bệnh án nhi vàng da sơ sinh

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhi: PHẠM AN xxx
2. Giới tính: Nam
3. Ngày sinh: 30/04/2018.

Tuổi: 5 ngày tuổi

4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Địa chỉ: xxx- Hà Nội.
7. Nơi ở: nhà riêng
8. Họ và tên bố: Phạm Hồng xxx. Tuổi: 29

Nghề nghiệp: kỹ sư

9. Họ và tên mẹ: Đào Thị xxx. Tuổi: 26

Nghề nghiệp: giáo viên

10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Đào Thị xxx. SĐT : xxx.
11. Ngày vào viện: 8 giờ ngày 04/05/2018
12. Ngày làm bệnh án: 04/05/2018.
II. CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện:

Vàng da

2. Bệnh sử
Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện vàng da vùng mặt, lan xuống cổ, ngực

bụng trên rốn. Trẻ không sốt, không ho, không chảy nước mũi, không nôn trớ
nhiều. Trẻ không bỏ bú, không quấy khóc. Trẻ tiểu tiện vàng trong, đại tiên phân


vàng. Gia đình cho trẻ phơi nắng sáng sớm (6h) tại nhà khoảng 20’. Ngày nay, trẻ
được cho đi khám tại Bệnh Viện Vinmect làm xét nghiệm thấy bilirubin tăng cao:
bilirubin toàn phần/ trực tiếp 293/11 mmol/l chưa điều trị gì, được tư vấn chuyển
khoa Nhi BV Bạch Mai trong tình trạng.
- Trẻ tỉnh, không quấy khóc.
- Không sốt.
- Da vàng V4, vàng sáng .
- SpO2 98%
- Thóp phẳng
- Tim đều tần số 135l/p
- Phổi không rales, nhịp thở 45l/p
- Bụng mềm, không chướng.
- Phản xạ sơ sinh (+)
3. Tiền sử
A. Bản thân
a. Sản khoa
- Trẻ là con so, đẻ thường 38 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200 gram.
Trong quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh gì
b. Dinh dưỡng
- Hiện tại trẻ bú mẹ hoàn toàn, 2,5h/lần
c. Phát triển
- Tâm thần: trẻ biết nhìn theo vật di động , khóc khi đói, khi đại tiểu tiện ướt bỉm.


- Vận động : phản xạ sơ sinh tốt
d. Tiêm phòng

- Trẻ được tiêm phòng: viêm gan B
e. Bệnh tật
- Không dị tật bẩm sinh, chưa phát hiện bệnh lý sau sinh .
B. Gia đình và xung quanh
Chưa phát hiện bất thường.
4. Khám
1. Khám tổng quát
a. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, không quấy.
- SpO2: 98%
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 135l/p

Nhịp thở 45l/p

Nhiệt độ 36,6◦C

- Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 3100 kg, chiều cao 51 cm. ( có tụt cân sinh lý)
- Kích thước vòng đầu 32 cm. vòng ngực 30 cm.
b. Da, cơ, xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da vàng V4( mặt, cổ, ngực, bung,cánh tay) vàng sáng, lòng bàn tay, bàn chân
hồng. Củng mạc vàng nhẹ.
+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 8mm.


+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.
- Cơ
+ Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường

+ Vòng cánh tay 11 cm, Vòng đùi 13 cm
- Xương
+ Xương đầu: cân đối, thóp trước phẳng kích thước 2,5*3cm.
+ Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng.
+ Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình
thường, không giãn, không hẹp.
+ Xương cột sống: không gù vẹo.
+ Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay.
c. Thần kinh
- Trẻ tỉnh, không quấy khóc, không kích thích vật vã, li bì.
- Thóp phẳng
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Hội chứng màng não (-).
- Phản xạ sơ sinh tốt

d. Tim mạch.
- Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 2 cm.
- Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.
- Nghe: Nhịp tim đều, tần số 135 lần/ phút.


T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường
Mạch ngoại biên bắt rõ.
e. Hô hấp
- Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 45 lần/ phút, không rút lõm lồng ngực, không có
cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn.
- Sờ: rung thanh đều 2 bên.
- Gõ: gõ trong.
- Nghe phổi rì rào phế nang rõ, không rales
f. Tiêu hóa.

- Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò
- Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.
- Gan, lách không to.
- Nhu động ruột bình thường.
g. Thận – tiết niệu
- Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không có cầu bàng quang.
- Ấn các điểm niệu quản không đau.
- Bộ phận sinh dục ngoài bình thường.
h.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án


Bệnh nhi nam ,5 ngày tuổi, tiền sử đẻ thường 38 tuần, vào viện vì vàng da
bệnh diễn biến 3 ngày nay, đã được phơi nắng 20’ sáng sớm (6h) tại nhà, nay làm
xét nghiệm tại BV Vinmect thấy Bilirubin tăng . Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham
khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh, không quấy khóc, bú tốt, cân nặng 3100 kg.
- Không có hội chứng nhiễm trùng
- Có hội chứng vàng da: Da vàng V4( mặt, cổ, ngực, bung,cánh tay) vàng sáng,
lòng bàn tay, bàn chân hồng. Củng mạc vàng nhẹ.
- Không có hội chứng màng não.
- Phản xạ sơ sinh tốt
- Bilirubin toàn phân/trực tiếp 293/11 mmol/l
6. Chẩn đoán
Vàng da sơ sinh
7. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lý vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con
8. Chỉ định cận lâm sàng

Nhóm máu mẹ và trẻ
9. Kết quả đã có
Mẹ nhóm máu AB+, trẻ nhóm máu B+
10. Chẩn đoán xác định:
Vàng da sinh lý
11. Hướng điều trị


Chiếu đèn tích cực 24h, thay đổi tư thế 2h/lần
12. Tiên lượng.
Tốt.