bệnh án nhi viêm màng não

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhi: KIỀU MINH xxx
2. Giới tính: Nam
3. Ngày sinh: 24/09/2017.

Tuổi: 07 tháng

4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Địa chỉ: xxx- Hà Nội
7. Nơi ở: nhà riêng
8. Họ và tên bố: Kiều Hồng xxx. Tuổi: 30

Nghề nghiệp: Điều dưỡng

9. Họ và tên mẹ: Hoàng Thị xxx. Tuổi: 27

Nghề nghiệp: Điều dưỡng

10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Kiều Hồng xxx. SĐT : xxx.
11. Ngày vào viện: 10 giờ , ngày 10/05/2018
12. Ngày làm bệnh án: 11/05/2018.
II. CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện:
Sốt, nôn, thóp phồng
2. Bệnh sử
Cách vào viện 4 ngày , trẻ xuất hiện sốt cao từng cơn, nhiệt độ cao nhất
38,5◦C, trong cơn trẻ không co giật, không dùng thuốc hạ sốt kèm nôn sau bữa ăn,

nôn ra thức ăn, nôn vọt, nôn không tăng lên khi thay đổi tư thế. Trẻ đi ngoài phân
lỏng 2-3 lần một ngày, phân vàng không lẫn nhầy máu, không tanh nồng. Trẻ
không ho, không chảy nước mũi, không khò khè. Ở nhà chưa đi khám, tự dùng
men tiêu hóa có đỡ nôn và đi ngoài phân lỏng, sốt không giảm, trẻ bỏ ăn, quấy
khóc nhiều. Gia đình thấy thóp trẻ phồng hơn
=> vào viện trong tình trạng:
- Tỉnh, quấy khóc.
- Sốt 37,5◦C
- Thóp phồng căng
- Hội chứng màng não (+/-)
- Tim đều tần số 100l/p
- Phổi không ran
- Bụng mềm
Hiện tại sau vào viện 1 ngày:
- Tỉnh, quấy, bú kém
- Sốt 38,5◦C
- Thóp phồng
- Nôn vọt sau ăn
- Đại tiện phân lỏng 4 lần, phân vàng. Tiểu trong.
3. Tiền sử
A. Bản thân
a. Sản khoa


- Trẻ là con thứ 1, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), trong quá trình mang thai mẹ
không mắc bệnh gì, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3500 gram.
b. Dinh dưỡng
- Trong 6 tháng đầu trẻ bú sữa mẹ kết hợp sữa công thức, sau có ăn dặm thêm bằng
bột tự nấu.

- Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém.
c. Phát triển
- Tinh thần: hơn 1 tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động,
4 tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi. Hiện tại trẻ biết nhận mặt mẹ và người
quen, bi bô .
- Vận động: 4 tháng tuổi trẻ biết lẫy, hiện tại 7 tháng đã ngồi vững , biết cầm nắm
vật bằng cả 2 tay.
- Phát triển răng: mọc 2 răng.
d. Tiêm phòng
- Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 2mũi BH-UV-HG-BL
e. Bệnh tật: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
f. Dị ứng: chưa phát hiện
B. Gia đình và xung quanh
- Chưa phát hiện bất thường.
4. Khám
1. Khám tổng quát
a. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, quấy khóc.


- SpO2: 98% khí trời
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 130l/p

Nhịp thở 42l/p

Nhiệt độ 38,5◦C

- Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 7,5kg, chiều cao 68 cm.
- Kích thước vòng đầu 40 cm. vòng ngực 40 cm, vòng cánh tay 12cm

b. Da, cơ, xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng.
+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 7mm.
+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.
- Cơ
+ Trương lực cơ bình thường, cân đối 2 bên
+ Vòng cánh tay 12 cm, Vòng đùi 18 cm
- Xương
+ Xương đầu: cân đối, thóp trước 2,2×1,2 cm.
+ Xương sườn cân đối, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên
sườn bình thường, không giãn, không hẹp.
+ Xương cột sống: không gù vẹo.
+ Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay.
c. Thần kinh
- Trẻ tỉnh, quấy khóc.


- Không kích thích vật vã.
- Thóp trước phồng
- Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig, Bruzinski không rõ
- Không có dấu hiệu thân kinh khu trú
d. Tim mạch.
- Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 1 cm.
- Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.
- Nghe: Nhịp tim đều, tần số 130 lần/ phút.
T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường
Mạch ngoại biên bắt rõ.
e. Hô hấp.

- Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 42 lần/ phút,không có rút lõm lõm lồng ngực,
không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, không phập
phồng cánh mũi.
- Sờ: rung thanh đều 2 bên.
- Gõ: gõ trong.
- Nghe phổi: rì rão phế nang rõ, không ran
f. Tiêu hóa.
- Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò
Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.
- Gan, lách không to.
- Nhu động ruột bình thường.


g. Thận – tiết niệu
- Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không có cầu bàng quang.
- Ấn các điểm niệu quản không đau.
- Bộ phận sinh dục ngoài bình thường.
h. Khám cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam 7 tháng tuổi, tiền sử khoe mạnh, vào viện vì sốt, nôn, thóp
phồng, bệnh diễn biến 5 ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ
bệnh án phát hiện triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh, quấy, bú kém, cân nặng 7,5 kg.
- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt 38,5◦C
- Hội chứng màng não: thóp phồng, nôn vọt, đại tiện phân vàng lỏng, không nhầy 4
lần/ngày
- Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig, Bruzinski không rõ

- Không có dấu hiệu thân kinh khu trú
- Không có dấu hiệu mất nước
6. Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi viêm màng não nước trong
7. Chẩn đoán phân biệt


- Rối loạn tiêu hóa
- Xuất huyết não- màng não
- Lao màng não
- Bệnh lý toàn thân nặng có biểu hiện thân kinh
8. Chỉ định cận lâm sàng
- Siêu âm ổ bụng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, GOT, GPT, CRP
- Chọc dịch não tủy, làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa( định lượng protein, glucose,
clorua, phản ứng pandy), cấy tìm vi khuẩn
9. Kết quả(10/5)
1. Siêu âm ổ bụng chưa phát hiện bất thường
2. Huyết học:
- HC: 4,77 T/L; HGB: 88 g/L; HCT 0,277 ; MCV 58,1 fL; MCH 18,5pg
- BC: 9,8 G/L; LYM 67,6%
NEUT: 16,9%
- TC: 449 G/L
Có tình trạng thiếu máu nghĩ đến thiếu máu thiếu sắt
3. Sinh hóa:
- Glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, Điện giải đồ trong giới hạn bình thường.
- CRP: 0,2 mg/dL
4. Chọc dịch não tủy
Dịch trong, áp lực tăng, thủ thuật an toàn.

Tế bào: HC 0,01 T/L
BC 0,03G/L;
BCTT 40%
Bclympho 60%
=> đề xuất định lượng ferritin, transferin, PCR tìm virus
10. Chẩn đoán xác định


Viêm màng não nước trong
11. Hướng điều trị
- Điều trị các rối loạn : cung cấp dinh dưỡng đầu đủ, chú ý bổ sung sắt trong khẩu
phần, trẻ cần bổ sung nước,điện giải do có sốt, nôn, ỉa chaye
12. Tiên lượng.
Dè dặt