Tương quan giữa điểm biến dạng hình do bảng M và cấu trúc hoàng điểm trong phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TP.HCM

ỦY BAN NHÂN DÂN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH


LÊ QUỐC TUẤN

TƯƠNG QUAN GIỮA ĐIỂM BIẾN DẠNG HÌNH ĐO
BẰNG BẢNG M VÀ CẤU TRÚC HOÀNG ĐIỂM
TRONG PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO TẮC
TĨNH MẠCH VÕNG MẠC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60.72.01.57


Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TP.HCM

ỦY BAN NHÂN DÂN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH


LÊ QUỐC TUẤN

TƯƠNG QUAN GIỮA ĐIỂM BIẾN DẠNG HÌNH ĐO
BẰNG BẢNG M VÀ CẤU TRÚC HOÀNG ĐIỂM
TRONG PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO TẮC
TĨNH MẠCH VÕNG MẠC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60.72.01.57

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS NGUYỄN CHÍ HƯNG


Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong
bất kì công trình nào khác.
Tác giả

LÊ QUỐC TUẤN


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG – HÌNH ẢNH – SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU..........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1 Cấu tạo võng mạc......................................................................................4
1.2 Tắc tĩnh mạc võng mạc..............................................................................7
1.3 Biến dạng hình.........................................................................................12
1.4 Tình hình nghiên cứu mối tương quan giữa biến dạng hình và cấu trúc
hoàng điểm .....................................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1 Thiết kế nghiên cứu.................................................................................27
2.2 Dân số nghiên cứu...................................................................................27
2.3 Cỡ mẫu....................................................................................................27
2.4 Phương pháp chọn mẫu...........................................................................28
2.5 Phương pháp thu thập số liệu..................................................................29
2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu..................................................35
2.7 Khía cạnh y đức.......................................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................37
3.1 Đặc điểm của phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc......................37
3.2 Mối liên quan giữa thị lực logMAR với cấu trúc vùng hoàng điểm ở bệnh
nhân phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc..........................................47


3.3 Mối liên quan giữa điểm biến dạng hình M với cấu trúc vùng hoàng điểm
ở bệnh nhân phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc..............................50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................55
4.1 Đặc điểm phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc.............................55

4.2 Tương quan giữa thị lực logMAR với cấu trúc hoàng điểm.....................65
4.3 Mối liên quan giữa độ biến dạng hình M với cấu trúc hoàng điểm..........69
KẾT LUẬN....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ...................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BBT:

Bóng bàn tay.

ĐNT: Đếm ngón tay.
KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%.
MP:

Mắt phải

MT:

Mắt trái

ST:

Sáng tối.

TP.HCM:

Thành phố Hồ Chí Minh.

TIẾNG ANH
Anti – VEGF

Anti-Vascular Endothelial Growth Factor

CFT:

Central Foveal Thickness

CRT-1:

Central Retinal Thickness at the fovea (within a
circle of diameter of 1 mm)

CME:

Cystoid Macular Edema

MV:

Macular Volume (volume of the 5 mm x 5 mm
retinal area centered on the fovea)

SD – OCT:

Spectral Domain Optical Coherence Tomography

SRD:

Serous Retinal Detachment


DANH MỤC BẢNG – HÌNH ẢNH - SƠ ĐỒ
DANH MỤC BẢNG – BIỂU ĐỒ

Trang

Bảng 1.1: Cấu tạo võng mạc...........................................................................4
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu...................................37
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng
mạc......................................................................................................39
Bảng 3.3: Đặc điểm tắc tĩnh mạch võng mạc trên OCT................................43
Bảng 3.4: Đặc điểm của nhóm tắc nhánh và tắc tĩnh mạch trung tâm..........46
Bảng 3.5: Liên quan giữa thị lực logMAR và đặc điểm tắc tĩnh mạch
võng mạc.............................................................................................47
Bảng 3.6: Tương quan giữa độ biến dạng hình M và đặc điểm tắc tĩnh
mạch võng mạc...................................................................................50
Bảng 4.1: Đặc điểm về giới tính của các nghiên cứu....................................55
Bảng 4.2: Đặc điểm về tuổi trung bình của các nghiên cứu..........................56
Bảng 4.3: Đặc điểm về mắt bệnh của các nghiên cứu...................................57
Bảng 4.4: Đặc điểm về thời điểm đi khám của các nghiên cứu....................58
Bảng 4.5: Đặc điểm thị lực logMAR trung bình giữa các nghiên cứu
.............................................................................................................59
Bảng 4.6: Tỉ lệ xuất hiện độ biến dạng hình giữa các nghiên cứu................60
Bảng 4.7: Độ biến dạng hình M trung bình theo chiều dọc và chiều
ngang giữa các nghiên cứu..................................................................61
Bảng 4.8: Đặc điểm độ biến dạng hình trung bình giữa các nghiên cứu
.............................................................................................................62

Bảng 4.9: Độ dày võng mạc trung tâm 1 mm quanh hoàng điểm (CRT1) giữa các nghiên cứu........................................................................65
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân phối tuổi của dân số nghiên cứu.........................39


Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân phối của điểm biến dạng hình M và thị lực
logMAR..............................................................................................42
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân phối của độ dày hố trung tâm hoàng điểm
(CFT) và độ dày võng mạc trung tâm 1 mm quanh hoàng điểm
(CRT-1) ..............................................................................................42
Biều đồ 3.4: Biểu đồ phân phối thể tích vùng hoàng điểm...............................
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa thị lực logMAR và độ dày hố hoàng
điểm trung tâm (CFT).........................................................................48
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa thị lực logMAR và độ dày võng mạc
trung tâm 1mm quanh hoàng điểm (CRT-1).......................................49
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa thị lực logMAR và thể tích vùng hoàng
điểm (MV)...........................................................................................50
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa độ biến dạng hình M và thị lực
logMAR .............................................................................................52
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa độ biến dạng hình M với độ dày hố
hoàng điểm trung tâm (CFT)..............................................................53
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa độ biến dạng hình M với độ dày võng
mạc trung tâm trong vòng 1 mm đường kính quanh hoàng điểm
(CRT-1)...............................................................................................53
Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa độ biến dạng hình M với thể tích vùng
hoàng điểm (MV)................................................................................54
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Các vùng của hoàng điểm.................................................................5
Hình 1.2: Hình ảnh đáy mắt của tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc......................9
Hình 1.3: Phù hoàng điểm do tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc........................10
Hình 1.4: Lưới Amlser tiêu chuẩn...................................................................15

Hình 1.5: Lưới Amsler cải tiến của Shinoda...................................................17
Hình 1.6: Bảng Sine Amsler............................................................................18
Hình 1.7: Cấu tạo bảng M...............................................................................20
Hình 1.8: 2 loại bảng M...................................................................................21
Hình 1.9: Đo độ biến dạng hình với bảng M theo chiều dọc..........................22
Hình 1.10: Đo độ biến dạng hình với bảng M theo chiều ngang....................22
Hình 2.1: Minh họa độ dày võng mạc trung tâm trong vòng 1 mm
đường kính quanh hoàng điểm và độ dày hố hoàng điểm trung
tâm ......................................................................................................31
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu.....................................................................32


1

MỞ ĐẦU
Tắc tĩnh mạch võng mạc là bệnh lý mạch máu đe dọa thị lực thường
gặp thứ 2 sau bệnh lý võng mạc đái tháo đường.[3] [32] Tỉ suất hiện mắc của
tắc tĩnh mạch võng mạc được báo cáo khoảng 0,6 đến 2,2%.[12] [18] [38]
Trong bệnh lý này, phù hoàng điểm là một trong những nguyên nhân
chính gây suy giảm thị lực của bệnh nhân.[14] Tiên lượng thị lực trong bệnh
cảnh tắc tĩnh mạch võng mạc đã được cải thiện đáng kể trong thời đại phát
triển của các yếu tố chống phát triển nội mạch (anti-VEGF).[10] [15] Tuy
nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn bị suy giảm chất lượng thị giác do hiện tượng
biến dạng hình [20] – một triệu chứng thường gặp và quan trọng để đánh giá
chức năng thị giác ở bệnh nhân bị bệnh lý hoàng điểm.[21] Nhiều báo cáo cho
thấy mức độ biến dạng hình có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống liên quan
đến thị giác của bệnh nhân. [13] [22] [27] [28]

Từ lâu, bảng Amsler đã được sử dụng rộng rãi để phát hiện triệu chứng
biến dạng hình.[21] Tuy nhiên, bảng Amsler có độ nhạy thấp, không giúp phát
hiện sớm và định lượng mức độ biến dạng hình của bệnh nhân.[23] Do đó,
nhiều phương pháp mới đã được nghiên cứu phát triển, trong đó, bảng M của
tác giả Matsumoto và một phương pháp đơn giản và hữu ích để giúp phát hiện
sớm và đo đạc mức độ biến dạng hình.[21] [23] Từ khi ra đời đến nay, bảng
M đã được sử dụng để định lượng mức độ biến dạng hình trong nhiều nghiên
cứu về bệnh lý hoàng điểm,[7] [16] [17] [26] [29] đặc biệt là phù hoàng điểm
trong tắc tĩnh mạch võng mạc.[20] [24] [35]
Trong khi đó, tại Việt Nam, nghiên cứu về tắc tĩnh mạch võng mạc chỉ
dừng lại ở việc đánh giá hình thái phù hoàng điểm hoặc kết quả điều trị phù
hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc,[1] [4] mà chưa quan
tâm đến việc định lượng mức độ biến dạng hình – triệu chứng làm ảnh hưởng


2

đến chất lượng cuộc sống liên quan thị giác của bệnh nhân. Do vậy, chúng tôi
quyết định thực hiện đề tài “Đánh giá mối tương quan giữa độ biến dạng hình
đo bằng bảng M và cấu trúc hoàng điểm trong bệnh lý phù hoàng điểm do tắc
tĩnh mạch võng mạc”.
Qua nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng sẽ góp phần làm sàng tỏ mối
liên quan giữa mức độ biến dạng hình và cấu trúc hoàng điểm ở bệnh nhân
phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc. Ngoài ra, đây là nghiên cứu đầu
tiên ở Việt Nam dùng bảng M để đo định lượng mức độ biến dạng hình nên
mong rằng nghiên cứu này sẽ là tiền đề mở ra nhiều nghiên cứu mới đánh giá
mức độ biến dạng hình bằng bảng M trên những bệnh nhân bị các bệnh lý
hoàng điểm khác trong tương lai.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá mối tương quan giữa điểm biến dạng hình đo bằng bảng M và
cấu trúc hoàng điểm trên bệnh nhân phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng
mạc điều trị tại khoa Dịch kính – võng mạc, bệnh viện Mắt TP.HCM trong
khoảng thời gian từ 10/2017 đến 07/2018.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch
võng mạc.
Đánh giá mối liên quan giữa thị lực và cấu trúc hoàng điểm ở bệnh nhân
phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc.
Đánh giá mối liên quan giữa điểm biến dạng hình M với cấu trúc vùng
hoàng điểm ở bệnh nhân phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 CẤU TẠO VÕNG MẠC
Võng mạc là lớp màng thần kinh lót mặt trong ba phần tư sau của nhãn
cầu, là nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh rồi truyền về vỏ
não thị giác.
Võng mạc trải từ vùng cực sau (trung tâm là hoàng điểm) ra trước cho
đến vùng miệng thắt (Ora serrata) cách xích đạo khoảng 5 mm và tại đây nối
với lớp biểu mô không sắc tố của thể mi. [2]
1.1.1 Cấu trúc mô học của võng mạc

Võng mạc gồm có 10 lớp. Lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của
túi thị giác, 9 lớp còn lại phát triển từ lá trong của túi thị giác. Khi bị bong
võng mạc, lớp biểu mô sắc tố vẫn dính sát vào các lớp của hắc mạc, 9 lớp còn
lại bị tách vào trong. [38]
Bảng 1.1: Cấu tạo võng mạc. Nguồn: [38]

Võng mạc cảm thụ

Lớp não của võng mạc

 Hoàng điểm:

1. Lớp biểu mô sắc tố
2. Lớp tế bào nón và que
3. Màng giới hạn ngoài
4. Lớp nhân ngoài
5. Lớp rối ngoài
6. Lớp nhân trong
7. Lớp rối trong
8. Lớp tế bào hạch
9. Lớp sợi thần kinh
10. Màng giới hạn trong

Neuron I

Neuron II
Neuron III


5

Hoàng điểm là một vùng võng mạc nằm ở cực sau của nhãn cầu, nằm
giữa 2 cung mạch máu phía thái dương, có đường kính xấp xỉ 5,5 mm, đảm
nhận 15 – 200 thị trường trung tâm. Võng mạc vùng hoàng điểm được chia ra:
Hố trung tâm (fovea): có đường kính xấp xỉ 1,5 mm, là chỗ lõm xuống ở
mặt bên trong võng mạc, nằm ở trung tâm của hoàng điểm.
Foveola: tạo nên sàn của hố trung tâm và có đường kính 0,35 mm. Đây là
phần mỏng nhất của võng mạc và không có tế bào hạch, mà chứa thụ thể
và nhân tế bào nón với mật độ rất cao, cùng với tế bào Muller.
Núm khiên (umbo): là một lõm nhỏ ở trung tâm foveola, tạo nên ánh trung
tâm hoàng điểm. [9]
Vùng vô mạch: có đường kính khoảng 0,6 mm, là một vùng trung tâm nằm
giữa foveola và hố trung tâm, không chứa mạch máu nhưng được bao
quanh bởi rất nhiều mao mạch.
Cấu trúc võng mạc vùng hoàng điểm: hoàng điểm là một vùng của
võng mạc nên hoàng điểm cũng gồm 10 lớp.
Trên chụp cắt lớp võng mạc cố kết quang học, võng mạc vùng hoàng
điểm dày 200 – 275 µm, hố trung tâm dày 170 – 179 µm. [38]

Hình 1.1: Các vùng của hoàng điểm: hố trung tâm (vòng tròn lớn),
vùng vô mạch (vòng tròn ở giữa), foveola (vòng tròn nhỏ), núm khiên (chấm
trắng). Nguồn: Bowling [9]
1.1.2 Mạch máu của võng mạc


6

Võng mạc có nhu cầu oxy cao nhất cơ thể. Do vậy, cần có 2 hệ mạch
riêng biệt để phục vụ nhu cầu chuyển hóa này. 1/3 ngoài được cấp máu bởi hệ
mạch hắc mạc, 2/3 trong được nuôi dưỡng bởi hệ mạch võng mạc.

1.1.2.1

Hệ động mạch

Động mạch trung tâm võng mạc chạy dọc theo mặt dưới của bao thị
thần kinh và đâm xuyên vào thị thần kinh ỏ sau nhãn cầu 10 mm.
Thành động mạch được cấu tạo từ một lớp đơn các tế bào nội mô, sau
đó là lớp áo trong và các cơ trơn, tiếp đến là lớp chun ngoài có ranh giới
không rõ, lẫn vào lớp vỏ động mạch ở ngoài cùng.
Sau khi vào mắt, động mạch trung tâm võng mạc sẽ chia đôi thành
nhánh trên và dưới, sau đó tiếp tục chia đôi để tạo thành lưới mạch võng mạc
phục vụ cho nhu cầu chuyển hóa của lớp võng mạc.
1.1.2.2

Hệ tĩnh mạch

Tại chỗ vào nhãn cầu, thành của tĩnh mạch chứa một lớp đơn các tế bào
nội mạch, áo liên kết dưới nội mạc, một lớp áo giữa gồm các sơi chun và một
vài tế bào cơ trơn.
Hệ thống tĩnh mạch sẽ đi cùng hệ động mạch và phân bố đến tận 1,5
mm sau cạnh sau của vùng Ora serrata. Trong điều kiện bình thường, tĩnh
mạch trung tâm võng mạc là kênh thoát duy nhất của tuần hoàn võng mạc.
1.1.2.3

Hệ mao mạch

Hệ thống mao mạch phân bố trên toàn võng mạc như một lưới nhện nối
giữa hệ thống động mạch và hệ thống tĩnh mạch.
Chỉ có 3 vùng không có hệ thống mao mạch là: vùng vô mạch hoàng
điểm, võng mạc ngay sát các mạch máu lớn và võng mạc chu biên từ vùng

Ora serrata đến 1,5 mm sau vùng Ora serrata. [38]
1.2 TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC


7

Tắc tĩnh mạch võng mạc là sự ngừng trệ lưu thông tuần hoàn trở về của
tĩnh mạch võng mạc. Đây là bệnh lý rối loạn mạch máu võng mạc đứng thứ 2
sau bệnh võng mạc đái tháo đường. [10]
1.2.1 Phân loại
Tắc tĩnh mạch võng mạc được phân loại dựa vào vị trí và mức độ thiếu
máu:
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
o Thể thiếu máu
o Thể không thiếu máu
o Dạng viêm gai thị
Tắc một nửa nhánh trung tâm
Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc [10]
1.2.2 Bệnh sinh
Xơ vữa động mạch là yếu tố quan trọng gây tắc tĩnh mạch võng mạc vì
các tiểu động mạch của võng mạc và tiểu tĩnh mạch có cùng bao chung ở chỗ
bắt chéo và dày lên của thành động mạch, gây chèn ép tĩnh mạc. Trong bao
chung, động mạch nằm trên tĩnh mạch, võng mạc nằm ở dưới. Vì vậy, tĩnh
mạch bị chèn ép ở giữa, gây ra những biến đổi thứ phát bao gồm: hẹp lòng
tĩnh mạch, thay đổi dòng chảy, mất tế bào nội mô của tĩnh mạch, tạo thành
cục máu đông và gây tắc tĩnh mạch.
Tại phần tư thái dương trên ngoài, tĩnh mạch hay nằm sau động mạch
tại nơi bắt chéo hơn so với các vùng khác. Điều này giải thích tại sao tắc
nhánh tĩnh mạch hầu hết xảy ra tại góc phần tư này.
Tắc tĩnh mạch gây tăng áp lực lên mao mạch, kèm theo ứ trệ lưu thông

mạch máu, dẫn đến thiếu oxy nuôi dưỡng võng mạc, gây ra tổn thương các tế
bào nội mô mao mạch và làm thoát mạch các thành phần của máu. Áp lực ở


8

mô tăng lên, gây phù võng mạc, hoàng điểm, ngừng trệ tuần hoàn và thiếu
oxy, như vậy, tạo thành vòng xoắn bệnh lý. [10]
1.2.3 Yếu tố nguy cơ
Tuổi cao là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, trên 50% gặp ở bệnh nhân trên
65 tuổi.
Bệnh toàn thân: tăng huyết áp, đóng vai trò khoảng 50% trong các trường
hợp tắc nhánh tĩnh mạch. Rối loạn mỡ máu, đái tháo đường, hút thuốc lá
và bèo phì.
Tăng nhãn áp
Bệnh lý viêm nhãn cầu như: bệnh Behcet và bệnh Sarcoidosis có thể gây
viêm thành mạch võng mạc.
Bệnh tim mạch, hở van tim…
Tăng độ quánh các thành phần trong máu như: tăng hồng cầu hoặc protein
huyết tương (như u tủy, bệnh tăng globulin miễn dịch Waldenstrom).
Các rối loạn huyết khối mắc phải như: tăng homocystein huyết và hội
chứng kháng thể kháng phospholipid.
Các bệnh huyết khối do di truyền có thể phối hợp với tắc tĩnh mạch ở
người trẻ tuổi. Những bệnh nhân này có tăng cao các yếu tố đông máu VII
và IX, thiếu các yếu tố chống đông như antithrombin III, protein C và S,
và đề kháng với protein C được hoạt hóa (yếu tố V Leiden). [10]
1.2.4 Đặc điểm lâm sàng tắc tĩnh mạch võng mạc
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc chiếm khoảng 70% và tắc nhánh
tĩnh mạc võng mạc chiếm tỉ lệ khoảng 30% trong tất cả các trường hợp tắc
tĩnh mạch võng mạc. Tuổi trung bình là 60, nam nữ mắc bệnh là tương đương,

khoảng 7% mắc bệnh 2 mắt.


9

Tắc nhánh tĩnh mạch có thể chia thành các loại sau
Tắc nhánh thái dương thứ nhất ở gần gai thị
Tắc nhánh thái dương thứ nhất ở xa gai thị, bao gồm cả nhánh hoàng điểm.
Tắc nhánh nhỏ hoàng điểm
Tắc nhánh ngoại vi không ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm.
Biểu hiện tùy thuộc tổn thương vùng hoàng điểm. Bệnh nhân có tổn
thương hoàng điểm sẽ đột ngột nhìn mờ và nhìn hình biến dạng. Nếu tắc tĩnh
mạch ngoại vi có thể không có triệu chứng. Nhánh thái dương trên thường bị
tắc hơn cả.
Bệnh nhân có thể có tổn thương thị trường tương ứng vị trí tắc.
Đáy mắt: tại vị trí võng mạc bị tắc có biểu hiện:
Tĩnh mạch dãn và xoắn.
Xuất huyết võng mạc dạng ngọn lửa hoặc đốm. Xuất tiết mềm dạng bông.
Phù võng mạc và phù hoàng điểm gây tổn thương đến thị lực.[10]

Hình 1.2: Hình ảnh đáy mắt của tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc.
Nguồn: Bowling [9]
Chụp mạch huỳnh quang: giai đoạn sớm cho thấy giảm huỳnh quang
do che lấp hắc mạc của các xuất huyết trên võng mạc. Giai đoạn cuối tăng
huỳnh quang do rò rỉ.
OCT võng mạc: đánh giá chiều dày của võng mạc, giúp phát hiện phù
hoàng điểm. [10]


10

1.2.5 Điều trị phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc
Trước đây, laser là điều trị tiêu chuẩn ở những bệnh nhân bị phù hoàng
điểm do tắc tĩnh mạch. Thế nhưng, những phương pháp hiệu quả và an toàn
gần đây như yếu tố chống phát triển nội mạch (anti-VEGF), steroids tiêm nội
nhãn… đã thay thế vai trò của laser. Tuy nhiên, phác đồ điều trị tốt nhất vẫn
chưa được xác định. Các nghiên cứu vẫn đang được thực hiện để đánh giá kết
quả của việc điều trị thuốc đơn thuần hay kết hợp laser sẽ mang lại hiệu quả
tốt hơn. [9]
Chỉ định điều trị: Phù hoàng điểm có thị lực < 6/9 hoặc độ dày hoàng
điểm trung tâm > 250 µm trên OCT. [9]
1.2.5.1 Tiêm yếu tố chống phát triển nội mạch (anti-VEGF) vào pha lê thể
Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi để điều trị phù hoàng điểm
do tắc tĩnh mạch võng mạc, và có thể cải thiện thị lực hơn laser.
Không cần chờ 3 tháng mà có thể khởi đầu điều trị ngay. Tuy nhiên, có
thể cần tiêm lặp lại mỗi tháng nếu vẫn còn phù hoàng điểm.
Việc kết hợp với laser có thể làm giảm số lần tiêm, tuy nhiên, phác đồ
thích hợp vẫn còn đang nghiên cứu. [9]

Hình 1.3: Phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc trước và sau 4 tuần
tiêm yếu tố chống yếu tố phát triển nội mạch (anti – VEGF).
Nguồn: Bowling [9]


11

1.2.5.2 Đặt dụng cụ chứa dexamethasone vào pha lê thể
Đặt dụng cụ chứa dexamethasone phóng thích kéo dài (Ozurdex) vào
pha lê thể có thể giúp cải thiện thị lực và cấu trúc võng mạc trong 2 tháng
đầu.

Khởi đầu điều trị trong vòng 90 ngày phát hiện phù hoàng điểm dạng
nang có thể giúp cải thiện kết quả. Việc điều trị có thể lặp lại sau 4 – 6 tháng.
Tuy nhiên, tác dụng phụ là đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp. Mặt khác, giá
thành cao cũng là một nhược điểm. [9]
1.2.5.3 Tiêm triamcinolone pha lê thể
Tiêm triamcinolone dạng không chất bảo quản vào pha lê thể có thể
hiệu quả tương đương laser, nhưng tác dụng không kéo dài và hay gây đục
thủy tinh thể và tăng nhãn áp. [9]
1.2.6 Tiên lượng
Tiên lượng tùy thuộc vào vị trí tắc, thể thiếu máu hay không thiếu máu.
Đối với tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc, tiên lượng tương đối tốt, khoảng 6
tháng, 50% các trường hợp hình thành hệ thống shunt tĩnh mạch hoạt động có
hiệu quả, thị lực phục hồi khoảng 20/40 hoặc tốt hơn. Thị lực được phục hồi
tùy thuộc ở lượng dẫn lưu tĩnh mạch sau khi bị tắc (liên quan đến vị trí và
kích thước của tĩnh mạch bị tắc) và mức độ của thiếu máu vùng hoàng điểm.
2 yếu tố gây ảnh hưởng đến thị lực là:
Phù hoàng điểm mạn tính: là nguyên nhân chính gây tổn thương thị lực
sau tắc tĩnh mạch võng mạc.
Tân mạch: tân mạch tại đĩa thị khoảng 10% và trên võng mạc khoảng
20 – 30%. Tỉ lệ tân mạch tăng lên theo mức độ và phạm vi bị tắc. Tân
mạch võng mạc thường ở bờ khu vực thiếu máu võng mạc. Tân mạch
có thể xuất hiện bất kì thời gian nào trong 3 năm đầu, nhưng thường
xuất hiện trong 6 – 12 tháng đầu. Đó là biến chứng nặng vì có thể gây


12

xuất huyết dịch kính tái phát và xuất huyết trước võng mạc, đôi khi gây
bong võng mạc co kéo. [10]
1.3 BIẾN DẠNG HÌNH

1.3.1 Định nghĩa và phân loại
Biến dạng hình hay sự méo ảnh được mô tả đầu tiên bởi Forster, sau đó
là Knapp và Wundt trong thế kể 19 như là một trong những dấu hiệu sớm và
đặc trưng nhất của bệnh võng mạc cận thị và thoái hóa hoàng điểm tuổi già.
Sau đó, Amsler mô tả và định nghĩa chi tiết hơn triệu chứng thị giác này.
Biến dạng hình được định nghĩa là sự lệch hướng hình ảnh của một
trong hai đường dọc hoặc ngang, được mô tả bởi bệnh nhân, và bao gồm
những rối loạn thị giác đầu tiên đôi khi xuất hiện trước biểu hiện lâm sàng của
bệnh lý hoàng điểm.
Thỉnh thoảng, biến dạng hình được bệnh nhân mô tả như là sự không
ổn định của thị giác, thay vì nói rõ là sự méo mó của hình ảnh, và được gây ra
bởi những hoạt động vô thức và không tự ý của mắt trong việc cố gắng định
thị vào vật thể.
Biến dạng hình bao gồm 2 thể:
Biến dạng hình thể thu nhỏ: thường gặp hơn, hình ảnh của vật nhỏ hơn
kích thước thật sự.
Biến dạng hình thể phóng đại: hiếm gặp hơn, hình ảnh của vật to hơn kích
thước thật sự.
Sự biến dạng hình không những ảnh hưởng đáng kể đến khả năng đọc
và tiếp nhận hình ảnh của bệnh nhân, mà nó còn góp phần rất lớn trong việc
làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bên cạnh đó, sự biến dạng
hình có thể là một yếu tố quan trọng để theo dõi kết quả về mặt chức năng của
những phương pháp điều trị các bệnh lý hoàng điểm. [23]


13

1.3.2 Sinh lý bệnh của hiện tượng biến dạng hình
Từ thế kỉ 19, nguồn gốc của hiện tượng biến dạng hình được cho là do
sự dịch chuyển của các yếu tố tiếp nhận (tế bào nón) trong võng mạc gây ra

sự định khu hình ảnh sai lạc.
Amsler cho rằng sự thay đổi của lớp võng mạc phía ngoài và lớp hắc
mạc là các yếu tố gây ra sự biến dạng hình và ám điểm. Hơn nữa, ông còn chỉ
ra rằng cơ sở hình thái học của sự biến dạng hình không thể được phát hiện
một cách đầy đủ bằng giải phẫu bệnh lý, bởi vì sự chết, sự ngưng kết hóa học
trong nhãn cầu và các thao tác xét nghiệm đã phá hủy và biến đổi đáng kể cấu
trúc của những yếu tố cảm thụ của võng mạc vùng hoàng điểm.
Với sự ra đời của máy chụp cắt lớp võng mạc cố kết quang học (SDOCT), ta có thể đánh giá võng mạc trên cơ thể sống một cách chi tiết theo
từng lớp. Do đó, mối tương quan chi tiết giữa sự biến dạng hình và những
biểu hiện trên OCT đã được báo cáo, từ đó phần nào làm sáng tỏ giả thuyết
trước đây, vốn cho rằng sự thay đổi ở mức độ thụ thể ánh sáng là nguyên nhân
chính gây ra biến dạng hình.
Gần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối liên quan giữa
sự biến dạng hình và vi cấu trúc vùng hoàng điểm. Wantanabe và cộng sự ghi
nhận rằng những bệnh nhân bị màng trước võng mạc có triệu chứng biến
dạng hình thì có lớp nhân trong dày hơn. Okamoto và cộng sự cho rằng có
mối liên quan giữa sự biến dạng hình và vi cấu trúc hố hoàng điểm trung tâm
ở bệnh nhân bị màng trước võng mạc: mức độ biến dạng hình bị ảnh hưởng
chủ yếu bởi sự dày lên của lớp nhân trong và lớp tế bào hạch, nhưng không bị
ảnh hưởng bởi sự thay đổi của lớp võng mạc ngoài. Mặc dù cơ chế chính xác
tại sao sự dày lên của lớp võng mạc phía trong lại gây ra sự biến dạng hình
còn chưa hoàn toàn rõ ràng, nhưng các tác giả này gợi ý rằng nguyên nhân có
thể do sự thay đổi của các tế bào ngang, tế bào lưỡng cực, tế bào amacrine,


14

đặc biệt là tế bào Muller – tất cả đều nằm trong lớp nhân trong. Do đó, chức
năng bình thường của khe tiếp hợp thần kinh bị ức chế và độ nhạy cảm của
các thụ thể ánh sáng bị giảm sút, từ đó gây ra sự biến dạng hình. Thêm vào

đó, sự dày lên của lớp tế bào hạch và lớp nhân trong tự nó cũng có thể làm
giảm chất lượng thị giác. Các tế bào Muller hoạt hóa và phì đại (ví dụ sau
bong pha lê thể một phần) có vai trò chủ đạo trong sự hình thành màng trước
võng mạc kết hợp với sự dính các sợi pha lê thể vào các tế bào Muller tại
điểm tiếp xúc pha lê thể - võng mạc. Theo cách này, các tế bào Muller sẽ góp
phần tạo thành mô sẹo đệm và làm tăng sự rò rỉ mạch máu bằng cách tiết ra
các yếu tố tăng trưởng. Agte và cộng sự ghi nhận sự ảnh hưởng của hình dạng
tế bào Muller và hướng liên quan đến chất lượng truyền sáng, đã gián tiếp
phản ánh vai trò quan trọng của tế bào Muller trong sinh lý bệnh của sự biến
dạng hình.
Wiecek và cộng sự cho rằng sự biến dạng hình không phải chỉ do sự
dịch chuyển của các lớp võng mạc gây ra sự định vị sai lệch của ánh sáng lên
võng mạc, mà còn do sự kết hợp của những thay đổi võng mạc với quá trình
xử lý hình ảnh ở vỏ não, chủ yếu sau diễn tiến lâu dài của bệnh lý hoàng điểm
hoặc sau điều trị bệnh lý hoàng điểm. Do vậy, sự biến dạng hình có thể bị ảnh
hưởng bởi thông tin về kích thích / ngoại cảnh, thông tin trên / dưới, và sự tái
sắp xếp vỏ não. [23]
1.3.3 Các phương pháp phát hiện sự biến dạng hình
Có nhiều phương pháp giúp phát hiện sự biến dạng hình, từ định tính
cho đến định lượng, từ đơn giản cho đến phức tạp, có thể kể đến như sau:
1.3.3.1 Lưới Amsler
Lưới Amlser bao gồm những bảng đen hình vuông, kích thước 10 cm x
10 cm, có vẽ những đường thẳng ngang và dọc màu trắng song song, mỗi
đường cách nhau 5 mm. Mỗi ô vuông nhỏ kích thước 5 mm 2 sẽ tương ứng với