Bệnh án ung thư trực tràng

Bệnh án ngoại khoa
I.

Hành chính:
1. Họ và tên: Lê Văn xxx
2. Tuổi: 61
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Khu A Bê Tông, Đông Anh, Hà Nội
5. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Quang- SĐT: 035XXXXX
6. Ngày vào viện: 04/12/2018
II. Hỏi bệnh
1. Lí do vào viên: Đi ngoài phân nhầy máu
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện đi ngoài phân nhầy máu, màu máu lờ lờ
như máu cá, phân thành khuôn nhỏ, đi ngoài khó, phải rặn mạnh, táo bón . Sau khi đi
ngoài cảm thấy dát, khó chịu vùng hậu môn. Bệnh nhân đi khám tại viện E và được
chẩn đoán là K trực tràng. Bệnh nhân được chuyển sang viện Y học phóng xạ và ung
bướu quân đội để xạ trị khối u 2 tháng. Đợt này bệnh nhân vào viện để tiến hành
phẫu thuật.
3. Tiền sử: Chưa phát hiện bất thường
III. Khám bệnh:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù không sốt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Cơ quan bộ phận
2.1. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- Thăm trực tràng: Thấy khối nằm cách bờ hậu môn khoảng cm, bề mặt
(nhẵn/sần sùi), (di động/ cố định), bờ nham nhở, lòng trực tràng chít hẹp

- PUTB(-), CUPM(-)
2.2. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Tim đều, T1,T2 rõ, không có tiếng tim bất thường
2.3. Hô hấp:
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Phổi không rales, RRPN đểu rõ 2 bên
2.4. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
IV. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 61 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện vì đi ngoài phân nhầy máu. Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Đi ngoài nhầy máu, đi ngoài khó, mót rặn, tức vùng hậu môn
- Thăm trực tràng: Thấy khối nằm cách rìa hậu môn khoảng
cm,
V.

HCTM(-), HCNT(-)

Chẩn đoán sơ bộ:


VI.

K trực tràng đã được xạ trị
Cận lâm sàng:
- CTM, Đông máu:


-

Hóa sinh máu:


- Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh gan nhiễm mỡ, nốt vôi hóa gan phải
- Giải phẫu bệnh
- CLVT
VII. Chẩn đoán xác định
K trực tràng đã được xạ trị
VIII. Điều trị
Phẫu thuật cắt bỏ khối u ( tùy vị trí khối u xét xem có cắt bỏ trực tràng hay
không, làm hậu môn nhân tạo hoặc cắt 1 phần đại tràng, nối đại trực
tràng...)