Kết quả điều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân ung thư trực tràng tại bệnh viện K từ 1994 - 2000 ppt

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Kết quả điều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân
ung th trực tràng tại bệnh viện K từ 1994 - 2000

Nguyễn Văn Hiếu
Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu tiến hành trên 205 bệnh nhân ung th trực tràng (UTTT), đợc chia làm 2 nhóm: 127 bệnh
nhân UTTT phẫu thuật tại bệnh viện K từ 1998 - 2000, đối chiếu so sánh với 78 ca phẫu thuật UTTT từ 1994 -
1997.
Nhóm tuổi 40 - 70 chiếm 83,2%, ỉa máu là triệu chứng hay gặp nhất 198/205 = 96,6%, UTBM tuyến chiếm
89,8%. Giai đoạn Dukes A: 22,0%, Dukes B: 26,3%, Dukes C: 31,7% Dukes D: 16,1%. Sống thêm sau điều trị
đợc tính theo phơng pháp Kaplan Meier. Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật của UTTT điều trị tại bệnh viện K
từ 1994 - 1997 chung cho mọi giai đoạn: 49,3%. Trong đó giai đoạn Dukes A: 77%; Dukes B: 68,6%; Dukes
C: 40%; Dukes D: 0%.
Có sự thay đổi về phẫu thuật giữa 2 nhóm tỷ lệ mổ bảo tồn nhóm tiến cứu là 49,6% cao hơn nhóm hồi cứu
41%, trong đó tỷ lệ phẫu thuật lấy u qua đờng hậu môn là 7,1% tăng rõ rệt so với nhóm hồi cứu là 1,3%. Kết
quả sống 5 năm ở hai nhóm phẫu thuật bảo tồn là 68,8% và phá huỷ cơ tròn là 52,7%, trong khi không có
trờng hợp nào sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật thăm dò và làm hậu môn nhân tạo. Phơng pháp phẫu thuật
lấy u qua hậu môn bớc đầu đã cho kết quả khích lệ.

I. Đặt vấn đề
Tỷ lệ mắc ung th đại trực tràng (trong đó hơn
50% là ung th trực tràng) trên thế giới đang có xu
hớng gia tăng [2]. Tại Việt Nam, ung th đại trực
tràng nằm trong số các bệnh ung th hay gặp, đứng
vị trí thứ 5 trong các bệnh ung th [2].
Trong lĩnh vực điều trị ung th trực tràng
(UTTT), hiện nay đang có những thay đổi lớn: xu
hớng tăng cờng điều trị bảo tồn cơ tròn hậu
môn, nhằm cải thiện chất lợng sống cho ngời
bệnh mà không ảnh hởng đến thời gian sống thêm

[6]. Đề tài tiến hành nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu kết quả điều trị sống 5 năm theo
giai đoạn bệnh.
2. Đánh giá những thay đổi về kỹ thuật và biến
chứng, tai biến do phẫu thuật UTTT tại bệnh viện
K từ năm 1994 - 2000.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu: gồm 205 bệnh nhân
UTTT vào điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ
1994 - 2000 có chẩn đoán giải phẫu bệnh lý.
Phơng pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng tiến
cứu và hồi cứu. Nhóm tiến cứu gồm 127 bệnh nhân
UTTT từ 1998 - 2000 đối chiếu, so sánh với 78
bệnh nhân hồi cứu từ 1994 - 1997. Xử lý số liệu
theo Epi - Info 6.0. Thời gian sống sau mổ đợc
tính theo phơng pháp Kaplan - Meier.
III. Kết quả
3.1. Tuổi và giới

232
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Bảng 1: Tuổi mắc bệnh
Hồi cứu Tiến cứu Chung
Khoảng tuổi
BN % BN % BN %
< 20 1 1,3 0 0,0 1 0,5
20 - 24 0 0,0 1 0,8 1 0,5
25 - 29 3 3,8 2 1,6 5 2,4
30 - 34 2 2,8 6 4,7 8 3,8

35 - 39 8 10,3 12 9,4 20 9,6
40 - 44 12 15,4 17 13,4 29 14,1
45 - 49 10 12,7 15 11,8 25 12,2
50 - 54 9 11,5 13 10,2 22 10,5
55 - 59 8 10,3 18 14,2 26 13,5
60 - 64 13 16,6 22 17,3 35 17,0
65 - 69 8 10,2 18 14,2 26 12,5
70
4 5,1 3 2,4 7 3,4
Tổng 78 100 127 100 205 100

Bệnh mắc ở cả hai giới: nam/nữ = 93/112 = 0,83
3.2. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 2: Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Hồi cứu
Tiến cứu Chung
Triệu chứng

BN % BN % BN %
ỉa máu nhầy
76
97,4
122
96,1
198
96,6
Thay đổi khuôn phân 70
89,7
110
86,6

180
87,8
Đại tiện ngày nhiều lần 42 53,8 105 82,7 147 71,7
ỉa khó
41 52,6 82 64,6 123 60,0
Đau bụng 38 48,7 71 56,0 109 53,2
Gầy sút 35 44,1 50 39,3 85 41,5
Thiếu máu 21 26,9 12 9,4 33 16,1
Táo 17 21,8 61 48,0 78 38,1
Thay đổi thói quen đại tiện 10 12,8 90 70,9 100 48,8
Lỏng 9 11,5 103 81,1 112 54,6
ỉa nhầy
5 6,4 2 1,6 7 3,4
U bụng 2 2,5 4 3,2 6 2,9
Tắc ruột 0 0,0 2 1,6 2 1,0


233
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
3.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Bảng 3: Phân loại giải phẫu bệnh
Hồi cứu Tiến cứu Chung
Thể mô bệnh học
BN
%
BN % BN %
Ung th biểu mô tuyến 70
89,7
114
89,8

184
89,8
Ung th biểu mô tuyến nhầy 5 6,4 2 1,6 7 3,4
Ung th biểu mô không biệt hoá 1 1,3 2 1,6 3 1,5
Polyp trực tràng ung th hóa 0 0,0 3 2,4 3 1,5
Sarcôm 2 2,6 6 4,7 8 3,8
Tổng 78 100 127 100 205 100
3.4. Giai đoạn
Bảng 4: Phân loại giai đoạn Dukes
Hồi cứu Tiến cứu Chung
Giai đoạn
BN % BN % BN %
A 13 16,7 32 25,2 45 22,0
B 30 38,5 24 18,9 54 26,3
C 15 19,2 50 39,4 65 31,7
D 17 21,8 16 12,6 33 16,1
Không đánh
giá đợc
3 3,8 5 3,9 8 3,9
Tổng 78 100 127 100 205 100

Bảng 5: Phân loại theo TNM
Hồi cứu Tiến cứu Chung
TNM
BN % BN % BN %
T
is
0 0,0 1 0,8 1 0,5
T
1

3 3,9 4 3,1 7 3,4
T
2
10 12,8 37 29,1 47 22,9
T
3
42 53,8 51 40,2 93 45,4
T
4
23
29,5
34
26,8 57 27,8
N
0
47 60,3 56 44,1 103 50,2
N
1
14 17,9 27 21,3 41 20,0
N
2
3 3,8 20 15,7 23 11,2
N
3
3 3,8 7 5,5 10 4,9
N
x
11 14,2 17 13,4 28 13,7
M
0

61
78,2
111
87,4 172 84,0
M
1
17 21,8 16 12,6 33 16,0
3.5. Điều trị và kết quả sống sau phẫu thuật
Bảng 6: Các phơng pháp điều trị phẫu thuật
Hồi cứu Tiến cứu Chung
Phơng pháp điều trị

BN
% BN % BN %
Cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn (PT Miles) 30 38,5 45 35,4 75 36,5
Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn:
32 41,0 63 49,6 95 46,3
Khâu nối đờng bụng 24 30,8 43 33,8
67 32,7
Khâu nối bụng - hậu môn (Phẫu thuật Park) 7 9,0 9 7,1 16 7,8
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn 1 1,3
9
7,1 10 4,9
Phẫu thuật cắt u qua đờng bụng 0 0,0 2 1,6 2 0,98
Xạ trị 9 11,5 11 8,7 20 9,8
Hoá chất 1 1,2 1 0,8 2 0,9
Thăm dò + Hậu môn nhân tạo 16 20,5 19 15,0 35 17,0

234
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004

Bảng 7: Tai biến và biến chứng phẫu thuật
Tai biến và biến chứng
BN %
Tử vong do PT (n = 170) 1 0,58
Chảy máu xơng cùng (n = 170) 1 0,58
Bục miệng nối (n = 95) 1 1,05

Bảng 8: Kết quả theo dõi 5 năm nhóm hồi cứu
Số BN theo dõi Tỷ lệ% sống
1 năm 85,9
2 năm 70,5
3 năm 56,4
4 năm 53,8
5 năm 49,4

Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống sau phẫu thuật chung các
giai đoạn

Bảng 9: Tỷ lệ sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật
Thời gian
Theo dõi
Phẫu thuật bảo tồn
(%)
Phẫu thuật phá huỷ cơ
tròn (%)
Thăm dò + Hậu môn nhân
tạo (%)
1 năm 93,8 96,7 50,0
2 năm 84,4 83,3 18,8
3 năm 75,0 63,3 6,3

4 năm 68,8 63,3 6,3
5 năm 68,8 52,7 0,0
p = 0,002 và p = 0,000001

Biểu đồ 2: Sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật

235
TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004
B¶ng 10: Tû lÖ sèng sau phÉu thuËt theo giai ®o¹n Dukes
Thêi gian Dukes A (%) Dukes B (%) Dukes C (%) Dukes D (%)
1 n¨m 100 96,7 86,7 70,6
2 n¨m 92,3 86,7 80,0 29,4
3 n¨m 77,0 80,0 53,3 11,8
4 n¨m 77,0 76,0 46,7 11,8
5 n¨m 77,0 68,6 40,0 0,0


BiÓu ®å 3: Sèng thªm theo giai ®o¹n Dukes
B¶ng 11: Tû lÖ sèng thªm theo giai ®o¹n T
Thêi gian sèng T
1
(%) T
2
(%) T
3
(%) T
4
(%)
1 n¨m 100,0 100,0 97,6 56,5
2 n¨m 100,0 90,0 85,7 30,4

3 n¨m 66,7 80,0 71,4 17,4
4 n¨m 66,7 80,0 66,7 17,4
5 n¨m 66,7 80,0 58,4 17,4
P = 0,000001

BiÓu ®å 4: Sèng thªm theo giai ®o¹n T

236
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Bảng 12: Tỷ lệ sống thêm theo hai giai đoạn thăm trực tràng
Thời gian sống Giai đoạn 1: u di động (n = 44) Giai đoạn 2: u cố định (n = 30)
1 năm 97,7% 70,0%
2 năm 90,9% 43,3%
3 năm 75,0% 30,0%
4 năm 75,0% 23,3%
5 năm 67,0% 23,3%

Sự khác biệt tỷ lệ sống thêm giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê
với p < 0,000001 (Test Log - Rank).
Biểu đồ 5: Thời gian sống sau mổ theo giai đoạn thăm trực tràng
IV. Bàn luận
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm
sau phẫu thuật của UTTT điều trị tại Bệnh viện K
từ 1994 - 1997 chung mọi giai đoạn: 49,4%.
Trong đó giai đoạn Dukes A: 77%; Dukes B:
68,6%; Dukes C: 40%; Dukes D: 0%. Kết quả
tơng đơng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài
nớc [1,4,6].
Kết quả bảng 6 cho thấy có những thay đổi về
điều trị phẫu thuật giữa 2 nhóm tiến cứu và hồi

cứu. Trớc tiên là tỷ lệ mổ bảo tồn cơ tròn hậu
môn ở nhóm tiến cứu (49,6%) cao hơn nhóm hồi
cứu (41,0%). Tỷ lệ mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ
cơ tròn hậu môn nhóm tiến cứu (35,4%) thấp hơn
nhóm hồi cứu (38,5%), trong khi kết quả nghiên
cứu vị trí u là nh nhau ở cả 2 nhóm với khoảng
64% u cách rìa hậu môn dới 5 cm, đã phản ánh
đợc xu hớng tiến bộ trong điều trị UTTT hiện
nay là tăng cờng điều trị bảo tồn nhằm cải thiện
chất lợng sống cho bệnh nhân. Kết quả bảng 9
cho thấy tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật bảo
tồn cơ tròn và phá huỷ cơ tròn là không có sự khác
biệt (68,8% và 52,7%) nh vậy phẫu thuật bảo tồn
cơ tròn đúng chỉ định, kỹ thuật sẽ không làm ảnh
hởng đến thời gian sống thêm mà lại làm cải
thiện chất lợng sống cho ngời bệnh. Tỷ lệ mổ
cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn và tỷ lệ
mổ bảo tồn cơ tròn hậu môn ở nhóm tiến cứu là
tơng đơng với nhiều báo cáo nớc ngoài. Theo
công bố của P. H. Chapuis và cộng sự, trong số
893 bệnh nhân UTTT phẫu thuật tại bệnh viện
Concord của úc từ năm 1971 đến 1994 có 560
bệnh nhân đợc phẫu thuật bảo tồn cơ tròn chiếm
63% và 279 đợc cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn
chiếm 31%, trong đó tỷ lệ mổ cắt cụt trực tràng
phá huỷ cơ tròn giảm dần: từ 67% vào những năm
71 - 73 xuống chỉ còn 22% vào những năm 89 -
94 [3]. Theo công bố mới đây nhất của trung tâm
chống ung th Montpellier (Pháp), nghiên cứu trên
34 bệnh nhân điều trị phẫu thuật UTTT thấp từ

1996 - 1998 chỉ có 7 trờng hợp phải phẫu thuật

237
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn chiếm
tỷ lệ 20,5% [6]. Để làm tăng cao tỷ lệ mổ bảo tồn
cơ tròn, giảm thấp tỷ lệ mổ phá huỷ cơ tròn, các
nhà nghiên cứu của trung tâm chống ung th
Montpellier đã nghiên cứu thực hiện siêu âm nội
trực tràng để đánh giá đúng mức xâm lấn, tình
trạng cơ tròn, đo chính xác khoảng cách từ u đến
cơ tròn hậu môn. Mặt khác, họ đã thực hiện nghiên
cứu xạ trị liều cao trớc phẫu thuật từ 40 Gy - 60
Gy. Nhờ vậy đã làm tăng thêm tỷ lệ mổ bảo tồn cơ
tròn hậu môn [6].
Một thay đổi khác là phơng pháp mổ lấy u qua
đờng hậu môn đã tăng lên rõ rệt ở nhóm tiến cứu
với 9 trờng hợp đợc lấy u qua hậu môn chiếm
7,1%, trong khi ở nhóm hồi cứu chỉ thực hiện có 1
trờng hợp chiếm 1,3%. Những trờng hợp phẫu
thuật lấy u qua đờng hậu môn, đợc chúng tôi
theo dõi định kỳ sát sao, kết quả bớc đầu là đáng
kích lệ: sau 3 năm không thấy trờng hợp nào tái
phát tại chỗ. Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ
thuật mới nh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hởng từ, nhất là kỹ thuật siêu âm nội trực tràng đã
cho phép chẩn đoán đợc những ung th sớm T
1
N
0

M
0
[5], do vậy chỉ cần cắt u qua đờng hậu môn
vẫn cho kết quả tốt. Việc mổ lấy u qua đờng hậu
môn đã làm cho ngời bệnh không những bảo tồn
đợc cơ tròn hậu môn mà lại tránh đợc cuộc mổ
bụng cắt trực tràng rất nặng.
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thời gian
sống thêm 5 năm theo 2 giai đoạn thăm trực tràng
ở nhóm hồi cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt tỷ
lệ sống thêm 5 năm giữa 2 nhóm bệnh nhân: nhóm
thăm trực tràng thấy u còn di động cho kết quả
sống thêm 5 năm là 67%, trong khi ở nhóm thăm
bệnh nhân thấy u cố định hoặc di động hạn chế,
kết quả sống thêm 5 năm giảm xuống rõ rệt, chỉ
còn 23,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p < 0,000001 (Test Log - Rank). Kết quả này
phù hợp với kết quả của G. Dicandio, giai đoạn I:
thăm u còn di động ở trực tràng cho 70% sống
thêm 5 năm và thăm thấy u cố định hoặc di động
hạn chế, kết quả sống thêm 5 năm là 30% [5]. Nh
vậy, thăm trực tràng không những là phơng pháp
quan trọng để phát hiện và chẩn đoán UTTT, mà
còn là một phơng pháp quan trọng có giá trị để
chẩn đoán mức xâm lấn ung th, giúp đánh giá tiên
lợng bệnh và giữ vị trí quan trọng trong phác đồ
điều trị UTTT.
Tỷ lệ tai biến và biến chứng do phẫu thuật
UTTT tại bệnh viện K từ 1994 - 2000 là cho phép

với tử vong: 0,58%, bục miệng nối: 1,05%, chảy
máu xơng cùng: 0,58%. Tỷ lệ này tơng đơng
với báo cáo trong nớc và ngoài nớc, phản ánh
đợc tiến bộ lớn trong phẫu thuật UTTT.
V. Kết luận
Kết quả sống 5 năm sau phẫu thuật của UTTT
điều trị tại bệnh viện K từ 1994 - 1997 chung mọi
giai đoạn: 49,4%. Trong đó giai đoạn Dukes A:
77,0%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40,0%; Dukes
D: 0%; Giai đoạn thăm trực tràng u di động:
67,0%, u cố định: 23,3%.
Có sự thay đổi về kỹ thuật phẫu thuật giữa 2
nhóm tỷ lệ mổ bảo tồn nhóm tiến cứu là 49,6% cao
hơn nhóm hồi cứu 41,0%, trong đó tỷ lệ phẫu thuật
lấy u qua đờng hậu môn là 7,1% tăng rõ rệt so với
nhóm hồi cứu là 1,3%. Kết quả sống 5 năm ở hai
nhóm phẫu thuật bảo tồn là 68,8% và phá huỷ cơ
tròn là 52,7%, trong khi không có trờng hợp nào
sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật thăm dò và làm hậu
môn nhân tạo. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật: 0,58%,
bục miệng nối: 1,05%. Phơng pháp phẫu thuật lấy
u qua hậu môn bớc đầu đã cho kết quả khích lệ.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Xuân Hùng, Phạm Vũ Hùng, Đỗ
Đức Vân (1999), Nhận xét điều trị ung th trực
tràng tại bệnh viện Việt Đức trong 8 năm (1989 -
1996), Tạp chí Thông tin y dợc, Số 11, tr. 79 -
82.
2. Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên
cứu xây dựng phác đồ điều trị ung th trực tràng,

nhận xét 529 bệnh nhân tại bệnh viện K qua 2 giai
đoạn 1975 - 1983 và 1984 - 1992, Luận án Phó
tiến sĩ khoa học y dợc, Đại học Y Hà Nội.
3. Chapuis P. H., Dent O. F., Fisher R.,
Newland R. C., Pheils M. T., Smyth E. and
Colquhoun K. (1985), "A multivariate analysis of
clinical and pathological variables in prognosis

238
TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004
after resection of large bowel cancer”. The British
Journal of Surgery, Vol 72, pp. 698 - 702.
4. Chapuis P. H., Dent O. F., Newland R. C.,
Sinclair G. et Bokey E. L. (1999), “Prise en
charge du cancer colo - rectal dans un h«pital
australien”, Annales de Chirurgie, 53 (1), pp. 9 -
17.
5. Dicandio G., Mosca F., Fornage B. O.
(1990), Cancer du rectum, Echographie
endocavitaire, Edition Vigot, pp. 56 - 73.
6. Senesse P., Khemissa F., Lemansky C.,
Masson B., Quenet F., Saint - Aubert B.,
Simony J., Ychou M., Dubois J. B., Rouanet P.
(2001), "Apport de l’Ðchographie endorectale dans
le bilan prÐopÐratoire des cancers du trÌs bas
rectum”, Gastroenterol Clin Biol, 25, pp. 24 - 28.
Summary
Results of surgical treatment in 205 patients with rectal cancer
at hanoi cancer hospital from 1994 to 2000
In this research have 205 patients who had surgery therapy in K hospital for rectal cancer that were divided

into two group: 127 patients in prospective study (1998 - 2000) were compared with 78 patients in
retrospective study (1994 - 1997) in therapy results and the changing of surgery therapy opinions.
There was 83,2% of patients in 40 - 70 years old group. Making stool with blood was most frequency
symptom (96,6%), Dukes classification: Dukes A: 22,0%, Dukes B: 26,3% Dukes C: 1,7% and Dukes D:
16,1%, Adenocarcinoma: 89,8%. Survival rate was calculated by Kaplan Meier method and 5 years over all
survival rate was 49,3%, in Dukes A: 77%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40% and Dukes D: 0%.
There was some changing in surgery therapy opinions between two group: the rate of sphincter muscular
conservative surgery in prospective group (49,6%) was higher than in retrospective group (41%), especially
the rate of tumorectomy through anus in prospective group (7,1%) was significantly higher than in
retrospective group (1,3%). 5 years survival rate was 68,8% in group had sphincter muscular conservative
surgery, 52,7% in group had Mile's procedure, and no patient with exploration and making artificial anus had 5
year survival. Tumorectomy through anus had showed some first encourage results.


239