Bệnh án truyền nhiễm xơ gan viêm gan B

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I.

II.
1)
2)

Hành chính
1. Họ và tên: Hoàng Văn xxx
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 48
4. Nghề nghiệp: làm ruộng
5. Địa chỉ: xxx Hải Phòng
6. Địa chỉ liên lạc: Hoàng Văn xxx (Con) SĐT: xxx
7. Ngày vào viện: 04/09/2018
8. Ngày làm bệnh án: 06/09/2018
Chuyên môn
Lý do vào viện: Bụng chướng, phù 2 chi dưới
Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều, ăn uống kém
bụng chướng to kèm theo phù 2 chi dưới và đau vùng thượng vị khi ăn, đại
tiện phân nát, nước tiểu ít, bệnh nhân không sốt, không nôn  BV Bạch Mai.

Tình trạng lúc vào viện:
-

3)
•

•
4)

Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều, không sốt (t: 36,7℃)
Da, củng mạc mắt vàng nhẹ
Bụng chướng to, gõ đục vùng thấp
Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm
không xuất huyết dưới da
Tim đều, phổi không rale
Đại tiện phân nát – nước tiểu ít

Tiền sử:
Bản thân
- Viêm gan B phát hiện 2015, không điều trị thường xuyên
- Viêm dạ dày (2015) đã điều trị
- Xơ gan phát hiện 2016 (đã thắt tĩnh mạch thực quản)
- Không có tiền sử dị ứng thuốc
Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
Dịch tễ
- Không có bệnh đang lưu hành tại địa phương sinh sống


5)
1.

2.

Khám bệnh
Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi
Dấu hiệu sinh tồn:
- Da, củng mạc mắt vàng nhẹ

Mạch: 88 l/phút
- Thể trạng trung bình: BMI 21.00
Nhiệt độ: 36,7℃
- Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm
- không xuất huyết dưới da
H/A: 120/80 mmHg
- Tuyến giáp không to
Nhịp thở: 20 l/phút
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
Khám bộ phận
a) Khám tiêu hóa
- Bụng chướng to , gõ đục vùng thấp
- Không có sẹo hoặc u cục bất thường
- Đau thượng vị khi ăn
- Có tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
- Nghiệm pháp sóng vỗ (+)
- Gan – lách khó xác định
b)
-

Khám tim – mạch
Tim đều, f = 90 nhịp/phút
Mỏm tim ở khe liên sườn V đường trung đòn T
Tiếng T1 - T2 rõ
Không có tiếng tim bệnh lý

c)
d)
e)

f)

Khám hô hấp
Lồng ngực 2 bên cân đối
Nhịp thở: 20 l/phút
Phổi không rales
Rì rào phế nang rõ
Không co kéo cơ hô hấp
Khám thận – tiết niệu
BN đi tiểu ít, nước tiểu vàng sẫm, số lượng không rõ
Thận không to
Không có cầu bàng quang
Khám cơ xương khớp
Vận động bình thường
Không biến dạng chi
Cơ không teo
Khám thần kinh:


g)

6)

Không liệt
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Hội chứng màng não: (-)
Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 48 tuổi, có tiền sử viêm gan B phát hiện (2012) không điều trị
thường xuyên, xơ gan (2016), viêm dạ dày (2015) vào viện vì bụng chướng to, phù
2 chi dưới, bệnh diễn biến 1 tuần, hiện tại ngày thứ 3, qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
-

Không có hội chứng nhiễm trùng: không sốt t: 36,7 oC
Không có hội chứng thiếu máu
BN tỉnh, mệt mỏi
Da, củng mạc mắt vàng nhẹ
Bụng chướng to, gõ đục vùng thấp, nghiệm pháp sóng vỗ (+)
Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm,đi tiểu ít, nước tiểu màu vàng sẫm
Có tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
Không xuất huyết dưới da
Không có sao mạch
Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)

7)

Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan / viêm gan B mạn tính

8)

Cận lâm sàng đã có
- Công thức máu: RBC: 4.59 G/L
PLT: 340 L/L
Sinh hóa:
mmol/L

HGB: 119g/L

WBC: 5.4G/L

HCT: 0.37

Ure: 4.6 mmol/l Creatinin: 64 µmol/L

Glucose: 6.43

Bilirubin TP: 34.9 µmol/
Bilirubin TT: 20,9 µmol/
GOT: 45.1 U/L
GPT: 14.1 U/L Albumin: 25.7
Amylase: 49 U/L
-

Đông máu cơ bản: PT(s): 18.2 PT(%): 60% PT-INR: 1.34s
Điện giải đồ: Na: 141 mmol/L
K: 3,9 mmol/L
Cl: 109 mmol/L
Miễn dịch: định lượng AFB: 3.57 ng/ml,
HbsAg: (+)


9)
10)
11)
-

-

Siêu âm ổ bụng:
Kết luận: Xơ gan – cổ chướng
Chẩn đoán phân biệt:
Các bệnh đường mật
Bệnh lý về thận
Tan máu
Ung thư gan
Chẩn đoán xác định: Xơ gan / Viêm gan B mạn tính
Hướng điều trị:
Thuốc kháng virus
Điều trị triệu chứng:
• Phù, cổ chướng: bù Albumin, lợi tiểu
• Dinh dưỡng: acid amin, chế độ ăn,..
Nghỉ ngơi đầu đủ, hạn chế vận động
Không sử dụng các chất kích thích như: rượu, bia, thuốc lá…