Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng thành (TT)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (924.08 KB, 26 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
CAO NGỌC BÍCH
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở
NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành: Khoa học Y Sinh
Mã số: 9 72 01 01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-NĂM 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng bụng là nơi được các phẫu thuật viên tạo hình trên thế
giới chọn là nơi ưa thích để lấy vạt khi cần các giải pháp tạo hình bằng
vạt tổ chức tự thân. Vạt thượng vị nông có cuống mạch nằm ngay dưới
da bụng, bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt,
do đó được coi là vạt linh hoạt, đa năng, tiêu chuẩn vàng trong tạo
hình, và lựa chọn ưu tiên đầu tiên. Ở Việt Nam vạt thượng vị nông
chưa được các phẫu thuật viên quan tâm do tỉ lệ hiện diện thấp và
đường kính nhỏ không thuận lợi khi lấy vạt. Nhiều nghiên cứu về giải
phẫu và ứng dụng tạo hình công bố gần đây cho thấy việc lấy vạt
thượng vị nông là hoàn toàn khả thi với rất nhiều ứng dụng hiệu quả
cao.
Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật thường
gặp và đang ngày càng phổ biến, nhưng kết quả chưa làm hài lòng cả
thầy thuốc và bệnh nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũng như sự an toàn.
Do biến chứng quan trọng thường gặp là hoại tử phần da bụng ở các
mức độ khác nhau do sự cấp máu nuôi không đầy đủ sau phẫu thuật.
Những hiểu biết đầy đủ về đặc điểm phân vùng cấp máu của động
mạch thượng vị nông và thượng vị dưới cùng các mạch xuyên của nó
có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu thuật viên tính toán kích
thước vạt da cắt bỏ để đảm bảo độ an toàn. Có nhiều tác giả nước
ngoài nghiên cứu giải phẫu sâu mối liên quan giữa động mạch thượng
vị nông và dưới về sự hiện diện cũng như tương quan đường kính của
chúng trên thành bụng. Ngoài ra, các tác giả tìm qui luật định vị
(mapping) các mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xác định 4 phân
vùng cấp máu kinh điển Hartrampf. Đây là vấn đề còn chưa thống nhất
giữa các tác giả khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm vi
mở rộng vùng cấp máu cho vạt.
Ở Việt Nam, động mạch thượng vị nông và dưới chỉ được mô
tả đơn giản trong các giáo trình giảng dạy, chưa có những nghiên cứu
về mối liên quan giữa động mạch thượng vị dưới và nông, cũng như
các đặc điểm về mạch xuyên phân bố trên thành bụng. Vì vậy tiến
hành "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thượng vị nông
và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng thành", với 2
mục tiêu: (1) Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông và động
mạch thượng vị dưới trên xác và hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở
người Việt trưởng thành; (2) Xác đinh sự phân bố các nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới
Những đóng góp mới của luận án:
1. Tỉ lệ hiện diện ĐMTVN trên xác 85% ngược với trên CLVT
64 dãy rất thấp 13,5% (phải) và 10,8% (trái), đây là giá trị âm tính
khẳng định rằng không phải dùng CLVT 64 dãy có thể phát hiện mạch
máu với kích thước từ 0,5mm trở lên.
2. Xác suất nguyên uỷ ĐMTVN trong vòng tròn bán kính một
khoảng 4 rốn mu tại điểm giữa dây chằng bẹn là 90,2%. Chia khoảng
cách gai chậu trước trên với đường giữa bụng thành 3 dãy trong, giữa,
và ngoài, vùng cấp máu dãy ngoài là ĐMTVN, mạch xuyên tìm thấy
ở dãy giữa 30% và dãy trong là 70%, theo trục dọc 100% ở khoảng 1
dưới rốn và khoảng 1, 2, 3 trên rốn.
Bố cục của luận án:
Nội dung luận án trình bày 132 trang, gồm 4 chương chính; đặt
vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan 33 trang; Chương 2 - Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3 - Kết quả 42 trang
(37 bảng, 33 hình); Chương 4 – Bàn luận 34 trang; Kết luận 2 trang;
Kiến nghị 1 trang. Tham khảo 107 tài liệu (7 tài liệu tiếng Việt, 100
tài liệu tiếng Anh).
5
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông
1.2.2. Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông
1.2.2.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Bảng 1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Tác giả
Cỡ mẫu Hiện diện
Fathi M. và cs. (2006) [9]
40
95%
Rozen W.M. và cs. (2010) [12]
500
94%
Pellergrin A. và cs. (2010) [10]
37
22%
Fukaya E. và cs. (2011) [11]
17
64,7%
1.2.2.2. Nguyên ủy, các dạng phân nhánh động mạch thượng vị nông
Bảng 1.2. Dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông
Tác giả
Gagnon A.R. (2008)
Nguyên uỷ
Cỡ mẫu
65
[20]
. 17% tách từ ĐM đùi
. 48% chung thân với ĐMMCN
. 57,9% tách từ ĐM đùi
.18,4%
chung
thân
với
thân
với
ĐMMCN
Fathi M. (2006) [9]
40
.
5,3%
chung
ĐMTNN
. 13,2% chung thân với ĐM đùi
sâu
1.2.2.3. Kích thước động mạch thượng vị nông
Woodworth B.A. (2006), đường kính là 1,4mm [13]; Lorenzetti
F. là 1,6mm [21]. Chiều dài ĐMTVN từ 3-10cm [9], [10].
6
1.2.2.4. Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt, hình chiếu ra da
Fathi M., nguyên uỷ ĐMTVN nằm trong vòng tròn bán kính
1cm chiếm 86,8% [9]. Fukaya E., thấy ĐMTVN tại mức dây chằng
bẹn ở dãy giữa và ngoài chiếm khoảng 54,5% và 45,5%, ĐM chạy lên
hướng ra dãy ngoài chiếm 68,7% và đến rốn hướng vào giữa 60% [11].
1.3. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới
1.3.2. Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới
1.3.2.1. Nguyên ủy, các dạng nhánh động mạch thượng vị dưới
Tansatit T., một nhánh 69,4%, hai nhánh trong và ngoài 30,6%
[28]. Minqiang X., ĐMTVD chia 1 nhánh 82,4%, có 2 nhánh trong
11,8% và 3 nhánh 5,9% [23]; Greenspun D. 1 nhánh chiếm 29%, 2
nhánh 57% và 3 nhánh 14% [29], [30].
Hình 1.1. Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới
* Nguồn: theo Phillips T. J (2008) [27]
1.3.2.2. Kích thước động mạch thượng vị dưới
Lorenzetti F. 1,9mm [21], Nahabedian M.Y. 3,6 mm [35],
Woodworth B.A. là 3,6mm [13]. Tansatit T., nhánh ngoài thường là
nhánh chính 79%, nhánh trong là nhánh chính chỉ chiếm 21% [28].
1.3.2.3. Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt, hình chiếu ra da
Chowdhry S., khoảng cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD vào cơ thẳng
bụng bằng 0,7 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu [25].
7
1.3.2.4. Đặc điểm mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
+ Số lượng, phân loại, kích thước mạch xuyên
Masia J., số lượng mạch xuyên mỗi bên 3 mạch [37], Tansatit
T., là 6,5 mạch [28], Gagnon A.R., 5 mạch [20]. Tansatit T., mạch
xuyên trong cơ thẳng bụng theo hai hướng (1) đi vuông góc (43,7%),
(2) đi chếch (56,3%) [91]. Tansatit T. đường kính mạch xuyên dãy ngoài
1,01mm, dãy trong 0,96mm [28].
+ Hình chiếu vị trí ra da mạch xuyên
Masia J. vùng tập trung nhiều nhất mạch xuyên từ 2cm phía trên đến
5cm phía dưới rốn và giữa 0,5 và 4cm ở ngoài hai bên đường trắng giữa
[37], [42]. Tansatit T. vị trí mạch xuyên từ 3,8cm trên rốn đến 11,5cm
dưới rốn, 7cm phía ngoài rốn [28].
Schaverien M., mạch xuyên tập trung trong vòng tròn bán kính
10cm [45], Gill P.S., mạch xuyên trong bán kính 8cm [46].
Wong C., một vạt nhánh xuyên dãy ngoài, vùng tưới máu của
nó thường hiếm khi băng qua đường giữa, nếu chọn một nhánh xuyên
đơn dãy trong thì vùng tưới máu của nó lớn hơn và tập trung ở giữa
hơn so với một vạt dựa trên nhánh xuyên dãy ngoài.
Hình 1.19. Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy trong
*Nguồn: theo Salgarello M. (2012) [51]
8
1.3.2.5. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí mạch xuyên
Newman T.M. [57], CLVT 64 dãy định vị trí mạch xuyên với
độ nhạy và độ đặc hiệu 100%, Rozen W.M [12] CLVT 64 dãy xác
định mạch máu có đường kính 0,3mm trên thành bụng, Sune M.C.H.,
CLVT 64 dãy có độ nhạy 96-100% và độ đặc hiệu 95-100% [58].
1.5. Tình hình nghiên cứu động mạch thượng vị nông và dưới tại Việt
Nam
Nguyễn Trần Quýnh [89] nghiên cứu giải phẫu vạt cơ thẳng
bụng trên người Việt Nam, các dạng thay đổi nguyên uỷ, phân nhánh,
kích thước và số lượng mạch xuyên, nhưng không khảo sát ĐMTVN
cũng như tương quan với ĐMTVD, không định vị các mạch xuyên lên
thành bụng. Vũ Quang Vinh [90], nghiên cứu giải phẫu và áp dụng
lâm sàng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu dưới trong
phẫu thuật tạo hình vú sau điều trị ung thư, nghiên cứu trên 10 xác
ướp chụp XQ khảo sát số lượng mạch xuyên trong vòng tròn bán kính
5cm tâm là rốn. Vũ Ngọc Lâm (2013), (2015), nghiên cứu giải phẫu
bó mạch thượng vị sâu dưới trên 26 tiêu bản từ đó ứng dụng trên lâm
sàng tạo hình dương vật một thì [91], [92].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Trên xác
Chọn 30 xác người Việt trưởng thành, tại bộ môn Giải phẫu đại
học y khoa Phạm Ngọc Thạch, thời gian từ 3/2013 – 5/2015.
Với tiêu chuẩn nhận:
1. Xác người Việt trưởng thành trên 18 tuổi.
2. Chưa từng phẫu thuật vùng bụng, bẹn, đùi ở 2 bên.
9
Tiêu chuẩn loại: loại bỏ xác biến dạng vùng bẹn, đùi, thành
bụng trước (bẩm sinh hoặc bệnh lý hoặc do phẫu thuật trước đó), hoặc
biến dạng mạch máu vùng này do ghép mạch, nối mạch, v.v...
2.1.2. Trên hình ảnh CLVT 64 dãy ở bệnh nhân
Chúng tôi chọn 37 bệnh nhân người Việt trưởng thành, tại
Trung tâm chẩn đoán y khoa Hoà Hảo, trong tháng 05/2015.
Với tiêu chuẩn nhận:
1. Bệnh nhân người Việt trưởng thành trên 18 tuổi.
2. Chưa từng phẫu thuật vùng bụng, bẹn, đùi ở 2 bên.
Tiêu chuẩn loại: Loại bỏ bệnh nhân có vùng bẹn, đùi, thành
bụng trước mắc bệnh bẩm sinh hoặc bệnh lý hệ thống, tại chỗ hay hệ
tim mạch có ảnh hưởng đến cấu trúc vùng bẹn (thoát vị bẹn, đùi...),
hoặc phẫu thuật trước đó, có biến dạng mạch máu vùng này do ghép
mạch, nối mạch, v.v..
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Trên xác
Phẫu tích và khảo sát ĐMTVN và ĐMTVD, ghi lại hình ảnh.
2.3.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy có bơm cản quang
Bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT 64 dãy có cản quang, hình
ảnh dựng lại qua Workstation Vitrea version 6.3.2160.184.
2.4. Các chỉ số cần thu thập
2.4.1. Trên xác
+ Chỉ số định tính
Sự hiện diện ĐMTVN và ĐMTVD, nguyên ủy, kiểu phân
nhánh, hướng đi, hình chiếu ĐMTVN theo 3 dãy, vị trí vào cơ thẳng
bụng của ĐMTVD.
Số lượng mạch xuyên từ ĐMTVD, vị trí, loại mạch xuyên,
hướng đi và dãy trong hay ngoài thành bụng trước.
10
+ Các chỉ số định lượng
Đo kích thước các mốc thành bụng trước, lập hệ trục toạ độ với
gốc 0 ngay tại rốn, góc trục mạch ĐMTVN với DCB, khoảng cách từ
nguyên ủy ĐMTVN đến điểm giữa dây chằng bẹn, chiều dài, đường
kính ĐMTVN, ĐMTVD, toạ độ điểm vào cơ thẳng bụng ĐMTVD, và
các mạch xuyên.
2.4.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy
+ Chỉ số định tính
Sự hiện diện ĐMTVN và ĐMTVD, nguyên ủy, kiểu phân
nhánh, hướng đi, vị trí vào cơ thẳng bụng của ĐMTVD. Số lượng
mạch xuyên, vị trí, thuộc dãy trong hay ngoài thành bụng trước.
+ Các chỉ số định lượng
Góc trục mạch ĐMTVN với DCB, chiều dài, đường kính và các
nhánh của nó, toạ độ điểm vào cơ thẳng bụng.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành khảo sát 30 vùng bụng và 60 đùi trên gồm
11 nữ (36,37%), 19 nam (63,3%) độ tuổi trung bình là 70 tuổi, cao
nhất 93 tuổi, thấp nhất 47 tuổi. Trên CLVT 64 dãy, chúng tôi chọn
được 37 trường hợp trong đó 19 nữ (51,4%), 18 nam (48,6%) độ tuổi
trung bình là 49 tuổi, cao nhất 77 tuổi, thấp nhất 22 tuổi.
Chúng tôi lấy rốn làm gốc 0, trục dọc (y) nối từ mỏm kiếm qua
rốn đến xương mu, từ mu đến rốn chia làm 4 khoảng bằng nhau và từ
rốn đến mỏm kiếm cũng chia 4 khoảng bằng nhau. Từ rốn kẻ trục
ngang (x) vuông góc tại 0, khoảng cách từ trục dọc rốn đến gai chậu
trước trên chia thành 3 khoảng bằng nhau, giá trị 1 khoảng là 40mm.
11
3.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông
3.1.1. Đặc điểm sự hiện hiện động mạch thượng vị nông
ĐMTVN hiện diện trên xác 83,3% (phải) và 86,7% (trái), trên
cùng 1 cá thể ĐM này có thể không hiện diện cùng lúc ở 2 bên. Trên
CLVT 64 dãy, ĐMTVN hiện diện thấp 13,5% (phải) và 10,8% (trái).
Hình 3.2. Động mạch thượng vị nông hiện diện cả 2 bên
*Nguồn: tiêu bản B. 9912
Hình 3.5. ĐM thượng vị nông bên phải trên CLVT 64 dãy
*Nguồn: bệnh nhân X. 150522
3.1.2. Đặc điểm nguyên ủy của động mạch thượng vị nông
Nguyên ủy ĐMTVN từ ĐM đùi bên phải 84% và trái 84,6%
trên xác, còn lại xuất phát từ thân chung ĐM mũ chậu nông, thân
12
chung ĐM thẹn, thân chung ĐM mũ đùi ngoài và ĐM chậu ngoài.
Trên CLVT 64 dãy, ĐMTVN xuất phát từ ĐM đùi là 100%.
3.1.4. Vị trí tương đối của động mạch thượng vị nông theo 3 dãy
Trên xác hướng đi ĐMTVN chạy dần từ dãy giữa ra ngoài, tỉ lệ
ĐM xuất hiện ở ngang mức này giảm đi 1/2 bên phải và gần 1/4 bên
trái. Trên CLVT 64 dãy vị trí ĐMTVN ngang mức DCB ở dãy giữa
chiếm tỉ lệ cao ở bên phải 80,0% và trái 75,0%, và vẫn giữ ở dãy giữa
khi đi lên đến ngang mức gai chậu trước trên.
3.1.5. Liên quan động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây
chằng bẹn
Bảng 3.8. Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với kích
thước vòng tròn điểm giữa dây chằng bẹn
Vòng tròn bán kính
Bên phải
Bên trái
1
0
0
1-<2cm
4 (16,0%)
9 (34,6%)
2-<3cm
12 (48,0%)
5 (19,2%)
3-<4cm
6 (24,0%)
10 (38,5%)
4-5cm
3 (12,0%)
2 (7,7%)
Tổng
25 (100%)
26 (100%)
Xác suất tìm thấy nguyên uỷ ĐMTVN trong vòng tròn bán kính
4cm ở bên phải là 88% và bên trái là 92,3%.
3.1.7. Các kích thước động mạch thượng vị nông
Đường kính tại nguyên uỷ ĐMTVN > 1,5mm chiếm trên 65%
ở cả 2 bên, nhưng khi đến điểm tận đường kính ĐM này nhỏ đi rất
nhiều dưới 0,5mm chiếm gần 70% ở cả 2 bên.
Đường kính ĐMTVN ở 2 bên phải trái đều khác có ý nghĩa
thống kê với đường kính ĐMTVD ở cả 2 bên, cho thấy đường kính
13
ĐM thượng vị nông và dưới là dấu chỉ điểm quan trọng trong khi
lấy vạt theo bậc thang tạo hình.
3.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới
3.2.1. Vị trí động mạch thượng vị dưới đi vào cơ thẳng bụng
Toạ độ x điểm vào cơ trên CLVT 64 dãy bằng 0,8 lần khoảng
cách trên xác nhưng toạ độ y trên CLVT 64 dãy và xác không khác
nhau lắm và điểm vào cơ ĐMTVD trên xác bằng 1/2 khoảng cách rốn
mu hay nói khác đi bằng 2 khoảng 40mm.
3.2.2. Đặc điểm phân nhánh động mạch thượng vị dưới
Số nhánh ĐMTVD trên xác bên phải 1,1 nhánh và trái 1,2
nhánh; CLVT 64 dãy là 1,2 nhánh bên phải và 1,3 nhánh bên trái.
Hình 3.26. Động mạch thượng vị dưới phân thành 2 nhánh
*Nguồn: tiêu bản N. 119
14
3.2.3. Các kích thước động mạch thượng vị dưới
Bảng 3.17. Các kích thước động mạch thượng vị dưới trên xác và
CLVT 64 dãy
Kích thước
Mẫu (n)
Phải
Trái
p-values
Chiều dài
xác (30)
198,3 ± 27,5
213,1 ± 32,3
0,01
mạch
CLVT 64 (37)
162,9 ± 29,2
157,7 ± 26,4
0,15
Đường kính
xác (30)
2,8 ± 0,7
2,6 ± 0,6
0,01
nguyên ủy
CLVT 64 (37)
1,92 ± 0,38
1,85 ± 0,39
0,054
Đường kính
xác (30)
0,68 ± 0,18
0,73 ± 0,25
0,17
điểm tận
CLVT 64 (37)
0,65 ± 0,17
0,63 ± 0,13
0,56
3.3. Đặc điểm mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
3.3.1. Số lượng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới
Số lượng mạch xuyên ĐMTVD bên phải 5,3 mạch; trái 5,6
mạch và trên CLVT 64 dãy, bên phải 5,6 mạch; trái 5,7 mạch.
Bảng 3.24. Đặc điểm chung 328 mạch xuyên động mạch thượng
vị dưới trên xác
Bên phải
Bên trái
(n=160)
(n=168)
Trên rốn
69 (43,1%)
74 (44,0%)
Dưới rốn
74 (46,3%)
84 (50,0%)
Ngang rốn
15 (9,4%)
10 (6,0%)
Loại mạch
Xuyên cơ
105 (65,6%)
111 (66,1%)
xuyên
Xuyên vách
55 (34,4%)
57 (33,9%)
Vuông góc
6 (3,8%)
2 (1,2%)
Chếch
154 (96,3%)
166 (98,8%)
Dãy mạch
Ngoài
2 (1,3%)
1 (0,6%)
xuyên
Trong
158 (98,8%)
167 (99,4%)
Đặc tính
Vị trí
Hướng đi
p-values
<0,01
0,088
/
/
15
(a)
(b)
Hình 3.30. Vị trí mặt trong (a) 11 nhánh xuyên từ 2 phân nhánh
động mạch thượng vị dưới bên phải và mặt ngoài (b) các nhánh
xuyên ra da
*Nguồn: tiêu bản N. 1192013
Hình 3.33. Mạch xuyên (mũi tên vàng đậm ở trên) xuất phát từ
động mạch thượng vị dưới (mũi tên vàng nhạt ở dưới)
*Nguồn: bệnh nhân L. 150522
16
3.3.2. Đặc điểm vị trí mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới
3.3.2.1. Vị trí các mạch xuyên
+ Dãy mạch xuyên
Bảng 3.33. Tỉ lệ mạch xuyên theo 3 dãy dựa trên khoảng cách gai
chậu trước trên với trục dọc rốn trên xác
Mạch Bên
1
2
3
4
5
6
Dãy trong
Dãy giữa
phải 25 (83,3%) 5 (16,7%)
trái
27 (90,0%) 3 (10,0%)
phải 19 (67,9%)
trái
9(32,1%)
24 (82,8%) 5 (17,2%)
phải 20 (76,9%) 6 (23,1%)
trái
20 (71,4%) 8 (28,6%)
phải 15 (71,4%) 6 (28,6%)
trái
14 (66,7%) 7 (33,3%)
phải 13 (72,2%) 5 (27,8%)
trái
12 (75,0%) 4 (25,0%)
phải 10 (71,4%) 4 (28,6%)
trái
9 (60,0%)
6 (40,0%)
Tỉ lệ mạch xuyên thuộc dãy ngoài không thấy xuất hiện, dãy
trong chiếm đa số 70% và dãy giữa 30%. Với cách phân chia 3 dãy
trong, giữa, ngoài dựa theo khoảng cách gai chậu trước trên với trục
dọc rốn thì tỉ lệ dãy trong giảm đi 30% dồn qua cho dãy giữa.
Bảng 3.34 Tỉ lệ mạch xuyên ở các khoảng 1/4 dưới rốn trên xác
Mạch Khoảng 1/4 dưới rốn
1
2
Bên phải
Bên trái
Khoảng 1
27 (96,4%)
21 (77,8%)
Khoảng 2
1 (3,6%)
6 (22,2%)
Khoảng 1
21 (100,0%) 23 (100,0%)
17
Khoảng 2
Khoảng 1
3
4
5
6
-
-
16 (100,0%) 16 (100,0%)
Khoảng 2
-
-
Khoảng 1
7 (100,0%)
13 (100,0%)
Khoảng 2
-
-
Khoảng 1
1 (100,0%)
5 (100,0%)
Khoảng 2
-
-
Khoảng 1
1 (100,0%)
-
Khoảng 2
-
-
Tỉ lệ xuất hiện từng mạch xuyên gần như nằm trong khoảng 1
dưới rốn (khoảng cách mu rốn chia 4 khoảng bằng nhau) 40mm.
Bảng 3.35. Tỉ lệ mạch xuyên khoảng 1/4 trên, ngang rốn trên xác
Mạch Khoảng 1/4 trên rốn
1
2
3
4
5
6
Khoảng 1
Khoảng 2,3,4
Bên phải
Bên trái
2 (100,0%) 3 (100,0%)
-
-
Khoảng 1
7 (100,0%) 6 (100,0%)
Khoảng 1
8 (80,0%)
7 (58,3%)
Khoảng 2
2 (20,0%)
5 (41,7%)
Khoảng 3,4
-
-
Khoảng 1
10 (71,4%)
5 (62,5%)
Khoảng 2
4 (28,6%)
3 (37,5%)
Khoảng 3,4
-
-
Khoảng 1
12 (70,6%)
8 (72,7%)
Khoảng 2
5 (29,4%)
2 (18,2%)
Khoảng 3
-
1 (9,1%)
Khoảng 4
-
-
Khoảng 1
8 (61,5%)
11 (73,3%)
18
Khoảng 2
3 (23,1%)
2 (13,3%)
Khoảng 3
2 (15,4%)
1 (6,7%)
Khoảng 4
-
1 (6,7%)
Tỉ lệ mạch xuyên 1, 2 nằm trong khoảng 1 trên rốn chiếm
100,0%, mạch xuyên 3, 4, 5 nằm ở khoảng 1 giảm dần từ từ 80%
xuống 60% nhưng khoảng 2, 3 trên rốn xuất hiện mạch xuyên 3, 4, 5
với tỉ lệ gần 20%.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông
4.1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Bảng 4.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông ở các tác giả
Tác giả
Cỡ mẫu
Hiện diện
Fukaya E. (2011) [11]
17
64,7%
Fathi M. (2006) [9]
40
95%
Rozen W.M. (2010) [12] 500
94%
Pellergrin A. (2010) [10] 37
22%
Chúng tôi (2018)
30 (xác)
85%
37 (CLVT 64) 24,3%
Tỉ lệ hiện diện ĐM trên xác khá cao 85% phù hợp với các tác
giả trên, mặc dù có tỉ lệ thấp hoặc cao nhưng không chênh lệch nhiều.
Nhưng trên phim CLVT 64 dãy thì tỉ lệ này rất thấp dưới 1/3. Tại sao?
theo Spiegel và Khan, cấu trúc nhỏ nhất mà CLVT 64 dãy có thể phát
hiện là kích thước 0,5mm, tuy nhiên do những kích thước riêng lẻ có
thể bị ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh như lượng mỡ cơ thể, lượng
máu tim bơm ra, ngay cả khi về lý thuyết là có khả năng thấy cấu trúc
nhỏ đến mức 0,5mm nhưng về thực hành là khó có khả năng phát hiện.
19
Những trường hợp không thấy ĐMTVN trên CLVT 64 dãy có 2 khả
năng (1) do kích thước ĐM nhỏ nên CLVT 64 dãy không thể nhận
định được mặc dù ĐMTVN vẫn có, (2) trên bệnh nhân thật sự không
có ĐMTVN. Đây là giá trị âm tính có giá trị để từ đó khẳng định không
phải dùng CLVT 64 dãy có cản quang mạch là có thể phát hiện mạch
máu với kích thước nhỏ từ 0,5mm trở lên như theo lý thuyết.
4.1.2. Nguyên ủy động mạch thượng vị nông
Bảng 4.2. Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị
nông ở một số tác giả
Nguyên uỷ
Tác giả
Cỡ mẫu
ĐM đùi ĐMMCN ĐMTN
Gagnon A.R. (2008) [20] 65
17%
48%
Fathi M. (2006) [9]
40
57,9%
18,4%
Fukaya E. (2011) [11]
17
64%
36%
Chúng tôi (2018)
30
84%
3,8%
5,3%
3,8%
ĐMTVN liên quan mật thiết với ĐMMCN, đây là điều thuận
lợi khi lấy vạt cũng như khi cần thiết mở rộng vạt có thể lấy sang
ĐMMCN đi kèm hay ngược lại.
4.1.3. Các kích thước động mạch thượng vị nông
Đường kính nguyên uỷ ĐMTVN trên xác từ 1,7-1,9mm lớn hơn
các tác giả nước ngoài một chút và tỉ lệ đường kính trên 1,5mm chiếm
trên 65% ở cả 2 bên, tỉ lệ đường kính dưới 1mm chiếm tỉ lệ ít khoảng
10%. Phù hợp với Fukaya E. và cộng sự (2011) cho rằng đường kính
khoảng từ 0,4–2,6 mm [11], Woodworth B.A., đường kính trung bình
mạch máu của vạt SIEA là 1,4mm [13]. Việc khảo sát đường kính ĐM
vì 3 lý do: (1) có đủ lớn hay không để nối vạt, (2) là dấu chỉ điểm hay
20
là mối liên quan đường kính giữa ĐMTVN, ĐMTVD, TMTVN,
TMTVD, khi đường kính của một mạch này nhỏ thì đường kính của
những mạch còn lại sẽ lớn để bù trừ trong việc cấp máu, (3) có đủ lớn
không để thấy trên hình ảnh CLVT 64 dãy đa lát cắt.
Bảng 4.4. Chiều dài động mạch thượng vị nông ở một số tác giả
Tác giả
Fathi M. (2006) [9]
Chiều dài (cm)
Cỡ mẫu
40
3,04 ± 1,73 (0,5–7,0).
Rozen W. M. (2010) [12] 500
3,04 ± 1,73
Pellergrin A. (2010) [10]
37
9,9 (3,5–20)
Chúng tôi (2018)
30
14
Chúng tôi đo chiều dài ĐMTVN theo kiểu uốn lượn theo đường
đi của mạch, chiều dài lên đến 14cm dài hơn nhiều so với các tác giả
nước ngoài.
4.1.5. Liên quan nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm
giữa dây chằng bẹn
Với vòng tròn bán kính 1cm xác suất tìm thấy nguyên uỷ
ĐMTVN theo Fathi M. lên đến 86,8%, trong khi chúng tôi không có
trường hợp nào, tăng bán kính lên 2cm, 3cm thì tác giả Fathi M. nhận
thấy tỉ lệ không đáng kể nhưng chúng tôi tăng lên từ 25,3% với 2cm,
58,9% với 3cm và lên 90,2% đối với 4cm, ở bán kính này tác giả Fathi
M. lại không ghi nhận trường hợp nào. Nếu tính xác suất hiện diện
ĐMTVN trong vòng tròn bán kính 4cm của chúng tôi lên 90,2%.
4.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới
ĐMTVD không phân nhánh có 1 nhánh duy nhất chúng tôi
chiếm 83,4% phù hợp với Minqiang X. [23] là 82,4% và dạng 2 nhánh
chiếm 16,6% phù hợp với Minqiang X., nhưng đối với những tác giả
còn lại thì tỉ lệ phân thành 2 nhánh chiếm cao hơn lên đến 50%, và
dạng thứ 3 phân thành 3 nhánh cũng thấy đáng kể với tỉ lệ khoảng
21
10%, và dạng phân thành 4 nhánh hiếm thấy, khác với nghiên cứu của
chúng tôi không thấy dạng 3 và 4. Sự khác biệt này có thể do về mặt
chủng tộc và cần nghiên cứu với số lượng lớn hơn. So với Nguyễn
Trần Quýnh [89], tỉ lệ chia 2 nhánh, 3 nhánh thấp hơn chúng tôi chỉ
khoảng 6,3%, theo lý giải của Nguyễn Trần Quýnh [89].
4.2.2. Vị trí ĐMTVD vào cơ thẳng bụng
Điểm vào cơ ĐMTVD trên xác bằng 1/2 khoảng cách rốn mu
hay nói khác đi bằng 2 khoảng 40mm, vị trí điểm vào cơ và nhánh
xuyên đầu tiên của chúng tôi cao hơn tác giả Chowdhry S. khoảng
cách từ rốn đến vị trí ĐM chui vào cơ thẳng bụng bằng 0,7 lần
khoảng cách từ rốn đến xương mu; khoảng cách từ rốn đến mạch
xuyên đầu tiên bằng 0,5 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu.
4.2.3. Kích thước động mạch thượng vị dưới
Chiều dài thân chung chúng tôi 10cm, Tansatit T. [28] là
12,8cm, nhưng chiều dài trong trường hợp không phân nhánh là 20cm
dài hơn gần gấp đôi chiều dài Tansatit T. 11,7cm. Tác giả Nguyễn
Trần Quýnh chỉ đo độ dài đoạn mạch từ nguyên uỷ đến bờ ngoài bao
cơ thẳng bụng hay là điểm vào cơ là 5,3cm [89], Vũ Ngọc Lâm [92]
là 5,1cm ngắn hơn kết quả toạ độ điểm vào cơ của chúng tôi nhiều lên
đến hơn 8cm. Vậy đoạn mạch này là một thuận lợi cho việc kéo dài
cuống vạt đến rốn, và có ý nghĩa với phẫu thuật viên khi phẫu tích
cuống mạch vì đây là đoạn dễ bóc tách do nằm trong lớp tổ chức lỏng
lẻo trên mạc ngang.
Đường kính nguyên uỷ của chúng tôi là 2,7mm không phù hợp
với nghiên cứu Nguyễn Trần Quýnh là 1,8mm [89], Vũ Ngọc Lâm
[91], [92] đường kính từ 1,8-2,2mm, sự khác biệt này có thể do mẫu
nghiên cứu khác nhau trên người Việt, nhưng nhìn chung với kích
thước này hoàn toàn đáp ứng tốt cho việc chuyển vạt tự do.
22
4.3. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
4.3.1 Số lượng mạch xuyên
Số lượng mạch xuyên chúng tôi phù hợp với Tansatit T. là 6,5
mạch [28], hay Gagnon A.R. cho 5 nhánh xuyên có đường kính trên
0,5mm và có thể trên 1,5mm [20], nhiều hơn Masia J. là 3 mạch (1-5
mạch) [37], Nguyễn Trần Quýnh [89] trung bình 4,5 mạch. Sự khác
biệt này có thể do mẫu nghiên cứu hay do chủng tộc.
4.3.2. Phân loại, hướng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới
Đa số là nhánh xuyên cơ chiếm 65%, còn trên thứ tự nhánh
xuyên xuất hiện, loại “M” gặp nhiều hơn đáng kể ở mạch xuyên 2, 3
hơn 60% và đến mạch xuyên 4, 5, 6; tỉ lệ này tăng lên 70% đến 90%.
Dạng “S” chỉ ghi nhận cao ở nhóm mạch xuyên 1 chiếm khoảng 60%.
Tỉ lệ loại và hướng đi mạch xuyên cơ của chúng tôi lớn hơn tác giả
Tansatit T. là mạch xuyên đi vuông góc 43,7%,, mạch đi chếch 56,3%
[28]. Sự khác biệt có thể do chủng tộc và nếu có điều kiện tốt hơn
chúng tôi sẽ dùng CLVT 128 dãy để khảo sát về loại và hướng đi.
4.3.4. Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên
4.3.4.1. Định vị mạch xuyên theo dãy trong và ngoài
Các mạch xuyên hầu hết nằm ở dãy trong chiếm tỉ lệ gần như
tuyệt đối từ 93% đến 100%, các mạch xuyên nằm ở dãy ngoài chiếm
tỉ lệ không đáng kể. Trên CLVT 64 dãy các mạch xuyên cũng nằm
dãy trong chiếm tỉ lệ từ 80% đến 90% ít hơn trên xác 1 ít. Chúng tôi
nhận thấy bất hợp lý là chiều rộng của dãy trong và dãy ngoài quá rộng
và dãy trong chứa cơ thẳng bụng nơi mà các mạch xuyên đi qua cơ để
ra da nên các mạch xuyên đều thuộc dãy trong đến hơn 90% và thậm
chí 100%, cách chia này không thể ứng dụng trên lâm sàng. Chúng tôi
sử dụng toạ độ x (trục ngang rốn) của mạch xuyên để tính tỉ lệ mạch
xuyên thuộc dãy nào trong 3 dãy (trong, giữa, ngoài) của khoảng cách
23
gai chậu trước trên đến trục dọc rốn (y). Còn toạ độ y (trục dọc rốn)
của mạch xuyên, chúng tôi chia thành 2 nhóm mạch xuyên dưới rốn
và trên và ngang rốn thành nhóm thứ 2. Với cách này, tỉ lệ mạch xuyên
dãy trong giảm xuống còn khoảng 70% và dãy giữa tăng lên 30% và
dãy ngoài không thấy mạch xuyên. Kết quả này khác với nghiên cứu
Tansatit T., mạch xuyên nằm ở dãy trong 60%, sau đó là ở dãy ngoài
25% và ít nhất ở dãy giữa 15% [28], tương tự cách lý giải do khác biệt
về mặt chủng tộc.
4.3.4.2. Định vị mạch xuyên theo toạ độ trên dưới rốn và vòng tròn
bán kính 4cm.
+ Theo trục dọc trên và dưới rốn
Bảng 4.8. Vị trí nhánh xuyên trên rốn, dưới rốn ở một số tác giả
Khoảng
Mạch
xuyên
khoảng 4 TR 6
Chúng Masia Tansatit Greenspun Cina A.
tôi
J. [37]
T. [28]
D. [29]
[44]
0-7%
10,5-14cm
khoảng 3 TR 6
7-15%
7-10,5cm
khoảng 2 TR 3,4,5,6
20-
3,5-7cm
30%
khoảng 1 TR 1,2,3,4,5,6 600-3,5cm
3,8cm
2cm
2cm
2cm
100%
khoảng 1 DR 1,2,3,4,5,6 100%
3cm
vài cm
0-4cm
khoảng 2 DR 1
3,6-
4-8cm
22,2%
khoảng 3 DR
8-12cm
5cm
8cm
11,5cmm
24
khoảng 4DR
12-16cm
Khoảng 1 trên rốn (0-3,5cm) luôn tìm được ít nhất 1 mạch
xuyên với tỉ lệ 100% và có thể thấy mạch xuyên thứ 6 với tỉ lệ 60%,
phù hợp với nghiên cứu của Masia J. [37], Tansatit T. [28], Greenspun
D. [29], theo Cina A. [44] với khoảng cách tìm thấy mạch xuyên 2cm
trên rốn, với khoảng cách này tương ứng bằng 1/2 khoảng 4 theo cách
phân chia chúng tôi. Còn khoảng 1 dưới rốn (0-4cm) theo nghiên cứu
chúng tôi gần như luôn luôn kiếm được cùng lúc 6 mạch xuyên với tỉ
lệ gần 100% chứ không phải 100% do ở khoảng 2 dưới rốn xuất hiện
nhánh xuyên 1 với tỉ lệ từ 3,6-22,2%. Kết quả này cũng phù hợp
nghiên cứu Tansatit T. [28] và Greenspun D. [29] ở khoảng 1 và ở
khoảng 2 với tác giả Masia J. [37]. Kết quả trên cũng phù hợp với
nghiên cứu Hamdi M., đa số nhánh xuyên nằm ở 1 đến 6 cm ở vùng
quanh rốn [24]. Như vậy có cái nhìn chung về mạch xuyên theo chiều
dọc trên và dưới rốn như sau: đa số mạch xuyên tập trung khoảng 1
(4cm) dưới rốn và trên rốn và số lượng các mạch xuyên sẽ trãi dài từ
khoảng 1 dưới rốn lên đến các khoảng 1, 2, 3 trên rốn.
Bảng 4.9. Vị trí nhánh xuyên theo chiều dọc trên và dưới rốn ở
chúng tôi và Nguyễn Trần Quýnh
Nguyễn Trần Quýnh
Vùng 1,2: mũi kiếm - giữa
rốn mũi kiếm
Vùng 3,4,5,6: rốn - giữa
rốn mũi kiếm
Vùng 7,8: mu - giữa rốn mu
Chúng tôi
8,3%
87,7%
4%
khoảng 3+4 trên
rốn
7,2%
khoảng 1+2 trên Trên rốn: 80-100%
và dưới rốn
khoảng 3+4 dưới
rốn
Dưới rốn: 100%
0%
25
Cách chia 8 vùng theo chiều dọc của Nguyễn Trần Quýnh giống
với chúng tôi nhưng đơn giản hơn, ở trên rốn tác giả dùng đường thẳng
đi qua điểm giữa rốn - mũi kiếm để chia thành 2 vùng 3, 4 (3 dãy trong,
4 dãy ngoài) và 1, 2 (1 dãy trong, 2 dãy ngoài) lần lượt ứng với chúng
tôi là khoảng 1, 2 và khoảng 3, 4, từ điểm chung về cách thống kê trên
nhận thấy kết quả khá tương đồng và sự phân bố mạch xuyên bắt đầu
từ 1/2 dưới rốn, tập trung cao nhất quanh rốn và giảm dần lên đến
mỏm kiếm xương ức. Vậy vùng cấp máu trên rốn vẫn thuộc ĐMTVD
chứ không phải thuộc ĐMTVT đây là điều đáng lưu ý trên lâm sàng
khi thiết kế vạt da.
+ Theo bán kính vòng tròn bán kính 4cm.
Vòng tròn 4cm với rốn là tâm, tỉ lệ mạch xuyên xuất hiện 70%
và nếu tăng lên 1 khoảng 4 (8cm) là 100%, phù hợp với Schaverien
M., các mạch xuyên tập trung trong vòng tròn bán kính 10cm [45],
Blondeel, nhánh xuyên có thể được thấy trong chu vi 8 cm [46], bằng
2 khoảng của chúng tôi. Masia J. vùng tập trung nhiều nhất mạch
xuyên là 4cm ở ngoài hai bên đường trắng giữa [37].
Vũ Quang Vinh [90], nhận thấy có 4 mạch xuyên trong vòng
bán kính 5cm. Còn Nguyễn Trần Quýnh [89] không có xác định
khoảng cách hay vòng tròn mà chia đôi cơ thẳng bụng và đương nhiên
các mạch xuyên nằm trong chiều ngang cơ thẳng bụng, nếu đối chiếu
theo chúng tôi thì phần lớn chiều ngang cơ thẳng bụng thuộc dãy trong
(khoảng 4) và một phần thuộc dãy giữa mà mạch xuyên từ 2 dãy này
có phạm vi cấp máu khác nhau.
KẾT LUẬN
Tỉ lệ hiện diện ĐMTVN 85% trái với tỉ lệ hiện diện ĐMTVN
trên CLVT 64 dãy 13,5% (phải) và 10,8% (trái). Nguyên uỷ ĐMTVN
xuất phát từ ĐM đùi 80%, đường kính từ 1,7-1,9mm, chiều dài 14cm.
26
Xác suất tìm thấy nguyên uỷ ĐMTVN trong vòng tròn bán kính 4cm
lên đến 90,2%. Nguyên ủy ĐMTVD xuất phát từ ĐM chậu ngoài, cho
1 nhánh chiếm 83,4% và 2 nhánh là 16,6%, đường kính thân chung
2,6mm lớn hơn nhánh ngoài và trong là 2mm, chiều dài 20cm trong
đó thân chung là 10cm. Điểm vào cơ ĐMTVD tại vị trí 1/2 khoảng
cách rốn mu và vị trí mạch xuyên đầu tiên xuất hiện từ dưới lên tại
điểm 3/4 khoảng cách rốn mu.
Số lượng mạch xuyên trung bình từ 5-6 mạch, ít nhất 1 mạch và
nhiều nhất là 11 mạch, đường kính mạch xuyên 1mm.
Tỉ lệ mạch xuyên dãy trong 70% và dãy giữa 30% và không
thấy dãy ngoài. Khi định vị ĐMTVN nằm ở dãy ngoài khoảng 4, còn
dãy giữa và trong là phạm vi cấp máu từ mạch xuyên ĐMTVD.
Định vị theo chiều dọc, nhận thấy khoảng 1 trên rốn luôn tìm
được ít nhất 1 mạch xuyên với tỉ lệ 100% và có thể thấy mạch xuyên
thứ 6 với tỉ lệ 60%, còn khoảng 1 dưới rốn gần như luôn luôn kiếm
được cùng lúc 6 mạch xuyên với tỉ lệ gần 100%, đa số mạch xuyên
tập trung khoảng 1 (4cm) dưới rốn và trên rốn và số lượng các mạch
xuyên sẽ trãi dài từ khoảng 1 dưới rốn lên đến các khoảng 1, 2, 3 trên
rốn.
KIẾN NGHỊ
Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn trên xác.
Nghiên cứu CLVT 640 lát cắt để khảo sát ĐMTVN và ĐMTVD
với nhánh xuyên của nó.
Nghiên cứu phân bố mạch xuyên da vùng bụng trong lúc phẫu
thuật và khảo sát vi thể mạch máu, xác định phạm vi cấp máu của
mạch xuyên động mạch thượng vị dưới.
