Nhận xét xử trí chửa ngoài tử cung được điều trị tại khoa sản bệnh viện bắc thăng long

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG
**********

ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA
NGOÀI TỬ CUNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA SẢN
BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG

Chủ nhiệm đề tài:

ThS. BS. Nguyễn Thị Thu Trang
BS CKII. Đoàn Thị Kim Liên
CN. Đào Thị Toan
CN. Nguyễn Thị ẤT
CN. Phạm Thị Dung

HÀ NỘI - 2018


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa có nguy cơ tử
vong cao do mất máu, ảnh hưởng đến sức khỏe, tương lai sinh sản
và hạnh phúc gia đình của người phụ nữ.

Tại Việt Nam tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng rõ rệt.
Năm 1991 theo Dương Thị Cương [1] tỉ lệ chửa ngoài tử cung dao động từ 0,25% 0,35%. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm 1999
đến 2000 là 2,26% (1/44 các trường hợp mang thai) đến năm 2003 thì tỉ lệ này là
4,4,% (1/23 các trường hợp mang thai) năm 2009 theo Thân Ngọc Bích [2] tỉ lệ
này là 9,40%. Như vậy số lượng chửa ngoài tử cung ở Bệnh viện Phụ sản Trung

Ương từ năm 1999 đến năm 2009 tăng gấp hơn 4 lần.
Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như: viêm nhiễm
tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, các phương pháp
hỗ trợ sinh sản, các thủ thuật phẫu thuật tác động vào vòi tử cung đều góp
phần vào việc gia tăng tần suất bệnh.
Hiện nay có nhiều tiến bộ trong y học như siêu âm đặc biệt là siêu âm
đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, soi ổ bụng, giúp cho việc chẩn
đoán bệnh nhanh, sớm và chính xác hơn. Về điều trị cũng có nhiều phương
pháp ưu việt và hiệu quả như: phẫu thuật (mở, nội soi), nội khoa…Vì vậy
chất lượng chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung ngày càng được nâng cao.
Để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung phù hợp
với điều kiện cụ thể của Bệnh viện chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét xử trí
chửa ngoài tử cung được điều trị tại Khoa sản Bệnh viện Bắc Thăng Long năm
2017 - 2018” với mục tiêu.
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh
nhân chửa ngoài tử cung tại Khoa sản Bệnh viện Bắc Thăng Long từ 1/2017 đến


10/21018.
- Nhận xét về xử trí chửa ngoài tử cung tại Khoa sản Bệnh viện Bắc Thăng Long.


Chương I: TỔNG QUAN
1. Lịch sử chửa ngoài tử cung
Thuật ngữ CNTC bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos, là trường hợp
noãn được thụ tinh (phôi) và làm tổ ngoài buồng tử cung. Noãn được thụ tinh
ở 1/3 ngoài vòi tử cung rồi di chuyển về buồng tử cung làm tổ. Nếu phôi không
di chuyển hoặc hoặc dừng lại sẽ gây CNTC. CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí
khác nhau, trong đó có tới 98% số trường hợp CNTC xảy ra ở vòi tử cung.
Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng chiếm 1,4 %, chửa ở buồng trứng

chiếm 0,15%, chửa ở ống cổ tử cung chiếm 0,15% và một tỉ lệ nhỏ chửa vết
mổ [3]. Trong các vị trí chửa ở vòi tử cung (VTC) thì chửa đoạn bóng chiếm
80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% và đoạn kẽ chiếm 2% [3].
2. Tỉ lệ bệnh nhân mắc chửa ngoài tử cung
Tại Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, tử vong do CNTC chiếm 0,04% các trường
hợp thai nghén. Theo nghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự [4] tại Hoa Kỳ, tỷ lệ
CNTC giai đoạn 1991 – 1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999.
Nghiên cứu của Phạm Viết Tâm năm 2002 [5] và Nguyễn Thị Hoà năm 2004
[6] tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC lần lượt là 2,26% và
4,4%. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hùng năm 2005 [7] tại Hải Dương, tỷ lệ CNTC
là 3,5%. Nghiên cứu của Phan Văn Quyền [8] và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ
CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là 3,07% - 3,88% -4,04% 4,27%. Theo Thân Ngọc Bích [2] tỉ lệ này là 9,40% vào năm 2009.
3. Vị trí
Vị trí thai ngoài tử cung thường gặp nhất là đoạn bóng của vòi tử cung (93%),
tiếp theo thai đóng ở đoạn eo (4%), còn lại một số ít thai đóng ở đoạn kẽ (2,5%),
buồng trứng (0,5%), cổ tử cung (0,1%) và ổ bụng (0,03%).
4. Những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung


4.1. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục
Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất gây CNTC. Tác nhân gây viêm làm
hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn vòi tử cung, những tế
bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để lại
những thương tổn nặng nề ở VTC, hậu quả của viêm là làm hẹp lòng VTC, thành
VTC dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và tế bào chế
tiết, làm mất yếu tố “đẩy” của lông tế bào cũng như luồng dịch trong vòi tử cung đặc
lại và chảy chậm, góp phần làm chậm sự di chuyển của trứng.
Dính xung quanh vòi tử cung là hậu quả của viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung.
4.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung
Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung, các kỹ thuật tạo

thông vòi như: mở VTC, tạo hình vòi và loa vòi, gỡ dính quanh vòi và buồng
trứng, tất cả đều có mối liên quan khá chặt chẽ với CNTC.
4.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai
Dụng cụ tử cung: làm tăng nguy cơ CNTC, người mang dụng cụ tử cung có
nguy cơ bị CNTC cao gấp khoảng 2-3 lần so với người không mang dụng cụ tử
cung.
4.4. Nạo thai và sẩy thai tự nhiên
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia
tăng CNTC. Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểm
năm 1999-2000, 2000-2003 chiếm gần 50% trường hợp CNTC. Năm 2008, 2009 là
47,8% và 52,5%.
4.5. Vô sinh
Mặc dù CNTC tăng theo tuổi và số lần có thai nhưng CNTC cũng tăng ở
những người con so có tiền sử vô sinh, nguy cơ CNTC ở nhóm vô sinh cao gấp
2,6- 4,7 lần so với nhóm không có tiền sử vô sinh.


4.6. Những nguyên nhân khác
Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh kém phát
triển, có túi thừa, thiểu sản, quá dài hay gấp khúc...
Trào ngược dòng máu trong VTC, lạc nội mạc tử cung, khối u ở tiêu khung,
u buồng trứng sẽ làm rối loạn chức năng của vòi tử cung.
Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường: ví dụ noãn được
phóng ra từ buồng trứng bên trái, nhưng sự thụ tinh lại xảy ra ở vòi tử cung bên
phải. Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ [9] thì nguyên nhân gây CNTC do
trứng đi vòng chiếm tới 20 - 50%.
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa
nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị giữ lại và
làm tổ trong VTC.
5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Triệu chứng lâm sàng của CNTC không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ.
Và khi đã có đầy đủ triệu chứng thì việc chẩn đoán và điều trị đã là muộn. Chính vì
thế mà trước một trường hợp nghi ngờ CNTC cần phải làm một số thăm dò như:
xét nghiệm hCG, siêu âm, chọc dò cùng đồ sau, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung,
soi ổ bụng, giúp cho chẩn đoán xác định được chính xác.
Theo Vương Tiến Hòa [3], Nguyễn Thị Hòa [6], nếu chỉ dựa vào triệu chứng
lâm sàng thì việc chẩn đoán CNTC chỉ đúng 50% trường hợp.
5.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu

chứng

cơ

năng:

Chậm kinh: là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhân không lưu ý đến vì
kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối, ra máu âm đạo trước ngày
kinh dự kiến hoặc trùng với ngày kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt.


Ra máu âm đạo: do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn
chỉnh của rau thai. Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục có thể lẫn
ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này.
Đau bụng: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu
CNTC vỡ đau khắp ổ bụng.
Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào
trực tràng hoặc bàng quang.
Triệu

chứng

toàn

thân

Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng... Biểu hiện
sớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt. Đôi khi bệnh nhân có
ngất do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp nhưng
có giá trị chẩn đoán.
Triệu

chứng

thực

thể

Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi
thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử
cung mềm, ranh giới không rõ, đau gặp khoảng 20% số người bệnh. Túi cùng sau
đầy và rất đau khi có chảy máu trong.
5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
5.2.1. hCG (human Chorionic Gonadotropin)
Bình thường sau thụ tinh 7 - 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm lượng
nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần khi
mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung.


Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 - 48 giờ.

Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng ít hoặc không tăng là biểu hiện của thai bất thường CNTC, thai chết lưu, sẩy thai.
Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dưới
ngưỡng bình thường, nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp là do
trứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết ít.
Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng β hCG có độ
chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Trong ba tháng đầu
trung bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho thấy trong
CNTC nồng độ βhCG huyết thanh:
Tăng hoặc giảm it hoặc ở dạng bình nguyên.
Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.
15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung.
10% thai trong tử cung có nồng độ β hCG huyết thanh giống CNTC.
Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau.
5.2.2. Siêu âm
Những hình ảnh siêu âm của CNTC bao gồm:
Dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có túi noãn hoàng,
có thể có âm vang thai, tim thai.
Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1 3cm, ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều. Tạo nên
hình ảnh chiếc nhẫn một vòng. Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó mà có âm vang thai
hoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao. Khi thấy hoạt động của tim thai thì
thường là muộn và nguy cơ vỡ cao.


Dấu hiệu gián tiếp không có túi ối trong buồng tử cung, có khối âm vang
không đồng nhất cạnh tử cung, có thể có dịch cùng đồ.
Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng
trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại
sau: khối nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang.
Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không thấy túi
thai trong buồng TC, niêm mạc phát triển do tác dụng của nội tiết thai nghén tạo

thành hình ảnh một vệt đậm âm. Đôi khi thấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọng
trong buồng tử cung. Nếu chậm kinh 2 tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trong
buồng tử cung là hình ảnh gợi ý CNTC.
Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn do khối
thai bị vỡ hoặc rỉ máu.
Hình ảnh chửa góc tử cung: Bình thường trứng làm tổ ở đáy hay gần đáy
buồng tử cung và phát triển to dần vào buồng tử cung. Khi trứng làm tổ ở vùng sừng
tử cung nối với vòi tử cung gọi là chửa ở góc. Siêu âm xác định chửa góc khi thấy
khối thai nằm lệch một góc ở buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn
sang phía chửa.
Hình ảnh chửa kẽ vòi tử cung: Khi trứng làm tổ ở đoạn vòi tử cung nằm
trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa ở kẽ vòi tử cung. Siêu
âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang nằm ở ngoài niêm mạc buồng tử
cung tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn.
Hình ảnh chửa ống cổ tử cung: Khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung, hình
ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm
vang dày giữa buồng tử cung, phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng.


Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển. Bờ
khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường ít. Mạc nối,
ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày.
5.2.3. Mối liên quan giữa siêu âm và βhCG trong chẩn đoán CNTC
Kadar và cộng sự (1981) [10] cho rằng: khi nồng độ βhCG trong huyết thanh
≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong trong tử cung bằng siêu âm đầu dò đường bụng thì phải nghĩ đến CNTC.
Trong những thập kỷ qua, với siêu âm đường bụng, ngưỡng phân biệt đã
giảm dần từ 6500 mUI/ml năm 1981 xuống còn 3600 mUI/ml năm 1985; với siêu
âm đầu dò âm đạo ngưỡng phân biệt đã giảm xuống 2000 đến 1800 rồi xuống 1500
mUI/ml năm 1988 [11].
Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới

để phát hiện được túi thai trong tử cung là 1000 mUI/ml, còn Vương Tiến Hòa (2002)
đưa ra ngưỡng ≥ 700 mUI/ml mà không thấy túi thai trong tử cung nên soi ổ bụng để
chẩn đoán sớm CNTC, tuy nhiên tỷ lệ không đúng chiếm 16,7% [12].
Phan Văn Quyền [8] cho rằng 45% bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCG
trong huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/ml.
Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà [12] thì nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥
700mUI/ml có giá trị nhất trong chẩn đoán và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu
dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB.
Năm 2006 Huang YY cho rằng so với việc chỉ định lượng βhCG một lần,
việctheo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấp những bằng chứng quan trọng
hơn cho việc chẩn đoán sớm CNTC. Nên kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn
đoán CNTC.
5.2.5. Định lượng progesteron huyết thanh


Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản
ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Xét nghiệm này có thể dùng để kiểm
soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ progesteron huyết
thanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: như CNTC, thai chết lưu...
Tuy nhiên xét nghiệm này ít được sử dụng trong thực tế.
5.2.6. Nạo niêm mạc tử cung
Nếu thấy có gai rau thì chắc chắn là thai trong tử cung. Nếu chỉ thấy màng rụng
thì rất có thể là một CNTC. Xét nghiệm này cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3
- 4 ngày mới có kết quả. Vì vậy nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân
chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp.
5.2.7. Chọc dò túi cùng Douglas
Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại thủ thuật này ít được sử
dụng. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG.
5.2.8. Soi ổ bụng
Là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay đồng thời còn

là phương pháp điều trị CNTC.
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng
vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Có
thể thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas.
Theo Vương Tiến Hoà (2002) [12] khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu
âm dầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn
đoán.
Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) [9] thì nếu hCG dương tính,
siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán.


5.2.9. Giải phẫu bệnh lý
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì khối
chửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ
vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục.
Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu
bản bệnh phẩm.
6. Phân loại chửa ngoài tử cung
6.1. Phân loại theo lâm sàng
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, toàn trạng tốt,
mạch, huyết áp ổn định.
Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụ
không đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa.
Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể có khối âm
vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thai dương tính.
Tỉ lệ CNTC chưa vỡ theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà (2002) [12] là
69%, Nguyễn Thị Tuyết Mai (2000-2005) [13] là 8,17% và 12,33% và Thân Ngọc
Bích (1999-2009) [2] là 22,7% và 41.8%.
Chửa ngoài tử cung vỡ

Triệu chứng nổi bật là đau bụng dữ dội vùng bụng dưới, da xanh niêm mạc
nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt. Có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, tử
cung bập bềnh trong nước, khám cùng đồ sau đầy đau chói. Cũng có trường hợp
ngập máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh thích nghi được nên các dấu hiệu
choáng không rõ.
Chửa ngoài tử cung rỉ máu (hoặc sảy qua loa)


Khi thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai. Cạnh tử cung
có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau, cùng đồ sau đầy và đau.
Chửa ngoài tử cung thể giả sảy
Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau khi
mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy
hình ảnh màng rụng, không thấy gai ra.
Thể huyết tụ thành nang
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu,
cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa
do kích thích của khối huyết tụ.
Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ,
kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ, thử thai nhanh dương tính.
6.2. Phân loại theo vị trí khối chửa
Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% các trường hợp
CNTC, trong đó:
Khối chửa ở đoạn loa là 5 %
Chửa ở đoạn bóng 80 %
Đoạn eo là 10 %
Đoạn kẽ: 2 %
Các vị trí khác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các
tạng, chửa vết mổ) chiếm ít hơn 5%.

Khối chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 2%.
Chửa trong ổ bụng chiếm 1%.
Chửa ở ống cổ tử cung: hiếm gặp 1/1800 – 1/1000 trẻ sinh ra sống.


Chửa vết mổ: ít gặp < 1%, theo nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng tại
BVPSTW từ tháng 3/2008 – 3/2011 có 71 trường hợp. Hiện nay chửa vết mổ có xu
hướng gia tăng cùng sự gia tăng của tỉ lệ mổ lấy thai [37].
7. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung
7.1. Điều trị ngoại khoa
7.1.1. Mổ mở
Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điển trong
điều trị CNTC. Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do
của vòi tử cung lấy khối thai, cầm máu không khâu hoặc hoặc khâu lại vòi tử cung
bằng chỉ tiêu một lớp mũi rời. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể tiến hành nối
tận - tận vòi tử cung khi đoạn còn lại có độ dài trên 4cm.
Tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong điều trị CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 là 95%,
năm 2002 là 87,7% và năm 2005 là 87,26%.
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: phẫu thuật cắt vòi tử cung hay điều trị bảo tồn
tuỳ trường hợp phụ thuộc vào các yếu tố như : nhu cầu sinh đẻ, tình trạng vòi tử
cung bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên...
Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫu thuật
cầm máu, kẹp, cắt bỏ vòi tử cung vỡ, khâu cầm máu. Có thể truyền máu hoàn hồi.
Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật có thể trì hoãn được, khi phẫu thuật gỡ
các quai ruột ra khỏi ổ máu tụ, lấy bỏ khối chửa tụ máu, rửa ổ bụng, cầm máu.
Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai ngay, sau 7 tháng
có thể chờ đợi đến khi thai đủ tháng mới mổ lấy thai. Sau khi lấy thai không cố
tình bóc rau mà để bánh rau lại, trừ trường hợp rau đã bong.
Chửa ở ống cổ tử cung: trường hợp chưa có con thì nên giữ lại tử cung. Sau
nạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu. Nếu không kết quả hoặc nhưng trường

hợp đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn. Nếu chẩn đoán sớm có thể điều trị bằng
MTX.
7.1.2. Phẫu thuật nội soi (PTNS)
Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruhat M.A [14] thực hiện làn đầu tiên
tại Pháp. Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi.
Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung.
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để điều
trị CNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được áp dụng tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương . Phẫu thuật nội soi dần trở thành phương pháp
chính để điều trị CNTC, mổ mở chỉ đặt ra khi có chống chỉ định PTNS. Nội soi ổ
bụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTC trong trường hợp khó.
7.1.2.1. Chống chỉ định
Chống chỉ định của PTNS: Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có chống
chỉ định của gây mê, tình trạng choáng. Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân béo
bệu, dính vùng tiểu khung, CNTC thể huyết tụ thành nang.
Chống chỉ định của điều trị bảo tồn: Chống chỉ định tuyệt đối: kích thước
khối chửa trên 6cm, lượng βhCG trên 20.000mUI/ml. Chống chỉ định tương đối: có
dấu hiệu chảy máu cấp, kích thước khối chửa trên 4cm.
7.1.2.2. Kỹ thuật
Cắt vòi tử cung
Đánh giá ổ bụng, hút hết máu, rửa ổ bụng nếu có máu chảy. Đánh giá vòi tử
cung bên đối diện.
Cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo bờ mạc treo
của VTC.


Cho bệnh phẩm vào túi plastic rồi lấy qua thành bụng.
Rửa, hút sạch ổ bụng.

Bảo tồn vòi tử cung
Rửa và hút sạch ổ bụng nếu có chảy máu.
Bộc lộ khối chửa, đánh giá VTC bên đối diện.
Mở dọc bờ tự do của VTC ở vị trí khối chửa khoảng 1cm.
Lấy mô rau thai ra .
Cầm máu: dùng dao lưỡng cực cầm máu tối thiểu mép vết rạch.
Trong 10 năm từ 1995 - 2004 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ bảo tồn
vòi tử cung 15,6% [16].
Nội soi để điều trị CNTC bằng MTX
Nội soi ổ bụng, đưa kim chọc dò tuỷ sống cỡ 19 qua thành bụng vào khối
chửa, bơm qua kim này 2 - 5ml dung dịch chứa 10 - 40 mg MTX.
Hiện nay phương pháp này đã không còn được áp dụng.
7.2. Điều trị nội khoa
Năm 1982 Tanaka [17] là người đầu tiên áp dụng phương pháp này cho
những trường hợp CNTC chưa vỡ tại Mỹ. Từ đó đến nay điều trị CNTC chưa vỡ
bằng MTX đã được áp dụng rộng rãi.
7.2.1. Chỉ định
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
βhCG < 5.000mUI/ml .
Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3cm.
Không có tim thai.
Huyết động ổn định, không có máu trong ổ bụng hoặc < 100 ml.
7.2.2. Chống chỉ định
Rối loạn chức năng gan, thận


Phụ nữ mang thai và cho con bú
Suy dinh dưỡng
Rối loạn tạo máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
Thiếu máu, suy tủy xương

7.2.3. Liều lượng và cách dùng [18]
Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg hoặc 50 mg/ bệnh nhân
tiêm bắp. Nhắc lại liều 2 nếu hCG không giảm > 15% giữa ngày thứ 4 và ngày
thứ 7, có thể dùng 4 liều nếu hCG không giảm >15% hàng tuần.
Người ta có thể tiêm trực tiếp MTX vào khối CNTC dưới hướng dẫn của
SA, SOB.
Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 1, 3, 5, 7 và
giải độc bằng acid folinic hay calci folinat (Leucovocin, Citrovorum) 0,1mg/kg cân
nặng tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6, 8. Dùng liên tục đến khi hCG giảm >15% sau
48 giờ hoặc 04 liều MTX, có thể nhắc lại liều 2 nếu hCG giảm <40% giá trị ban
đầu vào ngày thứ 14.
Tác dụng không mong muốn và độc tính: chán ăn, buồn nôn, đau đầu, suy tuỷ...
7.2.4. Đánh giá
Thành công: Toàn trạng tốt, huyết động ổn định, nồng độ hCG trở về bình
thường < 10 mUI/ml, không còn thấy khối chửa trên siêu âm.
Thất bại: Có dấu hiệu chảy máu trong, nồng độ hCG không giảm hoặc tăng
nên, SA khối chửa không nhỏ đi hoặc phải ngừng điều trị do ngộ độc MTX.
Tại Việt Nam dùng MTX để điều trị CNTC được áp dụng từ năm 1998. Năm
2000 một nghiên cứu tại BV Hùng Vương cho thấy tỷ lệ thành công của phương
pháp là 90,9%. Năm 2004 Nguyễn Viết Tiến [19] đã thông báo một trường hợp dùng
MTX điều trị chửa ống cổ tử cung thành công. Năm 2005 nghiên cứu của Nguyễn


Văn Học [20] tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thì tỷ lệ thành công của phương
pháp là 83%. Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thủy [21] so sánh sử dụng hai phác đồ
thấy tỉ lệ thành công là: 86,0% (đơn liều), 90,7% (đa liều) mở ra hy vọng mới cho
bệnh nhân bị CNTC được điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật.
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị CNTC bằng MTX từ 70 - 95%
tuỳ theo cách lựa chọn bệnh nhân. Tỷ lệ vòi tử cung thông sau điều trị là 80,6%, tỷ
lệ có thai là 67,8%.

7.3. Các phương pháp khác
Theo dõi tự thoái triển tự nhiên, hút BTC trong chửa ống cố tử cung hoặc
chửa vết mổ.


CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện Bắc
Thăng Long, có hồ sơ lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp thời gian từ 1/2017 đến
10/2018.
2. Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán CNTC và bệnh nhân được điều trị chửa ngoài tử
cung tại Bệnh viên Bắc Thăng Long trong 2 năm 2017 và 2018.
Các thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã điều trị CNTC nơi khác chuyển đến
Bệnh nhân bỏ điều trị, chuyển viện, trốn viện.
Bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu
Do số lượng bệnh nhân không nhiều nên chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện,
lấy tất cả các bệnh án được chẩn đoán là CNTC và được điều trị CNTC có đủ tiêu
chuẩn đã nêu trên dựa theo hồ sơ được lưu trữ tại bệnh viện Bắc Thăng Long, thời
gian từ ngày 01.2017 đến ngày 10.2018.
Kỹ thuật thu thập thông tin

Hồi cứu số liệu của bệnh nhân có trong bệnh án và ghi chép lại vào phiếu thu
thập thông tin theo mẫu nghiên cứu.
Các biến số nghiên cứu
Chỉ số/ biến số độc lập.
- Tuổi: Ghi theo lịch dương phân nhóm theo tiêu chuẩn quốc tế
 24 tuổi
Từ 25 - 29 tuổi
Từ 30 - 34 tuổi
Từ 35 - 39 tuổi
 40
- Nghề nghiệp: HSSV, nhân viên, công chức, văn phòng, công nhân, nông
dân, nội trợ, buôn bán và nghề khác.
- Tình trạng hôn nhân: Chưa chồng, có chồng, ly hôn-ly thân.
- Số con hiện sống: 0, 1, ≥ 2 con
- Tiền sử sản khoa:
+ PARA: Số lần có thai gồm: sinh, sớm, sẩy, sống.
+ Số lần đẻ: các lần đẻ thai trên 24 tuần, đẻ đường dưới hay mổ đẻ
+ Số lần hút thai, phá thai
+ Có tiền sử hút BTC liên quan đến lần CNTC này không.
- Tiền sử phụ khoa: điều trị viêm phần phụ.
- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: gồm các phẫu thuật khối u phụ khoa, mổ đẻ,
mổ CNTC, mổ viêm ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm mủ VTC.
- Tiền sử điều trị vô sinh: điều trị nội khoa, mổ nội soi gỡ dính, tạo VTC, nối
VTC sau đình sản, các phương pháp hỗ trợ sinh sản (IUI, IVF).
- Tiền sử áp dụng các biện pháp tránh thai: đặt DCTC, thuốc uống tránh thai.
Chỉ số/biến số phụ thuộc


- Triệu chứng cơ năng CNTC: Chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.

- Triệu chứng toàn thân: Choáng (m ≥ 100 l/ph, HA  90/60 mmHg), không
choáng (m < 100 l/ph, HA > 90/60 mmHg).
- Triệu chứng thực thể: Phản ứng thành bụng, phần phụ có khối nề đau, di
động tử cung đau, cùng đồ đầy đau.
- Cận lâm sàng:
+ hCG: Số bệnh nhân được xét nghiệm hCG, hCG trước điều trị (1 lần, 2
lần, 3 lần), hCG sau điều trị (1 lần, 2 lần, 3 lần), nồng độ hCG (< 1000,10005000,5000-10000,>10000 mIU/ml).
+ Công thức máu : HC, Hb, Hematocrit.
+ Nhóm máu: O, A, B, AB.
+ Siêu âm:


Thai trong buồng tử cung: có, không



Dịch buồng tử cung: có, không



Hình ảnh điển hình của CNTC: Kích thước.



Hình ảnh không điển hình: Khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa
âm xen lẫn đậm âm…Kích thước.



Dịch Douglas (Có, không); dịch ổ bụng (khoang gan thận)



Âm vang thai và tim thai ngoài tử cung: Có, không.

+Các thủ thuật can thiệp để chẩn đoán: Số bệnh nhân được chọc dò cùng
đồ, nạo buồng tử cung, nội soi ổ bụng chẩn đoán.
- Các phương pháp điều trị: PTNS, mổ mở, theo dõi tự thoái triển, nạo hút
khối chửa.
- Cách thức xử trí trong phẫu thuật:
+ Bảo tồn VTC.
+ Cắt VTC cùng với khối chửa.


+ Lấy khối huyết tụ.
+ Cắt TC bán phần.
+ Cắt TC hoàn toàn.
+ Cắt góc buồng trứng.
+ Cắt góc tử cung.
+ Phẫu thuật kèm theo: gỡ dính, triệt sản, bóc u xơ tử cung, bóc u nang
buồng trứng, đốt lạc nội mạc tử cung, mở thông- tạo hình VTC.
- Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: Chưa vỡ, vỡ, rỉ máu, sẩy qua loa, huyết
tụ thành nang.
- Kích thước khối chửa khi phẫu thuật (chiều dài): < 3cm, 3 - 5 cm và > 5cm.
- Vị trí khối chửa: VTC, buồng trứng, ổ bụng, ống cổ, vết mổ.
- Vị trí khối chửa ở VTC: kẽ, eo, bóng, loa
- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật:
+ Không có.
+ 50 - <500 ml
+ 500 -1000 ml

+ > 1000 ml.
- Số bệnh nhân truyền máu và lượng máu truyền
- Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật: < 3h, từ 3h - 6h, > 6h.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Tính theo ngày.
- Biến chứng trong và sau mổ:
+ Chảy máu
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Tràn khí dưới da
+ Thủng tạng
+ Nguyên bào nuôi tồn tại


+ Biến chứng khác.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ thu thập những thông tin tại bệnh án lưu trữ vì vậy không ảnh
hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.
Các thông tin chung cá nhân, tiền sử sản phụ khoa, các yếu tố liên quan
CNTC của các đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật. Chỉ sử dụng trong
nghiên cứu, không sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác.


CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán và điều
trị CNTC tại Bệnh viện Bắc Thăng Long trong hai năm từ 1/ 2017 – 10/2018
chúng tôi thu được 85 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn với kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan
3.1.1. Một số yếu tố liên quan
- Phân bố theo tuổi
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi

Nhóm tuổi
≤ 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
≥ 40
Tổng
Trung bình

n
9
16
37
15
8
85
32,51±5,89

%
10,59
18,82
43,53
17,65
9,41
100

Nhận xét:
Trong 85 đối tượng nghiên cứu đa số  bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi <35
tuổi trong đó 30­34 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 43,53%, nhóm tuổi 25­29 tuổi chiếm
18,82%, nhóm tuổi 35­39 chiếm 17,65%. Chỉ có 9,41% bệnh nhân ≥ 40 tuổi.

- Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nhóm tuổi
Học sinh – sinh viên
Nhân viên, công chức, văn phòng
Công nhân
Nông dân
Nội trợ, buôn bán khác
Tổng

n
1
16
28
20
20
85

%
1,18
18,82
32,94
23,53
23,53
100


Nhận xét: Bệnh nhân là nhân viên, công chức, văn phòng chiếm 18,82%.
Bên cạnh đó một lượng lớn là công nhân, nông dân, nội trợ và buôn bán khách
chiếm 80%. Thấp nhất là đối tượng học sinh, sinh viên 1,18 %.

- Tình trạng hôn nhân
Bảng 3.3 Phân bố theo tình trạng hôn nhân
Nhóm tuổi

n

%

Chưa chồng

3

3,53

Có chồng

81

95,29

Ly hôn, ly thân

1

1,18

Tổng

85

100

Nhận xét:
Hầu hết số bệnh nhân trong nghiên cứu đã có chồng chiếm 95,29%. Có 3
bệnh nhân chưa có chồng chiếm 3,53%.
Có 1,18 % bệnh nhân đã ly hôn, ly thân.
Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa
Tiền sử sản - phụ khoa

n

%

Nạo hút thai, sẩy thai, thai lưu

53

62,35

Mổ CNTC

4

4,71

Mổ đẻ

16

18,82

Đặt vòng tránh thai

2

2,35

Hút BTC tuyến khác trước vào viện lần này

3

3,53

Nhận xét: