bệnh án nhi viêm cầu thận cấp

Bệnh án nhi khoa
I.

Hành chính
- Họ tên: Nguyễn Đức xxx
- Giới: Nam
- Ngày sinh: 12/03/2008
- Địa chỉ: xxx – Hoàng Mai – Hà Nội
- Họ tên bố: Nguyễn Đức xxx
- Họ tên mẹ: Cao Thị xxx
- Số điện thoại liên hệ: xxx
- Ngày vào viện: 26/04/2018
- Ngày làm bệnh án: 27/04/2108

II. Chuyên môn
1. Lí do vào viện: nước tiểu đỏ
2. Bệnh sử
Cách vào viện 5 ngày bệnh nhân xuất hiện ho, ho có đờm xanh, ho nhiều về
đêm, kèm chảy dịch nhầy trắng ở mũi, đau họng không sốt, không đau tức
ngực, không khó thở, tự dùng kháng sinh tại nhà. Ngày nay bệnh nhân đái ra
nước tiểu màu đỏ sẫm, toàn bãi, có bọt trắng, số lượng ít, xuất hiện tự nhiên,
không lắng cặn, không có dây máu, không tiểu buốt tiểu dắt, đại tiện bình
thường.
Vào viện Bạch Mai trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt.
- Ho khạc đờm màu xanh, mệt mỏi.
- Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD.


- Khám tim phổi bình thường
- Bụng mềm không trướng, không gõ đục vùng thấp.

- H/áp: 100/60mmHg

M : 82 l/p

NT: 19 l/p

Hiện tại:
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt
- Ho có ít đờm, khạc đờm xanh.
- H/áp: 110/70 mmHg

M: 80 l/p

NT: 22 l/p

- Nước tiểu ra 300 ml/12h, màu đỏ sẫm, ít bọt trắng, không lắng cặn.
- Không đau bụng, không tiểu buốt tiểu dắt.
3. Tiền sử
• Bản thân
- Sản khoa:
+ Con lần 3, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 2400g.
+ Trẻ sinh ra khóc ngay, không gặp tai biến gì.
- Nuôi dưỡng và phát triển: bình thường
- Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ
- Bệnh tật: Có nhiều đợt viêm họng, tự dùng thuốc kháng sinh tại nhà.
• Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.

III. Khám bệnh
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt .

- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu toàn thân: M: 80 l/p
NT: 22 l/p

Chiều cao: 120 cm

H/áp: 100/60
Cân nặng: 27 kg


2. Bộ phận.
• Da cơ xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng, không XHDD, không nổi ban, không nổi phỏng
nước.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh.
+ Lông tóc móng bình thượng
- Cơ, xương: không có gì bất thường.
• Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không co kéo cơ hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (-).
- Nhịp thở nhanh đều, 22 l/p.
- Rung thanh 2 bên rõ, gõ phổi trong hai bên,
- Nghe: RRPN rõ 2 bên, không có rales.
• Tuần hoàn
- Mỏm tim đập KLS IV đường giữa đòn trái.
- Sờ: không có ổ đập bất thường, không có rung miu, chạm dội Bard (-)
- Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường.

• Thận tiết niệu:

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
- Các điểm đau NQ trên và giữa ấn không đau.


• Tiêu hóa
- Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, gõ không có diện đục bất thường
• Thần kinh.
- Dấu hiệu màng não (-).
- Không yếu liệt tứ chi.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Các cơ quan khác không có gì bất thường.

IV.

Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 10 tuổi, vào viện do đái ra dịch đỏ sẫm, bệnh diễn biến 1
ngày nay. Tiền sử: Nhiều đợt viêm họng. Qua hỏi bệnh và thăm khám
hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt
- Hội chứng thiếu máu (-), HCNT (-).
- Ho khạc đờm xanh, chảy dịch ở mũi, đau họng, không tức ngực, không khó thở.
- Tiểu ra dịch đỏ sẫm, toàn bãi, có bọt trắng, không lắng cặn không có dây máu,
không tiểu buốt, không tiểu dắt. Số lượng 300 ml/12h.
- Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD.
- Khám tim phổi bình thường, bụng mềm không trướng.
- Chạm thận (-), các điểm đau NQ trên, giữa ấn không đau.
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 l/p

V.

Chẩn đoán sơ bộ

H/áp: 100/60

NT: 22 l/p


Theo dõi viêm cầu thận cấp.

VI.

Chẩn đoán phân biệt
Sỏi thận, niệu quản.
Bệnh thận IgA

VII. Xét nghiệm
CTM:

SHM

SLHC: 5,03 T/L

HGB: 129 g/L

SLTC: 316 G/L

SLBC: 9,89 G/L

Máu lắng 1h: 28

Máu lắng 2h: 51

Ure: 5,1 mmol/L
AST: 27 U/L

Miễn dịch:

C3: 0,33 g/L

HST: 0.39 L/L

Creatinin: 62 µmol/L
ALT: 12 U/L

Albumin: 36.2
CRP: 0,22 mg/dL

C4: 0.37 g/L

Vi sinh: Steptococus ASO: > 1000 IU/L
Nước tiểu:

SLHC: 3111/uL

SLBC: 160/uL

Siêu âm ổ bụng: không có gì bất thường.

Dịch nhầy: 50/uL