Bệnh án sản khoa hậu sản

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.Hành chính :
1. Họ và tên : Hoàng Thị xxx
Nữ
35 tuổi
2.Nghề nghiệp:Dược sĩ
3.Địa chỉ : xxx- Chương Mĩ – Hà Nội
4. Liên lạc: Chồng xxx
5.Ngày giờ vào viện:00h 04/02/2018
mã số bệnh viện 12009999
6.Ngày giờ làm bệnh án: 08h 05/02/2018
II. Lí do vào viện :
Đau bụng cơn hạ vị / Thai 40 tuần lần 2
III. Bệnh sử :
1. Lịch sử thai nghén:
Ngày kinh cuối 22/4/2017
Trong quá trình mang thai không có gì bất thường. Khám thai định kì tại Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội , đã được tiêm phòng uốn ván 1 lần .
2. Lịch sử chuyển dạ:
Cách vào viện 3 giờ , sản phụ xuất hiện đau hạ vị từng cơn , đau tăng dần và
thời gian giữa các cơn ngắn lại . Vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội , qua thăm
khám phát hiện : - ngôi đầu , thế trái
- âm hộ, âm đạo tầng sinh môn bình thường
- cổ tử cung đã mở 3 cm, ối chưa vỡ
Cận lâm sàng đã có : - Siêu âm : 1 thai, ngôi đầu , đường kính lưỡng đỉnh 92
mm, chiều dài xương đùi 68mm, nhịp tim 156 l/ phút ,vị trí rau :mặt trước , dự
kiến cân nặng 3700+- 200 g.
-Công thức máu : hồng cầu 3,9 . bạch cầu 10,6
- tổng phân tích nước tiểu : bạch cầu 25, hồng cầu 10
- đông máu: fibrinogen 5,41; PT 10,3 ; INR 0,95
- sinh hóa máu albumin 32,1; cholesterol 7

- điện giải đồ : Na 137,2 . K 3,7. Cl 101,3
12 giờ sau khi vào viện , thăm khám thấy cổ tử cung mở 7cm đầu không lọt ->
mổ lấy thai. Tường trình phẫu thuật :
- Thời gian phẫu thuật : 12h28’ ngày 04/02/2018
- Phương pháp vô cảm : gây tê tủy sống
- Trình tự phẫu thuật: rạch da đường ngang trên vệ qua các lớp vào ổ
bụng, mở ngang đoạn dưới tử cung lấy ra bé gái nặng 3500g. Lấy rau,
lau buồng tử cung , khâu cơ tử cung lớp bằng vicryl 1 mũi vắt . Lau sạch
ổ bụng , kiểm tra không chảy máu , 2 phần phụ bình thường. đóng bụng 4
lớp, gạc đủ . Tổng lượng máu mất 300ml
3. Diễn biến sau mổ :
• 6 giờ đầu :
- Sản phụ tỉnh, đau nhiều vết mổ


M 82 lần/ phút . HA : 110/70 mmHg. T0 36,80C
Tử cung co chắc , vết mổ khô
Sản dịch số lượng vừa
Nước tiểu qua sonde 1200ml /6h
08h 05/02/2018 :
Sản phụ tỉnh, đau nhiều vết mổ
Căng tức hạ vị , bí tiểu
Đã trung tiện
IV .Tiền sử :
1. Sản phụ khoa :
PARA 1011
Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi,đều , khoảng cách hai kỳ 36-38 tuần, số ngày ra
máu 5 ngày,màu đỏ sậm, không có mùi bất thường
Lấy chồng năm 26 tuổi , con đầu sinh thường
2. Bệnh đã mắc :

Viêm âm đạo trước khi có thai , đã điều trị
Chưa phát hiện các bệnh khác
3. Gia đình :
Chưa phát hiện bất thường
V. Khám hiện tại :
1. Toàn thân :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- M 80 lần/ phút . HA 110/60. T0 37,30 C
- Da hồng, niêm mạc hồng . Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Sản khoa
* khám mẹ :
- Bụng cân đối , di động theo nhịp thở
- Sẹo mổ dài khoảng 7-8 cm trên khớp mu 2cm , khô, không phù nề
- Bụng mềm; khối phồng lên vùng hạ vị , ấn tức, buồn tiểu, ranh giới rõ, gõ đục .
- Sờ thấy đáy tử cung trên khớp mu khoảng 10 cm
- Sản dịch màu hồng nhạt, ít, không có mùi bất thường
- Vú cân đối. đầu vú sạch, không ngắn, tụt. sờ mềm, không có khối
* Khám bé
- Da hồng , niêm mạc hồng
- Bú sữa công thức 10 ml/lần, mỗi lần cách nhau khoảng 2 giờ .
- Đã đại tiện lần đầu
- Rốn được kẹp, khô.
3. Tim mạch :
- Thành ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ
- Mỏm tin đập khoang liên sườn V đường giữa đòn Trái
•
-

- Tim đều; T1,T2 rõ; tần số 74ck/phút.
- Không tiếng tim bệnh lý
- Hartzer âm tính, chạm dội bard âm tính
4. Hô hấp
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ, đều hai bên
- Rì rào phế nang rõ, đều hai bên
- Không rale, không tiếng thổi
5. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng
- Gan không to
- Phản ứng thành bụng vùng quanh vết mổ
- Cảm ứng phúc mạc âm tính
- Nhu động ruột 8 lần/ phút
6. Tiết niệu:
- Khối vồng lên vùng hạ vị, ranh giới rõ, gõ đục, ấn tức
- không có điểm đau niệu quản
- chạm thận âm tính
- bập bềnh thận âm tính
7. Cơ quan bộ phận khác:
Chưa phát hiện bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án :
Sản phụ 33 tuổi , tiền sử viêm âm đạo đã điều trị, vào viện vì đau hạ vị từng cơn / thai
con thứ hai 40 tuần , PARA 1011. Sau mổ lấy thai giờ thứ 20 , qua thăm khám và hỏi
bệnh phát hiện triệu chứng và hội chứng sau :
- Hội chứng thiếu máu âm tính
- Hội chứng nhiễm trùng âm tính
- Hội chứng tắc ruột âm tính
- Vết mổ vùng hạ vị dài khoảng 7-8 cm, không sưng nề, chảy dịch

- Đáy tử cung trên khớp mu khoảng 10 cm
- Sản dịch ít, màu hồng nhạt
- Cầu bàng quang
- Vú mềm, cân đối. đầu vú không ngắn , tụt. Không có khối
VII. Chẩn đoán sơ bộ :
Sản phụ bí tiểu / sau mổ lấy thai 40 tuần con thứ hai giờ thứ 20.
Con ổn định
VIII. Hướng xử trí :
- Tập đi tiểu để tạo lại phản xạ
- Kháng sinh chống nhiễm trùng
- Kháng viêm chống phù nề chèn ép cổ bàng quang
- Hỗ trợ tăng trương lực bàng quang