PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CAN THIỆP ỨNG DỤNG DỊCH TỄ HỌC TRONG LÂM SÀNG

PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU CAN THIỆP
ỨNG DỤNG DỊCH TỄ HỌC
TRONG LÂM SÀNG


Mục tiêu học tập:
Sau khi học, sinh viên có khả năng
1.

Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu can thiệp

2.

Mô tả được các loại nghiên cứu can thiệp

3.

Mô tả được các bước thiết kế và thực hiện nghiên
cứu can thiệp

4.

Trình bày được các sai số và cách khống chế trong
nghiên cứu can thiệp

5.

Mô tả được các ưu, nhược điểm của phương pháp
nghiên cứu can thiệp







Nghiên cứu thực nghiệm:


Ít được tiến hành trong quần thể



Là phương pháp chứng minh rõ ràng nhất đối với việc
kiểm định bất kỳ giả thuyết nào



Thực nghiệm về giảm tần số mắc hoặc chết thường được
tiến hành, là một phần quan trọng của dịch tễ học.

Các thực nghiệm hay gặp:


Thực nghiệm dự phòng



Thực nghiệm điều trị

Thường thực hiện ở :


Cộng đồng



Nhóm cá thể chọn lọc


1. CÁC NGUYÊN TẮC TIẾN HÀNH

THỰC NGHIỆM DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ
 Xây

dựng một quy trình nghiên cứu
chuẩn mực
 Xác

định các câu hỏi (bộ câu hỏi) cần trả lời

 ấn

định tất cả mọi chi tiết đặc thù của việc lựa
chọn các đối tượng vào nghiên cứu và thủ tục
tiến hành.

 Thực

nghiệm điều trị : ấn định các giai đoạn của
bệnh.


 Quy
 Có

trình cần quy định:
chia nhỏ (chia tầng) các nhóm lớn không

 Các

số đo thu thập với độ tin cậy đến mức nào.

 Tần

số theo dõi

 Những
 Các

trường hợp có thể bỏ cuộc

khoảng thời gian phân tích các dữ kiện n/c


2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CAN
THIỆP

Nghiên cứu can thiệp:

 N/c

thực nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, có kế hoạch.

 Thiết

kế & ph.pháp giống n/c thuần tập tương lai.

 Tình

trạng phơi nhiễm là một can thiệp nào đó do nhà
n/c chỉ định & theo dõi chặt chẽ đến khi có kết quả ở
đầu ra.

 Áp

dụng sự can thiệp (phòng bệnh hoặc điều trị) trên
một nhóm (hoặc nhiều nhóm) người được chọn một
cách ngẫu nhiên; đối chứng với một hay nhiều nhóm
không can thiệp hoặc can thiệp với một biện pháp khác
biện pháp cần thực nghiệm


Định nghĩa nghiên cứu can
thiệp:



Nghiên cứu can thiệp là một trong những nghiên
cứu thực nghiệm có kế hoạch. Nó có thể được coi là

nghiên cứu thuần tập tương lai vì các đối tượng
nghiên cứu được xác định dựa trên tình trạng phơi
nhiễm sau đó theo dõi sự phát triển bệnh của họ.
Khác với nghiên cứu thuần tập, trong nghiên cứu
can thiệp, tình trạng phơi nhiễm của các đối tượng
nghiên cứu là do người nghiên cứu chỉ định. Nghiên
cứu can thiệp được coi là phương pháp nghiên cứu
dịch tễ học cung cấp bằng chứng đáng tin cậy và có
giá trị nhất về quan hệ nhân quả.


 N/c

quan sát được sự xuất hiện bệnh
trong những đk tự nhiên gần giống
như một thực nghiệm và có kế hoạch
gọi là thực nghiệm tự nhiên

 VD

: N/c của Doll và Hill về mối quan
hệ giữa hút thuốc lá và ung thư phổi






1951 : khẳng định thói quen hút thuốc lá của nam
thầy thuốc Anh, lứa tuổi 35 trở lên, theo dõi họ để

xđ tỷ lệ tử vong của các bệnh khác nhau, đb là K
phổi.



Kq cho thấy : thầy thuốc hút thuốc lá có tỷ lệ tử
vong do K phổi cao gấp 10 lần so với thầy thuốc
không hút thuốc lá.



Tiếp tục gửi câu hỏi cho họ, từ 1958 -1966, giảm
50% hút thuốc lá ở thầy thuốc, tỷ lệ này thấp hơn ở
dân chúng.



Kq cho thấy có sự giảm 38% tử vong do ung thư
phổi ở thầy thuốc và gia tăng 7% ở những người
đàn ông Anh khác


3. CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU CAN
THIỆP
3.1. Thử nghiệm lâm sàng:


Là thử nghiệm điều trị



Được áp dụng ở những bn bị một bệnh
nào đó để xác định khả năng giảm triệu
chứng, giảm nguy cơ chết vì bệnh đó của
một loại thuốc hay một phương pháp điều
trị


3.1.1.Thử nghiệm phương pháp điều trị


n/c hiệu quả của phương pháp điều trị : ph.pháp phẫu
thuật, vật lý trị liệu điều trị ung thư, chế độ ăn, chế độ
luyện tập thể thao, quản lý & chăm sóc bệnh nhân



VD1: n/c về ph.pháp phẫu thuật động mạch vành:
 780

bệnh nhân có cơn đau thắt ngực nhẹ & vừa
hoặc có t/sử nhồi máu cơ tim trước đó 3 tuần đã
được chọn ngẫu nhiên nhận một trong hai phương
pháp đtrị là phẫu thuật hay điều trị nội khoa.

 Sau

năm năm theo dõi không có sự khác biệt có ý
nghĩa về tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành tim ở cả
hai nhóm điều trị



VD2 : n/c so sánh 2 phương pháp đtrị ung thư
vú : cắt bỏ triệt để và cắt bỏ một phần khối u cho
thấy tỷ lệ tái phát ung thư và tử vong sau 5 năm
giống nhau ở cả hai nhóm và hai phương pháp
đtrị


3.1.2.Thử nghiệm thuốc điều trị


Thử nghiệm thuốc điều trị trong công nghiệp dược
phẩm chia làm 4 giai đoạn:


Giai đoạn I: Dược lý lâm sàng và độc tính



Giai đoạn II: Điều tra ban đầu hiệu quả lâm sàng
của thuốc điều trị.



Giai đoạn III: Đánh giá tác dụng của thuốc trên
phạm vi lớn



Giai đoạn IV: Giám sát thuốc trên thị trường




Giai đoạn I: Dược lý lâm sàng và độc
tính


N/c tính an toàn chứ không phải hiệu quả của thuốc



Xác định liều thích hợp



Được tiến hành đầu tiên ở những người khỏe mạnh



Sau đó tiến hành trên một số nhỏ bnhân



Cỡ mẫu : 20-80

Giai đoạn II: Điều tra ban đầu hiệu quả
lâm sàng của thuốc điều trị.


Điều tra trên một phạm vi nhỏ về hiệu quả và
sự an toàn của thuốc.



Đòi hỏi phải sát sao bnhân



Cỡ mẫu thích hợp: 100-200.


Giai đoạn III: Đánh giá tác dụng của
thuốc trên phạm vi lớn


So sánh với các phương pháp khác đang áp
dụng đối với cùng một bnhân trên một số lớn
bnhân



Đồng nghĩa với “thử nghiệm lâm sàng”, là
phpháp khoa học & chính xác n/c tsc dụng lâm
sàng của một thuốc đtrị mới

Giai đoạn IV: Giám sát thuốc trên thị
trường


Giám sát các ảnh hưởng phụ của thuốc.



Các nghiên cứu bổ sung lâu dài trên phạm vi
lớn về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, sự quan tâm
chú ý sử dụng của các thầy thuốc trong điều
trị.


3.2. Thử nghiệm phòng bệnh:


lquan đến đgiá t/dụng của một tác nhân hay một
ph.pháp làm giảm nguy cơ phát triển bệnh ở những
người khoẻ mạnh có nguy cơ mắc bệnh.



VD1: thử nghiệm thực địa về vacxin bại liệt ở Francis
ở Mỹ năm 1954:


trẻ em ở 11 bang được chọn ngẫu nhiên làm hai
nhóm, một nhóm được tiêm ba mũi vacxin, còn

nhóm kia được tiêm 3 mũi placebo.



Tỷ lệ mắc bại liệt ở nhóm sdụng vacxin thấp hơn
50% so với nhóm trẻ tiêm placebo đã chứng minh
vai trò của vacxin làm giảm tỷ lệ mắc bại liệt ở
trẻ em.


 VD2:

thử nghiệm phòng bệnh bậc I bệnh
mạch vành


Mđích : đgiá hquả của cholestyramin làm hạ
thấp nồng độ cholesterol trong việc giảm nguy
cơ bệnh động mạch vành ở 3086 người đàn ông
có nồng độ cholesterol máu cao.



Các đtượng n/c tuân thủ chế độ ăn ít
cholesterol, uống 6 góc cholestyramin hay
placebo



7-10 năm theo dõi ở nhóm điều trị có sự giảm

19% nguy cơ nhồi máu cơ tim.


 Thử

nghiệm lâm sàng thường được áp dụng ở
các cá thể, thử nghiệm phòng bệnh cũng
được áp dụng hoặc ở các cá thể hoặc ở toàn
bộ quần thể.

 VD

: n/c cứu về bệnh sâu răng :ở một vùng
có tỷ lệ sâu răng cao


một cộng đồng được chọn ngẫu nhiên cho thêm
fluorit vào nước, một cộng đồng khác tiếp tục
dùng nước không cho thêm fluorit.



Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê và
quan trọng về lâm sàng tỷ lệ sâu răng ở cộng
đồng dùng nước có fluorit.


4. NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT TRONG
NGHIÊN CỨU CAN THIỆP
4.1. Đạo đức:



Sự cân nhắc về đạo đức đã loại bỏ nhiều n/c
đánh giá các ph.pháp đtrị trong n/c can thiệp



Người nghiên cứu không được phép chỉ định
nghiên cứu những chất được biết là độc hại.



những liệu pháp điều trị được biết là có hiệu
quả (VD: thuốc điều trị tăng huyết áp...) phải áp
dụng cho tất cả mọi người.


4.2. Khả năng thực hiện:


Ảnh hưởng bởi sự chấp nhận rộng rãi của
một phương pháp điều trị hay phòng bệnh
của một cộng đồng y tế hoặc cộng đồng
tổng quát



VD: vitamin có thể làm giảm nguy cơ phát
triển ung thư, nhưng rất khó có thể tiến
hành được n/c thử nghiệm.

4.3. Giá thành:


Tốn kém (3 – 15 nghìn đô la) : cần điều trị,
đánh giá, kiểm tra.



Gần đây : thử nghiệm lớn với qui trình hợp
lý được thiết kế cẩn thận để giảm giá
thành.


5. THIẾT KẾ VÀ THỰC HIỆN
THỬ NGHIỆM CAN THIỆP
5.1. Lựa chọn quần thể nghiên cứu:
Quần thể có liên
quan
Quần thể thực
nghiệm
Quần thể nghiên cứu

Những người
không tham
gia

Chỉ định điều trị
Nhóm điều trị

Nhóm so
sánh

Sơ đồ phân loại quần thể trong nghiên


5.1.1. Quần thể có liên quan


Nhóm tổng quát mà người nghiên cứu mong
muốn áp dụng kết quả thử nghiệm



Đại diện cho phạm vi ảnh hưởng y tế công cộng
của can thiệp



VD: n/c về sức khỏe của các thầy thuốc là một thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vai trò của aspirin
làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch và
beta-caroten làm giảm tỷ lệ ung thư.