Bệnh án hậu phẫu thủng tạng rỗng

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân : DƯƠNG VĂN LONG

Giới tính: Nam

2. Tuổi:

Dân tộc: Kinh

3. Nghề nghiệp: Làm ruộng.
4. Địa chỉ: Trà Ôn, TT Trà ôn, Vĩnh Long.
5. Ngày vào viện: 14 giờ 06, ngày 22, tháng 1, năm 2019
6. Khoa cấp cứu, bệnh viên đa khoa thành phố Cần Thơ.
7. Địa chỉ liên lạc: con Huỳnh Minh Trúc Ly

Điện thoại: 0973xxxxxx

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau bụng vùng thượng vị.
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 5 giờ bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội như dao đâm vùng
vùng thượng vị( sau ăn sáng 1h), mức độ đau 10/10 đau quặn từng cơn , mỗi cơn kéo
dài 15 phút, khoảng cách các cơn không rõ, không lan và tăng dần không tư thế giảm
đau, bênh nhân không sốt, không nôn. Tình trạng bệnh nhân không thuyên giảm nên
nhập viện bệnh viện Bình Minh được chẩn đoán thủng tạng rỗng( đã xử trí thuốc)
nên chuyển viện đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
1. Tình trạng lúc nhập viện :
-

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng.

Đặt sonde dạ dày
Đau vùng thượng vị mức độ 10/10
Bụng gồng cứng
Không nôn ói, không sốt

Sinh hiệu:
1


Mạch

66 lần/phút

Nhiệt độ

370C

Huyết áp

110/80 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

SpO2

97%( khí phòng)

Khám vào viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng
- Tim đều, phổi trong.
- Đau quặn từng cơn, không lan vùng thượng vị( mức đau 10/10)
- Bụng kém di động theo nhịp thở
- Ấn đau khắp bụng
- Cmar ứng phúc mạc (+)
- Gõ mất vùng đục trước gan

2. Tiền sử:
2.1. Tiền sử bản thân:
a) Tiền sử bệnh tật:
Nội khoa: đau nhức xương khớp được chẩn đoán và đang điều trị tại phòng khám tư
cách đây 1 năm. Dùng thuốc liên tục.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
b) Thói quen: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
2


c) Dị ứng: không ghi nhận bệnh lí.
d) Tiền sử sản khoa: không có bệnh lí liên quan.
2.2. Tiền sử gia đình: không ghi nhận bệnh lí liên quan.
3.3. Dịch tễ: chưa ghi nhận.
3. Chẩn đoán lâm sàng: Thủng tạng rỗng.
4. Đề nghị cận lâm sàng và các kết quả đã có:
- Xét nghiệm huyết học
- Xét nghiệm hóa sinh máu
- X quang ngực thẳng
- X quang bụng không chuẩn bị thẳng hoặc nghiêng.
- Siêu âm bụng

 Kết quả cận lâm sàng :
Xét nghiệm huyết học:

3


Tên xét nghiệm

Giá trị bình

Kết quả xét

Nhận xét

thường
nghiệm
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:
Số lượng hồng

4,62

Bình thường

Huyết sắc tố

1012 /L
Nam:140 – 160

145

Bình thường

Hematocrict

g/L
Nữ:125 – 145 g/L
Nam: 0,38 – 0,50

0,48

Bình thường

MCV

g/L
83 – 92 fL

103

Bình thường

MCH

27 – 32 pg

31

Bình thường

MCHC

320 – 350 g/L

334

Bình thường

150 – 400 x 109/L

363

Bình thường

4 – 10 x 109 /L

7,43

Bình thường

bạch cầu (%) :
Đoạn trung tính

55 – 65%

72

Tăng

Đoạn ưa axít

0 – 6%

0,1

Bình thường

Đonạ ưa bazơ

0 – 2%

0,1

Bình thường

Mono

0 – 9%

4,5

Bình thường

Lympho

11 – 49%

4,6

Bình thường

cầu

Nam: 4,0 – 5,8 x
1012 /L
Nữ: 3,9 – 5,4 x

g/L
Nữ: 0,35 – 0,47

Số lượng tiểu
cầu
Số lượng bạch
cầu
Thành phần

Thời gian prothrombin( PT, PQ) bằng máy tự động(PT%, PTs, INR):
PTs

10,6

11 - 15 giây

Bình thường

PT%

107

> 70%

Bình thường

Thời gian throboplastin hoạt hóa từng phần( AAPTT):
APTT(s)

29,5

30-40 giây

Bình thường

4


Kết luận: chưa ghi nhận bất thường.

Hóa sinh máu

Giá trị bình thường

Két quả xét

Nhận xét

nghiệm
5,8

Bình thường

6,5
83

Bình thường
Bình thường

Na

micromol/L
135 - 145 mmol/L

140

Bình thường

K
ClAST(GOT)
ALT(GPT)

3,5 - 5 mmol/L
98 - 106 mmol/L
<=37 U/L - 370
<=40 U/L - 370

3,8
101
31
12

Bình thường

Bình thường
Bình thường
Bình thường

Ure

2,5 - 7,2 mg/dL

Glucose
Creatinin

3,9 - 6,4 mmol/L
Nam:62 - 120
Nữ: 54 - 100

Kết luận: bình thường.
X quang ngực thẳng:
Kết luận:
Tim, phổi chưa ghi nhận bất thường.
X quang bụng đứng thẳng và nghiêng:
Hình ảnh liềm hơi dưới hoành (P).
Kết luận:
Thủng tạng rỗng.
Siêu âm bụng:
Ổ bụng có ít dịch kém thuần trạng ở lách thận và hạ vị
Sỏi + Polyp túi mật
Sỏi nhỏ thận phải
Điện tâm đồ:
5

Nhịp xoang tần số 66 /phút

5. Chẩn đoán xác định
Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

6.Tường trình phẫu thuật: quan trọng
- Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.
- Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng tiền môn vị.
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng tiền môn vị.
- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.
- Diễn biến phẫu thuật : (19h00- 13h05 ngày 22/1/2019) , thời gian mổ (không rõ).
Tường trình phẫu thuật:
Mê nội khí quản
Vào bụng 3 trocar
Ổ bụng đày dịch tiêu hóa, giả mạc khắp ổ bụng, tiến hành thám sát lổ thủng 0,5 cm ở
tiền môn vị, bờ ổ thủng mềm mại, tiến hành sinh thiết ổ loét.
Khâu lỗ thủng bằng mũi chữ X, chỉ vicryl 2.0
Rửa bụng bằng nước muối sinh lý NaCl 0.9% đến khi ổ bụng sạch
Dẫn lưu dưới gan, đóng các lỗ Trocar.

Thuốc sau mổ:
Glucose 10% 1 chai (TtM)
Amino 250 ml 2 chai (TTM)
Midepime 2g (TMC)
Microstun 0,5 g 2 chai (TTM)
Ranitidin 50 mg 1A (TMC)
7. Diễn tiến hậu phẫu:
+ -Sau mổ 1 giờ thì tỉnh hoàn toàn
+ Ngày thứ nhất hậu phẫu: Bệnh nhân trung tiện được

+ Bệnh nhân còn đau vết mổ, vết mổ trocar khô, không rỉ dịch
+ Tình trạng ống dẫn lưu: khoảng 10 ml dịch vàng trong
+ Sonde tiểu: khoảng 200 ml , nước tiểu vàng trong
Diễn tiến hậu phẫu:
6


Dấu hiệu
Ngày
Tri giác

Ngày 1

Ngày 2

Trung tiện
Đại tiện
Ống dẫn lưu
Tim

Bệnh tỉnh
Tiếp xúc tốt
+
10 ml dịch màu vàng trong
Tim đều, tần số 66 l/phút

Bệnh tỉnh
Tiếp xúc tốt
+
+

15 ml dịch màu vàng trong
Tim đều, tần số 66 l/phút

Phổi

Phổi trong, không rale

Phổi trong, không rale

Bụng
Mạch( l/phút)

Bụng mềm
Vết mổ khô, không rỉ dịch
Đau vết mổ( ++)
66

Bụng mềm
Vết mổ khô, không rỉ dịch
Đau vết mổ( +)
66

Nhiệt độ( 0 C)

37

37

Huyết áp( mmHg)

110/80

110/80

Tần số hô hấp( l/phút)

17

18

SpO2( %)

97%( khí phòng)

98%( khí phòng)

Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2 khám thấy bệnh ổn, trung tiện được, vết mổ khô, không
viêm, không rỉ dịch
IV. KHÁM LÂM SÀNG:
Khám lâm sàng hậu phẫu ngày thứ 2( 6h00 ngày 24/6/2018)
4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng
7


- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da
- Thể trạng: cân đối.
BMI: (BMI=22,7 cân nặng: 80, chiều cao:1m8)( Theo IDI & WPRO)
e) Lông tóc móng:

- Lông: không có lông ở vị trí bất thường.
- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.
- Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.
Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch

66 lần/phút

Nhiệt độ

370C

Huyết áp

110/80 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

SpO2

97%( khí phòng)

4.2. Khám các cơ quan
Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo
nhịp thở.

+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5
cm2.
+ Không có ổ đập bất thường.
+ Không có rung miu
+ Dấu hiệu Harzer âm tính.
-Bóng tim không to, không có diện đục bất thường.
+ Tiếng tim: rõ.
+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút.
+ Tiếng T1, T2: đều, rõ.
* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí.
* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay).
8


Chi ấm, mạch đàn hổi tốt.
b) Khám hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở.
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
+ Môi và đầu chi không tím.
- Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch. Rung thanh đều 2 bên.
- Trong khắp phổi.
+ Rì rào phế nang êm dệu ở 2 phế trường
+ Phổi không rale.
+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang.
c) Khám bụng:
+

Vết mổ trocar không viêm, khô không rỉ dịch, lành tốt

+

Vùng da quang ống dẫn lưu khô, không viêm, không rỉ dịch.

+

Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở.

+

Không có tuần hoàn bàng hệ

+ Nhu động ruột bình thường 12 lần/phút
+ Không có âm thổi
+ Bụng gõ trong
+

Bụng mềm.

+

Không có đề kháng thành bụng.

+

Gan, lách dờ không chạm

d) Khám tiết niệu:
* Khám tiết niệu:
- Nhìn: Vùng hông bụng không sưng, không có khối u bất thường.
- Sờ:

+ Dấu hiệu chạm thận( âm tính), dấu hiệu bập bềnh thận( âm tính), rung thận( âm
tính).
+ Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa (âm tính).
+ Không có cầu bàng quang
- Nghe: Không có âm thổi động mạch thận.
9


*

Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn

e) Khám cơ xương khớp
Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống không cong vẹo
Không teo cơ
Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
Các khớp không biến dạng.
Sờ: Các khớp không đau
Sức cơ 5/5.
f) Khám thần kinh
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski( âm tính)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
8. Bệnh nhân nam 54 tuổi vào viện lúc 14 giờ 06, ngày 22, tháng 1, năm 2019
vì đau bụng từng cơn dữ đội vùng thượng vị(đau không lan).
Chẩn đoán trước mổ: thủng tạng rỗng.
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng tiền môn vị.
Phương pháp xử trí: Mổ cấp cứu bằng phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi
khâu lỗ thủng.

- Bệnh nhân sau mổ ngày hai, khám thấy:
+ Bệnh tỉnh, da niêm hổng, tiếp xúc tốt.
+ Tình trạng vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.
+ Ống dẫn lưu có 15 ml dịch màu vàng trong.
+ Bệnh nhân đau ít vết mổ.
+ Bệnh nhân trung tiện được

VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
Theo dõi tình trạng bệnh nhân: Tổng trạng, đau bụng, trung tiện, địa tiện, vết mổ,
10


dịch ống dẫn lưu
- - Điều trị bằng thuốc tiếp theo: dịch truyền, giảm đau, kháng sinh.
- Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa và thay băng vết mổ, vệ sinh
thân thể)
- Rút ống dẫn lưu
- Cho bệnh nhân vận động sớm, nhẹ sau mổ
VII. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
1. Tiên lượng
- Gần: Hậu phẫu ổn
- Xa: Trung bình (nguy cơ tắc ruột do dính).
Nguy cơ xì dò vết khâu tại lổ thủng
2. Dự phòng
Nhiễm

trung

vết

mổ

Dự phòng biến chứng sau mổ
Theo dõi tình trạng: vết mổ, ống dẫn lưu, trung đại tiện và dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi hẹn tái khám

11