bệnh án ngoại chấn thương lách

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA TIỀN PHẪU
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : TRIỆU QUỐC xxx
2. Giới tính : nam
Tuổi : 23
Dân tộc : Kinh
3. Nghề nghiệp : công nhân
4. Địa chỉ: xxx – Nam Trực – Nam Định
5. Địa chỉ liên lạc : bố Triệu Quốc xxx sđt 0978654xxx
6. Ngày vào viện : 8h 17/12/2017
7. Ngày làm bệnh án : 18/12/2017
B. CHUYÊN MÔN
I.
HỎI BỆNH
1. Lí do vào viện : đau HST sau TNGT
2. Bệnh sử :
13h chiều 16/12, BN bị TNGT xe máy – ô tô. Cơ chế chấn thương : va đập vùng bụng
vào tay lái xe, va chạm mặt xuống đất. Sau tai nan , BN tỉnh, đau âm ỉ vùng HST + xây
xát má trái => vào viện huyện khám chưa phát hiện bất thường=> BN ra viện.
Đến đêm 16/12, BN đau bụng vùng HST tăng dần, đau liên tục, không lan, không tư thế
giảm đau. BN không nôn, không buồn nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường => BN
vào viện Đa khoa Nam Định được chẩn đoán theo dõi chấn thương bụng kín : chấn
thương lách độ 4 => chuyển BV Việt Đưc 8h sang 17/12.
BN vào viện VĐ trong tình trạng : BN tỉnh, Glasgow 15đ, huyết động ổn định, đồng tử 2
bên đều, PXAS +, cổ vững, ngực vững, khung chậu vững, BN tự thở, tứ chi không biến
dạng, vận động bình thường. Đau bụng HST liên tục, không lan, không tư thế giảm đau.
BN không sốt, không nôn, đại tiểu tiện bình thường.
Hiện tại, sáng 18/12, BN đã chuyển vào khoa cấp cứu bụng 78, BN còn đau âm ỉ từng lúc
vùng HST, không lan, giảm khi nằm nghỉ. BN không sốt. BN tiểu qua sonde nươc tiểu
vàng trong, sonde dạ dày ra dịch tiêu hóa.

II.

3. Tiền sử:
a) Bản thân:
- Khỏe mạnh
- Không rượu bia thuốc lá
- Chưa phát hiện dị ứng
b) Gia đình : hiện tại chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
Khám bệnh:
1. Toàn trạng :
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng . Xây xát da vùng gò má trái : khô, hiện không chảy
máu. Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Hệ thống lông tóc móng bt
- DHST : M: 70 lần/ phút HA: 110/70 mmHg NT : 18 lần / phút
- Thể trạng : trung bình BMI : 22,3


2. Thực thể :
a) Khám bụng:
- Bụng cân đối, không xây xát, không bâm tím, không u cục bất thường, không
sẹo mổ cũ.
- Sonde dạ dày ra dịch tiêu hóa
- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (+) vùng HST, cảm ứng phúc mạc không rõ
- Gõ vang quanh rốn, đục vùng thấp
- Gan – lách không sờ thấy.
- Gas (+)
- Thăm trực tràng : phân vàng, ấn túi cùng douglas không đau.

b) Tim mạch :
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH
- Mỏm tim: KLS 5 –TĐT
- Nhịp tim dều. T1, T2 rõ ,không tiếng đập bất thường, không tiếng thổi
Dấu hiệu Hz (-), chạm dội bard (-)
- Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên.
c) Hô hấp :
- BN tự thở , không khó thở
- Lồng ngực cân đối, không có co kéo cơ hô hấp phụ, không điểm đau chói
- Nhịp thở 18l/p
- RRPN rõ , không rales
d) Cơ xương khớp :
- Cơ không teo, khớp không biến dạng
- Vân động khớp trong giới hạn bình thường
- Khung chậu vững, tứ chi không biến dạng
- Xây xát da vùng gò má trái : khô
e) Thần kinh
- Glasgow 15 đ
- Không thấy DH TKKT: đồng tử 2 bên đều, PXAS (+). Không yếu liệt nửa
người
- HC màng não (-) : không cứng gáy.
f) Thận – tiết niệu – cơ quan sinh dục:
- sonde tiểu dịch vàng trong, 400 ml / 6h.
- Vùng hông lung 2 bên không sưng đau, chạm thận (-), ấn các điểm niệu quản
trên, giữa không đau
- không cầu bàng quang
g) Các cơ quan khác : hiện chưa phát hiện bất thường.
3. Tóm tắt :
BN năm 23 tuổi, tiên sử khỏe mạnh. Vào viện vì đau bụng vùng HST sau TNGT.
BN đau HST âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, không nôn.

Hiện tại , 1 ngày sau tai nạn, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các
triệu chứng và hội chứng sau:
-

BN tỉnh, G 15đ, huyết động ổn định, xây xát vùng gò má trái khô, không
chảy máu.
Hội chứng thiều máu (-), hội chứng nhiễm trùng (-)
BN gas (+), tiểu qua sonde nước tiểu vàng trong, sonde dạ dày ra dịch tiêu
hóa.
Khám bụng :


+ Bụng cân đối, không xây xát bầm tím,
+ Bụng mềm, ấn đau HST, PƯTB (+) vùng HST, CƯPM không rõ
+Gõ vang quang rốn, đục vùng thấp
- Thăm trực tràng : phân vàng, không điểm đau douglas
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú, không hội chứng màng não, tứ chi không
biến dạng
4. Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi BN chấn thương bụng kín : chấn thương lách.
5. CLS : ngày 17/12
- Tế bào máu ngoại vì
Hồng cầu 4,12 T/l
Huyết sắc tố 128 g/l
Bạch cầu 12,5 G/l
- Sinh hóa máu :bình thường
- Điện tim : bình thường
- X-quang ngực thẳng: chưa phát hiện bất thường
- Siêu âm ổ bụng :
+ Lách có đám tổn thương không đồng nhất , bờ không đều, giới hạn không rõ,

kích thước khoảng 46 . 40 mm, tụ dịch dưới bao dày nhất 24 mm, không đồng
nhất có vùng tăng âm dạng máu.
+ Dịch ổ bụng dày nhất ở túi cùng douglas 73 mm
- CLVT ổ bụng :
+ Tổn thương lan tỏa nhu mô lách , giảm tỉ trọng , ngấm thuốc kém dạng
đường vỡ, ít máu tụ dưới bao lách.
+ Dịch ổ bụng vùng tiểu khung dày khoảng 60 mm
6. Chẩn đoán xác định : Chấn thương bụng kín: chấn thương lách độ III.