CHOÁNG SỐ 4: TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG pptx

CHOÁNG SỐ 4

TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỊ
CHẤN THƯƠNG NẶNG
(ÉTAT DE CHOC CHEZ LE PATIENT
TRAUMATISÉ GRAVE)


I/ ĐỊNH NGHĨA

Choáng, dầu nguyên nhân là gì đi nữa, tương ứng với một tình trạng thiếu oxy-
mô tế bào (anoxie cellulaire) với một sự sụt giảm P02 tại chỗ và tương ứng với
một hoạt động kỵ khí của các tế bào với sự sản xuất quá thừa lactate.

II/ NHẬN BIẾT LÂM SÀNG CHOÁNG.

Chẩn đoán choáng là lâm sàng ; chẩn đoán khó vào giai đoạn đầu và trở nên rõ
ràng khi tình trạng choáng được hình thành.

Sự trụt huyết áp thu tâm dưới 90 mmHg là một tham số chẩn đoán xấu bởi vì
vài người lành mạnh sống mãn tính với một hạ huyết áp còn những người khác
trong tình trạng choáng có một huyết áp còn bình thường.

Thường nhất bệnh nhân có một tình trạng choáng được gọi là “ lạnh ” và những
triệu chứng gợi ý là :
 Một sự co mạch ngoại biên với những vết mồi (marbrures), những đầu
chi lạnh, một mạch mao mạch (pouls capillaire) kéo dài (> 2 giây) ;
 Chảy mồ hôi ;
 Một mạch nhanh và filant, và một huyết áp kẹp (une tension artérielle
pincée) với huyết áp tâm thu bị hạ.

Trong một tỷ lệ thấp hơn các trường hợp choáng được gọi là “ nóng ” hay tăng
động lực (hyperkinétique) ; khi đó người ta quan sát những triệu chứng sau đây
:
 Các đầu chi nóng, giãn mạch ;
 Một huyết áp bình thường hay hạ với một différentielle thu-trương tâm
rộng.
 Một tần số tim tăng nhanh.


Thêm vào hai bệnh cảnh này là những dấu hiệu của suy hô hấp, thần kinh và
thận, được thể hiện trên lâm sàng bởi :
 Xanh tía, thở nhanh (polypnea)/khó thở.
 Kích động (agitation) rồi ngủ gà (somnolence) và cuối cùng là hôn mê.
 Thiểu niệu hay vô niệu.

Tình trạng choáng là một cấp cứu bắt buộc đồng thời :
 Một điều trị tức thời các suy tuần hoàn, hô hấp, chi phối tiên lượng tức
thời ;
 Một bước chẩn đoán mà điều trị tiếp theo sau và tiên lượng lâu dài tùy
thuộc vào.


Người ta phân biệt 4 loại choáng : choáng giảm thể tích, choáng do tim,
choáng do tắc (choc obstructif), và choáng phân bố (choc distributif).

NHỮNG LOẠI CHOÁNG KHÁC NHAU VÀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN
THÔNG THƯỜNG NHẤT
CÁC BỆNH LÝ
NGUYÊN NHÂN

Choáng do tim Đụng dập tim (contusion cardiaque)
Choáng giảm thể
tích
Thương tổn động mạch cảnh trong trong gãy xương mặt.

Các vết thương da đầu, đặc biệt nơi trẻ em.
Tràn máu màng phổi nhiều do các thương tổn mạch máu
nơi những huyết quản lớn của trung thất hay do vết
thương tim.
Vỡ gan hay lá lách.
Désinsertion của một rốn lách, gan hay trépied céliaque.

Désinsertion của tĩnh mạch chủ dưới.
Gãy nhiều xương dài .
Gãy xương chậu không vững.
Choáng do tắc
Chèn ép tim (tamponade cardiaque).
Tràn khí màng phổi ngột
Nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) (gãy nhiều xương
dài)
Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse)
Nghẽn mạch phổi
Choáng tuần hoàn
hay phân bố
Thương tổn tủy sống
Phản vệ do dịnh bù, do thuốc, do chất cản quang
Choáng nhiễm khuẩn


III/ CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH (CHOC HYPOVOLEMIQUE)

Choáng giảm thể tích là nguyên nhân đầu tiên của suy kiệt tuần hoàn (détresse
circulatoire) nơi bệnh nhân đa chấn thương và là nguyên nhân đầu tiên gây tử
vong trong 24 giờ đầu.

Ba giai đoạn kế tiếp nhau có thể được phân biệt trong 24 giờ đầu của choáng
xuất huyết :

Giai đoạn đầu tiên, tương ứng với choáng bù (choc compensé), trong đó sự
giảm tưới máu mô (hypoperfusion tissulaire) được cân bằng với những cơ chế
thích ứng tuần hoàn, qua đó huyết áp tâm thu gần như bình thường.

Sau đó tiếp theo là giai đoạn thứ hai của choáng mất bù (choc décompensé) với
sự xuất hiện của một vòng luẩn quẩn gia trọng dần dần và một tiến triển đưa
đến tử vong nếu không được điều trị. Vào giai đoạn này huyết áp tâm thu giảm
rõ rệt.

Cuối cùng, choáng trở nên không đảo ngược được (choc irréversible) và được
định nghĩ như là một điểm không trở lại (point de non retour) dầu điều trị được
thực hiện là gì.

Trong giai đoạn choáng bù (phase de choc compensé), nhiều cơ chế thích ứng
được hoạt hóa :
 Một kích thích hệ giao cảm được khởi động và gây nên tim nhịp nhanh,
một sự gia tăng các sức cản động mạch toàn bộ, đặc biệt mạnh mẽ nơi
những địa phận cơ-da và tạng, và một sự tái phân bố lưu lượng tim về
những vùng sinh tử như tim và não bộ.
 Đồng thời phát triển một đáp ứng kích thích tố với một sự gia tăng của
hoạt tính rénine huyết thanh và angiotensine II. Một sự tiết arginine
vasopressine gia tăng nhất là vào lúc xuất huyết nặng ;

 những chuyển động dịch xuyên mao mạch cố gắng tái tạo thể tích huyết
thanh từ ngăn kẽ và tế bào. Người ta quan sát một sự gia tăng quá trình
đồng hóa (anabolisme) và giảm quá trình thoái hóa (catabolisme) của
albumine. Lưu lượng bạch huyết ở ống ngực gia tăng.

Trong giai đoạn mất bù, huyết áp sụt giảm do giảm đột ngột sự cản mạch ngoại
biên và do tim nhịp chậm. Những hiện tương dẫn đến tình trạng này là phức tạp
và không hoàn toàn được biết rõ.

Resized to 73% (was 623 x 422) - Click image to
enlarge


Sự nhận biết những dấu hiệu lâm sàng của choáng giảm thể tích có thể gây
nhầm lẩn và thuờng phải chờ đợi giai đoạn choáng mất bù trước khi nhà lâm
sàng không có kinh nghiệm ý thức được tầm nghiêm trọng của tình hình. Ở giai
đoạn này, các cơ chế sinh bệnh lý dẫn đến vài biến chứng nghiêm trọng đã
được khởi phát và tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong gia tăng. Bảng sau đây trình
bày những dấu hiệu lâm sàng tùy theo tầm quan trọng của khối lượng máu bị
mất
Resized to 72% (was 628 x 564) - Click image to
enlarge


Mục tiêu đầu tiên của hồi sức sẽ là điều chỉnh tình trạng giảm thể tích
(hypovolémie), kém được dung nạp hơn tình trạng thiếu máu nhiều. Để đảm
bảo một sự làm đầy có chất lượng, phải ưu tiên các cathéter ngắn và cỡ lớn (14
đến 16) trong mỗi cánh tay. Những đường tĩnh mạch thay thế là tĩnh mạch cổ
ngoài (veine jugulaire externe), tĩnh mạch đùi, đường trong xương. Tĩnh mạch
cổ trong và tĩnh mạch dưới đòn là những đường đến hệ tĩnh mạch cần những

cathéter dài hơn và trong đó chất dịch chảy chậm hơn trong một cathéter ngắn
và có cùng kích thước (định luật Poiseuille). Để gia tốc lưu lượng làm đầy, cần
đặt ít nhất các robinets giữa poche de soluté và cathéter, đặt poche này dưới áp
lực và tốt hơn truyền một dịch được sưởi nóng để tránh hạ thân nhiệt thứ phát.

Các dịch làm đầy được chia thành hai nhóm, các cristalloides và colloides.

Các cristalloides gồm những dịch đẳng trương và các dịch ưu trương.
 Các cristalloides đẳng trương (NaCl 0,9% và Ringer lactate) có một
khả năng làm nở thể tích (pouvoir d’expansion volémique) thấp (25-
30% các thể tích được truyền vẫn ở trong ngăn huyết quản hay 0,25 -
0,30/ 1 L) nhưng không có độc tính và phí tổn không đáng kể. Các
cristalloides là dung dịch đẳng trương lựa chọn lý tưởng khi sự mất máu
là tối thiểu (<15-30%).
 Các cristalloides ưu trương (NaCl 5-7,5%) dẫn đến một sự làm nở
mạch máu tạm thời, cải thiện hiệu năng tim bằng cách làm gia tăng tiền
gánh, làm giảm áp lực nội sọ và cũng có một phí tổn thấp.

Được nghiên cứu nơi các động vật, các công trình nghiên cứu lâm sàng nơi đa
chấn thương là hiếm hoi và các dung dịch ưu trương được sử dụng cũng tăng
thẩm thấu keo (hyperoncotique) do sự liên kết của hydroxyéthylamidon
200/0,5. Chúng dường như cải thiện tỷ lệ sống còn nơi các chấn thương.

Các colloides gồm có những colloide tự nhiên (albumine người) và những
colloides tổng hợp (dextran, gélatine, hydroxyéthylamidon). Chúng tốn kém
hơn các cristalloides nhiều.
 Các gélatine loại Plasmion R được sản xuất từ collagène của bò.
Chúng có khả năng làm nở tồi, tác dụng từ 4 đến 5 giờ có các những tác
dụng phụ như một phản ứng tăng nhạy cảm (réaction
d’hypersensibilité), một choáng phản vệ, tăng kali-huyết, và những rối

loạn đông máu.
 Các dextran loại Rhéomacrodex R là những polysaccharide nguồn
gốc vi khuẩn. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (1,3-1,8/1L)
và thời gian tác dụng từ 3 đến 6 giờ. Những tác dụng phụ có thể xảy ra
là một phản ứng quá nhạy cảm, một choáng phản vệ, giảm tiểu cầu-
huyết.
 Hydroxyethyamidon (HEA) loại Haes 6% R hay Voluven R được
sản xuất từ amidon bắp. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (từ
1 đến 1,4/1l tùy theo loại dịch được dùng) và thời gian tác dụng của
chúng thay đổi từ 4 đến 24 giờ. Những tác dụng phụ khả dĩ là một phản
ứng tăng nhạy cảm đối với HEA, một choáng phản vệ, những rối loạn
đông máu.

Tất cả những sản phẩm làm đầy mạch (produit de remplissage vasculaire) có
hiệu quả ngang nhau ngoại trừ được cho với những nồng độ tính đến khoảng
phân bố (espace de diffusion) của chúng. Các cristalloide đẳng trương cũng
hiệu quả như những dung dịch khác nhưng cần những thể tích 2 đến 4 lần quan
trọng hơn. Các HEA (hydroxyéthylamidon) có một khả năng làm nở thể tích
mạnh và một hiệu quả kéo dài. Nơi phụ nữ có thai phải ưu tiên cho colloide hay
albumine trong những xuất huyết nặng.

Một “ trắc nghiệm làm đầy nhanh ”(test de remplissage rapide) được chủ
trương nơi bệnh nhân bị giảm thể tích máu. Nơi người trưởng thành trắc
nghiệm nhằm cho, trong vòng dưới 10 phút, 300 đến 500 ml cristalloide hay
lượng tương đương colloide. Nếu huyết áp được phục hồi và tần số tim giảm,
tình trạng giảm thể tích là rõ ràng. Một trắc nghiệm làm đầy mới có thể được
thực hiện trong trường hợp nghi choáng giảm thể tích nặng hay một nguyên
nhân choáng khác cần phải được tìm kiếm.

Nơi trẻ em, trắc nghiệm làm đầy nhằm cho 20ml/kg thể trọng nhanh chừng nào

cỡ đường truyền cho phép.

Tuy nhiên việc cho colloide/cristalloide phải được giới hạn và phải xem chừng
không để sụt giảm hématocrite xuống dưới 20 đến 30%. Hématocrite dưới mức
độ này, sự vận chuyển oxy bị giảm, do đó nên dự kiến truyền máu.

Truyền máu :
 Khi sự sống của bệnh nhân tùy thuộc vào sự truyền máu, sau khi lấy
nhóm máu và yêu cầu xét nghiệm tính tương hợp (compatibilité), hãy
dùng máu O Rh âm tính đối với phụ nữ và cũng tốt đối với đàn ông. Ở
đàn ông, trong trường hợp không có máu O Rh âm tính, hãy dùng máu
O Rh dương tính. Trong những trường hợp khác, sử dụng máu tương
hợp (sang compatibilisé) và tôn trọng các thủ tục một cách cẩn thận để
tránh những tai biến sau khi truyền máu.
 Khi một sự truyền máu dồi dào hay ồ ạt (hơn 1 x masse sanguine trong
vòng dưới 1 giờ), vài biến chứng phải được tránh :
o những rối loạn cầm máu do hòa loãng (giảm tiểu cầu trong máu
và sụt giảm những yếu tố đông máu) : 3 đơn vị concentré
plaquettaire và 2 đơn vị plasma frais congelé mỗi 6 đơn vị máu ;
o giảm canxi-huyết (máu citraté, hòa loãng máu) : định lượng
calcium ionisé, cho chlorure de calcium mỗi 4 đến 6 đơn vị máu ;
o tăng kali-huyết do cho máu “ già ” không phải thật sự là một vấn
đề bởi vì K đi vào nhanh trong các hồng cầu và những tế bào
ngoại trừ trong trường hợp suy thận ;
o hạ thân nhiệt phải được chống lại một cách tích cực bằng cách
cho những soluté nói chung ở 39 độ C và điều này để chúng đến
trong cơ thể ở một nhiệt độ khoảng 37 độ C. Đồng thời đừng
quên làm giảm năng lượng bị mất qua da (cỡi quần áo bệnh nhân
; làm khô bệnh nhân nếu bị ướt ; phủ bệnh nhân với métalline hay
một chiếc mền,…)

Các thuốc tăng áp

Những loại thuốc này thật sự không có vị trí trong tiền bệnh viện, mà những ưu
tiên là bất động gãy xương, đảm bảo một oxygénation tối ưu và hồi phục thể
tích máu tối thiểu (volémie minimale).

Ở khoa cấp cứu, nếu những điều trước đó được thực hiện và nếu mặc dầu một
sự truyền máu tích cực, sự dẫn lưu một tràn máu màng phổi , ta vẫn quan sát
thấy một tình trạng choáng tồn tại, khi đó có chỉ định tiêm dopamine với liều
co mạch (10-20 mcg/kg/phút). Việc sử dụng adrénaline hay noradrénaline
thông thường trong phòng mổ hay ở khoa điều trị tăng cường khi ta có nhiều
thông tin hơn về chất lượng của làm đầy mạch mau và lưu lượng tim.

Trong một tỷ lệ thấp hơn những trường hợp choáng có thể do một nguyên nhân
khác với giảm thể tích.

IV/ CHOÁNG DO TIM

Choáng do tim hiếm xảy ra nhưng có thể được gặp nơi những bệnh nhân bị
chấn thương ngực nặng với sự hiện diện của một lóc động mạch ngực
(dissection de l’aorte thoracique). Choáng có thể là do một đụng dập trực tiếp
của cơ tim hay thứ phát một nhồi máu cơ tim xảy ra do lóc nội mạc(dissection
endothéliale) nơi thân chính của một động mạch vành. Trong trường hợp nhồi
máu cơ tim, cần điều trị nó như mọi nhồi máu với hạn chế là điều trị tan huyết
khối không thể thực hiện được. Trong những trường hợp này, sự thiết đặt một
ballon de contre-pulsion trong động mạch chủ là một kỹ thuật hỗ trợ thuan
hoàn hoàn toàn có giá trị.

V/ CHOÁNG DO TẮC (CHOC OBSTRUCTIF).

Choáng do tắc khộng phải là hiếm. Choáng loại này thường nhất là do máu
ngừng chảy nơi tim do một đè ép bên ngoài, thứ phát hoặc là một tràn khí màng
phổi gây ngạt thở (pneumothorax suffocant), hoặc là do một chèn ép tim
(tamponade cardiaque).

Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse) có lẽ là một chẩn đoán ít được đánh giá,
nơi bệnh nhân bị chấn thương trầm trọng, dầu đó là kín (1/3 các trường hợp)
hay xuyên (2/3 các trường hợp). Cần nghĩ đến nghẽn mạch khí trong trường
hợp chấn thương ngực nơi một bệnh nhân đột ngột bị choáng hay ngừng tim
khi được thông khí quản và thông khí với áp lực dương. Sự nghi ngờ chẩn đoán
lại càng mạnh hơn khi nó được liên kết với một ho ra máu. Cũng cần nghĩ đến
nghẽn mạch khí trong trường hợp choáng giảm thể tích không giải thích được
với những triệu chứng thần kinh không được hệ thống hóa. Mở ngực cấp cứu
và kiểm soát sự thông thương phế quản-tĩnh mạch (communication broncho-
veineuse) là chủ yếu. Những điều trị được đề nghị khác là một hỗ trợ huyết
động cổ điển và một oxygénation 100% để gia tăng sự thành thải azote. Oxy
liệu pháp tăng áp khó áp dụng nơi những bệnh nhân này, tuy nhiên lại là điều
trị lý tưởng đối với các tai biến do lặn (accidents de plongée).

Nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) xảy ra nơi những bệnh nhân có nhiều gãy
xương ở các chi và/hoặc khung chậu, được liên kết với một choáng giảm thể
tích ban đầu. Nghẽn mạch mỡ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của một hội
chứng suy hô hấp cấp tính của người lớn (SDRA : syndrome de détresse
respiratoire aigue de l’adulte). Tần số của hội chúng này không được biết
những sự cố định sớm các thương tổn chỉnh hình quan trọng đã làm giảm một
nửa tần số SDRA trong 20 năm.VI. CHOÁNG PHÂN BỐ.

Choáng phân bố được gặp ở giai đoạn sớm nơi bệnh nhân bị chấn thương trầm
trọng trong hai trường hợp :

 Trường hợp đầu là sự hiện diện của một thương tổn tủy sống cổ do chấn
thương, đưa đến choáng tủy (choc spinal). Bệnh nhân giảm huyết áp,
tim nhịp chậm và có liệt mạch (vasoplégie) ngoại biên (các chi nóng,
giãn mạch). Điều này được kèm theo, nơi bại liệt hai chi hay bốn chi
(quadriplégie), một sự giảm của trương lực của cơ vòng hậu môn và một
priapisme. Chủ đề này được bàn rộng rãi hơn trong chương dành cho
các chấn thương sọ và tủy sống.
 Trường hợp thứ hai là một choáng phản vệ cổ điển, rất hiếm hoi và có
thể xảy ra sau khi được cho colloide hay một thứ thuốc khác. Điều trị cổ
điển gồm có bù dịch tích cực, cho adrénaline (tác dụng tức thời) và
méthylprednisolone (tác dụng chậm).

Muộn hơn, sau vài tuần hồi sức, bệnh nhân có thể bị choáng nhiễm khuẩn, cũng
là choáng phân bố.