BỆNH án NGOẠI KHOA tắc ruột

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Văn xxx
Giới tính: Nam
Tuổi: 66
Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: xxx Tài- Huyện Văn Lâm- Tỉnh Hưng Yên
Liên hệ: Con gái Nguyễn Thị Hồng xxx
Ngày vào viện: 17/12/2017
Ngày làm bệnh án: 20/12/2017
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau bụng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân đau bụng dữ dội, đau từng cơn vùng
xung quanh rốn, lan ra toàn bụng, không có tư thế giảm đau, không
sốt, kèm theo buồn nôn, nôn ra dịch xanh vàng không rõ số lượng.
Bệnh nhân có bí trung đại tiện vào bệnh viện Phố Nối chuyển cấp cứu
bệnh viện Việt Đức trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh
- Đau bụng, bụng chướng nhiều
- Có dấu hiệu quai ruột nổi
- Có phản ứng thành bụng
- Gas (-)
- Sonde dạ dày ra ít dịch vàng
- Mạch: 80l/p
- Huyết áp: 130/80mmHg
Cận lâm sàng trước mổ:
Công thức máu:
-

Số lượng hồng cầu: 4,6T/L
Huyết sắc tố: 136g/L
Hematocrit: 0,399L/L
Số lượng bạch cầu: 13,2G/L
Số lượng tiểu cầu: 362G/L

Sinh hóa:


- Glucose: 8,2mmol/l
X quang bụng không chuẩn bị:
- Hình mức nước mức hơi vùng hạn sường T và hối chậu P, không có
hình ảnh liềm hơi dưới hoành.
CLVT:
- Quai ruột non vùng hạ vị và mạn sườn T giãn, đường kính ngang
chỗ lớn nhất 41mm, trong ứ đọng nhiều dịch, xung quanh có ít
dịch, vị trí chuyển tiếp tại quai ruột ngay dưới rốn, không thấy dày
thành, không thấy khối bất thường. Quai đại tràng phía sau xẹp
hoàn toàn.
- Tụy: Đầu tụy có các nốt vôi hóa, nốt lớn đường kính 21mm, thân
và đuôi tụy teo nhỏ, tụy giãn 6mm.
Siêu âm:
- Các quai ruột non vùng hạ vị giãn, đường kính ngang chỗ lớn nhất
33mm, thành mỏng, ứ đọng nhiều dịch, có nhu động đảo chiều,
xung quanh có ít dịch.
Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ
Phương pháp mổ: Gỡ dính làm xẹp ruột
Tiến hành:
- Gỡ dính ruột vị trí tắc khỏi mạc treo, khâu thanh cơ ruột, làm xẹp
ruột

- Lau rửa ổ bụng
- Xếp lại ruột, đặt 1 dẫn lưu douglas
- Đóng ổ bụng 2 lớp.
Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột sau mổ
3. Tiền sử
- Mổ viêm tụy hoại tử 11 năm
- Đã điều trị nhiều đợt bán tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Phố Nối,
lần điều trị gần nhất cách 1 năm.
4. Khám bệnh
a. Toàn thân
- Da niêm mạc bình thường


- Môi khô, lưỡi bẩn
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- DHST:
Mạch: 84l/p Huyết áp: 130/80mmHg Nhiệt độ: 36,5
b. Khám bụng
- Có vết sẹo mổ cũ dài 7cm vùng thượng vị
- Sonde dạ dày ra ít dịch xanh
- Ống dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch vàng
- Vết mổ dài 25cm, chân ướt thấm dịch trong
- Bụng mềm, không chướng
- Không có khối u cục bất thường
- Gas (+)
- Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc
c. Lồng ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T
- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

- Phổi rì rào phế nang rõ, không rale
d. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 66 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 4 vào viện vì đau bụng,
chẩn đoán trước và sau mổ: tắc ruột sau mổ. Tiền sử mổ viêm tụy
hoại từ 11 năm đã điều trị nhiều đợt bán tắc ruột sau mổ tại bệnh
viện Phố Nối. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện triệu chứng và
hội chứng:
- Không có hội chứng thiếu máu
- Có hội chứng nhiễm trùng
- Còn đau vết mổ
- Bụng mềm, không chướng
- Gas (+)
- Ống dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch vàng
- Sonde dạ dày ra ít dịch xanh
- Vết mổ dài 25cm, chân ướt thấm dịch trong.
6. Chẩn đoán
- Hậu phẫu ngày thứ 4 mổ gỡ dính ruột sau mổ, hiện tại bệnh nhân
ổn định.