Bệnh án ngoại khoa sỏi bể thận niệu quản

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.

Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN QUANG xxx

Giới tính: Nam

Tuổi: 45

Nghề nghiệp: Lái xe
Địa chỉ: xxx – Bù Đốp – Bình Phước
Liên hệ: Nguyễn Văn Bình (con)

SĐT: xxx

Ngày vào viện: 12/12/2017
Ngày làm BA: 16/12/2017

II.
1.
2.

Chuyên môn
Lý do vào viện: Đau thắt lưng (P)
Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày BN đau quặn vùng thắt lưng (P) đau thành cơn không lan
kèm theo sốt rét run 39°C, BN đi tiểu ít kèm tiểu buốt tiểu dắt  vào BV tỉnh Hà
Nam được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn do nhiễm trùng tiết niệu và suy thận, tại

đó được hồi sức và lọc máu cấp cứu 1 lần, sau đó xin chuyển BV Việt Đức.
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
-

Tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc nhợt
Đau âm ỉ thắt lưng (P)
Mạch: 85 l/phút ; H/A: 130/80 mmHg
Bụng mềm, chướng nhẹ
Phản ứng thành bụng (+) khắp bụng
Đặt Sonde tiểu: số lượng ít < 100mL/24h

+ Cận lâm sàng:
-

Công thức máu:

HC: 3.62 T/L ; BC: 24.8 G/L


Hb: 102 g/L ; HCT: 0.295T/L
-

Sinh hóa:

Ure: 11.2 mmol/L ; Creatinin: 139µmol/L
GOT: 767 U/L ;

-

GPT: 275 U/L

CT ổ bụng: Giãn đài bể thận-niệu quản 2 bên đoạn 1/3 giữa bên phải và
1/3 trên bên trái. Sỏi thận (P). Giảm kích thước thận (T), Gan to, dịch ổ
bụng

Tại BV Việt Đức BN được phẫu thuật lúc 6h00 ngày 14/12/2017
-

Phương pháp phẫu thuật: Lấy sỏi bể thận, sỏi niệu quản (P) 1/3 trên, đặt
JJ.
Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản.

+ Diễn biến sau mổ:
Ngày thứ 1:
- BN sốt nhẹ 38°C
- Dẫn leu thận ra 100mL dịch đỏ
- Sonde tiểu ra 4000mL/24h nước tiểu vàng
Ngày thứ 2:
- BN hết sốt
- Dẫn lưu thận ra 200mL dịch vàng
- Sonde tiểu ra 3000mL/24h, nước tiểu vàng.

•

•

Tiền sử:

3.

4.

Bản thân: Sỏi thận 2 bên nhiều năm không điều trị
Gia đình: chưa phát hiện bất thường

Khám bệnh
 Toàn thân:


o

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình BMI: 19,30
Da niêm mạc hồng
Không sốt, không phù
Không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tuyến giáp không to

Bộ phận:
Khám bụng:

Dấu hiêu sin tồn:
-

Mạch: 80 l/phút
t: 37°C
H/A: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 18 chu kỳ/ phút

o

Tim-Mạch:
-

o

Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ
Nhịp tim đều tần số 82 nhịp/phút
Không có tiếng tim bệnh lý
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều.

Hô hấp
-

o

Vết mổ 2cm và 10cm vùng trước hông (P)
Vết mổ khô không chảy dịch chảy mủ
Bụng mềm, không chướng
Dẫn lưu thận (P) ra ít dịch vàng
Sonde tiểu ra 3000mL/24h, nước tiểu vàng

Rung thanh 2 bên đều, rõ
Rì rào phế nang rõ
Không có tiếng rale

Cơ-Xương-Khớp:

-

Cơ không teo
Không sung đau các khớp
Vận động bình thường

o

Thần kinh:

o

Không liệt
Không có dấu hiệu thần kinh khú trú
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
-

5.

Tóm tắt BA:

Bệnh nhân nam 45T có tiền sử sỏi thận 2 bên nhiều năm, vào viện do đau vùng
thắt lưng (P) diễn biến 2 ngày, chẩn đoán trước và sau mổ là suy thận, ứ mủ thận
(P) do sỏi bể thận, niệu quản 1/3 trên / thận (T) teo, qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện những HC và TC sau:
6.

Hội chứng nhiễm trùng (-) ; Hội chứng thiếu máu (-)
Vết mổ 2cm và 10cm vùng trước hông (P)
Vết mổ khô không chảy dịch chảy mủ

Bụng mềm, không chướng
Dẫn lưu thận (P) ra ít dịch vàng
Sonde tiểu ra 3000mL/24h, nước tiểu vàng

Chẩn đoán

Sau mổ lấy sỏi bể thận, niệu quản (P) 1/3 trên, đặt JJ do ứ mủ thận (P) do sỏi
sỏi bể thận, sỏi 1/3 trên niệu quản, ngày thứ 2 chưa phát hiện biến chứng.