BỆNH án NGOẠI KHOA vỡ ruột non

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. VŨ VĂN xxx

2. Giới: Nam

3. Tuổi: 24
4. Địa chỉ: Số nhà xxx – Khương Mai – Thanh Xuân - Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Kĩ sư xây dựng
6. Liên hệ người nhà: Mẹ:………….

SĐT: 096813xxxx

7. Ngày vào viện: 17/12/2017
8. Ngày làm bệnh án: 20/12/2017
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện
Giảm tri giác sau TNSH ngã cao
2. Bệnh sử
Cách vào viện 13h, BN bị TNSH ngã cao 4m đập phần trán, cằm và bụng vào nền
cứng, ngay sau tai nạn, BN ngất. Cách vào viện 4h, BN tỉnh lại, ghi nhớ đc sự việc trước
đó, đau nhiều toàn bộ bụng, liên tục, không lanh. Không đau ngực, đau đầu, khó thở.
Chưa đại tiện  vào BV 354 được sơ cứu khâu vết thương trán, cằm  chuyển BV Việt
Đức trong tình trạng:
BN tỉnh, G15đ.
Da niêm mạc nhợt vừa.
Mạch: 85
Huyết áp: 140/80
Nhịp thở: 19
Đồng tử 2 bên đều 2mm, Pxas (+)
Bụng chướng căng, có PUWTB, không có CƯPM

Ngực (T) xây sát, bầm tím, ấn đau.
Cổ vững, khung chậu vững, RRPN rõ.

CLS ngày 17/11:
Siêu âm ổ bụng: Tụ máu dưới bao gan (P), dịch máu ổ bụng.
CT ổ bụng: Khí tự do ổ bụng ở mặt trước gan.
Nhiều dịch tự do ổ bụng tăng tỉ trọng, dạng dịch máu
Dưới rốn có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức mỡ mạc nối và mạc treo,


nghi ngờ có tổn thương quai ruột non tương ứng, có bóng khí nhỏ xung quanh quai ruột
Sỏi thận 2 bên
Ít dịch màng phổi 2 bên
CT sọ não: Không thấy hình ảnh vỡ xương, máu tụ nội sọ.
X quang ngực: Chưa phát hiện bất thường.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
HC 3,84 T/L
Hb 119 g/L
Hct 0,341
BC 13,16 G/L
BCTT 11,99 G/L TC 174 G/L
+
Sinh hóa máu: Na 129 mmol/L
K+ 4,1 mmol/L
Cl- 100 mmol/L
Glucose 8,1 mmol/L
SGOT 61 UI
SGPT 66 UI
Đông máu cơ bản: Fibrinogen 9,06 g/L
BN được xử trí phẫu thuật cấp cứu ngày 18/12/2017:

Chẩn đoán trước PT: CT bụng kín, vỡ tạng rỗng.
Chẩn đoán sau PT: Viêm phúc mạc do thủng ruột non
Phương pháp PT: Cắt đoạn ruột non, lau rửa dẫn lưu ổ bụng
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
Cách thức PT: Rạch da đường trắng giữa. Ổ bụng nhiều dịch máu, dịch tiêu hóa và
giả mạc
Lỗ thủng gần toàn bộ chu vi cách góc Treit 1m, mạc treo cách góc
hồi manh tràng 0,5m rách 3cm.
Cắt đoạn ruột non có thủng, nối bên bên. Khâu vết rách mạc treo
2 DL dưới gan, 1 DL hố lách, 2 DL Douglas.
3. Tiền sử
2.1. Tiền sử bản thân
Khỏe mạnh
2.2. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện gì bất thường
III. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ.
- Thể trạng trung bình

BMI 21,1

- Da niêm mạc nhợt nhẹ.
- Dấu hiệu kính râm 2 mắt (+).


- Vết thương vùng trán (T) 15cm đã khâu, khô.
- Xây sát, bầm tím ngực trái, cánh tay, cẳng tay 2 bên.
- Không sốt
- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tuyến giáp không to
Mạch: 86 lần/p
To: 36,5oC

HA: 130/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/p

2. Khám bộ phận
2.1. Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, không trướng, di động theo nhịp thở.
- Vết mổ 20cm đường giữa trên và dưới rốn đã khâu, thấm dịch vàng, không chảy
mủ, không sưng nóng đỏ.
- 2 DL dưới gan: 75ml dịch nâu đỏ.
- 2 DL Douglas: 100ml dịch nâu đỏ.
- 1 DL hố lách: 100ml dịch nâu đỏ.
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).
- Không có điểm đau khu trú
2.2 Khám hô hấp
- Bệnh nhân tự thở khí trời, không co kéo cơ hô hấp.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Ấn đau vùng ngực trái khoảng KLS VI.
- Rung thanh rõ, đều hai bên
- Không có tiếng cọ màng phổi
- Phổi không rale.

2.3. Khám thần kinh
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, Pxas (+)


- Không liệt các dây thần kinh sọ.

- Trương lực cơ đều 2 bên.
- Không có rối loạn cảm giác
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-), Hội chứng màng não (-)

2.4. Khám cơ- xương-khớp
- Tứ chi không biến dạng.
- Cơ lực 2 chi tren 5/5, 2 chi dưới 5/5.
- Không hạn chế vận dộng chi.

2.5. Khám thận tiết niệu.
- BN tự tiểu, nước tiểu vàng trong, số lượng ~ 1L/24h.
- Không có cầu bang quang
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau
2.6. Khám tim mạch
- Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lần/p
- Dấu hiệu hargez (-)
- Chạm dội bard (-), không có rung miu.
- Không có tiếng thổi bệnh lí
- Mạch ngoại vi bắt rõ.

2.7. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện gì bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì suy giảm tri giác sau TNSH ngã cao, tiền sử
khỏe mạnh. BN vào BV Việt Đức được chẩn đoán chấn thương bụng kín, vỡ tạng rỗng;


được xử trí mổ cấp cứu; chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng ruột non. Hiện tại
ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng

sau:
Bệnh nhân tỉnh, G15đ.
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Hội chứng thiếu máu (+)
Vết mổ 20cm đường trắng giữa trên và dưới rốn đã khâu, thấm ít dịch vàng, không
sưng nóng đỏ
Vết thương 15cm trán (T) đã khâu, khô
V. CẬN LÂM SÀNG
Sinh hóa máu 19/12 : Na+ 132 mmol/L
mmol/L

K+ 4,5 mmol/L

Cl- 99

VI. CHẨN ĐOÁN
Sau mổ Viêm phúc mạc do thủng ruột non ngày thứ 2 tình trạng ổn định.
VII. ĐIỀU TRỊ
…
VIII. TIÊN LƯỢNG
…