bệnh án ngoại Bán tắc ruột

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
A.
B.

-

Hành chính:
Họ tên: HỒ THỊ XUÂN
Giới tính: Nữ
Tuổi: 53 tuổi
Nghề Nghiệp: Tự do
Địa chỉ: xxx – Long Biên – Hà Nội
Liên hệ: Nguyễn Quang xxx (chồng) xxx
Ngày vào viện: 1/12/2017
Ngày làm bệnh án: 14/12/2017

Chuyên môn:
I. Lý do vào viện:
Đau bụng quanh rốn, chướng bụng.
II. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, BN xuất hiện đau bụng quanh rốn, đau quặn thành
cơn dài dưới 1 phút, đau không lan, không có tư thế giảm đau, kèm chướng
bụng tăng dần. BN buồn nôn, nôn ra thức ăn, nôn xong không đỡ đau. BN bí
đại tiện, vẫn trung tiện được. BN không sốt, tiểu tiện bình thường => vào viện
Việt Đức
Tình trạng lúc nhập viện:
BN tỉnh, tiếp xút tốt
Bụng mềm, chướng, gõ vang, không có điểm đau khu trú
Hiện tại:
- Đau quặn cơn, nôn, có trung tiện

III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Mổ đẻ năm 1996
- Mổ u buồng trứng T1/2016 tại BV Đh Y
- Mổ cắt u buồng trứng di căn bàng quang T5/2017 tại BV ĐH Y


2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
IV. Khám bệnh:
1.
-

2.
-

Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng
Không phù
Môi không khô, lưỡi không bẩn
Không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch: 70 lần/ phút
HA: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 36,8C
Nhịp thở: 19 lần / phút
Chiều cao: 1m56
Cân nặng: 40kg
Bộ phận:

a. Bụng:
Cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ dưới rốn, không THBH, không
dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi
Bụng mềm, không có điểm đau khu trú
PƯTB (-) CUPM(-) CCTB(-)
Bụng chướng hơi
Gan, lách hạn chế thăm khám.

Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở khoang liên sườn V
đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1,T2 đều rõ tần số 70 lần/ phút, không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 70 lần/phút
b.

c. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang 2 bên rõ


d. Khám tiết niệu – sinh dục
- Vùng hố thắt lưng không u, phù nề.
- Các điểm đau niệu quản trên giữa khó thăm khám
- Rung thận (-), bập bềnh thận (-).
e. Khám thần kinh:
- Không dấu thần kinh khu trú
f. Khám các cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý.
V. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 53 tuổi vào viện vì đau bụng quanh rốn, chướng hơi diễn biến 5 ngày.
Tiền sử mổ đẻ 1996, mổ u buồng trứng T1/2016, mổ u buồng trứng di căn bàng
quang T5/2017. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện TC và HC sau:
-

Đau bụng cơn quanh rốn. Bụng chướng hơi.
Nôn thức ăn
Có trung tiện. Bí đại tiện
PUTB (-) CUPM (-)
Hội chứng nhiễm trùng (-)

VI. Chẩn đoán sơ bộ: TD bán tắc ruột sau mổ

VII. Cận lâm sàng:
1.

Công thức tế bào máu ngoại vi:
HC: 4,09 T/L
Hb: 125 g/L
BC: 1,6 G/L
TC: 212 G/L
HCT: 0,343 L/L

Đông máu: PT% 84,2%
2.

Điện giải đồ:

3.
4.
5.
6.

Na 13.3 mmol/L
K 2.9 mmol/L
Cl 97 mmol/L
Ca 2.21 mmol/L
Siêu âm ổ bụng
Gan, lách, túi mật, thận bình thường
Tụy, niệu quản khó đánh giá
Quai ruột chướng hơi, một số quai ruột giãn, không rõ nhu động, quai lớn
nhất đường kính 27mm, nhiều dịch khí.
Giữa các quai ruột, Douglas có dịch
X-quang bụng không chuẩn bị:
Không hình ảnh liềm hơi dưới hoành 2 bên
Có hình mức nước hơi
Không quan sát thấy khối mờ trong ổ bụng
Test u:
CEA: 0,83
CA 19-9 : 7,39
CA 125: 49,56
CA 72-4: 1,996
CT: (gia định không đồng ý chụp chiếu)

VIII. Chẩn đoán xác định: Bán tắc ruột