bệnh án ngoại chấn thương bàng quang

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.

Hành chính :
1. Họ tên: Nguyễn Văn xxx
2. Tuổi: 40. Giới: Nam
3. Nghề nghiệp: lái xe ô tô
4. Địa chỉ: Trần Phú – Hải Xuân – Hải Hậu- Nam ĐỊnh
5. Liên lạc: Vợ: Nguyễn Thị xxx , sđt: xxx
6. Ngày vào viện : 0h30p ngày 15/11/2017

II.

Hỏi bệnh:
1. Lý do vào viện: Đái máu.
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân bị tai nạn xe máy tự ngã ( không rõ
thời gian), có sử dụng cồn, được sơ cứu tại bệnh viện Hải Hậu: khâu
viết thương trán (F), VT hạ sườn(F), sau đó xuất hiện tiểu máu toàn
bãi, không tiểu buốt, tiểu rắt, không sốt.  vào cc BV VĐ nội soi bơm
rửa bàng quang, lấy máu cục, đặt sonde tiểu  khoa pt tiết niệu .
Khám lúc vào viện:
BN tỉnh, G 15đ
Đồng tử 2 bên đều, PXAS(+)
DHST: M: 80l/p , HA: 100/60 mmHg, nhiệt độ : 36,7
Đầu có VT trán (F) dài 3cm đã khâu, hàm mặt vững
VT hạ sườn (F) dài 5cm đã khâu, bụng mềm, khung chậu vững
Xây xát, sưng nề vùng vai (F).
3. Tiền sử:
Bản thân: Sỏi bàng quang phát hiện 6 tháng , tự tiểu ra sỏi, kích thước
0,5x0,5 cm

Uống rượu: 500ml/ ngày, 20 năm
Hút thuốc 15 bao năm.
Gia đình: chưa có phát hiện bất thường
Khám bệnh:
1. Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gầy.
Da, niêm mạc nhợt.
Môi khô lưỡi bẩn.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

III.


IV.

V.
VI.

DHST: M: 80 l/p
, nhiệt độ : 38 , huyết áp 120/80 mmHg, nhịp
thở: 20l/p.
2. Thận tiết niệu:
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Vỗ hông lưng (-)
Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau
Không có cầu bàng quang.
Đã rút sonde tiểu, nước tiểu hồng, số lượng không rõ .
3. Khám bụng:

Bụng mềm, không trướng, vết thương hạ sườn phải 5cm đã khâu, khô.
PWSTB(-) CWPM(-)
Không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy.
4. Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường.
Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 40 tuổi, tiền sử sỏi bàng quang, uống rượu nhiều, vào viện vì
tiểu máu sau tai nạn giao thông,bệnh diễn biến 8 ngày, qua hỏi bệnh và
thăm khám, phát hiện 1 số hội chứng và triệu chứng sau:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
HCNT (+), HCTM (+)
Tiểu máu , không tiểu buốt tiểu rắt tiểu khó
Không có cầu bàng quang.
Chẩn đoán sơ bộ: TD chấn thương bàng quang.
CLS:
CTM: SLHC: 4,64 , huyết sắc tố: 132(giảm)
SLBC: 15,85 , bctt: 11,09
SLTC: 262
Máu lắng 1h : 17 mm (tăng)
TPTNT: Leu: 25 wbc/ul (+)
Pro(-)
ERY 250 RBC/ul (+++)
Siêu âm ổ bụng: Bàng quang: nước tiểu không trong, có máu cục, kích
thước 35x58 mm .
CLVT ổ bụng: Bàng quang: có hình sonde dẫn lưu, có cấu trúc tăng tỷ
trọng dạng máu cục kích thước 37x68 mm, thành trước có vị trí dày
không đều trên đoạn dài 30mm, dày nhất 11mm, ngấm thuốc ít sau tiêm,
không có sỏi.  Hình ảnh máu cục bàng quang, dày thành bàng quang
như mô tả : cần kết hợp nội soi bàng quang loại trừ u.
Nội soi bơm rửa bàng quang, lấy máu cục

VII.

Pp gây tê tại chỗ.
Bàng quang nước tiểu có ít máu cục khoảng 500 gram
Niêm mạc bàng quang thành sau có vị trí lồi vào lòng bàng quang, xung
huyết rỉ máu, không điển hình hình ảnh của u bàng quang, lỗ niệu quản 2
bên vị trí bình thường không chảy máu.
Chẩn đoán xác định : Chấn thương bàng quang