Đặc điểm tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường tysp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện yên dũng, tỉnh bắc giang
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.39 MB, 119 trang )
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
------------------------------------
NGUYỄN VĂN HUẤN
ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
THÁI NGUYÊN - 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
/>
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
----------------------------------
NGUYỄN VĂN HUẤN
ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 01 40
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. DƯƠNG HỒNG THÁI
THÁI NGUYÊN - 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
/>
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi,
các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa công
bố dưới bất kỳ hình thức nào.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014
Học viên
Nguyễn Văn Huấn
ii
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô, bạn bè, đồng
nghiệp và người thân. Tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học
tập,nghiên cứu và thực hiện đề tài này
Ban Giám đốc,các Khoa,phòng chức năng Trung tâm Y tế huyện Yên Dũng,
tỉnh Bắc Giang tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Ban Giám đốc, tập thể Y bác sĩ, cán bộ nhân viên Bệnh viện đa khoa huyện
Yên Dũng, tỉnh Bắc Giangđã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Dương Hồng Thái, đã tận
tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu về phương pháp nghiên
cứu cũng như kiến thức chuyên ngành.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu, đã đánh giá và ghi nhận sự nỗ lực của tôi trong học tập.
Để hoàn thành luận văn này có sự đóng góp, động viên khích lệ, giúp đỡ rất
lớn, sự chia sẻ và tạo điều kiện của những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp, nơi tạo điều kiện tốt,là điểm tựa,nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm
niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu để hoàn thiện luận văn
này
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014
Học viên
Nguyễn Văn Huấn
iii
MỤC LỤC
LỜI
CAM
ĐOAN.................................................................................................................................
CẢM
DANH
i
LỜI
ƠN.......................................................................................................................................ii
MỤC
VIẾT
TẮT
.................................................................................................................iv DANH MỤC CÁC
BẢNG...............................................................................................................v DANH MỤC
CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................................................vi ĐẶT
VẤN ĐỀ......................................................................................................................................1
Chương
1:
TỔNG
..............................................................................................................3
QUAN
1.1.
Đái
đường..........................................................................................................................3
tháo
1.1.1
Dịch
tễ
.................................................................................................................................3
học
1.1.2
Phân
loại
đường.........................................................................................................4
tháo
1.1.3
Cơ
chế
bệnh
sinh
..........................................................................4
của
đái
tháo
đái
đường
1.2.
Tăng
áp............................................................................................................................5
1.2.1.
Định
nghĩa
và
phân
áp...................................................................................6
1.2.2.
Nguyên
nhân
tăng
............................................................................................7
độ
huyết
týp
2
huyết
tăng
huyết
áp
[16]
1.2.2. Một số yếu tố sinh lý bệnh liên quan với tăng huyết áp
...................................................8
1.3. Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2. .........11
1.3.1
Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2...................................................11
iii
1.3.2
Cơ
chế
tăng
huyết
...........................................................................12
áp
do
đái
tháo
đường
1.3.3. Một số biến chứng của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết
áp......13
1.4. Hiệu quả của kiểm soát huyết áp và một số yếu tố ảnh hưởng ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2
..........................................................................................................................17
1.4.1.
Kiểm
soát
tăng
.........................................................................................................17
1.4.2. Một số yếu tố ảnh
..........................................................23
hưởng
tới
điều
Chương
2:
ĐỐI
TƯỢNG
CỨU.......................................29
VÀ
PHƯƠNG
huyết
trị
tăng
PHÁP
áp
huyết
áp
NGHIÊN
2.1.
Đối
tượng
cứu.................................................................................................................29
nghiên
2.1.1.
Tiêu
chuẩn
chọn
nhân...................................................................................................29
bệnh
iv
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
....................................................................................30
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
...........................................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên
cứu...........................................................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên
cứu.................................................................................................................30
2.3.2. Cỡ
mẫu.......................................................................................................................................30
2.4. Các chỉ tiêu nghiên
cứu..............................................................................................................31
2.5. Phương pháp thu thập số
liệu....................................................................................................32
2.5.1. Chỉ tiêu lâm
sàng......................................................................................................................32
2.5.2. Xác định biến chứng bệnh ĐTĐ
..........................................................................................35
2.5.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng
..............................................................................................................36
2.7. Vật liệu nghiên
cứu.....................................................................................................................36
2.8. Phương pháp xử lý số
liệu.........................................................................................................37
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên
cứu............................................................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU........................................................................................38
3.1. Đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2...............................................38
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2...46
Chương 4: BÀN LUẬN
...................................................................................................................53
4.1. Đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2...............................................53
4.2. Một số ảnh hưởng tới kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
............62
KẾT LUẬN
........................................................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM
KHẢO...............................................................................................................73
Phụ lục
:.................................................................................................................................................81
4
DANH MỤC VIẾT TẮT
ĐTĐ
Đái tháo đường
ĐTNT
Điều trị ngoại trú
HAMT
Huyết áp mục tiêu
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
THA
Tăng huyết áp
UCMC
Ức chế men chuyển
YTNC
Yếu tố nguy cơ
ESH
European Society of Hypertension/Hiệp hội tăng huyết áp Châu
Âu ISH
áp quốc tế JNC
International Society of Hypertension/Hiệp hội tăng huyết
Joint National Committee/Ủy ban quốc gia Hoa Kỳ
BMI
Body Mass Index/Chỉ số khối cơ thể
WHO
World Heath Organization/Tổ chức y tế thế giới
5
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại THA theo chỉ số huyết áp theo WHO/JNC
VII..........................7
Bảng 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC [35], [59]
........................................7
Bảng 2: So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban
đầu......21
Bảng 2.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003)
.............................................29
Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI cho người Châu Á WHO/IASO/IOTF [45].
...........33
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII
(2003)..............................................35
Bảng 3.1. Phân độ bệnh nhân tăng huyết áp theo JNC VII
.......................................41
Bảng 3.2. Phân bố tăng huyết áp theo thể trạng của đối tượng nghiên
cứu..............41
Bảng 3.3. Đặc điểm lipid máu theo mức độ THA ở đối tượng nghiên cứu
.............42
Bảng 3.4. Đặc điểm về tuân thủ điều trị
......................................................................42
Bảng 3.5. Đặc điểm về thói quen sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu
................43
Bảng 3.6. Các thuốc điều trị đái tháo đường được sử
dụng.......................................43
Bảng 3.8. Số thuốc hạ áp được sử dụng trên mỗi bệnh nhân đái tháo đường týp
2 có
tăng huyết áp....................................................................................................44
Bảng 3.9. Đặc điểm huyết áp theo tình trạng kiểm soát glucose máu lúc đói
của đối
tượng nghiên cứu ............................................................................................44
Bảng 3.10. Kiểm soát huyết áp ở đối tượng nghiên
cứu............................................45
6
Bảng 3.11. Một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp
....45
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của tuổi đến kiểm soát huyết áp ở đối tượng nghiên cứu
...46
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của giới đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo
đường
có tăng huyết
áp...............................................................................................46
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của trình độ học vấn đến kiểm soát huyết áp của đối
tượng nghiên cứu
.......................................................................................................47
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của thời gian mắc tăng huyết áp đến kiểm soát huyết
áp của
đối tượng nghiên cứu
......................................................................................47
7
Bảng 3.16. Ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh đái tháo đường đến kiểm soát
huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết
áp..........................................48
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể đến kiểm soát huyết áp ở bệnh
nhân
đái tháo đường có tăng huyết áp.
...................................................................48
Bảng 3.18. Ảnh hưởng của tình trạng hút thuốc lá đến đến kiểm soát huyết áp ở
bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp
..................................................49
Bảng 3.19. Ảnh hưởng của hoạt động thể lực đến đến kiểm soát huyết áp ở
bệnh
nhân đái tháo đường có tăng huyết áp
...........................................................49
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của chế độ ăn đến đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân
đái tháo đường có tăng huyết áp
..........................................................................50
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của sử dụng rượu đến đến kiểm soát huyết áp ở bệnh
nhân
đái tháo đường có tăng huyết áp.
...................................................................50
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của số thuốc điều trị đến điều trị tăng huyết áp
...................51
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị đến đến kiểm soát huyết áp ở bệnh
nhân đái tháo đường có tăng huyết áp
...........................................................51
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường có
tăng
huyết áp đến xuất hiện các biến
chứng..........................................................52
vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Hình 2.1. Lưu đồ xử trí bệnh nhân ........................................................................
22
Biểu đồ 3.1. Phân bố tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi ........
38
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ..........................................
38
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn ........................................
39
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...............................................
39
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện đái tháo đường ..........
40
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện tăng huyết áp.............
40
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm thể béo trung tâm ở bệnh nhân ........................................
41
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
/>
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng
phổ biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Hai
bệnh này có thể độc lập, hoặc có mối liên quan với nhau. Nhiều nghiên cứu
cho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau vì chúng có cùng những
yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều
muối, đường; lười vận động. THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của
ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn.
Người ta thấy rằng tỷ lệ THA ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người không
mắc ĐTĐ. Theo một nghiên cứu của Mỹ, có khoảng 65% bệnh nhân ĐTĐ
týpe 2 có THA, khi có THA đều làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt: làm
cho tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2- 3 lần so với người không
mắc ĐTĐ. THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu lớn
và nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng
mạc mắt, bệnh thận, bệnh lý thần kinh [51].
Việc làm giảm huyết áp sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên được coi là
một mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân ĐTĐ có THA (song song với điều
chỉnh đường huyết tích cực và làm giảm cholesterol máu). Đã có tác giả cho
rằng việc kiểm soát tốt huyết áp thậm chí còn quan trọng hơn cả kiểm soát
đường máu. Trong nhiều trường hợp THA, bệnh nhân thường không có triệu
chứng nên dễ mắc bỏ qua nếu không được đo huyết áp kiểm tra. Tuy nhiên,
một số trường hợp THA có thể thấy các triệu chứng: đau đầu, nhìn mờ, đau
bụng hoặc đau ngực, khó thở, chóng mặt, buồn nôn. Chính vì các triệu chứng
thường không rõ ràng và không đặc hiệu như vậy nên những bệnh nhân ĐTĐ
cần được kiểm tra huyết áp định kỳ mỗi khi thăm khám tại chuyên khoa ĐTĐ
để kịp thời phát hiện và điều trị THA [24], [51]. Vì vậy, phát hiện và kiểm
soát tốt tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường nói chung và trên bệnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
/>
2
nhân đái tháo đường týp 2 nói riêng là rất quan trọng. Theo báo cáo năm 2000
của Hội Đái tháo đường Mỹ, 71% bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp
nhưng chỉ có 12% bệnh nhân được kiểm soát HA tốt [51], [53].
Trong những năm qua tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên địa bàn tỉnh Bắc
Giang nói chung và huyện Yên Dũng nói riêng tăng lên nhanh chóng. Năm
2002 có 400 người mắc ĐTĐ và hiện nay con số này tăng lên gấp 5 lần. Theo
nghiên cứu của Hoàng Xuân Thức năm 2011 có 4,5% dân số mắc ĐTĐ, tỷ lệ
bệnh nhân THA là 17,5%. Tại Bắc Giang chương trình quản lý và điều trị
ngoại trú cho bệnh nhân THA và bệnh nhân ĐTĐ đã được thực hiện từ năm
2005. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân khi phát hiện được bệnh đã có biến chứng
nặng và ở giai đoạn muộn ảnh hưởng tới sức khoẻ và tính mạng của người
bệnh. Biện pháp hữu hiệu làm giảm tiến triển và biến chứng nặng của bệnh là
phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời. Tại bệnh viện Đa Khoa huyện Yên
Dũng đã triển khai công tác quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp và đái tháo
đường từ năm 2005 nhưng hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào cho
biết tỷ lệ tăng huyết áp và ảnh hưởng của một số yếu tố đến kiểm soát huyết
áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Để thấy rõ sự phổ biến và tầm
quan trọng của việc phát hiện và kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo
đường chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đặc điểm tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan đến kết quả
điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện
huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị
ngoại trú tại bệnh viện huyện Yên Dũng
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
/>
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
/>
4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.
Đái tháo đường
1.1.1 Dịch tễ học
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc
trưng bởi tình trạng tăng đường máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid,
protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và/ hoặc
sự tiết insulin [28], [68].
Đái tháo đường là dịch bệnh đang bùng phát ở các quốc gia công
nghiệp hoá và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là đái tháo
đường týp 2. Sự bùng nổ của đái tháo đường týp 2 và những biến chứng của
bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng. Theo công bố của Hiệp hội ĐTĐ
thế giới, năm 2013, ước tính trên toàn cầu có khoảng 371 triệu người mắc
bệnh ĐTĐ, trong đó hơn 80% người mắc bệnh ĐTĐ đang sống ở những quốc
gia có thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình. Số lượng người mắc bệnh
ĐTĐ trên toàn cầu dự kiến sẽ gia tăng trên 2 lần vào năm 2030 [30]. Hiện nay,
khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á là hai khu vực có số
người mắc bệnh ĐTĐ đông nhất tương ứng là 44 triệu người và 35 triệu
người [60].
Tại Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian gần đây đang có
chiều hướng gia tăng, đặc biệt là tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2. Theo điều tra toàn
quốc năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,7%, tỷ lệ này tại thành phố
là 6,9%, đông bằng là 6,3%, ven biển là 3,8%, miền núi là 4,8%. Theo nghiên
cứu của Tạ Văn Bình về bệnh ĐTĐ tại thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà
Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy với cùng đối tượng và phương
pháp nghiên cứu, các khu vực miền núi và Tây Nguyên, đồng bằng và trung
du có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tương ứng là 2,1%; 2,7% và 2,2% [5]. Việt Nam
nằm trong khu vực 2 ( tỷ lệ ĐTĐ từ 2 đến 4,99%) giống như các nước trong
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
/>
khu vực như Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia và thấp hơn các nước khu vực
3 (tỷ lệ ĐTĐ từ 5% đến 7,99%) bao gồm Nhật Bản, Hàn Quốc, Malaysia,
Singapore, Australia [60].
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 1999 [2], [50], chẩn đoán xác
định đái tháo đường khi:
- Đường máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) làm ít nhất 2 lần ≥ 7,0
mmol/l.
- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái
tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều. Xét nghiệm được làm ít nhất 2 lần.
- Hoặc đường máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1
mmol/l.
1.1.2 Phân loại đái tháo đường
- Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta mắc huỷ, thường đưa đến thiếu
insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối
hoặc giảm tiết insulin [2].
- Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta,
giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác...[50]
- Đái tháo đường ở phụ nữ có thai.
Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chủ yếu đề cập tới đái tháo đường týp 2.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái
tháo đường týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Ngoài
ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường [28], [34].
- Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ
xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường máu.
Đối với người mắc đái tháo đường, bài tiết insulin với kích thích tăng đường
máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).
- Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin không có khả
năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào
không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường
máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường. Kháng insulin chủ yếu ở hai
cơ quan là gan và cơ.
Sự đề kháng insulin:
+ Tăng sản xuất Glucose ở gan
+ Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi
+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi
Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp
ở bệnh nhân đái tháo đường. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn
đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp.
1.2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là vấn đề có tính chất toàn cầu. Ở Tây Âu và Bắc Mỹ tăng
huyết áp chiếm trên 20% dân số và tỷ lệ này thay đổi theo tuổi, giới, địa dư. Ở
Mỹ, trên 50% số người từ 65 tuổi trở đi có tăng huyết áp và đạt tới 90% ở
người trên 80 tuổi. Ước tính có khoảng 50 triệu người Mỹ và 1 tỷ người trên
thế giới có tăng huyết áp [70]. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của JNC VII năm
2003 cho thấy, tỷ lệ THA trong dân số nói chung vào năm 2010 vào khoảng
26,4% (chiếm hơn một phần tư dân số trưởng thành trên thế giới) tương
đương với gần 1 tỷ người mắc THA và ước tính tỷ lệ này sẽ tăng lên đến 29%
tương đương với 1,56 tỷ người vào năm 2025. Tỷ lệ THA gần như tương
đương ở nam và nữ và tăng dần theo tuổi ở tất cả các vùng trên thế giới. Khi
so sánh phân bố theo địa lý, tỷ lệ THA cao nhất ở châu Mỹ La tinh và Caribe,
thấp nhất ở khu vực châu Á.
Ở Việt Nam, bệnh THA có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Năm 1976,
tỷ lệ THA ở dân số trưởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9% thì vào năm 2008,
nghiên cứu về THA đối với người trưởng thành (trên 24 tuổi) trên toàn quốc
cho thấy tỷ lệ này đã tăng lên đến 27,2% . Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim
Kế năm 2012 tỷ lệ THA tại Hưng Yên là 28,2%. Phạm Thắng năm 2009 cho
thấy tỷ lệ THA ở người cao tuổi chiếm 45,6% [16]. Tại miền Trung, nghiên
cứu của Dương Vĩnh Linh và cộng sự (2004) cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở
người cao tuổi tại xã Hương Vân, huyện Hương Trà, tỉnh Thừa Thiên - Huế là
40,53%. Tại Tây Nguyên, nghiên cứu của Đào Duy An (2010) cho thấy tỷ lệ
THA ở người cao tuổi là 49,3% [1].
1.2.1. Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp
Huyết áp động mạch là áp lực của máu tác động lên thành động mạch
được tính bằng mmHg hoặc kilopascal (Kpa). Huyết áp động mạch phụ thuộc
vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi của mạch máu. Ngoài ra còn phụ
thuộc vào sức đàn hồi của thành mạch, độ nhớt của máu. Huyết áp động mạch
được biểu thị bằng hai chỉ số: huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm
trương (HATTr).
Định nghĩa: Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế (World
Health Organization - WHO và International Society of Hypertension - ISH)
đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg Một số định nghĩa tăng
huyết áp khác [35]:
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: trị số của HATT ≥ 140mmHg và HATTr <
90mmHg. Tăng huyết áp tâm trương đơn độc: trị số HATT < 140mmHg
và HATTr ≥ 90mmHg. Tăng huyết áp áo choàng trắng: Đo huyết áp tại
nhà hoặc đo huyết áp 24
giờ bình thường nhưng huyết áp tăng thường xuyên tại bệnh viện hoặc phòng
khám bác sĩ.
- Phân loại tăng huyết áp:
Hiện nay, có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm
sàng là phân độ theo JNC VII (Joint National Committee VII) năm 2003 và
phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society
of Cardiology) năm 2007.
Bảng 1.1: Phân loại THA theo chỉ số huyết áp theo WHO/JNC VII
Phân loại
Bình thường
HA tâm thu
HA tâm trương
(mmHg)
(mmHg)
< 120
và
< 80
Tiền tăng huyết áp
120 - 139
hoặc
80 - 89
Tăng huyết áp độ 1
140 - 159
hoặc
90 - 99
Tăng huyết áp độ 2
> 160
hoặc
> 100
Bảng 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC [35], [59]
Phân loại
HA tâm thu
HA tâm trương
(mmHg)
Lý tưởng
(mmHg)
< 120
và
< 80
Bình thường
120 - 129
và/hoặc
80 - 84
Bình thường cao
130 - 139
và/hoặc
85 - 89
Tăng huyết áp độ 1
140 - 159
và/hoặc
90 - 99
Tăng huyết áp độ 2
160 - 179
và/hoặc
100 - 109
Tăng huyết áp độ 3
Tăng huyết áp tâm
> 180
> 140
và/hoặc
và
> 110
< 90
thu đơn độc
1.2.2. Nguyên nhân tăng huyết áp [16]
Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là không có căn nguyên (hay tăng huyết
áp nguyên phát), chiếm khoảng 90%. Có một số yếu tố được coi là yếu tố
nguy cơ của tăng huyết áp như: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đái tháo
đường, tuổi > 60, nam hoặc nữ giới đã mãn kinh, tiền sử gia đình có người
thân mắc bệnh động mạch vành.
Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát:
- Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, viêm thận kẽ,
hẹp động mạch thận...
- Các bệnh nội tiết: U tuỷ thượng thận, hội chứng Cushing, cường
aldosteron...
- Các bệnh hệ tim mạch: Hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ,
bệnh vô mạch Takayasu...
- Do dùng một số thuốc: Cam thảo, corticoid, thuốc tránh thai...
- Nguyên nhân khác
Nhiễm độc thai nghén
Rối loạn thần kinh
1.2.2. Một số yếu tố sinh lý bệnh liên quan với tăng huyết áp
Hai yếu tố tạo thành huyết áp là cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi
[14]: Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản mạch ngoại vi
Cung lượng tim tạo thành bởi các yếu tố: sức co cơ tim, tần số, nhịp tim,
tiền tải, hệ thần kinh tự chủ và sự toàn vẹn của các van tim.
Sức cản mạch ngoại vi được tạo thành bởi đậm độ của máu, độ dài của
mạng lưới động mạch và độ hẹp của đường kính lòng mạch. Hai yếu tố đầu
của sức cản mạch ngoại vi thường không thay đổi, do đó sức cản mạch ngoại
vi phụ thuộc phần lớn vào đường kính các động mạch (< 1mm). Độ cứng các
động mạch lớn cũng ảnh hưởng đến huyết áp tâm thu.
Tăng huyết áp thường được chia ra thành tăng huyết áp tiên phát (chiếm
khoảng 90% trường hợp) và tăng huyết áp thứ phát.
Các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến tăng huyết áp tiên phát bao gồm:
Tăng hoạt tính giao cảm, tăng sản xuất hormon giữ muối và co mạch như
endotheline và thromboxane, ăn mặn lâu ngày, tiết renin không phù hợp, thiếu
các chất giãn mạch như prostaglandins và nitric oxide....
- Yếu tố di truyền trong tăng huyết áp:
Tương quan về tăng huyết áp giữa sinh đôi đồng hợp tử so với dị hợp tử
Tương quan về tăng huyết áp trong một gia đình
- Tăng hoạt tính giao cảm
Tăng hoạt tính giao cảm dẫn đến tăng huyết áp qua sự kích hoạt tim
(tăng cung lượng tim), thận (giữ nước) và mạch ngoại vi (co mạch). Nghiên
cứu CARDIA theo dõi 4762 bệnh nhân từ 18 – 30 tuổi trong 10 năm cho thấy
tần số tim là yếu tố tiên đoán độc lập bệnh tăng huyết áp, mà yếu tố chính gây
tăng tần số tim là tăng hoạt tính hệ giao cảm. Sử dụng dụng cụ đo vi thần kinh
nhằm xác định hoạt tính giao cảm ở thần kinh ngoại vi và ở cơ cho thấy hoạt
tính giao cảm tăng ở người tăng huyết áp so với người huyết áp bình thường.
- Độ cứng động mạch
Huyết áp tâm thu và áp lực mạch (độ chênh lệch giữa huyết áp tâm thu
và huyết áp tâm trương) gia tăng khi độ cứng động mạch lớn gia tăng. Độ
cứng mạch máu lớn tăng do xơ cứng động mạch và vôi hoá.
Vận tốc sóng mạch ở người trẻ khoảng 5 m/giây, do đó sóng phản hồi
về tới van động mạch chủ vào lúc van đã đóng. Nhờ đó áp lực máu tâm
trương cao, giúp tưới máu đủ cho mạch vành. Ở người cao tuổi, động mạch
cứng hơn, độ dãn giảm, vận tốc sóng mạch có thể lên tới 20 m/giây. Do đó
sóng phản hồi trở về vào lúc van động mạch chủ mở. Hậu quả là áp lực tâm
thu cao, áp lực tâm trương giảm và áp lực mạch gia tăng.
- Hệ thống renin và angiotensin
Hệ thống renin - angiotensin - aldosteron có vai trò quan trọng trong
điều hoà huyết áp cả ở người bình thường và người mắc tăng huyết áp. Renin
được tổng hợp và phóng thích từ cấu trúc cạnh vi cầu thận, có vai trò xúc tác
chuyển angiotensinogen thành angiotensin I. Qua trung gian của men chuyển,
angiotensin I được chuyển thành angiotensin II. Angiotensin II có tác dụng
trực tiếp co mạch cản, kích thích tổng hợp và phóng thích aldosterone, kích
thích tái hấp thu natri từ ống thận, ức chế phóng thích renin, kích thích tiết
ADH và tăng hoạt giao cảm.
Angiotensin II còn có tác động tăng trưởng và tăng sinh tế bào, thúc đẩy
tế bào vừa tăng sinh vừa phì đại. Angiotensin II tác động được qua trung gian
thụ thể. Đã xác định được 2 thụ thể chính là AT1 và AT2. Thụ thể AT1 khi
được kích hoạt bởi angiotensin II sẽ cho các tác dụng nêu trên. Ngược lại, thụ
thể AT2 khi được angiotensin II kích hoạt sẽ làm giãn mạch, chống tăng trưởng
và có thể chống thiếu máu cục bộ. Sự tạo lập angiotensin II khu trú ở các cơ
quan có thể qua đường khác với qua trung gian men chuyển. Ở tim và mạch
máu, angiotensin II còn tạo lập được qua đường chymase. Hoạt động của hệ
renin – angiotensin khu trú có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh tim
mạch.
Renin được tăng tiết khi tưới máu thận giảm. Tăng huyết áp tiên phát có
thể có renin máu thấp hoặc renin máu cao. Tuy nhiên, thuốc ức chế men
chuyển và thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II có hiệu quả hạ huyết áp
trên cả bệnh nhân tăng huyết áp có renin máu thấp lẫn bệnh nhân có renin máu
cao.
- Muối Natri
Có nhiều bằng chứng về vai trò của muối natri trong tăng huyết áp:
Ở nhiều quần thể dân chúng, sự tăng huyết áp theo tuổi có tương quan
trực tiếp với lượng natri tiêu thụ.
Ở nhiều nhóm dân cư rải rác, khi tiêu thụ ít muối natri sẽ không có hay
có rất ít tăng huyết áp. Khi tiêu thụ nhiều natri, tăng huyết áp xuất hiện.
Ở vài người, ăn nhiều muối natri một thời gian ngắn, sức cản mạch tăng
và huyết áp tăng. Hạn chế muối natri < 100 mmol/ngày sẽ giảm huyết áp ở
hầu hết bệnh nhân.
