LATS Y HỌC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VÔ KỴ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ
TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MỘT TẦNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống thắt lưng là sự dịch chuyển bất thường ra trước hoặc ra
sau của đốt sống phía trên so với đốt sống ở phía dưới vùng thắt lưng. Hệ quả
là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc
vào khoảng 6% dân số [1]. Có nhiều nguyên nhân gây trượt đốt sống, trong
đó khuyết eo và thoái hóa là hai nguyên nhân thường gặp nhất [2], [3].
Biểu hiện lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng rất đa dạng và phong
phú, có thể chỉ có đau lưng, đau theo rễ hoặc phối hợp cả hai, đôi khi không
có triệu chứng gì [4], [5], [6], dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác vùng
thắt lưng.
Về điều trị, trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo tồn.
Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm
chức năng cột sống. Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm vững lại cấu trúc

cho cột sống là vấn đề then chốt trong điều trị bệnh lý này. Ngày nay, có
nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống
cho đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép
xương sau bên hoặc ghép xương liên thân đốt. Trong đó, ghép xương liên thân
đốt là một phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay vì có nhiều ưu
điểm: cho tỷ lệ liền xương cao và khôi phục chiều cao liên thân đốt rất tốt [7],
[8]. Ghép xương liên thân đốt có thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác
nhau: lối trước, lối sau hoặc qua lỗ liên hợp. Trong đó, đường vào qua lỗ liên
hợp hạn chế được các biến chứng rách màng cứng và tổn thương rễ, do không
phải vén màng cứng và rễ thần kinh nhiều [9], [10], [11], [12]. Với những ưu
điểm này mà ngày nay phương pháp ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp
được nhiều phẫu thuật viên áp dụng [7], [13],[14], [15].


2
Mặt khác, tổn thương mô mềm trong phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều
đến kết quả của điều trị. Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược
điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô và mất máu nhiều, tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian nằm viện. Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu làm giảm tổn thương mô mềm là một bước tiến lớn trong điều trị trượt
đốt sống. Sử dụng hệ thống ống banh Caspar là một kỹ thuật xâm lấn tối
thiểu. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam,
chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của
phương pháp này.
Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống
thắt lưng chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt
sống thắt lưng một tầng” với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Xquang qui ước, cộng
hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar.

2.

Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1. Các nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới
Trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng (TL) đã được biết đến từ hơn 200 năm
về trước bởi các bác sĩ sản khoa, vì TĐS gây nên những cản trở chuyển dạ
trong lúc sinh. Bệnh lý này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1782, bởi
Herbiniaux, một bác sĩ sản khoa người Bỉ, phát hiện ra bất thường ở khung
chậu do đốt sống L5 trượt ra trước S1 ở một sản phụ. Gần một thế kỷ sau đó,
năm 1854, Kilian giới thiệu thuật ngữ “spondylolisthesis = trượt đốt sống”.
Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “spondylos” có nghĩa là đốt sống và
“oslisthesis” có nghĩa là trượt [16], [17].
Năm 1932, Capener là người đầu tiên thực hiện ghép xương liên thân
đốt (GXLTĐ) bằng đường vào lối trước để điều trị TĐS. Sau đó Lane và
More công bố 36 trường hợp GXLTĐ đơn thuần, không cố định cột sống
bằng dụng cụ. Với phương pháp này tỷ lệ liền xương đạt không cao chỉ vào
khoảng 76% [18].
Năm 1944, Briggs và Milligan giới thiệu kỹ thuật GXLTĐ bằng đường
vào lối sau, tác giả sử dụng những mẩu xương nhỏ cắt từ bản sống để ghép

xương liên thân đốt. Năm 1946, Jaslow cải tiến kỹ thuật này bằng cách cắt gai
sau để ghép liên thân đốt. Mãi đến năm 1952, Cloward sử dụng chất liệu ghép
là xương mào chậu và phổ biến kỹ thuật này một cách rộng rãi. Tỷ lệ liền
xương đạt vào khoảng 89% [18].
Năm 1982, kỹ thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp được mô tả bởi Harms J.
và CS, báo cáo 41 trường hợp TĐS được hàn liên thân đốt và cố định cột sống
bằng thanh giằng Harrington's [19].


4
Hầu hết các phương pháp làm cứng cột sống bằng GXLTĐ thời kỳ này
đều không cố định cột sống thêm bằng ốc vít. Mãi đến năm 1986, RoyCamille giới thiệu hệ thống ốc vít qua chân cung, một phương pháp cố định
cột sống rất vững chắc, thì sự bổ sung thêm ốc vít chân cung đã được nhiều
phẫu thuật viên đón nhận, vì tạo được sự vững chắc trực tiếp ngay lập tức,
giúp bệnh nhân (BN) có thể đi lại sớm hơn và tăng khả năng liền xương.
Năm 1995, GXLTĐ lối trước bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được thực
hiện lần đầu tiên bởi Mathews H.H. và CS [20] trên 5 trường hợp TĐS L5S1
qua nội soi ổ bụng (laparoscopic), cho kết quả liền xương tốt sau mổ 6 tháng.
Năm 2002, GXLTĐ lối sau bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần đầu tiên
được mô tả bởi Khoo L.T. và CS [21], tiến hành phẫu thuật cho 3 trường hợp
TĐS bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu GXLTĐ và bắt vít qua da. Thời gian mổ
trung bình 5,4 giờ, lượng máu mất 185ml và nằm viện trung bình 2,8 ngày.
Năm 2003, GXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần
đầu tiên được thực hiện bởi Foley K.T. và CS [22] và từ đó đã trở nên ngày
càng phổ biến.
1.1.2. Các nghiên cứu về trượt đốt sống tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật TĐS TL cũng được bắt đầu và phát triển
trong khoảng vài thập niên gần đây.
Năm 2006, Phan Trọng Hậu báo cáo kết quả phẫu thuật 70 BN trượt
thân đốt sống do khuyết eo ở người trưởng thành, kết quả điều trị tốt đạt

75,7%, trung bình 18,6%. Liền xương tốt 69,9%, trung bình đạt 22,6% và
không liền xương 7,5% [23].


5
Năm 2007, Vũ Văn Hòe và CS phẫu thuật GXLTĐ bằng xương gai sau
hoặc xương mào chậu kèm vít chân cung cho 25 trường hợp TĐS TL do
khuyết eo, kết quả tốt và khá đạt 88% [24].
Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh và CS báo cáo 36 trường hợp TĐS TL
được GXLTĐ lối sau và vít chân cung. Tác giả sử dụng xương gai sau cắt nhỏ
hàn liên thân đốt, kết quả sau mổ rất tốt (97,2% giảm đau theo rễ ngay sau
phẫu thuật), biến chứng rách màng cứng gặp 1/36 trường hợp [25].
Năm 2010, Nguyễn Thế Luyến nghiên cứu 30 trường hợp TĐS (20
trường hợp vít chân cung và ghép xương sau bên (GXSB), 10 trường hợp vít
chân cung và GXLTĐ lối sau cho kết quả tốt đạt 92% [26].
Năm 2013, Lê Hữu Mỹ báo cáo 33 trường hợp TĐS TL được GXLTĐ
và vít chân cung, theo dõi 6 tháng đạt kết quả tốt và khá 88,9% [27].
Nguyễn Vũ thực hiện 90 trường hợp TĐS TL ghép xương liên thân đốt
bằng đường vào lối sau (PLIF) bằng phương pháp mổ mở truyền thống, kết
quả tốt và khá đạt 93,4% [28].
Năm 2013, Lê Ngọc Quang nghiên cứu 84 trường hợp TĐS TL độ 1 ở
người trưởng thành, được phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống
banh Caspar, GXLTĐ và vít chân cung. Kết quả sau 6 tháng theo dõi đạt tốt là
92% [29]. Nghiên cứu này tập trung vào đối tượng TĐS độ 1, phẫu thuật tách
cơ vào đường giữa cột sống trên gai sau.
Tại Việt Nam, TĐS điều trị bằng giải ép, GXLTĐ và cố định vít chân
cung đang là một xu thế, nhưng phần lớn là mổ mở truyền thống gây tổn
thương mô mềm, mất máu nhiều và thời gian nằm viện kéo dài, chưa có nhiều
nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

6
1.2. Giải phẫu cột sống vùng thắt lưng
Nhóm cơ lưng sau bao gồm: Cơ nhiều chân (multifidus) ở trong và cơ
cực dài (longissimus) ở giữa và cơ sườn chậu ở ngoài cùng (Hình 1.1).

Hình 1.1. Cấu trúc của cơ lưng sau
Cơ nhiều chân (A), Cơ cực dài (B), Cơ sườn chậu (C)
* Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30]

1.2.1. Cơ nhiều chân
Cơ nhiều chân thuộc nhóm cơ phía sau cột sống, nằm vào trong cạnh
đường giữa. Đây là cơ có cấu trúc rất phức tạp và phát triển nhất trong các
nhóm cơ ở phía sau (Hình 1.2).
Bó cơ nhiều chân được xác định ở phía trong là nơi bám vào gai sau
đốt sống và phía bên ngoài là nơi bám vào mấu khớp trên. Theo sự sắp xếp
của mỗi phân đoạn, cơ này xuất phát từ gai sau mỗi đốt sống ở phía trên, sau
đó chia ra nhiều trẽ đến bám vào các mấu khớp trên của các đốt sống phía
dưới.


7

Hình 1.2. Cơ nhiều chân
* Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30]

Cơ nhiều chân lần lượt nằm xếp lên nhau tạo thành một khối cơ lớn,
bởi tất cả chúng đều có tiếp cận với xương cùng. Sự sắp xếp này làm nên sự
độc đáo của cơ nhiều chân vì mỗi cơ nhiều chân có xuất phát từ một đốt sống,
nhưng nó cho ra nhiều trẽ và bám vào nhiều đốt sống khác ở phía dưới. Chính

điều này cho phép cột sống có thể thực hiện được các vận động kết hợp phức
tạp như: ưỡn, xoay và gập bên.
1.2.2. Cơ cực dài

Hình 1.3. Cơ cực dài
* Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30]


8
Cơ cực dài (Hình 1.3) là một nhóm cơ nằm giữa cơ nhiều chân và cơ
sườn chậu. Từng bó cơ cực dài riêng lẻ xuất phát từ các gai phụ (accessory
processes) có thể trải rộng đến tận gai ngang và mỏm núm vú (mammillary
process) đến bám tận ở bờ trên xương cánh chậu.
1.2.3. Lớp gian cơ
Các bó cơ hợp lại với nhau, giữa chúng hình thành nên một cân chung
gọi là lớp gian cơ tự nhiên, không có mạch máu, dễ dàng bóc tách.

Hình 1.4. Lớp gian cơ cạnh sống
* Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010) [30]

Lớp gian cơ nhiều chân – cơ cực dài (mũi tên Hình 1.4) không những
cho phép tách vào lớp gian cơ một cách dễ dàng, ít gây tổn thương mô mềm
mà còn giúp tiếp cận được mấu khớp một cách trực tiếp và hướng chân cung
thuận lợi cho đặt ốc vít.
1.2.4. Đốt sống và đĩa đệm cột sống thắt lưng
Cấu tạo của một thân đốt sống bao gồm: Thân sống, cuống cung, gai
sau, gai ngang, bản sống và mấu khớp (Hình 1.5).


9

Hình 1.5. Thân đốt sống thắt lưng
(1) Thân đốt sống, (2) Chân cung, (3) Bản sống, (4) Gai ngang,
(5) Mấu khớp trên, (6) Gai sau
* Nguồn: theo Lawry G.V. (2006) [31]

Hình 1.6. Đĩa đệm cột sống thắt lưng
(1) đĩa đệm, (2) tấm cùng, (3) nhân nhầy, (4) vòng xơ
* Nguồn: theo Lawry G.V. (2006) [31]

Giữa các thân sống là đĩa gian đốt sống (Hình 1.6). Cấu tạo của một đĩa
gian đốt sống bao gồm: Tấm cùng (endplate) ở mỗi đầu thân đốt sống và được


10
bao phủ bởi một lớp sụn hyaline, vòng xơ và nhân nhầy nằm ở giữa chứa
gelatine có chức năng hấp thụ lực lên cột sống.
Thân sống hình trụ, có hai mặt là nơi tiếp kết nối đốt sống trên và đốt
sống dưới qua đĩa gian đốt sống. Thân đốt sống chịu lực tải rất lớn (80%),
phần còn lại của cột sống chịu tải 20% (Hình 1.7) [32]. Phần bề mặt của thân
đốt sống chiếm 90% diện tiếp xúc. Đây là cơ sở để thực hiện GXLTĐ vì diện
tiếp xúc rộng, khả năng liền xương cao.

Hình 1.7. Phân bố lực tải trọng lên cột sống
* Nguồn: theo Kanter A.S. (2011) [32]

Cuống cung có vỏ xương dày là nơi tập trung của các bè xương rất nên
vững chắc, do đó đây là nơi rất tốt để bắt vít cố định.
Gai ngang dẹt, trải ra hai bên thân đốt sống, phía trong tiếp nối với
cuống cung. Đây là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật để xác định

điểm vào cuống cung, là nơi giao nhau vuông góc của đường thẳng đi qua
giữa hai gai ngang và đường thẳng đi qua bờ ngoài của mấu khớp.
Eo cung là một cấu trúc xương, nối liên mấu khớp với phần cung sau
của đốt sống (pars interparticularis). Khi bị khuyết eo có thể gây TĐS.


11
1.2.5. Hệ thống dây chằng
Các đốt sống còn được kết nối với nhau bởi hệ thống các dây chằng
(Hình 1.8) rất vững chắc, bao gồm: dây chằng trên gai, dây chằng liên gai,
dây chằng vàng, dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.

Hình 1.8. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng
(1) dây chằng dọc trước, (2) đĩa đệm, (3) dây chằng trên gai, (4) dây chằng vàng,
(5) dây chằng liên gai, (6) dây chằng dọc sau
* Nguồn: theo Lawry G.V. (2006) [31]

Dây chằng dọc trước là một dây chằng rộng và chắc, trải dài từ chẩm
đến xương cùng, bám vào mặt trước thân sống, đảm nhận chức năng tránh
ưỡn quá mức cột sống. Dây chằng dọc sau là dây chằng hẹp và yếu hơn, chạy
dài mặt sau thân sống. Dây chằng này cùng với các dây chằng khác như dây
chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng cùng tạo sự ổn định cho
cột sau cột sống. Dây chằng trên gai là một dây chằng rất chắc đảm nhận chức
năng gập quá mức của cột sống.


12
1.2.6. Tam giác Kambin
Tam giác Kambin hay còn được gọi là tam giác an toàn. Đây là vùng an
toàn khi can thiệp vào khoảng gian đốt sống.

Hình 1.9. Tam giác Kambin
Cạnh trong tam giác Kambin (1), Cạnh dưới (2),
Cạnh ngoài (3), Bao màng cứng (4), Rễ thần kinh thoát ra (5), Chân cung (6)
* Nguồn: theo Hardenbrook M. (2016) [33]

Trong phẫu thuật việc bộc lộ và xác định rõ vùng tam giác an toàn có
vai trò rất quan trọng, giúp tránh được các nguy cơ gây tổn thương thần kinh
và màng cứng khi tiếp cận vào khoảng gian đốt sống từ phía sau bên. Năm
1972, Kambin mô tả tam giác này. Nó được giới hạn bởi cạnh trong là bao
màng cứng, cạnh dưới là bờ trên thân đốt sống, cạnh ngoài là rễ thần kinh
thoát ra.


13
1.2.7. Một số bất thường về giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng
Hiểu biết và nhận định được các bất thường giải phẫu của rễ thần kinh
trong mổ giúp tránh được các biến chứng liên quan đến rễ trong phẫu thuật.
Tỷ lệ phát hiện bất thường này vào khoảng 1,3% trong phẫu thuật và khoảng
14% trong phẫu tích trên xác [34]. Phân loại bất thường giải phẫu rễ thần kinh
theo Neidre và Macnab chia làm 3 loại như sau:
Loại 1
Đây là loại thường gặp nhất. Rễ được chia ra thêm xuất phát từ một bao
màng cứng chung (Type 1A) và một bất thường khác nữa là rễ hình thành gần
rễ nguyên thủy và có bao màng cứng riêng (Type 1B) (Hình 1.10).

Hình 1.10. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 1
* Nguồn: theo Burke S.M. (2013) [34]

Loại 2

Bất thường rễ thần kinh Type 2A với hai rễ ghép đôi thoát ra cùng một
lỗ liên hợp. Type 2B có hiện diện thêm của rễ phụ thoát ra qua lỗ liên hợp ở
phía dưới (Hình 1.11).


14

Hình 1.11. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 2
* Nguồn: theo Burke S.M. (2013) [34]

Loại 3
Bất thường giải phẫu với sự hiện diện của nối thông (anastomosis) giữa
hai rễ lân cận (Hình 1.12).

Hình 1.12. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 3
* Nguồn: theo Burke S.M. (2013) [34]


15
1.3. Phân loại trượt đốt sống
1.3.1. Phân loại trượt đốt sống theo nguyên nhân
Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman được phân làm 6 loại.
Bảng 1.1. Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman
1. Bẩm sinh
2. Khuyết eo
IIA: Khuyết eo như là một kết quả của gãy mệt.
IIB: Eo cung dài ra, do gãy và liền xương lặp đi lặp lại nhiều lần.
IIC: Gãy cấp tính ngang qua eo.
3.
4.

5.
6.

Thoái hóa
Chấn thương
Bệnh lý
Sau phẫu thuật
* Nguồn: theo Cavalier R. và CS (2006) [2]

Loại I: TĐS bẩm sinh
TĐS bẩm sinh thường được phát hiện rất sớm từ ngay sau sinh hoặc ở lứa
tuổi thiếu niên, liên quan đến thiểu sản của phần trên xương cùng (không có
mấu khớp hoặc thiểu sản mấu khớp trên của S1 hoặc là kéo dài eo cung sau
L5), làm cho đốt sống L5 trượt ra trước S1. Có 3 phân nhóm được mô tả dựa
trên hướng của khe khớp:
- Nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp với khe khớp hướng ngang, thường có
kèm theo dị tật gai đôi cột sống L5. Loại này có biểu hiện triệu chứng lâm
sàng thường xảy ra sớm và cần đến phẫu thuật để làm cứng.
- Nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp với khe khớp hướng theo chiều dọc. Lâm
sàng đau theo rễ và co cứng cơ, thậm chí hội chứng chùm đuôi ngựa cũng
thường gặp. Phẫu thuật giải ép và làm cứng cột sống cho kết quả tốt.


16
- Nhóm IC: Nhóm gồm các nguyên nhân khác bẩm sinh vùng TL cùng.
TĐS bẩm sinh gặp vào khoảng 14% đến 21% các trường hợp TĐS và ở
nữ nhiều gấp 2 lần nam giới.
Loại II: TĐS do khuyết eo
Tổn thương xảy ra tại vùng eo, là loại thường gặp nhất trong bệnh lý TĐS
với 3 nhóm được nhận thấy như sau:

- Nhóm IIA: Khuyết eo như là một kết quả của gãy mệt.
- Nhóm IIB: Eo cung nguyên vẹn nhưng bị kéo dài ra. Đây là kết quả của
sự gãy xương và liền xương lặp đi lặp lại nhiều lần.
- Nhóm IIC: Khuyết eo xảy ra cấp tính, liên quan đến chấn thương nặng.
Loại III: TĐS do thoái hóa
Với đặc điểm cột sống bị thoái hóa, thay đổi xảy ra ở đĩa đệm, mấu
khớp, làm mất vững cột sống là nguyên nhân dẫn đến trượt. Bệnh thường gặp
ở lứa tuổi sau 50 với tần xuất trượt gặp ở nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, 90%
xảy ra lại L4, là loại trượt đứng hàng thứ 2 sau TĐS do khuyết eo.
Loại IV: TĐS do chấn thương
Loại này hiếm gặp. Chấn thương gây tổn thương các cấu trúc cột sống
phía sau gây trượt. TĐS loại này khá giống với loại IIC (chấn thương gây gãy
tại eo cung) mà chúng ta cần phải phân biệt. TĐS do chấn thương (loại IV) là
gãy các cấu trúc phía sau (ngoại trừ eo) gây nên trượt. Loại này hầu hết phải
cần đến phẫu thuật.
Loại V: TĐS do bệnh lý
TĐS loại này liên quan đến những bệnh lý thuộc về xương, có thể là
bệnh lý hệ thống hoặc là bệnh lý tại tại chỗ của xương, do tiến triển của bệnh,
dưới ảnh hưởng của tải trọng lên cột sống gây nên TĐS.


17
Loại VI: TĐS sau phẫu thuật
Hay còn gọi là TĐS do thầy thuốc. Ở BN hẹp ống sống, phẫu thuật giải
ép quá mức có thể làm mất vững cột sống, dẫn đến TĐS. TĐS cũng có thể
xảy ra ở đốt liền kề, ở trên hoặc ở dưới đốt sống đã được phẫu thuật làm cứng
trước đó.
1.3.2. Phân loại trượt đốt sống theo mức độ.

Hình 1.13. Phân loại mức độ trượt đốt sống

* Nguồn: theo Reames D.L. và CS (2011) [16]

Mức độ trượt của đốt sống sẽ được đánh giá trên phim nghiêng. Có
nhiều phương pháp để phân loại m/ức độ TĐS, nhưng phân loại Meyerding là
phân loại được sử dụng phổ biến và rộng rãi nhất, bao gồm 4 mức độ: độ I là
trượt 1% đến 25% chiều rộng của thân sống dưới, độ II là từ 26% đến 50%,
độ III là từ 51% đến 75%, độ IV là 76% đến 100% (Hình 1.13). Nếu di lệch
trượt > 100% gọi là trượt hoàn toàn (spondyloptosis), thường liên quan với
biến dạng cột sống nặng và khiếm khuyết thần kinh. Trượt độ I, II gọi là trượt
mức độ nhẹ (low grade), trượt độ III, IV là trượt nặng (high grade). Mức độ


18
di lệch trên 50% được xem là mất vững và liên quan đến gù và trượt tiến triển
[2], [35].
1.4. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1.1. Hội chứng cột sống
Hội chứng bao gồm: Đau thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, hạn chế tầm
vận động của cột sống, và dấu hiệu bậc thang.
Trong đó dấu hiệu bậc thang là dấu hiệu đặc trưng trong chẩn đoán
TĐS thắt lưng. Tuy nhiên, dấu hiệu này khó phát hiện được ở BN béo phì
hoặc trượt mức độ nhẹ (độ 1, độ 2).
Đau thắt lưng có đặc điểm đau tăng khi vận động và giảm đau khi nghỉ
ngơi. Đau có tính chất cơ học, biểu hiện của sự mất vững cột sống.
Theo Hội cột sống Bắc Mỹ [5], TĐS thắt lưng do khuyết eo phần lớn
các trường hợp đều có đau thắt lưng. Theo Phan Trọng Hậu có 91% BN đau
cột sống [23]. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ cho thấy 100% TĐS đều có đau
lưng [28].
1.4.1.2. Hội chứng chèn ép rễ

Hội chứng chèn ép rễ bao gồm: Đau dọc theo rễ thần kinh chi phối, dấu
hiệu Lasègue dương tính, rối loạn cảm giác, teo cơ theo vùng phân bố của rễ
thần kinh, giảm phản xạ gân xương chi dưới.
Đau dọc theo rễ thần kinh: Đau tăng khi đi đứng nhiều, mang vác nặng.
Đau có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên chân. Nguyên nhân có thể do thoát
vị đĩa đệm, các chồi xương chèn ép vào rễ, hoặc hẹp lỗ liên hợp gây ép thần
kinh trong lỗ liên hợp. Nghiên cứu của Lê Hữu Mỹ có 66,7% đau dọc theo rễ


19
thần kinh [27]. Phan Trọng Hậu là 80% [23]. Thậm chí 100% BN TĐS có đau
theo rễ trong nghiên cứu của Lê Ngọc Quang [29], và Nguyễn Vũ [28].
Dấu hiệu Lasègue dương tính là một triệu chứng thực thể, biểu hiện
tình trạng rễ thần kinh bị kích thích do chèn ép. Nghiên cứu của Võ Văn
Thanh nhận thấy có 58,8% [36]. Nguyễn Vũ là 87,8% [28]. Lê Ngọc Quang
100% Lasègue dương tính [29].
Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác theo vùng phân bố rễ thần
kinh chi phối. Rối loạn cảm giác đó là hậu quả của sự chèn ép thần kinh lâu
dài. Nghiên cứu của Võ Văn Thanh nhận thấy có 88,1% rối loạn cảm giác, tê
bì [36].
Rối loạn vận động: Liệt chi, giảm phản xạ gân xương, teo cơ do thần
kinh chi phối bị chèn ép. Nhóm cơ chày trước được chi phối bởi rễ L5, nhóm
cơ bụng chân do rễ S1 chi phối. Nặng hơn nữa, có thể gây rối loạn cơ tròn,
hội chứng đuôi ngựa.
Đau cách hồi thần kinh là triệu chứng của hẹp ống sống với biểu hiện
lâm sàng: đau dọc xuống hai chi dưới, đau tăng khi đi, kèm theo cảm giác tê,
châm chích, chuột rút, giảm đau khi ngồi nghỉ ngơi. Đau cách hồi làm người
bệnh không thể đi liên tục trong một quãng đường dài, mà phải khập khiễng
và ngắt quãng với từng đoạn đường ngắn, vừa đi vừa nghỉ từng chút một. Hẹp
ống sống thắt lưng làm tăng áp lực khoang ngoài màng cứng, chèn ép các

mạch máu đến đuôi ngựa gây thiếu oxy là nguyên nhân dẫn đến đau cách hồi
thần kinh [37].
1.4.2. Đặc điểm hình ảnh học
1.4.2.1. Xquang qui ước
a) Xquang thẳng và nghiêng


20
Trên Xquang (XQ) qui ước tư thế thẳng, nghiêng phác họa những hình
ảnh ban đầu về bệnh lý TĐS TL bao gồm: xác định tầng trượt, mức độ trượt,
hình ảnh hẹp khe liên thân đốt, khuyết eo và các biến dạng khác của cột sống.
Xquang nghiêng cho thấy trượt L5 độ 1 và hẹp khe liên thân đốt L4L5 (Hình
1.14).

Hình 1.14. Xquang thẳng, nghiêng cột sống thắt lưng
* Nguồn: theo Thornhill B.A. và CS (2015) [38]

b) Xquang chếch bên
Trong trường hợp khuyết eo di lệch ít hoặc trên XQ nghiêng bóng
xương chậu lên cao che đi phần eo L5 thì lúc chụp chếch bên cho thấy hình
ảnh khuyết eo rõ ràng hơn – đó là hình ảnh gãy cổ chó Scottie (Hình 1.15).


21

Hình 1.15. Xquang chếch với hình ảnh gãy cổ chó Scottie
* Nguồn: theo Thornhill B.A. và CS (2015) [38]

Hình ảnh khuyết eo không phải lúc nào cũng phát hiện được trên XQ
nghiêng. Theo Standaert [6] cho thấy chỉ có 20% các trường hợp khuyết eo

được xác định trên phim XQ nghiêng qui ước mà thôi.
c) Xquang động
Xquang động với tư thế cúi và ưỡn là một công cụ hữu ích để đánh giá
sự mất vững của cột sống, giúp phát hiện tốt hơn những chuyển động bất
thường trong trạng thái động. Di lệch đốt sống lớn hơn 4,5mm hay di lệch
trên 15% (theo Mayerding) được coi là mất vững cột sống.
Tư thế BN nằm hay đứng khi chụp cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ở tư thế đứng giúp bộc lộ các chi tiết bất thường
của cột sống rõ ràng hơn bởi vì cột sống có cấu trúc chịu tải theo phương
thẳng đứng [2], [39].


22

Hình 1.16. Xquang động cột sống thắt lưng
* Nguồn: theo Thornhill B.A. và CS (2015) [38].

1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là công cụ tuyệt vời để đánh giá về cấu
trúc của xương, xác định vị trí trượt, mức độ trượt, các tổn thương của eo
cung và mấu khớp.

Hình 1.17. Chụp cắt lớp vi tính trượt đốt sống khuyết eo
* Nguồn: theo Thornhill B.A. và CS (2015) [38]


23
Đường kính trước sau của ống sống có thể gợi ý nguyên nhân TĐS.
Rộng đường kính trước sau gợi ý do khuyết eo, và ngược lại gặp trong TĐS
do thoái hóa. A và B là độ rộng đường kính trước sau đo tại L1 và L5. Bình

thường B < 1,25xA. Nếu B > 1,25A gọi là rộng ống sống (Hình 1.18) [38].

Hình 1.18. Đường kính ống sống trong trượt đốt sống
A: đường kính ống sống đo tại L1. B: đường kính ống sống đo tại L5
* Nguồn: theo Thornhill B.A. và CS (2015) [38]

1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ (CHT) là một công cụ lý tưởng để đánh giá tổn thương
về mô mềm và sự chèn ép thần kinh.
Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

Hình 1.19. Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm
* Nguồn: theo Pfirrmann C.W.A. và CS (2001) [40]

Dựa trên CHT thì T2W, Pfirrmann phân loại thoái hóa đĩa đệm với 5
mức độ được mô tả một cách chi tiết (Bảng 1.2).


24
Bảng 1.2. Phân loại thóa hóa đĩa đệm theo Pfirrmann (2001)

Đ

Cấu trúc

ộ

Cường độ

Chiều cao đĩa

tín hiệu

1

Đồng nhất, trắng sáng

Tăng tín hiệu

Bình thường

2

Không đồng nhất

Tăng tín hiệu

Bình thường

3

Không đồng nhất

Đồng tín hiệu

Giảm ít

Không đồng nhất

Đồng tín hiệu cho

Giảm nhiều

Xám đến đen

đến giảm

Không đồng nhất, đen

Giảm tín hiệu

Xám
4

5

Xẹp khoảng gian đốt
sống

* Nguồn: theo Pfirrmann C.W.A. và CS (2001) [40]

Hình ảnh hẹp lỗ liên hợp và chèn ép rễ trong lỗ liên hợp
Cộng hưởng từ trên lát cắt đứng dọc qua lỗ liên hợp ở thì T2W cho thấy
hình ảnh gián tiếp của hẹp lỗ liên hợp và chèn ép rễ. Đó là hình ảnh mất tín
hiệu của tổ chức mỡ quanh rễ thần kinh. Nguyên nhân của sự chèn ép này có
thể do thoát vị đĩa đệm, phì đại mấu khớp, các chồi xương hoặc tổ chức mô
xơ hình thành của khuyết eo. Nghiên cứu của Võ Văn Thanh nhận hấy có
48,5% trường hợp TĐS hẹp lỗ liên hợp [36], theo Nguyễn Vũ là 67,8% [28].