Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1phần 3 dưới dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103 (TT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong
bệnh ung thư đường tiêu hóa. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD cao
với tỷ lệ mắc trên 100.000 dân với nam là 24 và nữ là 11. Điều trị chủ
yếu bằng phẫu thuật, năm 1879, Péan là người đầu tiên thực hiện cắt dạ
dày cho bệnh nhân (BN) ung thư môn vị, đến nay phẫu thuật điều trị
UTDD đã có bước phát triển vượt bậc.
Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng ban đầu với mục đích nhằm bảo
vệ thẩm mỹ thành bụng, sau đó các nhà ngoại khoa đã nhận ra nhiều ưu
điểm của PTNS. Trong hai thập kỷ gần đây đánh dấu sự phát triển mạnh
mẽ của PTNS ổ bụng, đem lại nhiều ưu việt hơn so với mổ mở.
PTNS điều trị UTDD được Kitano thực hiện đầu tiên năm 1991
cho UTDD giai đoạn sớm. Ban đầu mọi người còn hoài nghi về khả
năng triệt để của PTNS nhưng thực tế số lượng BN được điều trị bằng
PTNS ngày một tăng lên nhanh và kết quả rất khả quan.
Tại Việt Nam, năm 2007 Trịnh Hồng Sơn đã thực hiện PTNS hỗ
trợ cắt dạ dày (DD) đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức. Đã có nhiều nghiên
cứu về PTNS hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch điều trị UTDD, tuy nhiên chưa
có nghiên cứu nào về chỉ định và đánh giá kết quả xa của kỹ thuật.
Để làm rõ thêm vai trò của PTNS trong điều trị ung thư biểu mô
1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu
mô 1/3 dưới dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103”.
1. Mục tiêu của đề tài:
1. Nghiên cứu chỉ định và ứng dụng kỹ thuật cắt dạ dày vét hạch D2 nội
soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô1/3 dưới dạ dày .
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư
biểu mô 1/3 dưới dạ dày.

2
2. Tính cấp thiết của đề tài
- UTDD có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong bệnh lý ác tính đường
tiêu hóa, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên tất cả các mặt bệnh.
- Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, PTNS ngày càng phát triển
mạnh mẽ và đem lại những ưu việt hơn so với mổ mở. Thế giới đã áp
dụng PTNS điều trị UTDD giai đoạn sớm cho kết quả rất khả quan.
- UTDD ở nước ta chủ yếu ở giai đoạn tiến triển, vấn đề đặt ra là
UTDD giai đoạn tiến triển có PTNS được không và kết quả như thế nào?
3. Những đóng góp mới của luận án
- Nên chỉ định cho UTBM 1/3 dưới DD giai đoạn tiến triển. Di
căn hạch chặng 3, tuổi cao, XHTH và mắc các bệnh mãn tính vẫn có chỉ
định PTNS hỗ trợ cắt DD nạo vét hạch.
- Sử dụng 5 trocar, kỹ thuật gồm 6 bước, bước 3 nên sử dụng
Stapler cắt tá tràng để rút ngắn thời gian phẫu thuật. Bước 6 nên đặt 1
dẫn lưu ổ bụng qua lỗ trocar để thoát dịch và dự phòng áp xe tồn dư.
- Thời gian mổ trung bình là 186,1 ± 48,49 phút, hạch vét được
trung bình là 21,9 ± 6,02 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,1 ±
1,75 ngày. Thời gian sống thêm TB là 44,8 ± 2,48 tháng, phụ thuộc vào
giai đoạn bệnh, dạng đại thể, chặng hạch di căn, độ xâm lấn và típ mô
bệnh học, nhóm tuổi và giới không liên quan đến thời gian sống thêm.
- Tái phát gặp 30 BN (30,6%), trong đó di căn phúc mạc là 60%.
4. Bố cục của luận án
- Luận án 130 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 37 trang,
phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn
luận 45 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.
- Luận án có 51 bảng, 13 biểu đồ và 24 hình ảnh.
- Luận án có 161 tài liệu tham khảo trong đó 26 tiếng Việt và 135
tài liệu tiếng Anh.

3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của dạ dày
1.2. Giải phẫu bệnh và phân chia giai đoạn ung thư dạ dày
1.2.1. Vị trí u
1.2.2. Kích thước u
1.2.3. Độ xâm lấn
1.2.4. Dạng đại thể
1.2.5. Hình ảnh vi thể
1.2.6. Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày
Năm 1977 UICC đưa ra phân loại UTDD theo hệ thống TNM, từ
đó đên nay đã 6 lần thay đổi chủ yếu ở cách phân chia giai đoạn hạch.
Năm 2009 UICC đưa ra phân loại thay đổi ở độ xâm lấn và chặng
hạch di căn: T4a xâm lấn đến tahnh mạc, T4b xâm lấn vào cơ quan lân
cận; N0 không di căn hạch, N1 di căn 1-2 hạch, N2 di căn 3-6 hạch,
N3a di căn 7-15 hạch, N3b di căn >15 hạch.
Bảng 1.2. Giai đoạn theo UICC 5th Bảng 1.3. Giai đoạn theo UICC 7th

M0

M1

T1
T2
T3
T4a
T4b

M0

N0
Ia
Ib
IIa
IIb
IIIb
IV

M1
N1
Ib
IIa
IIb
IIIa
IIIb

N2
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IIIc

N3
IIb
IIIa
IIIb
IIIc
IIIc

IV

- Hội UTDD Nhật Bản đã 3 lần đưa ra bảng phân loại vào các năm
1995, 1998 và 2011, bảng phân loại năm 2011 phù hợp với UICC 7th.
Bảng 1.4. Chặng hạch JGCA 2nd
Bảng 1.5. Giai đoạn JGCA 2nd


4
1/3 dưới
N1

3,4d,5,6

N2

1,7,8a,9
11p,12a,14v
4sb,8p,12bp
13,16a2b1

N3
M1

4sa,10,11d,
14a,15,16a1b2

Vị trí u
1/3 giữa
1,3,4sb,4d,

5,6
7,8a,9,
11p,12a
2,4sa,8p,10
11d,12bp,
13, 16a2b1
14a,15,
16a1b2

1/3 trên
1,2,3,
4sa,4sb
4d,7,8a,9
10,11pd
5,6,8p,
12abp,
16a2b1
13,14av,
15,16a1b2

1.3. Điều trị ung thư dạ dày
1.3.1. Hóa chất điều trị ung thư dạ dày
1.3.2. Xạ trị điều trị ung thư dạ dày
1.3.3. Miễn dịch điều trị ung thư dạ dày
1.3.4. Điều trị đích ung thư dạ dày
1.3.5. Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày
1.3.5.1. Phẫu thuật triệt để
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày có khối u mà diện cắt
trên và dưới không còn tế bào ung thư.
- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn.

- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn.
a) Cắt dạ dày: (i) Cắt bán phần đầu dưới (ii) Cắt bán phần đầu trên (iii)
Cắt toàn bộ DD (iv) Cắt DD bảo tồn môn vị (v) Cắt dạ dày hình chêm
b) Nạo vét hạch
* Quan điểm của các tác giả Châu Âu
Những năm 1990, một số tác giả Châu Âu không ủng hộ nạo vét
hạch D2 vì làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong, điển hình là
Bonenkamp và cs., Cushieri và cs.
Adachi và cs. thấy tại Thụy Điển, vét hạch D2 đã nâng tỷ lệ sống 5
năm sau mổ từ 25 lên 36%, tại Pháp tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tăng từ 13
lên 26%, tại Thỗ Nhĩ Kỳ tỷ lệ sống 5 năm đạt 39%, tại Châu Âu, tỷ lệ
vét hạch triệt để tăng từ 25 lên 46%. Steur và cs. năm 2013 cho rằng vét
hạch D2 được xem là tiêu chuẩn trong điều trị UTDD tiến triển, cắt lách
và tụy chỉ nên thực hiện khi có xâm lấn vào các tạng đó.


5
* Quan điểm của các tác giả Châu Á và Nhật Bản
Vét hạch triệt để điều trị UTDD được các tác giả Nhật Bản ủng hộ,
theo Maruyama và cs., nhờ nạo vét hạch tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của
Nhật Bản tăng từ 44,3% (1963-1966) lên 61,6% (1971-1985). Các tác
giả Wu và cs., Sun và cs., Huang và cs. thấy vét hạch để xác định chặng
hạch di căn là yếu tố quan trọng để tiên lượng bệnh.
- Theo JGCA 2nd nạo vét hạch theo chặng tùy thuộc vào vị trí khối
u được quy định tại bảng 1.4. Vét hạch D1 là lấy hết hạch chặng 1, vét
D2 là lấy hết hạch chặng 1 và 2; vét D3 là lấy hết hạch chặng 1, 2 và 3.
- Theo JGCA (2010) vét hạch cho UTDD 1/3 dưới như sau:
+ D0: không vét hạch hoặc vét không hết D1.
+ D1: vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7.
+ D1+: vét D1 và nhóm 8a, 9.

+ D2: vét D1 và nhóm 8a, 9, 11p, 12a.
* Nạo vét hạch tại Việt Nam
c) Cắt các tổ chức bị xâm lấn và di căn
1.3.5.2. Phẫu thuật tạm thời
1.4. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày
1.4.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi
1.4.2. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày
1.4.2.1. Chỉ định
Năm 1991 Kitano thực hiện đầu tiên PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo
hạch theo Billroth- I điều trị UTDD sớm. Năm 1992 PTNS hoàn toàn
cắt dạ dày theo Billroth - II được Goh và Kum thực hiện.
Tại Nhật Bản, năm 2009 PTNS cắt DD vét hạch vẫn chỉ định cho
UTDD sớm. Năm 2010 hội PTNS tiêu hóa Hàn Quốc (KLASS) kết thúc
nghiên cứu so sánh PTNS và mổ mở điều trị UTDD sớm, bắt đầu áp
dụng cho UTDD giai đoạn tiến triển.
* Nghiên cứu áp dụng cho UTDD tiến triển


6
Năm 1993 Azagra và cs. thực hiện ca cắt DD bằng PTNS nối theo
Billroth II, sau đó ông là người thực hiện cắt toàn bộ DD vét hạch điều
trị UTDD giai đoạn tiến triển. Tác giả kết luận mặc dù còn nhiều thách
thức đối với PTNS điều trị UTDD nhưng áp dụng PTNS hợp lý sẽ có
kết quả tốt trong điều trị UTDD. Độ xâm lấn T1,T2 nên thực hiện một
PTNS hoàn toàn; T3, T4 nên PTNS hỗ trợ.
Năm 1999, Uyama và cs. thực hiện 2 trường hợp cắt toàn bộ DD
kết hợp cắt lách và thân đuôi tụy nạo vét hạch D2 cho UTDD tiến triển.
Các nghiên cứu thấy rằng nạo vét hạch nội soi không thua kém mổ mở.
Năm 2006 Kitano tổng hợp các nghiên cứu so sánh PTNS và phẫu
thuật mở áp dụng UTDD tiến triển: tại Mĩ Weber năm 2003, Varela

năm 2006. Huscher, Orsenigo năm 2005, Pugliese năm 2007, Chen năm
2012. Các nghiên cứu đều thấy PTNS hỗ trợ cho UTDD giai đoạn tiến
triển mang lại kết quả tốt như đỡ đau, mất ít máu, hồi phục nhanh và
giảm ngày nằm điều trị, giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng.
* Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày tại Việt Nam
Năm 2007, Trịnh Hồng Sơn thông báo kết quả bước đầu cắt dạ dày
với nội soi hỗ trợ điều trị tổn thương loét và UTDD. Năm 2008, Triệu
Triều Dương, Đỗ Minh Hùng; Phạm Đức Huấn, Đỗ Văn Tráng (2012),
các tác giả đều kết luận PTNS an toàn, BN đỡ đau, hồi phục nhanh,
giảm ngày nằm điều trị, tuy nhiên kết quả theo dõi xa còn ít nghiên cứu.
Năm 2013, Bộ Y ra chỉ định cắt bán phần dạ dày cực dưới do ung
thư và vét hạch hệ thống D2 bằng PTNS cho UTDD vùng hang môn vị,
độ xâm lấn T1, T2.
PTNS hỗ trợ có nên chỉ định cho UTDD xâm lấn T3, kết quả xa
sau mổ như thế nào? Đây là lý do mà tôi chọn nghiên cứu đề tài này.
1.4.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


7
Bệnh nhân chẩn đoán là UTBM 1/3 dưới dạ dày, được PTNS hỗ
trợ cắt bán phần dưới dạ dày vét hạch D2 tại khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh
viện Quân y 103 từ 21/4/2009 đến 15/6/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
(i) Chẩn đoán MBH là UTBM tuyến dạ dày (ii) Khối u nằm ở 1/3
dưới (iii) Độ xâm lấn T1, T2 và T3 theo JGCA 2nd, chưa có di căn xa. (iv)
Được PTNS hỗ trợ cắt bán phần dưới DD vét hạch D2 (v) Đáp ứng được
được yêu cầu phẫu thuật triệt để (vi) điều trị hóa chất sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

(i) Không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên; (ii) Có chống chỉ định
phẫu thuật và gây mê NKQ, bơm CO 2 ổ bụng; (iii) Các trường hợp có
cắt DD nhưng không vét hạch D2, những trường hợp có vét hạch D2
nhưng không xác định được số lượng hạch hoặc không làm xét nghiệm
mô bệnh học; (iv) BN đã mắc bệnh ung thư ở một cơ quan khác, có mổ
cũ ở vùng bụng trên hoặc không tiếp tục điều trị sau mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, không đối chứng.
Sơ đồ nghiên cứu
UNG THƯ BIỂU MÔ
1/3 DƯỚI DẠ DÀY

Còn khả năng
phẫu thuật
triệt căn

Giải phóng dạ dày
Vét hạch D2 nội soi
Mở bụng 5cm
Lấy bệnh phẩm
Thực hiện miệng nối

Kết thúc cuộc mổ

TheoRa
dõiviện
hậu phẫu

Nội soi ổ
bụng

Đánh giá
tổn thương
Đánh giá
đại thể khối u
Số lượng,
vị trí, tính chất
các nhóm hạch

Không còn khả năng
phẫu thuật
triệt căn

Loại khỏi
nghiên cứu


8
Mô bệnh học
Giai đoạn bệnh

Tái khám kiểm
tra


9
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Theo công thức:
n = Z21-α/2
Z21-α/2 = 1,96; p = 0,144; d = 0,07, thay vào ta có n = 96,63.
Như vậy cỡ mẫu phải ≥ 97.

2.3. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung
2.3.2. Nghiên cứu chỉ định
(i) Về tuổi, (ii) mắc bệnh kết hợp, (iii) XHTH và tình trạng thiếu
máu, (iv) thể trạng BN, (v) độ xâm lấn, (vi) giai đoạn bệnh.
2.3.3. Nghiên cứu kỹ thuật
2.3.4. Kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dưới dạ dày
điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày
2.3.4.1. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan
- Thời gian phẫu thuật và (i) chỉ số khối cơ thể, (ii) mức độ xâm
lấn, (iii) dụng cụ cắt tá tràng.
- Mất máu trong mổ, truyền máu trong mổ, tai biến trong mổ.
2.3.4.2. Kết quả nạo vét hạch
(i) Đặc điểm di căn các nhóm hạch trong vét D2; (ii) Kết quả nạo
vét D2 mở rộng; (iii) Đặc điểm di căn hạch nhảy cóc; (iv) Giai đoạn
hạch sau mổ.
2.3.4.3. Nghiên cứu kết quả sớm sau mổ
* Các chỉ tiêu hồi phục sớm sau mổ
Ý thức sau mổ, mức độ đau, tình trạng bụng, vết mổ và chân
trocar, dẫn lưu ổ bụng, tập vận động nhẹ tại giường, thời gian trung tiện,
thời gian cho ăn qua sonde dạ dày, thời gian rút sonde dạ dày, cho ăn
qua miệng, ngày nằm điều trị sau mổ.
* Biến chứng sau mổ
Gồm các biến chứng trong 30 ngày đầu sau mổ, thời điểm xuất
hiện, chẩn đoán và biện pháp xử lý.


10
* Tử vong sau mổ.
- Được tính trong 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật, các trường hợp

nặng xin về được xem là tử vong, xác định nguyên nhân và xử trí.
2.3.4.4. Nghiên cứu kết quả xa sau mổ
Sau mổ được điều trị hóa chất tại khoa U bướu, Bệnh viện Quân y
103 theo phác đồ thống nhất. Định kỳ hẹn BN tái khám và kiểm tra.
* Chất lượng cuộc sống sau mổ
* Xác định tình trạng tái phát và di căn sau mổ
(i)Tình trạng đau bụng sau mổ, (ii) hẹp miệng nối, (iii) tắc ruột,
(iv) XHTH, (v) tắc mật, (vi) di căn vết mổ và chân trocar, (vii) di căn
phúc mạc, (viii) di căn các cơ quan khác như gan, phổi, não…
* Theo dõi sống sau mổ bằng thuật toán Kaplan- Meier
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
- Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Phương pháp phẫu thuật này đã được Hội đồng khoa học Bệnh
viện Quân y 103 và Bộ Y tế cho phép thực hiện.
- Những BN trong nghiên cứu tự nguyện tham gia, những BN
không tham gia không bị phân biệt đối xử trong điều trị.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh
* Đặc điểm giới: tỷ lệ nam/nữ = 1,45
* Đặc điểm tuổi: TB 57,0 ± 11,98, thấp nhất là 28, cao nhất là 81.
* Thời gian mắc bệnh: TB là 5,2 ± 6,20 tháng.
3.1.2 . Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng 97,9%; chán ăn 91,8%; sút cân 61,2%, sờ thấy u ở bụng
26,5%, hẹp môn vị 8,2%, XHTH 3,0%.
* Tiền sử mắc các bệnh kết hợp: THA 5,1%; tiểu đường 3,1%;
COPD 1,0%; Basedow 1,0%; vẩy nến toàn thân 1,0%.
* BMI: trung bình là 20,15 ± 1,95 kg/m2.

11
3.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Nội soi dạ dày 100%, chẩn đoán đúng là 88,8%.
- Chụp Xquang dạ dày 90,8%, chẩn đoán đúng là 85,4%.
- SA 100%, xác định được u 41,8%, có hạch ổ bụng 27,5%.
- Chụp CLVT 46,9%, xác định được u 89,1%, hạch ổ bụng 41,3%.
- Hồng cầu TB 4,3 ± 0,64 T/l, Hb TB là 122,3 ± 22,92 g/l, thiếu
máu 48,97%.
3.1.4. Giải phẫu bệnh
- Vị trí u ở BCN 42,9%; BCL 21,4%; mặt trước 10,2%; mặt sau
12,2%; toàn bộ hang vị 13,3%
- Kích thước u TB 4,2 ± 1,65 cm (1-9cm); từ 3,1 - 4,9cm là 40,8%.
- Dạng đại thể: sùi 11,2%; loét 44,9%; loét xâm lấn 39,8%; thâm nhiễm 4,1%.
- Xâm lấn: T1 9,2%; T2 44,9; T3 45,9%.
- Mô bệnh học: tuyến nhú 9,2%; tuyến ống 21,4%; tuyến nhày
8,2%; TB nhẫn 8,2%; KBH 52,0%, tuyến vảy 1,0%
3.1.5. Giai đoạn bệnh:
- I 25,5%; II 19,4%; IIIa 14,3%; IIIb 24,5%; IV 16,3%
3.2. Kỹ thuật
3.2.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên
- 98 BN có thư thế thống nhất là nằm ngửa, hai chân dạng 45 o, hai
tay dang hai bên. PTV đứng giữa hai chân bệnh nhân, phụ camera đứng
bên phải, người phụ đứng bên trái, phụ dụng cụ đứng bên phải.
3.2.2. Số lượng và vị trí đặt trocar: Đặt 5 trocar.
3.2.3. Các bước chính trong phẫu thuật: Quá trình PT có 6 bước.
3.2.4. Phục hồi lưu thông: Theo Polya 82,65%, Roux-end-Y 12,24%;
Finsterer 4,08%, Pean 1,02%.
3.2.5. Dẫn lưu ổ bụng: Dẫn lưu ổ bụng 51,02%, TB 22,3 ± 5,73 ml.
3.2.6. Máu mất và truyền máu trong mổ

Mất máu trong mổ TB 49,2 ± 17,52 ml (20-125ml).
Tỷ lệ truyền máu trong mổ 86,73%.


12
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Thời gian phẫu thuật
Trung bình là 186,1 ± 48,49 phút,(110- 320 phút), phụ thuộc vào
chỉ số khối cơ thể với p = 0,001; dụng cụ cắt tá tràng với p=0,001,
không phụ thuộc vào độ xâm lấn với p = 0,083.
3.3.2. Kết quả nạo vét hạch
3.3.2.1. Đặc điểm di căn các nhóm hạch trong vét D2
Vét được TB 21,9 ± 6,02 hạch/BN nhóm 6 vét dược nhiều nhất
3,43 ± 1,28, nhóm 8a di căn cao nhất 30,7%.
3.3.2.2. Kết quả vét D2 mở rộng
Vét được 235 hạch, di căn 21 hạch ở 16 BN (16,3%).
Di căn hạch nhảy cóc 8 BN (8,16%).
3.3.2.3. Giai đoạn hạch sau mổ
Chặng hạch theo JGCA 2nd: pN0 là 32,7%; pN1 là 12,2%; pN2 là
38,8% và pN3 là 16,3%.
Theo rN: rN0 là 32,7%; rN1là 10,2%; rN2 là 30,6%; rN3 là 26,5%
3.3.3. Kết quả sớm sau mổ
3.3.3.1. Kết quả hồi phục sớm sau mổ
- Ý thức 24 giờ sau mổ: tỉnh, tự thở 95,9%, mê, thở máy 4,1%.
- (i) vận động 2,1±0,35 ngày, (ii) trung tiện 50,1±8,96 giờ, (iii) ăn
nhẹ 3,2±0,54 ngày, (iv) rút DL 3,5±0,7 ngày, (v) ĐTSM 7,1±1,75 ngày.
3.3.3.2. Biến chứng sau mổ
Suy hô hấp 1,02 %, viêm phế quản 1,02 %, Áp xe tồn dư 1,02 %
và nhiễm trùng vết mổ 1,02 %.
Tử vong sau mổ 1,02%, do suy hô hấp ngày thứ 6.

3.3.4. Theo dõi xa sau mổ
Đến 31/5/2014 (12 - 60 tháng), mất tin 4, tỷ lệ theo dõi đạt 95,9%.


13
Tái khám sau mổ: khám lâm sàng được 72 BN, siêu âm ổ bụng
được 58 BN, nội soi kiểm tra miệng nối được 56 BN, chụp CLVT ổ
bụng được 45 BN, có 21 BN được điều tra qua phiếu điều tra.
3.3.4.1. Chất lượng cuộc sống sau mổ
Tăng cân 73,1%, ăn ngon miệng 93,5%, lao động nhẹ 92,5%.
3.3.4.2. Tái phát và di căn
- Tái phát và di căn 30 BN (30,6%), trong đó di căn phúc mạc 18
(60%), di căn gan + di căn phúc mạc13,3%, tắc mật 10%, di căn phổi
6,7%, di căn não, hạch thượng đòn, buồng trứng đều là 3,33%.
- Không có trường hợp nào di căn vết mổ hay chân trocar.
3.3.4.3. Thời gian sống sau mổ theo phương pháp Kaplan - Meier
- Thời gian sống thêm trung bình cả nhóm là 44,8 ± 2,48 tháng.
- Sống thêm theo GĐB: Giai đoạn Ia và Ib còn sống 100%. GĐ II,
IIIa, IIIb và IV là 39,3 ± 3,02 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
- Sống thêm theo chặng hạch: pN0 hiện còn sống 100%; pN1, pN2
và pN3 TB là 38,1 ± 3,09 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
- Sống thêm theo tỷ lệ hạch di căn: rN0 còn sống 100%; rN1, rN2
và rN3 là 38,1 ± 3,09 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
- Sống thêm theo độ xâm lấn: T1 hiện còn sống 100%; T2 và T3 là
43,7 ± 2,59 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01
- Sống thêm theo tổn thương đại thể là TB là 44,8 ± 2,48 tháng,
khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
- Sống thêm theo típ MBH: UTBM tuyến ống, tuyến nhày, kém
BH, tuyến vảy là 42,1 ± 2,76 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
- Sống thêm theo nhóm tuổi và giới không có khác biệt với p>0,05

- Đa phân tích tỷ suất nguy cơ theo phương pháp hồi quy Cox. rN
có ý nghĩa với p<0,01, chỉ số Hazart = 3,205. Giai đoạn bệnh, chặng
hạch, độ xâm lấn, MBH liên quan không có ý nghĩa với p > 0,05.


14
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh
Tuổi TB là 57,03 ± 11,9, (28- 81 tuổi), nam/nữ = 1,45, thời gian
mắc bệnh TB là 5,2 ± 6,20 tháng. Phù hợp với các tác giả trong nước.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng vùng thượng vị gặp 97,9 %, chán ăn là 91,8%; gầy sút
cân là 61,2%, sờ thấy u ở bụng là 26,5 %.
4.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Tỷ lệ chẩn đoán đúng của nội soi là 88,8%, của Xquang là 85,4%.
SA ổ bụng xác định được khối u ở 41,8%, có hạch ổ bụng ở 27,5%.
Chụp CLVT xác định được vị trí u là 89,1%, hạch ổ bụng là 41,3%.
Tỷ lệ thiếu máu là 48,97%, phù hợp với các tác giả khác.
4.1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh
* Về đại thể: Kết quả của chúng tôi về vị trí, kích thước u, độ xâm
lấn và dạng đại thể phù hợp với các nghiên cứu trong nước là u thường
gặp ở BCN, kích thước lớn, chủ yếu ở thể loét và giai đoạn sớm thấp.
* Mô bệnh học: UTBM tuyến KBH là 52,0%, có 1 trường hợp
UTBM tuyến vảy (1%).
4.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dưới dạ dày
vét hạch D2 điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày
* Về tuổi: Yasuda và cs. năm 2004 đã so sánh 2 nhóm dưới 70 tuổi
và trên 70 tuổi thấy không có sự khác biệt với p >0,05. Oki so sánh 2
nhóm trên và dưới 75 tuổi, Cho và cs. cũng có kết luận tương tự. Tác

giả khuyến cáo người cao tuổi có tỷ lệ mắc các bệnh phối hợp nhiều
hơn, tuy nhiên cách tiếp cận bằng PTNS là an toàn và hợp lý hơn so với
mổ mở, BN hồi phục nhanh hơn và giảm ngày nằm điều trị.
Trong nghiên cứu có 36 BN trên 60 tuổi (36,7%), phẫu thuật thuận
lợi, hậu phẫu 4 BN (4,1%) phải thở máy và theo dõi tại khoa hồi sức
tích cực, tuy nhiên đều hồi phục nhanh và tự thở vào ngày thứ 2 sau mổ.
Từ kết quả trên chúng tôi thấy tuổi cao không phải chống chỉ định của
PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch D2.


15
* Mắc các bệnh kết hợp
Chen K. và cs. (2014) PTNS gặp mắc bệnh kết hợp là 83 (34,5%)
trong đó THA 21,6%, Chen Q.Y. và cs. là 58,3% trong đó THA là
19,2%, tiểu đường 7,6% và bệnh tim mạch là 2,7%. Đỗ Văn Tráng gặp
2 BN lao phổi cũ (2,9%), 3 BN tiểu đường (4,3%) điều trị ổn định đều
được PTNS cắt dạ dày nạo vét hạch. Chúng tôi có 11 BN (11,2%) mắc
các bệnh mạn tính như THA 5 (5,1%), tiểu đường 3 (3,1%), Basedow 1,
vẩy nến toàn thân 1 đều được điều trị ổn định. 1 BN tiền sử bệnh phổi
phế quản tắc nghẽn mãn tính, tuy nhiên đo chức năng hô hấp BN cho
phép gây mê NKQ được, hậu phẫu sau mổ bệnh nhân ổn định. Như vậy
các bệnh THA, tiểu đường, Basedow và vẩy nến điều trị ổn định vẫn có
thể PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch D2.
* Xuất huyết tiêu hóa và tình trạng thiếu máu
Trong nghiên cứu này tỷ lệ thiếu máu là 48,97%, trong đó 3 BN
XHTH, thấp nhất hồng cầu 2,2 T/l; huyết sắc tố là 62g/l đã được truyền
500 ml máu trong mổ, sau mổ BN hồi phục và cải thiện tình trạng thiếu
máu, xét nghiệm hồng cầu và huyết sắc tố khi ra viện là 3,6 T/l và 95g/l.
Trịnh Hồng Sơn XHTH gặp 11,1%, vẫn được phẫu thuật cắt dạ dày vét
hạch D2, D3. Các nghiên cứu đối chứng PTNS và mổ mở của Cai và

cs., Chen và cs., Cui và cs., Du và cs., Song và cs., Tanimura và cs., đều
thấy rằng PTNS mất máu ít hơn. Do vậy XHTH và thiếu máu không
phải là chống chỉ định của PTNS cắt dạ dày nạo vét hạch D2.
* Thể trạng bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể BMI
Thể trạng chung BMI là 20,2 ± 1,95 Kg/m 2 (16,4 - 26,3), nhóm có
BMI ≥ 22 Kg/m2 là 13,3%. Thấp hơn so với nghiên cứu nước ngoài:
Chen và cs., Kim và cs. Phân tích thể trạng bệnh nhân có ảnh hưởng tới
thời gian PTNS hay không, chúng tôi thấy thể trạng BN liên quan tới
thời gian phẫu thuật với p = 0,001. Cho và cs. đã nghiên cứu PTNS cắt
dạ dày trên BN béo phì thấy mặc dù thời gian phẫu thuật lâu hơn nhưng
BN béo phì được hưởng lợi nhiều hơn do lợi ích của PTNS là giảm đau,
hồi phục nhanh. Nghiên cứu của các tác giả Lee, Noshiro, Yasuda, cũng
có kết luận tương tự. Tác giả kết luận mặc dù PTNS cắt DD nạo vét


16
hạch là kỹ thuật phức tạp, tuy nhiên đối với BN béo phì lại thích hợp và
an toàn hơn mổ mở, ngay cả những BN có chỉ số BMI cao.
* Độ xâm lấn
Kitano ban đầu áp dụng PTNS cho UTDD sớm, sau đó nhiều tác
giả đã áp dụng cho UTDD giai đoạn tiến triển và đều cho kết quả tốt.
Các tác giả đều thống nhất quan điểm PTNS chỉ định cho u xâm lấn T1
và T2, xâm lấn T4 chống chỉ định PTNS do tính triệt căn không được
đảm bảo. Vấn đề là xâm lấn T3 có nên chỉ định PTNS hay không?
Thời gian phẫu thuật T1 TB là 156,1 ± 44,57(phút), T2 là 194,8 ±
53,46 (phút) và T3 là 183,7 ± 42,00 (phút) không có khác biệt p> 0,05.
Quá trình PTNS được ghi nhận không có khó khăn về kỹ thuật giữa
xâm lấn T2 và T3, không có tai biến trong mổ. Biến chứng sau mổ gặp
4 BN trong đó 3 T2 và 1 T3.
Tác giả Huscher nghiên cứu đối chứng 30 BN PTNS trong đó xâm

lấn T1 7; T2 9 BN; T3 9 BN và T4 là 5. Một BN tử vong sau mổ do suy
hô hấp, biến chứng gặp 7 trong đó tràn dịch màng phổi 3, viêm tụy 1,
viêm phổi 1 và nhiễm trùng vết mổ 2 . So với 29 BN phẫu thuật mổ mở
có 2 BN tử vong sau mổ và 8 biến chứng thì PTNS ưu việt hơn, hồi
phục nhanh, giảm ngày nằm điều trị, tỷ lệ sống 5 năm của nhóm PTNS
là 58,9%, so với mổ mở là 55,7%. Các tác giả Kim, Fang Cai, Chen K,
Chen Q.Y. thực hiện PTNS cắt dạ dày vét hạch D2 đối với xâm lấn T3
đều thấy an toàn và khả thi. Do vậy nên chỉ định PTNS hỗ trợ cho
UTDD xâm lấn T3 và cần thêm thời gian theo dõi và kiểm chứng.
* Giai đoạn bệnh
Giai đoạn Ib và II được chỉ định PTNS là hợp lý thì Ia có cần thiết
vét D2 không? Trong 9 BN xâm lấn T1 có 3 trường hợp đã di căn hạch,
đều ở chặng 2 (số BA 38, 85 và 86), các nhóm hạch di căn là nhóm 1,
nhóm 4d, nhóm 7 ở chặng D1 và nhóm 8a ở chặng D2 (theo JGCA 3 rd).
Như vậy xâm lấn T1 nếu không vét được D2 thì vẫn nên vét D1 mở
rộng (thêm nhóm 8a) để tăng tính triệt để của phẫu thuật.
Giai đoạn IIIa có 14 và IIIb có 24, các BN này được chỉ định
PTNS hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch D2 do xâm lấn T2,T3 và di căn hạch


17
chặng 1, 2. Huscher và cs., Hwang và cs. PTNS hỗ trợ giai đoạn III đều
cho kết quả khả quan. Giai đoạn IV 16 BN(16,3%) do di căn hạch
chặng 3 theo JGCA 2nd, như vậy có nên chỉ định PTNS hay không?
Phân tích 16 BN di căn hạch chặng 3: có 9 BN di căn hạch nhóm
4sb, 5 BN di căn hạch 8p, 2 BN di căn hạch 12b, 2 BN di căn hạch 12p,
1 BN di căn hạch 13 và 1 BN di căn hạch 15, có 5 BN di căn ở 2 nhóm
hạch khác nhau. Vét nhóm 4sb thuận lợi vì cắt bó mạch vị mạc nối trái
sát gốc, lấy bỏ cả mạc nối lớn và BCL có nhóm hạch này, quá trình
phẫu thuật không gặp thêm khó khăn về thời gian và kỹ thuật. PTNS vét

các nhóm 8p, 12b, 12p, 13, 15 và nhóm 16 khó khăn hơn, tuy nhiên
không gặp tai biến nào do nạo vét hạch.
Như vậy 16 BN di căn hạch chặng 3 vẫn có chỉ định PTNS hỗ trợ
nạo vét hạch triệt để D2 và mở rộng theo Guidelines năm 2010 của
JGCA, nạo vét hạch triệt để góp phần đánh giá đúng GĐB.
4.3. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dưới dạ dày
vét hạch D2 điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày
4.3.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên
BN nằm ngửa, 2 chân mở góc 45 o, hai tay dang vuông góc với
thân, đầu cao từ 10o - 30o, nghiêng phải hoặc trái. Phẫu thuật viên đứng
giữa 2 chân BN, người phụ đứng bên trái BN, camera và phụ dụng cụ
đứng bên phải BN, hai màn hình ở 2 bên phía đầu BN. Tư thế và vị trí
PTV có thể thay đổi tùy theo thói quen mỗi PTV.
4.3.2. Số lượng và vị trí đặt trocar
Chúng tôi sử dụng 5 trocar: thứ nhất 10mm đặt dưới rốn 1cm cho
camera, 2 trocar của PTV đặt ngang rốn trên đường trắng bên ở hai bên,
bên trái 12mm, bên phải 5mm, 2 trocar 5mm dưới bờ sườn 2 bên trên
đường giữa đòn. Trịnh Hồng Sơn đặt 4 trocar, Đỗ Văn Tráng phân tích
đặt 4 hay 5 trocar không ảnh hưởng đến phẫu thuật. Quá trình đặt trocar
chúng tôi không gặp khó khăn hay tai biến do đặt trocar.


18
4.3.3. Các bước chính trong phẫu thuật
Chia thành 6 bước cụ thể như sau:
Bước 1: Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng, đánh giá tổn
thương, và khả năng phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2
Đánh giá ổ bụng, tổn thương tại DD bao gồm vị trí, kích thước, độ
xâm lấn và mức độ di căn hạch. Nếu còn khả năng phẫu thuật triệt để,
mới tiến hành phẫu thuật cắt DD nạo vét hạch D2. Lê Thanh Sơn NSOB

chẩn đoán đúng vị trí u đạt 99%, kích thước u là 90% và độ xâm lấn là
83,6%, tránh mở bụng rộng cho 5,4%. Theo Colon NSOB chẩn đoán
đúng giai đoạn bệnh đạt 94%.
* Bước 2: Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch 4sb, 4d, 6, 14v,
cắt bó mạch vị mạc nối trái, vị mạc nối phải
Thường giải phóng từ BCL, từ trái sang phải. BN nằm đầu cao,
nghiêng phải, người phụ dùng dụng cụ nâng mạc nối lớn lên tạo điều
kiện cho PTV cắt mạc nối ngay sát trên ĐTN bằng dao Hemonic. Kẹp
và cắt bó mạch vị mạc nối trái bằng clip, như vậy đã vét được nhóm
hạch 4sb, 4d. Cắt MNL sang bên phải, người phụ nâng dạ dày lên đồng
thời nâng nếp mạc nối lớn sát tá tràng, tạo một lực căng đủ để PTV cắt.
Giải phóng mạc nối dạ dày đại tràng ngang, bộ lộ D2 tá tràng và TM
mạc treo tràng trên, tĩnh mạch đại tràng giữa, các mạch máu vùng đầu
tụy, sau dó vét nhóm hạch 14v dọc theo TM mạc treo tràng trên.
Cuối cùng bộc lộ và cắt TM vị mạc nối phải trước, ĐM vị mạc nối
phải sau bằng clip hoặc hemolock sát gốc, như vậy sẽ lấy hết được
nhóm hạch 6. Giải phóng vùng đầu tụy phải cẩn trọng, đề phòng tổn
thương tụy, qua nạo vét hạch chúng tôi thấy nhóm hạch 6 xuất hiện
thường xuyên, thường có 3-5 hạch ôm quanh bó mạch vị mạc nối phải.
* Bước 3: Giải phóng tá tràng, vét nhóm hạch 5, 12a,b, cắt bó
mạch vị phải, cắt tá tràng bằng stapler
Theo Sohn và cs, bộc lộ ĐM gan riêng, vét nhóm hạch 12a, bộc lộ
ĐM vị phải, kẹp và cắt sát gốc bằng clip đồng thời vét nhóm hạch 5, TB
vét được 1,09 ± 0,40 hạch, di căn 18,69%.
Cắt dây chằng gan tá tràng, vét nhóm 12b, nhóm 13 vùng đầu tụy.


19
Đưa stapler qua trocar 12mm, bộc lộ và cắt tá tràng bằng stapler
thuận lợi. Chúng tôi sử dụng stapler ở 69 BN(70,4%) rút ngắn thời gian

phẫu thuật có ý nghĩa với p = 0,001. Khâu tăng cường mỏm để cầm
máu và dự phòng rò, theo Đỗ Văn Tráng nên khâu tăng cường, theo
Fujiwara tỷ lệ rò mỏm là 0-3,9%, Kitano 2,1%, Tanimura là 0,3%
Bước 4: Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm hạch 1, 3 ,7, 8a, 9,
11p, cắt bó mạch vị trái
Vét nhóm 8a thuận lợi, TB vét được là 1,29 ± 0,50 hạch.
Vét nhóm 9 ngay tại gốc ĐM thân tạng, sau đó kẹp và cắt TM, ĐM
vị trái sát gốc bằng clip hoặc Hemolock, vét được TB là 1,27 ± 0,49
hạch, không có trường hợp nào chảy máu do tuột clip. Vét nhóm 11p
dọc ĐM lách đầu gần, giữa ĐM vị trái và ĐM phình vị sau, phẫu tích
cầm máu bằng dao Hemonic, theo Kim W. và cs. có 30% ĐM phình vị
sau, TB vét được 1,02± 0,55 hạch.
Nhóm 7 nằm dọc theo ĐM vị trái, do vậy khi cắt ĐM sát gốc đã
lấy bỏ các hạch cùng ĐM và dạ dày. Phẫu tích hạch sau mổ trên bệnh
phẩm vét được TB 2,21 ± 0,76 hạch.
Theo Sakuramoto và cs., vét nhóm 1 nội soi thuận lợi hơn mổ mở,
người phụ nâng gan, cắt mạc nối nhỏ từ rốn gan đi lên tới tâm vị, vét
được TB 1,61 ± 0,58 hạch. Đỗ Văn Tráng phẫu tích và vét các nhóm
hạch trong PTNS được thực hiện dễ dàng hơn mổ mở, các nhóm hạch
dù ở nông hay sâu không còn quan trọng.
* Bước 5: Cắt dạ dày, thiết lập lại lưu thông qua đường mở nhỏ
Mở đường nhỏ 5cm sát mũi ức, đưa khối u ra ngoài, phục hồi lưu
thông: 81 Polya, 12 nối Roux end Y, 4 BN Finsterer và 1 BN nối Pean,
không gặp khó khăn trong thực hiện miệng nối. Đặng Vĩnh Dũng thấy
nối theo Roux en Y có nhiều ưu điểm hơn Polya. Chúng tôi thấy nếu
khối u nhỏ gọn, có thể thực hiện được mà vẫn đảm bảo được nguyên tắc
triệt để về mặt ung thư học. Đỗ Văn Tráng nối Pean là 35,7%. Adachi,
Lee H.J. và cs. thấy nối Billroth I trong PTNS cắt bán phần dưới DD có
thể thực hiện được, hợp sinh lý và rút ngắn thời gian phẫu thuật.

20
* Bước 6: Kiểm tra, đặt dẫn lưu và kết thúc cuộc mổ
50 BN được dẫn lưu, TB là 22,3 ± 5,73 ml, 1 BN không dặt dẫn
lưu, biến chứng áp xe tồn dư được đặt dẫn lưu dưới SA ngày thứ 5 sau
mổ (BA số 75), khỏi bệnh ra viện ngày thứ 12. Đỗ Văn Tráng đặt dẫn
lưu và rút sau 3 ngày, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Văn Vân nên đặt dẫn
lưu dưới gan sau cắt đoạn dạ dày do ung thư. Theo chúng tôi nên cần
đặt 1 dẫn lưu để thoát dịch và dự phòng áp xe tồn dư.
4.3.4. Một số nhận xét về trang bị sử dụng trong phẫu thuật
Bipolar tác dụng tốt trong cầm máu. Với dao Ligasure, theo Đỗ
Văn Tráng việc cầm máu khá tốt với mạch máu 5-7 mm. Đối với dao
siêu âm, theo tác giả Matsuda đã trở thành cột mốc đánh dấu một bước
tiến dài trong sự phát triển PTNS. Đỗ Văn Tráng tỷ lệ sử dụng là
31,4%. Tất cả BN của chúng tôi đều được dùng dao siêu âm, có thể đây
là lợi thế rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Nên sử dụng stapler để cắt và đóng mỏm tá tràng, an toàn và thuận
lợi. Chúng tôi thực hiện cắt tá tràng bằng stapler 69 BN đều thuận lợi,
rút ngắn thời gian phẫu thuật có ý nghĩa. Đỗ Văn Tráng thực hiện cắt
đóng mỏm tá tràng 13 BN, nên khâu tăng cường mỏm.
4.4. Kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dưới dạ dày vét
hạch D2 điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày
4.4.1. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan
Yamaguchi đào tạo PTNS cắt DD tại Nhật qua 3 GĐ: phụ camera,
phụ 1 và làm chính, kết thúc đường cong huấn luyện cần từ 40 - 50 BN.
Thời gian phẫu thuật TB là 186,1 ± 48,49 phút, phù hợp với Đỗ
Minh Hùng, ngắn hơn Đỗ Văn Tráng, Triệu Triều Dương, Phạm Đức
Huấn; Tanimura S. là 242 phút và Chen Q.Y. là 207,2 phút.
Thời gian phẫu thuật có liên quan đến BMI, khác biệt có ý nghĩa
với p = 0,001. Theo Noshiro, Cho G.S., BN béo phì PTNS có ưu thế

hơn so với mổ mở nhưng thời gian phẫu thuật kéo dài hơn và cần thận
trọng ở những BN có bệnh lý tim mạch, huyết áp.
Thời gian phẫu thuật không liên quan tới độ xâm lấn với p = 0,083,
liên quan đến stapler cắt tá tràng với p = 0,001.


21
* Tai biến và truyền máu trong mổ
Không có tai biến trong mổ, máu mất TB là 49,2 ± 17,52 ml. 85
BN được truyền máu trong mổ. Theo Adachi Y. và cs., Huscher C. và
Kitano S. đều thấy PTNS cắt dạ dày mất máu ít hơn so với mổ mở với.
4.4.2. Kết quả vét hạch D2
4.4.2.1. Đặc điểm di căn các nhóm hạch
Vét được 2.144 hạch, trung bình được 21,9 ± 6,02 hạch/1BN, trong
đó di căn 452 hạch, trung bình 4,6 ± 5,84 hạch/1BN .
Tỷ lệ hạch di căn là 21,1%, Đỗ Văn Tráng TB vét được 15,3 ±
7,34 hạch, Đỗ Minh Hùng là 22,1±7,2 hạch. Mổ mở Trịnh Hồng Sơn
vét được TB 17,06 hạch Nguyễn Minh Hải là 19±7,7, Nguyễn Xuân
Kiên là 19,9, Giuliani và cs. là 22,59 hạch. Quá trình vét hạch chúng tôi
thấy “càng nạo vét càng thấy có nhiều hạch và càng có nhiều hạch di
căn”. Vét ít nhất là 8, nhiều nhất là 40 hạch, nhóm 6 vét được nhiều
nhất, nhóm 8a có tỷ lệ di căn cao nhất , đặc điểm di căn các nhóm hạch
D2 ở bảng 3.20 và biểu đồ 3.3. Phù hợp với các tác giả Trịnh Hồng
Sơn, Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Xuân Kiên, Maruyama, Aretxabala.
4.4.2.2. Đặc điểm di căn trong vét D2 mở rộng
Vét D2 mở rộng được 235 hạch, tỷ lệ di căn là 8,93%, nhiều nhất
là nhóm 4sb được 127 hạch, tỷ lệ di căn là 7,9%. Đỗ Văn Tráng tỷ lệ di
căn trong vét D2 mở rộng là 22,3%, theo Nashimoto A. và cs. tỷ lệ di
căn chặng 1 là 20,5%; chặng 2 là 15,9%; chặng 3 là 4,1% và không di
căn là 59,5%.

* Đặc điểm di căn hạch nhảy tắt
8 BN không thấy di căn hạch ở chặng 1 nhưng đã có di căn chặng
2 (8,16%), Không có trường hợp nào bỏ qua chặng hạch 2 sang chặng
3, Nguyễn Minh Hải gặp 3,6%, Phan Văn Hội gặp 5,5%, Trịnh Hồng
Sơn gặp 10,6%, Moenig S. P. và cs. gặp 6,7%.
4.4.2.3. Giai đoạn hạch sau mổ
* Giai đoạn hạch theo JGCA 2nd
pN0 32,7%, pN1 là 12,2%, pN2 là 38,8% và pN3 16,3%. Phù hợp
với Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Xuân Kiên. Có 3 BN UTDD sớm đã có


22
di căn hạch đến chặng 2 (33,3%), do vậy UTDD sớm, Bộ Y tế vẫn
khuyến cáo nên nạo vét hạch D2.
* Đặc điểm di căn theo tỷ lệ hạch di căn rN
Theo Marchet và cs., Enver và cs., rN0 là 32 (32,7%); rN1 là 10
(10,2%); rN2 30 (30,6%) và rN3 26 (26,5%).
4.4.3. Kết quả sớm sau mổ
4.4.3.1. Kết quả hồi phục sớm sau mổ
Đánh giá kết quả hồi phục sớm sau mổ, chúng tôi dựa trên các yếu
tố: ý thức sau mổ, mức độ đau, thời gian tập vận động tại giường, thời
gian trung tiện, cho bệnh nhân ăn, rút dẫn lưu và ngày điều trị sau mổ.
Kết quả theo dõi hồi phục sớm sau mổ: vận động nhẹ TB 2,1 ±
0,35 ngày, trung tiện: 50,1 ± 8,96 giờ, ăn nhẹ: 3,2 ± 0,54 ngày, rút dẫn
lưu sau 3,5 ± 0,70 ngày, nằm điều trị sau mổ là 7,1 ± 1,75 ngày. Kết quả
của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trong nước của các tác giả:
Đỗ Văn Tráng, Phạm Đức Huấn, Nguyễn Minh Hải, Triệu Triều
Dương, Đỗ Minh Hùng, và các tác giả nước ngoài. Kim K.H và cs.,
Chen K. và cs., Chen Q.Y. và cs, Tanimura và cs., Huang và cs., Hwang
và cs., rõ ràng BN đỡ đau, hồi phục nhanh là ưu điểm của PTNS.

4.4.3.2. Biến chứng và tử vong sau mổ
Biến chứng sớm sau mổ gặp 4 BN chiếm 4,08% gồm: viêm phế
quản 1 BN,; áp xe tồn dư 1 BN; nhiễm trùng vết mổ 1BN, đều được
điều trị bảo tồn, dẫn lưu dịch tồn dư dưới siêu âm, thay băng và dùng
kháng sinh, tất cả đều khỏi bệnh và ra viện. Lee S.R. và cs. gặp 5,6%,
Kitano S. và cs. gặp 12,7%, Lee S.W. và cs. gặp 19,7%.
Biến chứng suy hô hấp gặp 1 BN, BA số 22, diễn biến nặng, tử
vong vào ngày thứ 6 sau mổ. BN 74 tuổi, hẹp môn vị do K hang vị, giai
đoạn bệnh IV (T3N3M0). Trịnh Hồng Sơn trong mổ mở gặp suy thở 1
BN; Lee S.I. và cs. gặp suy thở 1 BN, tất cả đều tử vong.
4.4.4. Theo dõi xa sau mổ
Theo dõi đến 31 tháng 5/2014 (12-60 tháng), có tin còn sống 68
(69,38%), có tin đã chết 26 (26,53%), mất tin 4 (4,08%), tỷ lệ theo dõi
đạt 95,91%.


23
4.4.4.1. Chất lượng cuộc sống sau mổ
Đánh giá trong 6 tháng đầu sau mổ: tăng cân sức khỏe hồi phục
là 73,1%; có 93,5% ăn ngon miệng, có cảm giác đói và thèm ăn.; 92,5%
lao động nhẹ, có 5 BN chỉ tự chăm sóc được bản thân, 2 BN yếu do
bệnh tiến triển nặng, tử vong ở tháng thứ 2 và 5. Theo Đỗ Văn Tráng
chất lượng cuộc sống của BN phục hồi sau 6 tháng là 81,7%.
Theo Yasuda và cs., Chen K. và cs., Ikenaga và cs. tình trạng tắc
ruột và chất lượng cuộc sống sau PTNS cải thiện hơn mổ mở.
4.4.4.2. Tái phát và di căn sau mổ
Tái phát 30 BN (30,6%), di căn phúc mạc 18 (60%), di căn gan và
phúc mạc 4 (13,3%), tắc mật 3 (10%), di căn phổi 2, di căn não 1 đều đã
tử vong. 1 BN di căn hạch Troiser, còn sống ở tháng 26, 1 BN di căn u
Krukenberg và phúc mạc ở tháng 17. Không có trường hợp nào di căn

vết mổ hay chân trocar.
Lê Thanh Sơn di căn vết mổ 1,9%, chân trocar là 0,9%. Đỗ Văn
Tráng, Huscher, Kim, Kitano, Nagai đều không thấy di căn chân trocar.
Theo Chen, tái phát 40 BN (16,66%), Kim K.H. tái phát là 3,3%,
Kitano tái phát 6 (0,46%) đều ở giai đoạn II (T1bN2).
Isobe theo dõi 5 năm, di căn phúc mạc 11,08%, di căn gan là
3,80%, di căn hạch là 2,84% và di căn xa là 1,71%.
4.4.4.3. Thời gian sống sau mổ theo phương pháp Kaplan - Meier
Sống thêm TB theo Kaplan - Meier là 44,8 ± 2,48 tháng. Thời gian
sống thêm phụ thuộc vào GĐB, chặng hạch di căn, tỷ lệ hạch di căn rN,
độ xâm lấn, dạng đại thể và tip mô bệnh học với p < 0,05. Không phụ
thuộc vào nhóm tuổi và giới với p > 0,05.
Phân tích 26 BN đã chết đến thời điểm theo dõi, tất cả đều DCH
trong đó: ít nhất 1 hạch (có 1 BN di căn hạch nhóm 9, chết ở tháng 45
sau mổ, SBA 17), nhiều nhất 25 hạch (SBA 57). Di căn hạch nhóm 6 là
cao nhất, 22/26 BN (84,6%); di căn nhóm 4d là 19/26 BN (73,1%).
Trong số 26 BN đã chết có 3 BN ở chặng 1; 13 BN ở chặng 2 và
10 BN ở chặng 3, theo JGCA 2 nd. Theo tỷ lệ hạch di căn rN, có 1 BN ở


24
rN1, 10 BN ở rN2 và 15 BN ở chặng rN3, rõ ràng tỷ lệ hạch di căn có ý
nghĩa đến tiên lượng sống sau mổ.
4.4.4.4. Đa phân tích tỷ xuất nguy cơ theo phương pháp hồi quy Cox
Tỷ lệ rN có liên quan đến nguy cơ chết với tỷ suất nguy cơ Hazart
là 3,205, p = 0,005. GĐB, độ xâm lấn, mô bệnh học, và chặng hạch di
căn đều không có ý nghĩa với p > 0,05.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 98 bệnh nhân ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày được
phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dưới dạ dày và nạo vét hạch D2

tại Bệnh Viện Quân y 103 trong thời gian từ 4/2009 đến 6/2013, chúng
tôi rút ra một số kết luận sau.
1. Chỉ định và kỹ thuật cắt dạ dày vét hạch D2 nội soi hỗ trợ điều
trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày
* Chỉ định
(i) UTBM tuyến dạ dày (ii) Vị trí ở 1/3 dưới (iii) Độ xâm lấn T1,
T2, T3 (iv) Chưa có di căn xa (v) Di căn hạch chặng 3 có chỉ định
PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch (vi) Tuổi cao, tăng huyết áp, thiếu
máu, xuất huyết tiêu hóa không phải là chống chỉ định của phẫu thuật
nội soi hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch D2 (vii) Bệnh nhân không có
chống chỉ định gây mê nội khí quản và bơm CO2 ổ bụng.
* Kỹ thuật
- Sử dụng 5 trocar là hợp lý bao gồm 3 trocar 5mm, 1 trocar 10mm
và 1 trocar 12mm để đưa dụng cụ vào cắt tá tràng.
- Quy trình kỹ thuật gồm 6 bước, bước 3 cắt tá tràng bằng Stapler
thuận lợi và an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Bước 5 phục hồi lưu
thông theo Polya, Ruox en Y hoặc Pean thuận lợi, bước 6 nên đặt 1 dẫn
lưu ổ bụng qua lỗ trocar để thoát dịch và dự phòng áp xe tồn dư.
2. Kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu
mô 1/3 dưới dạ dày
Thời gian mổ trung bình 186,1 ± 48,49 phút, hạch vét được trung
bình 21,9 ± 6,02 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,1 ± 1,75 ngày.


25
Giai đoạn bệnh sau mổ theo JGCA 2nd, nhiều nhất là giai đoạn IIIb
chiếm 24,5%.
Tái phát và di căn gặp 30 BN (30,6%), trong đó di căn phúc mạc
gặp nhiều nhất 60%.
Chất lượng cuộc sống sau mổ được cải thiện, tăng cân 73,1%, ăn

ngon miệng, thèm ăn ở 93,5%; lao động nhẹ được ở 92,5%.
Thời gian sống thêm trung bình sau mổ là 44,8 ± 2,48 tháng, phụ
thuộc vào giai đoạn bệnh, dạng đại thể, chặng hạch di căn, độ xâm lấn
và típ mô bệnh học với p < 0,05. Tuổi và giới không liên quan đến thời
gian sống thêm sau mổ với p > 0,05.
Đa phân tích nguy cơ theo phương pháp hồi quy Cox: tỷ lệ hạch di
căn rN có tỷ suất nguy cơ Hazart là 3,205; liên quan có ý nghĩa với
p < 0,01.
KIẾN NGHỊ
Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu và các kết luận của luận án,
chúng tôi có một số ý kiến đề xuất sau:
1. Nên chỉ định PTNS hỗ trợ trong cắt dạ dày nạo vét hạch triệt để D2
điều trị UTDD tiến triển, chưa xâm lấn các tạng và chưa có di căn xa
2. Cần tiếp tục nghiên cứu để phát triển tiến tới PTNS hoàn toàn
cắt dạ dày nạo vét hạch triệt để D2 trong điều trị UTDD tại Việt Nam.