Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị u gan trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
-----------------

VŨ TIẾN TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ U
GAN TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành

: Ngoại

khoa Mã số

:

60.72.07.05
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS TRẦN NGỌC SƠN
2. TS. PHAN THANH LƢƠNG

THÁI BÌNH - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại
học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng

hợp, khoa Ngoại A6 bệnh viện Nhi trung ương.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, cùng các khoa phòng
tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện Đại học Y Thái Bình, bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Trần Ngọc Sơn và TS. Phan Thanh Lương, những người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng
góp những ý kiến quý báu và tâm huyết để giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Sau cùng, tôi xin gửi lời biết ơn chân thành nhất tới gia đình, cùng các
bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên, động viên, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận
lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, ngày 12 tháng 12 năm 2016
HỌC VIÊN

VŨ TIẾN TÙNG


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: VŨ TIẾN TÙNG.
Học viên khóa đào tạo trình độ: Bác sỹ nội trú.
Chuyên ngành: Ngoại khoa, của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình.
Xin cam đoan:
1. Đây là luận văn( luận án) do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự
hƣớng dẫn của:

1. PGS. TS. TRẦN NGỌC SƠN;
2. TS. PHAN THANH LƢƠNG.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên!.
Thái Bình, ngày 12 tháng 12 năm 2016
NGƢỜI CAM ĐOAN
(Ký và ghi rõ họ tên)

VŨ TIẾN TÙNG


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

: Alpha - fetoprotein.

CEA

: Carcinoma Embryonic Antigen.

COG

: Children’s Oncology Group.

CT

: Computed tomography.

HB

: Hepatoblastoma.

HCC

: Hepatocellular carcinoma.

MRI

: Magnetic resonance imaging.

POG

: Pediatric Oncology Group.

SIOPEL

: International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group.


THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

COG

: Children’s Oncology Group.
Nhóm ung bƣớu trẻ em.

CT

: Computed Tomography.
Chụp cắt lớp vi tính.

POG

: Pediatric Oncology Group.
Nhóm ung bƣớu nhi.

PRETEXT

: Pre-treatment tumor extend.
Sự ăn lan của u trƣớc điều trị.

POSTTEXT : Post-treatment tumor extend.
Sự ăn lan của u sau điều trị.
SIOPEL

: International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group.
Nhóm ung bƣớu nhi quốc tế về biểu mô gan.

MRI

: Magnetic resonance imaging.
Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân.

HCC

: Hepatocellular carcinoma.
Ung thƣ biểu mô tế bào gan.

HB

: Hepatoblastoma.
U nguyên bào gan.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
ĐẠI CƢƠNG ............................................................................................. 3
Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật ........................................... 3
Phẫu thuật cắt gan ............................................................................. 13
U GAN TRẺ EM ...................................................................................... 18
Đại cƣơng về u gan lành tính ............................................................ 18
Đại cƣơng về u gan ác tính................................................................ 22
Chẩn đoán giai đoạn u theo PRETEXT và POSTTEXT .................. 27
MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM U GAN TRẺ EM. ..................... 28
Trên thế giới. ..................................................................................... 28
Tại Việt Nam ..................................................................................... 29
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................30
Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................................. 30
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................................. 30
Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 30
Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 30
Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 30
2.2.3. Các bƣớc tiến hành phẫu thuật cắt gan ............................................. 31
Các chỉ tiêu nghiên cứu: .................................................................... 32
Chọn mẫu và cách thức thu thập số liệu ........................................... 38
Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 39
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 40

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U GAN TRẺ EM ĐƢỢC
PHẪU THUẬT. ...................................................................................... 41


Đặc điểm chung................................................................................. 41
MỤC
LỤC.................................................... 45
Đặc điểm về triệu chứng
lâm sàng
Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 46
ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT U GAN TRẺ EM. ..................................... 55
Phƣơng pháp phẫu thuật:................................................................... 55
Chẩn đoán trong mổ .......................................................................... 56
Các hình thái cắt gan ......................................................................... 58
Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................... 59
Một số đặc điểm sau phẫu thuật: ....................................................... 61
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 65
ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 65
Tuổi. .................................................................................................. 65
Giới.................................................................................................... 66
Một số đặc điểm chung khác............................................................. 66
ĐẶC ĐIỂM VỀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ...................................... 67
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................... 69
Đặc điểm trên siêu âm ....................................................................... 69
Đặc điểm trên CT scanner ................................................................. 70
Phân loại u theo PRETEXT .............................................................. 72
Xét nghiệm công thức máu ............................................................... 74
Xét nghiệm máu khác. ...................................................................... 75
KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ U GAN
TRẺ EM. ................................................................................................. 76

Đặc điểm u trong mổ ......................................................................... 76
Các hình thái cắt gan ......................................................................... 78
Phƣơng pháp cắt gan ......................................................................... 78
Các đặc điểm trong mổ khác ............................................................. 79


Giải phẫu bệnh diện cắt u sau mổ ........................................................80
MỤC
LỤC
Xét nghiệm AFP sau mổ
......................................................................
81
Một số đặc điểm sau mổ khác ........................................................... 82
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ............................................................84
Tỷ lệ biến chứng sau mổ ................................................................... 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại u gan trẻ em .................................................................... 18
Bảng 1.2. Trị số bình thƣờng của AFP theo tháng tuổi................................... 24
Bảng 2.1: Các hình thái cắt gan....................................................................... 36
Bảng 3.1: U gan trẻ em đƣợc phẫu thuật ......................................................... 40
Bảng 3.2: Độ tuổi trung bình ........................................................................... 41
Bảng 3.3: Đặc điểm tuổi theo giải phẫu bệnh ................................................. 42
Bảng 3.4: Đặc điểm về cân nặng trƣớc mổ của trẻ ......................................... 44
Bảng 3.5: Điều trị hóa chất trƣớc mổ ................................................................ 44

Bảng 3.6: Khoảng thời gian diễn biến của bệnh ............................................. 45
Bảng 3.7: Các triệu chứng cơ năng ................................................................. 45
Bảng 3.8: Các triệu chứng thực thể bệnh nhân ............................................... 46
Bảng 3.9: Tính chất u trên siêu âm.................................................................. 47
Bảng 3.10: Đặc điểm về kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u trên siêu âm ............... 48
Bảng 3.11: Đặc điểm u trên CT scanner ......................................................... 49
Bảng 3.12: Đặc điểm u trên CT scanner ......................................................... 50
Bảng 3.13: Phân loại u theo PRETEXT .......................................................... 51
Bảng 3.14: Đặc điểm liên quan giữa nồng độ của AFP theo tuổi ................... 51
Bảng 3.15: Đặc điểm của HbsAg, HCV ......................................................... 52
Bảng 3.16: Xét nghiệm sinh hóa máu ............................................................. 53
Bảng 3.17: Liên quan giữa tỷ lệ Hb và nhóm bệnh lý u gan ........................... 54
Bảng 3.18: Đặc điểm về số lƣợng tiểu cầu...................................................... 54
Bảng 3.19: Đặc điểm về tỷ lệ Prothrombin ..................................................... 55
Bảng 3.20: Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................... 55
Bảng 3.21: Đặc điểm u trong mổ .................................................................... 56
Bảng 3.22: Phân loại u trong mổ theo PRETEXT .......................................... 57
Bảng 3.23: Các hình thái cắt gan..................................................................... 58


Bảng 3.24: Phƣơng pháp cắt gan .................................................................... 59
Bảng 3.25: Số lƣợng máu truyền trong mổ....................................................... 59
Bảng 3.26: Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 60
Bảng 3.27: So sánh thời gian phẫu thuật giữa các phƣơng pháp .................... 60
Bảng 3.28: Một số đặc điểm sau phẫu thuật ................................................... 61
Bảng 3.29: Xét nghiệm AFP sau mổ so với trƣớc mổ ..................................... 62
Bảng 3.30: Giải phẫu bệnh diện cắt khối u sau mổ......................................... 62
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa AFP sau mổ và giải phẫu bệnh diện cắt u ..... 62
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa AFP sau mổ và u di căn ................................ 63
Bảng 3.33: Siêu âm sau mổ ............................................................................. 63

Bảng 3.34: Thời gian nằm điều trị tại khoa ngoại sau mổ ............................... 64
Bảng 3.35: Các biến chứng sau mổ ................................................................... 64
Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo PRETEXT ................. 72
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong sau mổ ...................... 85


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tuổi theo nhóm ....................................................... 41
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bổ giới tính (%) ........................................................ 43
Biểu đồ 3.3: Phân độ AFP ............................................................................... 52
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Mặt dƣới hoành và các dây chằng cố định gan ..................................... 4
Hình 1.2: Mặt tạng và các phƣơng tiện cố định gan ............................................. 5
Hình 1.3: Vùng dƣới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan ............................ 6
Hình 1.4: Dây chằng liềm và hai thùy gan ............................................................ 6
Hình 1.5: Mặt tạng và bốn thùy gan ...................................................................... 7
Hình 1.6: Các khe của gan .................................................................................. 10
Hình 1.7: Sơ đồ của tĩnh mạch gan giữa và gan phải.......................................... 12
Hình 1.8: Phân loại giai đoạn u theo PRETEXT và POSTTEXT ...................... 27
Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhi mổ u gan
31


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u của gan có thể là ác tính hoặc lành tính. Ở trẻ em, u gan ác tính
là bệnh lý đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý u ác tính trong ổ bụng sau u
nguyên bào thần kinh và u nguyên bào thận [59]. Tỷ lệ mắc u gan ác tính

nguyên phát mỗi năm là khoảng 1-1,5 trên 1 triệu trẻ em ở Hoa Kỳ, chiếm
khoảng 1,3 % của tất cả các khối u ác tính ở trẻ em [33, 59]. Trong đó, u nguyên
bào gan và ung thƣ tế bào gan là phổ biến nhất và chiếm trên 2/3 tổng số u gan
ác tính. Các khối u gan lành tính ở trẻ em chiếm khoảng 30% tổng số các ca mắc
u gan ở trẻ, u gan lành tính bao gồm nhiều loại nhƣng chủ yếu là u máu gan,
hamartomas trung mô gan, u tuyến tế bào gan và tăng sản nốt khu trú [17, 80].
Bệnh thƣờng diễn biến âm thầm với các triệu chứng nghèo nàn, ít đặc
hiệu, chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng có khối vùng hạ sƣờn phải, bụng
chƣớng và cận lâm sàng dựa trên chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm AFP và công
thức máu [59]. Khi đƣợc chẩn đoán, u thƣờng đã có kích thƣớc lớn và gây khó
khăn cho việc điều trị phẫu thuật. Mặc dù vậy, cho đến ngày nay thì phẫu thuật
cắt gan cho đến diện gan lành vẫn là phƣơng pháp điều trị hiệu quả cho đa số
các bệnh lý u gan ở trẻ em, bên cạnh các phƣơng pháp điều trị hóa chất, nút
mạch, điều trị miễn dịch hay điều trị đích [26, 44, 59]...
Cắt gan ở ngƣời lớn hay ở trẻ em đều là một phẫu thuật khó, có tỷ lệ gây
biến chứng trƣớc trong và sau mổ cũng nhƣ nguy cơ tử vong cao [11, 15, 69].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, và sự hiểu biết về giải
phẫu học gan mật một cách sâu sắc và có hệ thống, đã có nhiều phƣơng pháp cắt
gan đƣợc công bố mới và áp dụng rộng rãi nhƣ phƣơng pháp cắt gan của Tôn
Thất Tùng, phƣơng pháp cắt gan của Lortat Jacob, phƣơng pháp cắt gan của
Henry Bismuth, phƣơng pháp cắt gan Takasaki hay gần đây là cắt gan qua nội


3

soi, cắt gan qua robot...[15, 34]. Kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị u gan ở trẻ
em đã đƣợc cải thiện đáng kể [11, 28, 46].
Trên thế giới hiện nay đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về u gan trẻ em và
kết quả điều trị. Tuy nhiên, theo ghi nhận trên các báo cáo này thì tỷ lệ biến
chứng sau phẫu thuật cắt gan còn khá cao khoảng 11,2-29% [11, 28, 53]. Tại

Việt Nam cho tới nay cũng đã có một số báo cáo về u gan trên trẻ em, nhƣng
đây đều là các báo cáo có cỡ mẫu nhỏ, báo cáo bệnh lý đơn lẻ và chƣa toàn diện
về u gan ở trẻ em.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu
thuật cắt gan điều trị u gan trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ƣơng” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u gan trẻ em được phẫu thuật;
2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật cắt gan điều trị u gan trẻ em tại
bệnh viện Nhi trung ương.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẠI CƢƠNG
Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật
Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ:
Gan là một tạng lớn nhất của cơ thể, nằm dƣới ô hoành phải và nằm trên
mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng hạ sƣờn phải, một phần
thƣợng vị và lấn sang vùng hạ sƣờn trái. Phía bên phải, đỉnh gan tƣơng đƣơng
khoang gian sƣờn 4. Bờ dƣới gan chạy dọc theo bờ sƣờn phải, bắt chéo vùng
thƣợng vị từ sụn sƣờn phải thứ 9 sang sụn sƣờn trái thứ 8 và lên tới cơ hoành, ở
sát đỉnh tim. Gan bình thƣờng có màu đỏ nâu, trơn nhẵn bóng, mật độ chắc
nhƣng dễ lún, dễ bị nghiền nát và dễ vỡ, gan chứa nhiều mạch máu nên khi vỡ
gan chảy máu rất nhiều [7, 9, 13].
Phúc mạc gan và các phương tiện giữ gan tại chỗ
Gan đƣợc bao phủ hoàn bởi phúc mạc gan,(trừ diện trần ở phần sau mặt
hoành, hố túi mật ở mặt tạng, và các dải hẹp ở giữa đƣờng bám của các dây
chằng gan và của mạc nối nhỏ).

Gan đƣợc cố định tại chỗ bởi 3 yếu tố chính:
- Tĩnh mạch chủ dƣới: Dính chặt vào gan bởi các sợi liên kết giữa thành
mạch và bởi các tĩnh mạch gan từ trong gan đổ vào nó;
- Các dây chằng gan và các lá phúc mạc trung gian cố định gan với cơ
hoành và với các tạng lân cận;
- Áp lực trong ổ bụng do trƣơng lực của các cơ thành bụng và sự liên
quan với các tạng xung quanh cũng đóng góp một vai trò quan trọng trong việc
giữ gan tại chỗ[7, 9, 13].
- Dây chằng tròn của gan:
Dây chằng tròn với một đầu ở rốn, rồi đi vào mặt tạng gan và tận cùng
ở nhánh trái tĩnh mạch cửa [7, 9, 13].


5

- Dây chằng liềm:
Dây chằng liềm đƣợc cắt từ bờ tự do lên trên về phía dây chằng vành
cho tới khi hai lá tách rời nhau bộc lộ vùng trần của gan [7, 9, 13]
- Dây chằng vành:
Khi cắt dây chằng liềm tới điểm hai lá tách rời nhau ra bộc lộ vùng trần
của gan nghĩa là đã tới dây chằng vành phải và dây chằng vành trái. Phẫu thuật
viên có thể cắt dây chằng vành sang phải hay trái tùy theo muốn di động phần
gan bên nào [7, 9, 13].
- Dây chằng tam giác:
* Bên phải.
Dây chằng tam giác có 3 cạnh, một cạnh dính vào cơ hoành, một cạnh
dính vào gan và một cạnh tự do. Khi dùng tay vén gan (hạ phân thùy 6, 7) sẽ
thấy rõ bờ tự do và dễ dàng cắt dây chằng vành. Tuy nhiên cần tránh làm tổn
thƣơng cơ hoành và màng phổi do u xâm lấn vào cơ hoành [7, 9, 13].
* Bên trái.

Gan trái đƣợc vén và thấy đƣợc dây chằng vành trái rõ ràng [13].
Dây chằng
liềm

Dây chằng
vành

Dây chằng
tam giác trái

(látrƣớc)

Thực quản
Dây chằng
tam giác phải

Dây chằng vành Tĩnh mạch chủ
dƣới (lá sau)

Hình 1.1: Mặt dưới hoành và các dây chằng cố định gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [53].


6

Dây chằng tam
giác trái

Dây chằng
vành trái

T.M chủ dƣới

T.M cửa

Vùng trần

Dây chằng tam
giác phải

Chỗ dính của
mạc nối nhỏ

Dây chằng tam
giác phải
Ống túi mật
Dây chằng tròn

Hình 1.2: Mặt tạng và các phương tiện cố định gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [53].
-

Các dây chằng khác.

- Dây chằng gan - vị và dây chằng tĩnh mạch đi từ bờ cong nhỏ dạ dày và
tới khe dây chằng tĩnh mạch của gan nghĩa là tới cửa gan.
- Dây chằng gan - tá tràng đi từ môn vị và đoạn D1 tá tràng tới cửa gan [13].
Các dây chằng này dễ tìm thấy, nhƣng khi viêm dính hay bị thâm nhiễm
do ung thƣ sẽ khó phẫu tích để nạo hạch vùng . Tác giả Zollinger đã đề cập đến
khó khăn khi phẫu tích vùng cửa gan và nạo hạch vùng do dây chằng gan – tá

tràng bị thâm nhiễm co rút làm thu nhỏ phẫu trƣờng và dễ chảy máu [68].


7

Tĩnh mạch
Lá sau dây
chằng vành
phải
Lá trƣớc dây
chằng vành
phải

Dây chằng hoành – vị

chủ dƣới

Dây chằng tam
giác trái

Dây chằng lách
– thành bụng

Dây chằng
gan-vị

Mạc nối vịtỳ
Dây chằng gan – tá
tràng

Hình 1.3: Vùng dưới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [53]
Dây chằng tròn và dây chằng liềm chia bề mặt gan thành thùy phải gan và
thùy trái gan [7, 9, 13].

Dây chằng liềm

Thùy trái
Thùy
phải

Túi mật

Hình 1.4: Dây chằng liềm và hai thùy gan
“Nguồn: Meyers R.L, 2008” [60].


8

Phân chia thùy gan theo Healey và Schroy
Năm 1953, Healey và Schroy qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn đƣờng
mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái ngăn
cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thùy phải bao gồm phân thùy trƣớc và phân thùy
sau. Thùy trái bao gồm phân thùy giữa và phân thùy bên. Thùy đuôi hay còn gọi
là phân thùy lƣng đƣợc chia làm 3 phần: phải, trái và mỏm đuôi. Mỗi phân thùy
lại đƣợc chia thành hai diện nhỏ hơn là trên và dƣới [13].
Phân thùy giữa, phân thùy trƣớc đƣợc đối chiếu tƣơng xứng với thành
bụng trƣớc.
Phân thùy sau tƣơng xứng với thành bụng bên và thành bụng sau.
Mặt dƣới của gan với rãnh ngang Haller là nơi đi vào của hệ thống cửa

chia mô gan còn lại thành 2 thùy: thùy vuông ở phía trƣớc và thùy đuôi ở phía
sau [13].

Hình 1.5: Mặt tạng và bốn thùy gan
“Nguồn: Meyers R.L, 2008”[60].
Nhƣ vậy gan đƣợc chia thành 4 thùy là thùy phải, thùy trái, thùy đuôi và
thùy vuông theo các rãnh của gan.


9

Phân chia gan theo mạch máu - đường mật
Sự phân chia gan theo mạch máu căn cứ vào sự phân chia của tĩnh mạch
gan và tĩnh mạch cửa và có thể phân chia nhỏ hơn đi vào các hạ phân thùy. Có
nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả nhƣ Cantlie, Tôn Thất Tùng,
Hjorstjo, Couinaud, GoldSmith – Woodburne [13, 21, 41].
Về tên gọi cũng có khác nhau giữa các tác giả lớn. Ví dụ tên gọi khe giữa
của Tôn Thất Tùng, còn đƣợc gọi là khe cửa chính hay là đƣờng Cantlie . Thực
sự ở khe giữa, chúng ta tìm thấy tĩnh mạch gan giữa. Trong mô tả về giải phẫu,
tên đƣợc gọi theo tác giả Tôn Thất Tùng [13] .
Theo đó trái với Anh-Mỹ, chữ thùy (lobes) chỉ dành để gọi 2 thùy phải và
trái cổ điển, ngăn cách nhau bởi khe rốn [13, 21].
Còn hai phần đƣợc dẫn lƣu bởi hai ống gan phải và trái đƣợc gọi là hai nửa gan
hay gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa.
- Mỗi nửa gan lại đƣợc chia thành 2 phân thùy theo các tác giả Anh và Mỹ:
+ Nửa gan trái đƣợc chia thành 2 phân thùy giữa và bên, ngăn cách nhau
bởi khe rốn.
+ Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành phân thùy lƣng
- Các phân thùy lại đƣợc chia thành những đơn vị nhỏ hơn họi là hạ phân
thùy. Đƣợc đánh số thứ tự từ 1 đến 8. Cụ thể nhƣ sau:

+ Thùy đuôi hay phân thùy lƣng còn đƣợc gọi là thùy Spiegel không chia
và đánh số 1.
+ Phân thùy bên hay thùy trái cổ điển chia 2 hạ phân thùy 2 và 3.
+ Phân thùy giữa không chia và đánh số 4.
+ Phân thùy trƣớc chia thành 2 hạ phân thùy 5 và 8.
+ Phân thùy sau chia thành 2 hạ phân thùy 6 và 7 [7, 9, 13].
Các khe của gan
*. Khe cửa - rốn: Là khe độc nhất có thể nhìn thấy đƣợc. Từ khe này lên
phía trên mặt hoành gan, dây chằng liềm chia làm hai lá tạo ra vùng tam giác


10

bám sau của dây chằng liềm mà một phần ba phải tƣơng ứng với tĩnh mạch chủ
dƣới và hai phần ba bên trái tƣơng ứng thân chung tĩnh mạch gan giữa và tĩnh
mạch gan trái [9, 13].
Khe cửa - rốn chia gan thành hai phần thùy phải và thùy trái
*. Khe giữa gan: Là đƣờng nối tƣởng tƣợng đi từ khuyết túi mật đến bờ trái
tĩnh mạch chủ dƣới (mặt hoành) và (ô mặt tạng) đi từ khuyết túi mật đến bờ trái
tĩnh mạch cửa [9, 13].
Khe giữa tƣơng ứng tĩnh mạch gan giữa.
Khe giữa chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái.
*. Khe bên - phải:
Là khe tƣơng ứng với tĩnh mạch gan phải. Chia gan phải thành hai phân
thùy: phân thùy sau và phân thùy trƣớc [7, 9].
*. Khe bên – trái:
Là khe tƣơng ứng với tĩnh mạch gan trái.
Chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên.
*. Khe phụ bên - phải và khe phụ bên – trái [7, 9].
Việc phân chia gan thành phân thùy hay hạ phân thùy theo các tác giả và

theo từng quốc gia và đều dựa trên sự phân chia mạch máu trong gan.
Trong bài viết này chọn việc chia gan thành hạ phân thùy và phân thùy.
Các hạ phân thùy đƣợc đánh số từ 1 đến 8.


11
Phân thùytrƣớc
Phân thùy giữa

Phân thùy sau

Phân thùy bên

Khe cửa - rốn
Khe bên - phải
Khe giữa gan
(Cantlie)

Hình 1.6: Các khe của gan
“Nguồn: Skandalakis L.J 2004” [53].
Các tĩnh mạch gan
- Tĩnh mạch gan giữa
Tĩnh mạch gan giữa tƣơng ứng với khe giữa. Khi xét mối quan hệ với tam
giác bám sau dây chằng liềm thì tĩnh mạch gan giữa tƣơng ứng với nửa trái của
tam giác. Tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thùy trƣớc và phân thùy giữa.
Ở trong nhu mô gan, tĩnh mạch gan giữa chạy chếch sang phải, xuống và nằm
trên chỗ chia của tĩnh mạch cửa và nhận máu của hạ phân thùy 5 và phân thùy
giữa [9, 13].
Hai nhánh bên hằng định của tĩnh mạch gan giữa là:
+ Bên phải: nhận tĩnh mạch của hạ phân thùy 8 dài và mảnh, ở vị trí 1/3

sau tĩnh mạch gan giữa trƣớc khi đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới.
+ Bên trái: nhận tĩnh mạch của phân thùy giữa
- Tĩnh mạch gan phải
Là tĩnh mạch lớn nhất và nhận hầu hết máu của gan phải. Đƣờng đi của
tĩnh mạch gan phải tƣơng ứng khe bên - phải.


12

Tĩnh mạch gan phải có một đoạn ngắn ngoài gan 5mm và đổ vào tĩnh
mạch chủ dƣới với góc khoàng 45o và trên chổ đổ vào tĩnh mạch gan giữa và
trái khoảng 1-2mm.
Có khoảng trung bình 5 nhánh ngoài của phân thùy sau và 5 nhánh trong
của phân thùy trƣớc.
Các tĩnh mạch gan phụ ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới dễ rách khi lôi
kéo và làm rách luôn tĩnh mạch chủ dƣới [7, 13].
- Tĩnh mạch gan trái
Nhận máu toàn bộ phân thùy bên của gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới.
Tĩnh mạch gan trái nhận máu từ nhánh trƣớc sau từ hạ phân thùy 3, nhánh ngang
từ hạ phân thùy 2 và nhánh trung gian.
Tĩnh mạch gan phân thùy giữa và phân thùy bên là nhánh bên của tĩnh
mạch gan trái. Tĩnh mạch gan trái dễ bị rách ngang chỗ bám dây chằng liềm.
Tĩnh mạch gan trái thƣờng hợp với tĩnh mạch gan giữa thành một thân
chung với chiều dài khoảng 5mm. Nhận biết các tĩnh mạch gan với đƣờng đi
ngoài gan và trong gan, các nhánh bên sẽ giúp kiểm soát chảy máu trong kỹ
thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [13].
- Tĩnh mạch gan của thùy đuôi
Thùy đuôi là thùy gan duy nhất có hệ thống tĩnh mạch nhận máu đổ về
tĩnh mạch chủ dƣới. Có 3 tĩnh mạch trên – giữa – dƣới và các nhánh nhỏ, nhóm
tĩnh mạch này giúp máu từ hệ tĩnh mạch cửa có thể trở về hệ tĩnh mạch chủ

sau khi thắt một hoặc hai tĩnh mạch gan. Thùy đuôi có thể phát triển để bù đắp
vào chức năng của gan tạo sự giả u [13].


13

Hình 1.7: Sơ đồ của tĩnh mạch gan giữa và gan phải
“Nguồn:Skandalakis L.J, 2004” [53].
Các cuống gan
Cuống Glisson bao gồm cuống phải cho gan phải và cuống trái cho gan
trái. Hai cuống Glisson ở rãnh ngang của gan [7,9,13].
- Cuống phải:
Cuống phải ngắn và chia làm hai cuống:
+ Cuống ngang cho phân thùy sau của gan.
+ Cuống thẳng đứng cho phân thùy trƣớc, mỏm đuôi của gan là mốc tìm
cuống phải
- Cuống phân thùy sau.
+ Làm thành một vòng cung rộng ra phân thùy sau và vào trong.
+ Khi vòng vào trong, cuống phân thùy sau dễ bị tổn thƣơng khi cắt hạ
phân thùy.
+ Khi vòng ra sau, cuống phân thùy sau sẽ tận cùng bằng hai nhánh:
nhánh trƣớc cho hạ phân thùy 7, nhánh sau cho hạ phân thùy 6.
Cuống phân thùy sau chia 4-6 nhánh song song với mặt phẳng của mặt
dƣới gan[7,9,13].


14

- Cuống phân thùy trƣớc.
Cuống phân thùy trƣớc sẽ chia nhánh cho hạ phân thùy 5 và 8. Do sự chia

nhánh, cuống này phải đi thẳng góc với mặt phẵng của mặt dƣới gan và tạo một
đƣờng cong lồi ra trƣớc với sự chia nhánh từ 2-3 nhánh cho hạ phân thùy 5 và 46 nhánh cho hạ phân thùy 7. Tĩnh mạch gan giữa đoạn trong gan sẽ chạy giữa
hai cuống này [13].
- Cuống trái:
Cuống trái với mốc tìm là thùy đuôi và dài hơn cuống phải bốn lần. Tận
cùng của cuống trái là chỗ bám của dây chằng tròn, từ đây cuống trái đang từ
phía sau sẽ đi ra trƣớc và chia nhánh trong phân thùy giữa ở bên phải và ở bên
trái chia nhánh cho phân thùy bên (hạ phân thùy 2, 3) và cho thùy đuôi [13].
Phẫu thuật cắt gan
Phương pháp Tôn Thất Tùng:
Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng đƣợc công bố năm 1962 là kỹ thuật
cắt gan dựa trên phẫu tích các mạch máu và đƣờng mật bên trong gan. Đây là kỹ
thuật cắt bỏ gan có kế hoạch đi qua nhu mô gan bằng cách bóp nhu mô bằng
ngón tay kết hợp với cặp tạm thời cuống gan trong các trƣờng hợp cắt bỏ gan
phức tạp. Nguyên tắc của phẫu thuật này là mở gan vào các khe đã đƣợc biết
(khe giữa, khe bên, khe rốn) bằng cách dùng ngón tay bóp vỡ nhu mô gan,
thƣờng dùng ngón trỏ và ngón cái bóp để tìm cặp tất cả những cuống mà ngƣời
ta định thắt trong đoạn đi trong phân thùy của chúng. Cuống gan đƣợc cặp
không quá 10 phút, làm giảm thể tích máu chảy trong việc phẫu tích mạch máu
bằng ngón tay trong nhu mô gan [13, 14, 71].
Ưu điểm:
- Áp dụng dễ dàng ở mọi kỹ thuật cắt gan, cắt gan lớn phân thùy và hạ
phân thùy.
- Áp dụng đƣợc cho nhiều trƣờng hợp không vào đƣợc cuống gan do thâm
nhiễm hoặc do dính.


15

- Có thể tránh đƣợc các biến đổi giải phẫu về mạch máu và đƣờng mật ở

cuống gan.
- Cắt tiết kiệm nhu mô gan đủ lấy tổn thƣơng, không nhất thiết phải lấy đi
một khối lƣợng nhu mô gan lớn trong trƣờng hợp u lành tính hoặc u gan phân
thùy giữa.
- Thực hiện nhanh chóng[13].
Nhược điểm:
- Thao tác khó, phải thực hiện chính xác, nhanh chóng và dứt khoát, đòi
hỏi phẫu thuật viên vừa có kinh nghiệm và vừa có kỹ năng khéo léo
- Việc xác định chính xác các rãnh tự nhiên không hề dễ dàng, nhất là đối
với trƣờng hợp gan có khối u gây biến dạng, chèn ép và viêm dính, trong trƣờng
hợp này các cấu trúc trong nhƣ mô cũng bị đẩy lệch và biến dạng theo. Nếu nhƣ
không có kinh nghiệm, thao tác tìm các cuống cửa và tĩnh mạch gan trong nhu
mô diễn ra một cách “mò mẫm” và thiếu an toàn về mặt phẫu thuật cũng nhƣ về
mặt ung thƣ học.
- Các cuống mạch mật lớn thì dễ tiếp cận, nhƣng các nhánh nhỏ và tĩnh
mạch gan thì dễ bị tổn thƣơng, đặc biệt trong trƣờng hợp gan bị xơ hoá.
- Không lấy triệt để huyết khối tĩnh mạch cửa, các tế bào ung thƣ có khả
năng phát tán ra xung quanh theo đƣờng mạch máu...[13].
Phương pháp Lortat - Jacob.
Năm 1952, Lortat Jacob đã giới thiệu một phƣơng pháp cắt gan mới.
Nguyên tắc của phƣơng pháp này là phẫu tích các thành phần trong bao Glisson
ở rốn gan: Động mạch gan, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch
chủ dƣới trƣớc khi cắt gan. Sau đó, cặp chọn lọc cuống gan trƣớc khi cắt bằng
dao điện phần nông của nhu mô gan và phần sau bằng dao tù hoặc dao siêu âm
theo diện thiếu máu của gan [13, 14].