Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose trên bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------NGUYỄN THỊ TUYẾT HƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP
GLUCOSE VÀ KHÁNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN
CAO TUỔI CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN
CHUYÊN KHOA CẤP II

Tp. Hồ Chí Minh – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN THỊ TUYẾT HƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP
GLUCOSE VÀ KHÁNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN
CAO TUỔI CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Lão khoa
Mã số CK: 62722030
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HỒ THƯỢNG DŨNG

Tp. Hồ Chí Minh - 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu trung thực.
Các số liệu và kết quả trong luận án chưa từng được ai công bố trên bất
cứ tài liệu nào.

NGUYỄN THỊ TUYẾT HƯƠNG


i

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT............................................................................................................iii

Bảng 1.1. Bảng phân loại THA Theo WHO/ISH 2003……………………....7................v
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN....................................................................................................6

Bảng 1.1. Bảng phân loại THA Theo WHO/ISH 2003......................................................6
Bảng 1.2. Bảng phân loại THA theo JNC VII 2003...........................................................7
Bảng 1.3. Phân loại THA do Hội Tim Mạch Việt Nam......................................................7
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................33

Tiêu chí đưa vào...............................................................................34
Tiêu chuẩn loại trừ nhóm nghiên cứu...............................................34
Bảng 2.1. Bảng phân loại rối loạn đường huyết theo IDF 2005........35
Bảng 2.2. Bảng phân loại THA theo JNC VII năm 2003.....................36
2.3.3. Đánh giá kết quả bilan lipid dựa theo tiêu chuẩn IDF năm
2005.................................................................................................36
Bảng 2.3. Bảng phân loại BMI dùng cho người Châu Á....................37
Bảng 2.4. Bảng phân loại THA theo JNC VII năm 2003.....................41
Bảng 2.5. Bảng phân loại tình trạng RLDNG theo IDF (2005)..........43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ......................................................................................................................45

Bảng 3.9. Thói quen ăn uống của các đối tượng tham gia nghiên cứu
.........................................................................................................49
Bảng 3.10. Thói quen vận động thể lực các đối tượng tham gia
nghiên cứu.......................................................................................50
Bảng 3.11. Chiều cao, cân nặng và BMI của đối tượng tham gia
nghiên cứu.......................................................................................50
Bảng 3.12. Vòng eo, vòng hông và chỉ số WHR của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................51
Bảng 3.13. Chỉ số huyết áp của đối tượng tham gia nghiên cứu......51
Bảng 3.14. Phân loại huyết áp của các đối tượng tham gia nghiên
cứu...................................................................................................52
Bảng 3.15. Phân loại BMI của các đối tượng tham gia nghiên cứu...53
Bảng 3.16. Các chỉ số sinh hóa máu của đối tượng tham gia nghiên
cứu...................................................................................................53


ii

Bảng 3.17. Các chỉ số đo lường rối loạn lipid máu của đối tượng
nghiên cứu.......................................................................................54
Đối với các chỉ số men gan, giữa các nhóm không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p> 0,05)..............................................................54
Bảng 3.18. Các chỉ số men gan của đối tượng nghiên cứu..............54
Bảng 3.19. Các chỉ số đường huyết của đối tượng nghiên cứu........55
Nồng độ insulin lúc đói giữa các nhóm không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong khi đó nồng độ insulin sau 2 giờ
của nhóm nghiên cứu lại cao hơn so với nhóm chứng (p< 0,001).. .56
Bảng 3.20. Chỉ số insulin huyết của đối tượng nghiên cứu..............56
Bảng 3.21. Các bất thường trên X-quang phổi của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................56
Bảng 3.22. Các bất thường trên siêu âm bụng của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................57
Bảng 3.23. Các bất thường trên siêu âm tim của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................58
Bảng 3.24. Tỷ lệ RLDNG của các đối tượng tham gia nghiên cứu....59
Bảng 3.25. Tỷ lệ kháng insulin của các đối tượng tham gia nghiên
cứu...................................................................................................60
Bảng 3.27. Mô hình đa biến các RL-Lipid tác động đến tình trạng
RLDNG..............................................................................................62
Khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến, kết quả cho thấy tuổi và kháng
insulin có mối liên quan có ý nghĩa thống kê trong đó người có tuổi
càng cao có khả năng kháng insulin càng cao (p=0,02). Giữa tình
trạng kháng insulin và yếu tố lối sống của bệnh nhân không có mối
liên quan có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Người có tình trạng béo phì
có khả năng kháng insulin cao gấp 4,91 lần người có tình trạng bình
thường (p< 0,001). Những người có WHR tăng và WHR tăng có khả
năng mắc kháng insulin cao gấp 2,4 lần và 1,71 lần so với những
người có các chỉ số này bình thường (p < 0,001). Giữa kháng insulin

và các chỉ số bilan lipid đều có mối liên quan có ý nghĩa thống kê..63
Bảng 3.28. Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố tác động đến kháng
insulin...............................................................................................63
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..................................................................................................................66
KẾT LUẬN........................................................................................................................................106
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................................108
Phụ lục 1. Bộ câu hỏi.............................................................................................................................2


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
ĐTĐ

: Đái Tháo Đường

HCCH

: Hội Chứng Chuyển Hóa

HTKGC

: Hệ Thần Kinh Giao Cảm

NCT

: Người cao tuổi

RLDNG

: Rối Loạn Dung Nạp Glucose

THA

: Tăng Huyết Áp

VE

: Vòng Eo

Tiếng Anh
ADA

: American Diabetes Association

ANP

: Atrial Natriuretic Peptid

APWV

: Arterial Pulse Wace velocity

BMI

: Body Mass Index

BNP

: Brain Natriuretic Peptide

CNP

: C-type Natriuretic Peptide

EHIC

: Euglycemic Hyperinsulimic Clamp

HDL-C

: High density Lipoprotein Cholesterol

HOMA-IR

: Homeostasis Model Assessment –Insulin Resistance

IDF

: International Diabetes Federation

ISI

: Insulin Sensitivity Index

LDL-C

: Low density Lipoprotein Cholesterol

MAPK

: Mitogen-activated protein kinase

OGTT

: Oral Glucose Tolerance

PKC

: Protein Kinase

QUICKI

: Quantitative Insulin Sentivity Check Index


iv

RAAS

: Renin-angiotensin system

ROS

: Reactive Oxidative Species

TG

: Triglycerid

VLDL

: Very Low Density Lipoprotein

WHO

: World Health Organization

WHR

: Waist Hip Ratio

NCT

: Người cao tuổi


v

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Bảng phân loại THA Theo WHO/ISH 2003……………………....7
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT............................................................................................................iii

Bảng 1.1. Bảng phân loại THA Theo WHO/ISH 2003……………………....7................v
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN....................................................................................................6

Bảng 1.1. Bảng phân loại THA Theo WHO/ISH 2003......................................................6

Bảng 1.2. Bảng phân loại THA theo JNC VII 2003...........................................................7
Bảng 1.3. Phân loại THA do Hội Tim Mạch Việt Nam......................................................7
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................33

Tiêu chí đưa vào...............................................................................34
Tiêu chuẩn loại trừ nhóm nghiên cứu...............................................34
Bảng 2.1. Bảng phân loại rối loạn đường huyết theo IDF 2005........35
Bảng 2.2. Bảng phân loại THA theo JNC VII năm 2003.....................36
2.3.3. Đánh giá kết quả bilan lipid dựa theo tiêu chuẩn IDF năm
2005.................................................................................................36
Bảng 2.3. Bảng phân loại BMI dùng cho người Châu Á....................37
Bảng 2.4. Bảng phân loại THA theo JNC VII năm 2003.....................41
Bảng 2.5. Bảng phân loại tình trạng RLDNG theo IDF (2005)..........43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ......................................................................................................................45

Bảng 3.9. Thói quen ăn uống của các đối tượng tham gia nghiên cứu
.........................................................................................................49
Bảng 3.10. Thói quen vận động thể lực các đối tượng tham gia
nghiên cứu.......................................................................................50
Bảng 3.11. Chiều cao, cân nặng và BMI của đối tượng tham gia
nghiên cứu.......................................................................................50
Bảng 3.12. Vòng eo, vòng hông và chỉ số WHR của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................51
Bảng 3.13. Chỉ số huyết áp của đối tượng tham gia nghiên cứu......51
Bảng 3.14. Phân loại huyết áp của các đối tượng tham gia nghiên
cứu...................................................................................................52
Bảng 3.15. Phân loại BMI của các đối tượng tham gia nghiên cứu...53
Bảng 3.16. Các chỉ số sinh hóa máu của đối tượng tham gia nghiên
cứu...................................................................................................53

vi

Bảng 3.17. Các chỉ số đo lường rối loạn lipid máu của đối tượng
nghiên cứu.......................................................................................54
Đối với các chỉ số men gan, giữa các nhóm không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p> 0,05)..............................................................54
Bảng 3.18. Các chỉ số men gan của đối tượng nghiên cứu..............54
Bảng 3.19. Các chỉ số đường huyết của đối tượng nghiên cứu........55
Nồng độ insulin lúc đói giữa các nhóm không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong khi đó nồng độ insulin sau 2 giờ
của nhóm nghiên cứu lại cao hơn so với nhóm chứng (p< 0,001).. .56
Bảng 3.20. Chỉ số insulin huyết của đối tượng nghiên cứu..............56
Bảng 3.21. Các bất thường trên X-quang phổi của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................56
Bảng 3.22. Các bất thường trên siêu âm bụng của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................57
Bảng 3.23. Các bất thường trên siêu âm tim của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................58
Bảng 3.24. Tỷ lệ RLDNG của các đối tượng tham gia nghiên cứu....59
Bảng 3.25. Tỷ lệ kháng insulin của các đối tượng tham gia nghiên
cứu...................................................................................................60
Bảng 3.27. Mô hình đa biến các RL-Lipid tác động đến tình trạng
RLDNG..............................................................................................62
Khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến, kết quả cho thấy tuổi và kháng
insulin có mối liên quan có ý nghĩa thống kê trong đó người có tuổi
càng cao có khả năng kháng insulin càng cao (p=0,02). Giữa tình
trạng kháng insulin và yếu tố lối sống của bệnh nhân không có mối
liên quan có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Người có tình trạng béo phì
có khả năng kháng insulin cao gấp 4,91 lần người có tình trạng bình

thường (p< 0,001). Những người có WHR tăng và WHR tăng có khả
năng mắc kháng insulin cao gấp 2,4 lần và 1,71 lần so với những
người có các chỉ số này bình thường (p < 0,001). Giữa kháng insulin
và các chỉ số bilan lipid đều có mối liên quan có ý nghĩa thống kê..63
Bảng 3.28. Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố tác động đến kháng
insulin...............................................................................................63
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..................................................................................................................66
KẾT LUẬN........................................................................................................................................106
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................................108
Phụ lục 1. Bộ câu hỏi.............................................................................................................................2


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Văn minh của nhân loại phát triển không ngừng trên lĩnh vực khoa học
kỹ thuật và kinh tế xã hội… tuổi thọ của con người trên toàn thế giới ngày
càng được cải thiện . Song song phát triển đó là kỹ thuật y khoa hiện đại và
các loại thuốc, vaccine mới ra đời đã làm cho tỷ lệ tử vong do bệnh tật tại các
nước đang phát triển giảm xuống đáng kể. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
thế giới (World Health Organization-WHO) tuổi thọ trung bình của người dân
tại các quốc gia đang phát triển tăng từ 41 tuổi vào năm 1950 lên 62 tuổi vào
năm 1990 và dự đoán sẽ lên đến 70 tuổi vào năm 2020. Số lượng người cao
tuổi (≥ 60 tuổi) vào năm 2005 là 673 triệu nhưng có thể tăng lên đến 1 tỷ
người vào năm 2020 và 2 tỷ người vào năm 2050 trong đó tỷ lệ NCT sống tại
các nước đang phát triển chiếm đến 64-80%.
Mặc dù tuổi thọ được cải thiện nhưng NCT phải đối mặt với nguy cơ
mắc các bệnh mạn tính cao hơn, phổ biến nhất ở NCT chính là bệnh ĐTĐ và
THA. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ≥ 60% NCT mắc THA trong suốt cuộc
đời của họ . Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American

Diabetes Association-ADA) năm 2013, hiện nay trên thế giới có ít nhất
khoảng 20% bệnh nhân > 65 tuổi mắc ĐTĐ, và con số này tiếp tục tăng nhanh
trong vòng vài thập kỷ tiếp theo . Hai bệnh này lại là yếu tố nguy cơ chính
dẫn đến các bệnh lý tim mạch và các bệnh mạn tính khác trên bệnh nhân
NCT..
THA còn được gọi là “Kẻ giết người thầm lặng” là nguyên nhân chính
gây đột quỵ, bệnh thận và suy tim ở các nước phương tây và được dự đoán
đến năm 2025 con số người mắc THA đi kèm với các bệnh lý tim mạch sẽ
tăng lên đến 60% . Khuyến cáo Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam THA đang ngày
càng gia tăng: năm 1960, THA là 1% dân số; 1992 là 1,9% dân số; năm 2002:


2

16,9% và năm 2008 THA tăng vọt lên 27.2%. Trong khoảng gần 50 năm mà tỉ
lệ THA nước ta tăng gấp hơn 20 lần. Tỷ lệ hiện THA trên toàn cầu có xu
hướng tăng theo thời gian, ước tính đến năm 2025 tỉ lệ khoảng 29,2%.
NCT mắc bệnh ĐTĐ không chỉ có các biến chứng tim mạch (suy tim,
đột quỵ, nhồi máu cơ tim), hạ đường huyết , biến chứng liên quan đến nhận
thức (mất trí nhớ, Alzheimer, trầm cảm) mà còn có khả năng tử vong cao và
chất lượng cuộc sống giảm sút so với những người cùng tuổi nhưng không
mắc ĐTĐ .
Các nhà khoa học nhận thấy rằng giữa hai bệnh lý ĐTĐ và THA có một
mối liên quan chặt chẽ khi cùng chịu sự tác động của tình trạng kháng insulin.
Một nghiên cứu cho thấy ở hầu hết bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 đều có kháng
insulin và khoảng một nửa số bệnh nhân mắc THA nguyên phát có tình trạng
kháng insulin . Kháng insulin và THA là hai thành phần của hội chứng chuyển
hóa và được chứng minh là tồn tại cùng lúc với nhau . Giảm dung nạp glucose
hay còn gọi là rối loạn dung nạp glucose (RLDNG), một dạng tiền ĐTĐ cũng
được chứng minh là có mối liên quan chặt chẽ với kháng insulin, ĐTĐ và

THA. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy có khoảng 50% các bệnh nhân mắc
THA sẽ có tăng insulin máu hoặc RLDNG, trong khi có đến 80% bệnh nhân
mắc ĐTĐ type 2 sẽ có THA . Nghiên cứu Kabir ở bệnh nhân THA có 29,1%
có ĐTĐ và 30% có giảm dung nạp glucose . Tỉ lệ tiến triển có RLDNG thành
ĐTĐ typ 2 là 30% - 40% và những người RLDNG có nguy cơ tiến triển thành
ĐTĐ typ 2 cao gấp 6,3 lần so với người có dung nạp bình thường. Nhiều y
văn đã chứng minh rằng bệnh ĐTĐ có thể phòng và quản lý được, những
người mắc bệnh ĐTĐ nếu được quản lý, tư vấn truyền thông và điều trị kịp
thời bằng thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý sẽ giảm nguy cơ mắc bệnh
và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng do bệnh gây nên.


3

Bệnh viện Thống Nhất một trong những bệnh viện lớn nhất của phía
Nam Việt Nam luôn khám chữa bệnh cho cán bộ trung cao cấp và nhân dân
các tỉnh trong khu vực lân cận, đây cũng là trung tâm đào tạo giảng dạy cho
các bác sĩ, bác sĩ sau đại học phía Nam. Các bệnh mãn tính phổ biến nhất ở
bệnh nhân cao tuổi thường gặp là ĐTĐ và THA, việc phát hiện và điều trị
không kịp thời sẽ gây nhiều biến chứng lên tim mạch và cũng như các cơ
quan khác như: suy tim, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, suy thận...
Hiện nay ở Việt Nam có một vài nghiên cứu về RLDNG sơ lược trong
cộng đồng, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu mới và chuyên sâu trên đối
tượng có nguy cơ rất cao là THA ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là có ít công
trình nghiên cứu đồng thời về tình trạng RLDNG và đề kháng insulin ở trên
cùng một đối tượng. Nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng rối loạn dung nạp
glucose và kháng insulin trên bệnh nhân cao tuổi có THA nhằm tầm soát tình
trạng kháng insulin và RLDNG trên nhóm bệnh nhân này giúp cho các bác sĩ
lâm sàng có thái độ tích cực trong sàng lọc, chẩn đoán và can thiệp sớm để
giảm thiểu nguy cơ bệnh tật.

Năm 2012, Muhammad Farooq nghiên cứu trên 248 bệnh nhân THA
không kiểm soát tốt, tỉ lệ RLDNG là 41,9%, ĐTĐ là 3,2% tác giả cũng đề
nghị nên chú ý tầm soát ĐTĐ ở đối tượng nguy cơ cao để có thể can thiệp làm
giảm tiến triển đến giai đoạn ĐTĐ thực sự.
Năm 2011, Nguyễn Văn Thành nghiên cứu trên 600 bệnh nhân NCT
cho thấy tỉ lệ RLDNG là 68,9%[4].
Năm 2011 Hoàng Mạnh nghiên cứu trên 660 bệnh nhân NCT đã đánh
giá tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào beta cho thấy tỷ lệ kháng
insulin lên đến > 30%[15].
Năm 2010, Kawamoto nghiên cứu trên 3.164 bệnh nhân cho thấy chỉ
số HOMA-IR có mối liên quan thuận với HATT (r=0,171) và HATTr


4

(r=0,170). Phân tích hồi quy đa tuyến tính cho thấy chỉ số HOMA-IR có mối
tương quan độc lập với sự hình thành tiền THA và THA .
Để bổ sung và cung cấp thêm kiến thức các trường hợp bệnh nhân cao
tuổi có THA về tỷ lệ kháng insulin và RLDNG trên nhóm dân số chúng tôi đã
thực hiện nghiên cứu này.


5

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHUNG
Xác định tỉ lệ BN- RLDNG và kháng insulin trong số các bệnh nhân
cao tuổi có THA đến khám và điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phố
Hồ Chí Minh từ tháng 06/2012 đến 05/2013.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1. Xác định đặc điểm dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân
cao tuổi có THA.
2. Xác định tỷ lệ RLDNG và tỷ lệ kháng insulin trên bệnh nhân cao tuổi có
THA.
3. Xác định mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin và tình trạng
RLDNG với các yếu tố tuổi, giới, lối sống, chỉ số khối cơ thể (Body Mass
Index-BMI), vòng eo (VE), tỷ số eo/hông (Waist-hip ratio-WHR),
triglycerid (TG), cholesterol, LDL-C và HDL-C trên bệnh nhân cao tuổi có
THA.


6

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Một số khái niệm cơ bản sử dụng trong nghiên cứu
1.1.1. Định nghĩa người cao tuổi
Hiện nay mặc dù chưa có tiêu chuẩn thống nhất nào cho các quốc gia,
nhưng Liên Hợp Quốc chấp nhận lấy mốc trên 60 tuổi được coi là người cao
tuổi trong đó thường phân lớp tuổi thành 3 nhóm sơ lão (60-69 tuổi), trung lão
(70-79 tuổi) và đại lão (≥ 80 tuổi). Riêng tại Việt Nam, theo Pháp lệnh về
người cao tuổi ngày 8/4/2000 của Ủy Ban thường vụ Quốc hội khóa X quy
định người trên 60 tuổi xác định là người cao tuổi kể cả nam và nữ. Nghiên
cứu của chúng tôi lấy mốc người cao tuổi là người có độ tuổi trên 60 tuổi.
1.1.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
Theo Hướng Dẫn Kiểm Soát THA của Hiệp Hội Quốc Tế về THA
thuộc Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 1999, THA được định nghĩa là khi huyết
áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90
mmHg ở người không sử dụng thuốc hạ áp . Đối với người bị ĐTĐ, mức HA
≥ 130/80 mmHg được định nghĩa là THA. Trong các nghiên cứu dịch tễ học,
THA thường được định nghĩa là HATT ≥ 140 mmHg và HATTr ≥ 90 mmHg

được đo trong một lần khám có thể ước lượng thấp số hiện mắc thực sự.
Phân loại THA có sự chỉnh đổi theo quan niệm điều trị mới cập nhật
hàng năm. Theo WHO/ISH quy định vào năm 2003 thì THA chia làm 3 độ
như sau:
Bảng 1.1. Bảng phân loại THA Theo WHO/ISH 2003
Phân độ THA

HA (mmHg)
Tâm thu

Tâm trương


7

THA độ I
140-159
90-99
THA độ II
160-179
100-109
THA độ III
≥ 180
≥ 110
Liên Uỷ Ban Quốc Gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá điều trị THA
Hoa Kỳ (Join National Committee-JNC) lại đưa ra phân loại vào JNC VII
(2003) trong đó chia THA như sau
Bảng 1.2. Bảng phân loại THA theo JNC VII 2003
Phân loại
HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)
Bình thường
< 120
và
< 80
Tiền THA
120 – 139
hoặc
80 – 89
THA độ 1
140 – 159
hoặc
90 – 99
THA độ 2
≥ 160
hoặc
≥ 100
Phân loại này được áp dụng cho người không dùng thuốc hạ áp. Khi
HATT và HATTr không cùng độ thì chọn phân độ cao nhất.
Cách phân loại THA ở Việt Nam là sự kết hợp từ cách phân độ THA
của WHO/ISH và JNC do Hội Tim Mạch Việt Nam đề xuất như sau:
Bảng 1.3. Phân loại THA do Hội Tim Mạch Việt Nam
Phân độ HA
HA tối ưu
HA bình thường
HA bình thường cao
THA độ 1 (nhẹ)
THA độ 2 (trung bình)
THA độ 3 (nặng)
Tăng HA Tâm thu Đơn độc

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)
< 120
120 – 129
130 – 139
140 – 159
160 – 179
≥ 180
≥ 140

(mmHg)
< 80
80 – 84
85 – 89
90 – 99
100 – 109
≥ 110
< 90

và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và

Nếu HATT và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn
để xếp loại. Tăng HATT đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động
của HATT.
Ở NCT còn có xu hướng mắc THA áo choàng trắng, THA tâm thu đơn
độc, THA giả tạo và hạ huyết áp (HA) tư thế đứng.


8

-Tăng huyết áp áo choàng trắng: bệnh nhân có huyết áp hằng ngày hoặc
huyết áp 24 giờ trong giới hạn bình thường nhưng lại tăng khi được đo ở bệnh
viện hoặc phòng khám bác sĩ. Tỷ lệ THA áo choàng trắng tăng theo tuổi.
Nguyên nhân một phần là do cảm xúc lo lắng, bất an thường gặp ở NCT khi
đi khám bệnh. Bệnh nhân được chẩn đoán THA áo choàng trắng khi đo huyết
áp tại phòng khám ở bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và
huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. Những bệnh nhân này cần được theo dõi
sát, thay đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có bằng chứng tổn
thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao.
-Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: đối với NCT, HATT có xu hướng tăng và
HATTr có xu hướng giảm. Bệnh nhân được chẩn đoán THA tâm thu đơn độc
khi trị số HA tâm thu > 140 mmHg và HA tâm trương < 90 mmHg.
-Tăng huyết áp giả tạo: ở NCT, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ
cứng. Khi đo HA, động mạch cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù
băng quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính). Nếu nghi ngờ có tình
trạng THA giả tạo, bệnh nhân cần được đo HA nội động mạch để chẩn đoán
xác định THA và theo dõi điều trị.
-Hạ huyết áp tư thế đứng: bệnh nhân cần được đo HA ở cả tư thế ngồi và
tư thế đứng. Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm
trương giảm > 10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng. Nguyên

nhân của hạ HA tư thế ở người cao tuổi là do (1) sự nhạy cảm của phản xạ áp
suất giảm dần theo tuổi, (2) suy giảm hệ thần kinh tự động (2) giảm thể tích
tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm renin, aldosterone,
dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…
1.1.3. Định nghĩa rối loạn dung nạp glucose
Một Ủy Ban chuyên gia được tài trợ bởi ADA đã xác định một nhóm
các bệnh nhân có đường huyết trên mức bình thường nhưng lại dưới ngưỡng
chẩn đoán mắc ĐTĐ . Nhóm bệnh nhân này bao gồm những bệnh nhân


9

RLDNG hoặc bệnh nhân giảm đường huyết lúc đói. Những bệnh nhân mắc
RLDNG được định nghĩa là những người có giá trị đường huyết đo bằng
nghiệm pháp dung nạp glucose 2 giờ trong khoảng 140-199 mg/dL (ngưỡng
đường huyết dung nạp glucose sau 2 giờ bình thường là < 140 mg/dl) và nồng
độ đường huyết lúc đói < 126 mg/dL . Những bệnh nhân mắc giảm đường
huyết lúc đói được định nghĩa là những người có giá trị đường huyết lúc đói
từ 100-125 mg/dL (ngưỡng đường huyết lúc đói bình thường là < 100 mg/dL)
.
Với định nghĩa trên, sẽ có sự trùng lắp giữa hai nhóm. Để nghiên cứu
độc lập đặc tính của riêng hai nhóm này, các định nghĩa RLDNG đơn độc và
giảm đường huyết lúc đói đơn độc được đưa ra. Bệnh nhân mắc giảm đường
huyết đơn độc là những người có đường huyết lúc đói trong khoảng 100 –125
mg/dl và đường huyết trong nghiệm pháp dung nạp glucose 2 giờ < 140
mg/dl. Bệnh nhân mắc RLDNG là những người có đường huyết dung nạp
glucose 2 giờ trong khoảng 140–199 mg/dl và đường huyết lúc đói < 100
mg/dl. Các nhà khoa học cũng đưa ra định nghĩa bệnh nhân mắc đồng thời
RLDNG và giảm đường huyết lúc đói là những người vừa có đường huyết lúc
đói trong khoảng 100–125 mg/dl và đường huyết dung nạp glucose 2 giờ

trong khoảng 140–199 mg/dl. Ngược lại, bệnh nhân có dung nạp glucose bình
thường khi đường huyết lúc đói < 100 mg/dl và đường huyết nghiệm pháp
dung nạp glucose 2 giờ < 140 mg/dl.
Việc xác định những bệnh nhân mắc RLDNG và giảm dung nạp đường
huyết lúc đói rất quan trọng vì hai thể rối loạn đường huyết này đều có thể
tiến triển thành ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 25% số bệnh
nhân mắc RLDNG hoặc giảm đường huyết lúc đói sẽ tiến triển thành ĐTĐ,
50% vẫn trong tình trạng đường huyết bình thường và 25% sẽ chuyển về
trạng thái dung nạp glucose bình thường.


10

Tuy nhiên, hiện nay nhiều nghiên cứu chủ yếu tập trung xác định nhóm
RLDNG vì một số lý do. Một nghiên cứu phân tích dữ liệu của 6 nghiên cứu
tiến cứu cho thấy nguy cơ mắc ĐTĐ ở người mắc RLDNG cao gấp 3,6-8,7
lần/năm so với các nhóm không mắc RLDNG, do đó RLDNG có nhiều khả
năng dự đoán tỷ lệ một người chuyển sang ĐTĐ chính xác hơn so với giảm
đường huyết lúc đói . Bên cạnh đó đối với nhóm giảm đường huyết lúc đói,
định nghĩa ngưỡng chẩn đoán cho nhóm này có thay đổi qua các năm. Năm
1997 ADA định nghĩa ngưỡng đường huyết lúc đói bình thường trong khoảng
110-125 mg/dL, tuy nhiên đến năm 2003 ngưỡng này đã thay đổi thành 100125 mg/dL . Chính điều này dẫn đến việc so sánh kết quả của các nghiên cứu
trước và sau khi đổi ngưỡng bình thường của giảm đường huyết lúc đói gặp
nhiều khó khăn. Ngoài ra nhiều nghiên cứu cắt ngang theo chiều dọc cho thấy
mặc dù cả hai nhóm giảm đường huyết lúc đói và RLDNG đều có mối liên
quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân, nhưng RLDNG có tỷ lệ
tiên đoán cao hơn so với giảm đường huyết lúc đói[38,122].
1.1.4. Định nghĩa kháng insulin
Kháng insulin là tình trạng suy giảm đáp ứng sinh lý đối với insulin của
các mô cơ thể. Trong giai đoạn đầu của kháng insulin sẽ có hiện tượng tăng

bù nồng độ insulin trong máu. Mặc dù việc bù insulin trong máu có thể làm
giảm kháng insulin tại một số mô suy giảm nhạy với insulin, nhưng điều này
cũng dẫn đến sự tăng hoạt động của một số mô bình thường hoặc vẫn còn
nhạy với insulin. Sự rối loạn trong chuyển hóa này có thể dẫn đến một loạt
các bất thường nghiêm trọng về lâm sàng mà quan trọng nhất là các bệnh tim
mạch, bệnh thận mạn tính, và ĐTĐ type 2.
Vấn đề nhạy cảm insulin được Himsworth đề cập đầu tiên năm 1936
xuất phát từ tăng liều insulin nhằm duy trì đáp ứng điều trị. Năm 1998,
Reaven đã mô tả vai trò của tăng insulin trong huyết thanh, tình trạng kháng


11

insulin có liên quan đến rối loạn chuyển hóa thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ
type 2 và đặt tên là “Hội chứng X” mà ngày nay được gọi là hội chứng
chuyển hóa. Kháng insulin là một yếu tố nguy cơ được đề cập đến trong nhiều
nghiên cứu từ những năm 1990 thế kỷ 20 cho đến nay. Hiện nay kháng insulin
không những được ghi nhận trong những trường hợp dùng insulin để điều trị,
mà kháng insulin còn gặp ở những tình trạng mà sự dung nạp glucose có thể
bình thường hoặc trong tình trạng RLDNG hoặc ĐTĐ.
1.2. Cơ chế kháng insulin
Ở một người khỏe mạnh, insulin vận hành các hoạt động tại các mô
đích thông qua quá trình phosphoryl hóa một loại thụ thể tyrosine kinase nằm
trong màng tế bào còn gọi là thụ thể insulin (insulin receptor-IR). Khi insulin
gắn vào tiểu đơn vị α của IR sẽ kích hoạt men tyrosine kinase của tiểu đơn vị
β của IR dẫn đến quá trình tự phosphoryl hóa và phosphoryl hóa tyrosine của
các chất nền của IR (IR substrate- IRS) bao gồm IRS-1 và IRS-2. Các chất
này sẽ tương tác với men phosphatidylinositol 3-kinase (PI 3-K) kích hoạt yếu
tố hoạt hóa chính Akt (hay còn gọi là men protein kinase B) hấp thụ glucose
thông qua quá trình vận chuyển glucose vào tế bào bởi các chất vận chuyển

glucose chính là GLUT-4.
Kháng insulin có thể gây ra do những bất thường ở giai đoạn tiền thụ
thể (trước khi insulin gắn vào thụ thể IR), bất thường ở thụ thể (khiếm khuyết
tại thụ thể) hoặc giai đoạn hậu thụ thể insulin (khiếm khuyết các thành phần
trong con đường truyền tín hiệu) . Bất thường tiền thụ thể bao gồm sự hiện
diện của kháng thể kháng insulin và các insulin bất thường (đột biến). Bất
thường thụ thể bao gồm giảm số lượng thụ thể, biến đổi cấu trúc thụ thể
insulin, và sự hiện diện của kháng thể khóa thụ thể insulin. Cả hai dạng bất
thường này thường ít khi xảy ra. Dạng bất thường phổ biến nhất trong các


12

trường hợp kháng insulin chính là bất thường hậu thụ thể thông qua con
đường truyền tín hiệu hậu thụ thể.
Cơ chế truyền tín hiệu hậu thụ thể
Insulin có nhiều tác động vật lý chia thành hai dạng là dạng tức thời và
dạng lâu dài. Tác động tức thời bao gồm các tác động lên quá trình chuyển
hóa qua trung gian và tác động lâu dài bao gồm các tác động lên tăng trưởng
và tăng sinh của insulin. Hai tác động này thông qua hai con đường truyền tín
hiệu hoàn toàn khác biệt. Một con đường truyền tín hiệu insulin thông qua
protein và men phosphatidyl inositol 3-kinases (PI3-K) đến một loạt các
protein nội bào. Truyền tín hiệu theo con đường này đóng vai trò quan trọng
trong việc chuyển các hoạt động của insulin hoặc yếu tố tăng trưởng giống
insulin (insulin like growth factor-1- IGF-1) đến các mô tim mạch và các mô
nhạy với insulin . PI3-K gián tiếp làm tăng nồng độ NO, bơm Na +, kênh K+,
và độ nhạy thớ cơ đối với Ca2+ thông qua việc tăng sự vận chuyển và hoán vị
giữa các thành phần NO và các đơn vị bơm cation bên cạnh việc vận chuyển
glucose thông thường. Con đường truyền tín hiệu thứ hai liên quan đến việc
kích hoạt men protein kinase phân bào (AKT), là men tăng cường quá trình

tăng trưởng và phân bào .
Ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng kháng insulin, các nhà khoa học phát
hiện dạng kháng insulin thông qua con đường PI3-K. Vì lý do này, nên thuật
ngữ “kháng insulin” được định nghĩa trên lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng là
tình trạng suy giảm cơ chế chuyển hóa glucose. Hay nói cách khác kháng
insulin xảy ra khi có sự suy giảm hoạt động của men PI3-K. Tuy nhiên về mặt
sinh lý học và sinh bệnh học, khái niệm “kháng insulin” còn được dùng để chỉ
chung cho tình trạng kháng insulin theo cả hai con đường PI3-K và AKT.
Cơ chế gây kháng insulin


13

Có nhiều cơ chế liên quan đến đề kháng insulin ở giai đoạn hậu thụ thể.
Các cơ chế được cho là chịu trách nhiệm trong việc ức chế quá trình
phosphoryl hóa của IR và các IRS bao gồm quá trình phân giải qua trung gian
proteasome , quá trình khử phosphoryl qua trung gian phosphatase , và quá
trình phosphoryl hóa serine/threonine qua trung gian kinase . Cụ thể là quá
trình phosphoral hóa của IRS-1 trên serine Ser612 sẽ gây ra việc phân tách
tiểu đơn vị p85 của PI3-K, ức chế việc truyền tín hiệu của insulin đến các mô
đích. Ngoài ra quá trình phosphoryl hóa IRS-1 trên Ser307 sẽ dẫn đến sự phân
tách chất này từ thụ thể insulin và kích hoạt quá trình phân giải bởi
proteasome, một quá trình sẽ gây suy giảm việc truyền tín hiệu insulin.
Nguyên nhân gây kháng insulin
Có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng kháng insulin trên bệnh nhân.
Các nguyên nhân đã được xác định là bất thường về di truyền, béo phì và kém
vận động, các hormone đối vận, bất thường về miễn dịch (kháng thể kháng
insulin, kháng thể thụ thể kháng insulin), sử dụng thuốc, suy dinh dưỡng thai
kỳ, và các tình trạng bệnh lý khác (stress, bệnh nhiễm trùng mạn tính, mang
thai, đói kém, xơ gan, tăng ure huyết).

1.3. Cơ chế rối loạn dung nạp glucose
1.3.1. Cơ chế rối loạn dung nạp glucose
ĐTĐ type 2 là một bệnh lý gây ra do ba cơ chế khiếm khuyết chuyển
hóa là kháng insulin, suy giảm tiết insulin và tăng sản xuất glucose ở gan.
Trong 3 khiếm khuyết này, kháng insulin là khiếm khuyết xảy ra đầu tiên.
Ban đầu, tế bào beta tụy vẫn có khả năng bù trừ bằng cách tăng nồng độ
insulin do đó dẫn đến tình trạng tăng insulin huyết. Sự bù trừ này sẽ giúp duy
trì nồng độ glucose ở mức bình thường trong một khoảng thời gian (có thể lên
đến vài năm), nhưng tình trạng RLDNG sẽ diễn ra nếu hiện tượng tăng
glucose xuất hiện sau bữa ăn. Nếu tình trạng RLDNG kéo dài, các tế bào beta


14

trở nên trơ với glucose, và mặc dù khi đó tế bào beta vẫn tiếp tục tiết ra lượng
insulin như trước nhưng sự thiếu hụt insulin tương đối bắt đầu xảy ra. Hiện
tượng này kéo dài sẽ dẫn đến chức năng tiết insulin của tế bào beta bị suy
giảm hẳn, lượng insulin trong máu thiếu hụt càng nhiều càng làm cho tình
trạng tăng glucose huyết trở nên trầm trọng hơn. Khi tình trạng thiếu hụt
insulin diễn ra, tại gan cũng bắt đầu quá trình phân giải glycogen thành
glucose để bù vào lượng glucose thiếu hụt (trong thực tế lúc này cơ thể đang
trong tình trạng tăng glucose huyết trầm trọng). Sự bù đắp glucose từ gan sẽ
càng làm tăng glucose huyết ngay cả khi bệnh nhân không ăn uống. Bệnh
nhân lúc này mắc phải tình trạng gọi là giảm đường huyết lúc đói.
1.3.2. Cơ chế rối loạn dung nạp glucose ở người cao tuổi
Cơ chế RLDNG ở NCT cũng tương tự như ở các nhóm tuổi khác khi
nguyên nhân đưa đến RLDNG ở NCT là do kháng insulin và suy giảm chức
năng tiết insulin của tế bào beta.
Kháng insulin ở người cao tuổi
Tăng đề kháng insulin ở NCT liên quan chặt chẽ đến tăng tích mỡ tạng.

Ở NCT mặc dù trọng lượng khối cơ thể có thể suy giảm (giảm 19% ở đàn ông
và 12% ở phụ nữ trong độ tuổi 60), nhưng lại có hiện tượng tích mỡ ở cơ và
các tế bào gan . Một nghiên cứu của Kanaya cho thấy tích mỡ tạng có mối
liên quan chặt chẽ hơn với kháng insulin và ĐTĐ ở phụ nữ cao tuổi so với các
chỉ số BMI và các chỉ số đo lường phân bố mỡ khác . Tuy nhiên, hiện tượng
tích mỡ tạng còn được phát hiện ở cả NCT khỏe mạnh, vì vậy các nhà khoa
học cho rằng tích mỡ tạng là một hiện tượng sinh lý bình thường ở NCT và
chính hiện tượng này đã ảnh hưởng đến khả năng nhạy cảm với insulin tại cơ
và gan . Cơ chế giải thích hiện tượng tăng mỡ tạng cho đến nay vẫn chưa
được biết, nhưng một số nhà khoa học cho rằng có liên quan đến sự suy giảm
chức năng của ty thể ở NCT.


15

Ngoài hiện tượng tích mỡ tạng, sự thay đổi lối sống của NCT cũng là
yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm với insulin của các cơ quan trong cơ thể.
Các thay đổi trong lối sống bao gồm thay đổi thói quen ăn uống với việc ăn
nhiều chất béo bão hòa và đường đơn, ít vận động thể chất cũng như giảm sức
mạnh thể chất ở NCT .
Các yếu tố khác hiện nay đang được các nhà nghiên cứu tìm hiểu là các
hormone được tạo ra từ các mô mỡ chẳng hạn như adiponectin và leptin.
Nồng độ leptin được chứng minh là giảm dần theo độ tuổi trong đó nữ giảm
nhiều hơn nam. Bởi vì leptin làm giảm khẩu vị do đó nếu nồng độ leptin giảm
sẽ góp phần dẫn đến việc ăn uống thiếu điều độ ở NCT từ đó dẫn đến tích mỡ
tạng và thay đổi các thành phần cơ thể . Adiponectin là một protein có đặc
tính kháng viêm cũng được chứng minh làm giảm kháng insulin. Một nghiên
cứu cho thấy ở NCT có nồng độ Adiponectin cao thì nguy cơ mắc ĐTĐ giảm
xuống .
Giảm tiết insulin ở người cao tuổi

Cơ chế thứ hai gây giảm dung nạp glucose ở NCT cũng quan trọng
không kém so với tăng kháng insulin chính là suy giảm chức năng của tế bào
beta tụy gây rối loạn cơ chế tiết insulin. Các nghiên cứu cho thấy sau khi đã
loại trừ các yếu tố liên quan đến tuổi, ở NCT có sự suy giảm đến 50% khả
năng tiết insulin của các tế bào beta tụy . Ở NCT còn có hiện tượng suy giảm
tần suất, số lượng các đợt tiết insulin định kỳ, và rối loạn trật tự của các đợt
tiết insulin. Điều này dẫn đến cơ thể NCT không còn có thể kiểm soát tốt việc
tiết glucose tại gan.
Cho đến nay cơ chế gây suy giảm chức năng tế bào beta ở tụy vẫn chưa
được nghiên cứu đầy đủ. Tuy nhiên, một số nhà khoa học cho rằng sự suy
giảm chức năng tế bào beta có thể do các incretins của đường ruột gây ra.
Incretins gồm hai loại hormone đường tiêu hóa là gastric inhibitory


16

polypeptide (GIP) và glucagon-like peptide-1 (GLP-1), là hai loại hormone
tăng tiết insulin lên mức cao hơn sau khi cho bệnh nhân uống đường so với
lượng insulin tiết ra khi cho bệnh nhân dung nạp một lượng đường tương ứng
nhưng bằng đường tiêm tĩnh mạch. Ở NCT không mắc ĐTĐ, GLP-1 được
tăng tiết sau khi cho đối tượng uống đường nhưng không gây tăng nồng độ
insulin, còn ở NCT mắc ĐTĐ, GLP-1 được tiết ra ít đi và tế bào beta kháng
với tác động của GIP. Một số giả thuyết khác cũng được đặt ra để giải thích sự
suy giảm hoạt động của tế bào beta tụy ở NCT như sự gia tăng các acid béo tự
do khi lớn tuổi, sự tích mỡ ngay bên trong tế bào beta, sự suy giảm số lượng
tế bào beta và sự tích tụ amylin.
1.4. Cơ chế tăng huyết áp
1.4.1. Cơ chế tăng huyết áp
Mặc dù THA có tỷ lệ hiện mắc cao trên toàn thế giới và rất nhiều
nghiên cứu đã tìm hiểu về sinh bệnh học và nguyên nhân gây THA, nhưng

trong thực tế cũng chỉ có khoảng 5% bệnh nhân có thể xác định được nguyên
nhân gây THA. Thêm vào đó mặc dù nhiều loại thuốc hạ áp hiện đại và hiệu
quả cao được ra đời nhưng số lượng bệnh nhân bị THA không thể kiểm soát
vẫn rất cao. Điều này cho thấy cơ chế sinh bệnh học của THA rất phức tạp.
Trước đây, các nhà nghiên cứu cho rằng hệ thần kinh tự chủ và thận
đóng vai trò chính trong việc kiểm soát THA. Thời gian gần đây, hệ miễn dịch
được xem như cũng có vai trò trong sinh bệnh học của THA khi nhiều nghiên
cứu tổng quan y văn cho thấy vai trò của các tế bào T trong việc hình thành
THA . Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trên các mô hình thử
nghiệm do đó cần tiến hành thêm các nghiên cứu trên người để kiểm chứng
vai trò của các tế bào T trong sinh bệnh học THA nguyên phát.
Ở bệnh nhân THA những biến đổi trong cấu trúc và chức năng của hệ
mạch là yếu tố chính góp phần dẫn đến các biến chứng tim mạch. Khi tình