bệnh án sản khoa tiền sản giật

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Hạ Thị xxx Tuổi: 31 Giới: Nữ Mã HS: 170007
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: xxx huyện Chương Mỹ thành phố Hà Nội
Địa chỉ liên lạc: Chồng:
Sdt:
Ngày vào viện: 28/01/2018
Ngày làm bệnh án: 29/01/2018
LÝ DO VÀO VIỆN

II.

Phù tăng dần, đau đầu
BỆNH SỬ

III.

Sản phụ mang thai lần 2, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 28/05/2017. Quý
đầu mang thai không nôn, nghén, chưa THA. Quản lý thai nghén tại trạm y tế
xã, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 6. Trong 3 tháng đầu thai kỳ hay
buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường.
Sản phụ tăng 10kg. Cách 1 tuần trước vào viện, bệnh nhân sốt nhẹ, xuất hiện

nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần, nặng chân tay, cả ngày, trắng
mềm, ấn lõm, bệnh nhân đau đầu.
Khám lúc vào viện:



Bệnh nhân tỉnh, đau đầu, không mờ mắt
Phù chân tay, phù mềm trắng, ấn lõm, cân nặng 49,5kg
Mạch 88ck/p, HA 150/100mmHg
Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 86cm
Ngôi đầu, thế trái
Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/p



TIỀN SỬ
Bản thân: có kinh năm 16 tuổi, chu kỳ 32 ngày, số lượng vừa







IV.

Lấy chồng năm 26t, PARA 0010
Nội khoa: không có tiền sử ĐTĐ, THA

Ngoại khoa: chưa có tiền sử phẫu thuật nào


Gia đình: chưa phát hiện ai mắc bệnh liên quan

KHÁM BỆNH
Khám toàn trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: Trung bình Cao: 157cm Cân nặng: 51kg, tăng 500g/tuần
Da, niêm mạc hồng
Phù: mặt, tay, chân, phù trắng mềm, ấn lõm, phù cả ngày
Không XHDD
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
DHST: Mạch 88ck/p HA: 150/100mmHg Nhịp thở: 19ck/p
2. Khám bộ phận
2.1.
Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
Mạch ngoại vi đều, bắt rõ 2 bên
2.2.
Hô hấp
RRPN rõ
Không rales
2.3.
Tiêu hóa
Khám bụng:
Bụng mềm, không u cục
Gan lách không sờ thấy

2.4.
Thận – Tiếu niệu
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Nước tiểu 500ml/24, màu vàng đậm
2.5.
Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh
DHTKKT (-)
2.6.
Mắt
Không mờ mắt
Thị lực, thị trường bình thường
2.7.
Sản phụ khoa
Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 86cm
Ngôi đầu, thế trái
V.
1.


Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/p, nhịp sóng
VI.







VII.

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, PARA 0010, con dạ thai 32 tuần, vào viện vì phù
tăng dần, đau đầu.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các TC và HC sau:
Phù, tiểu ít 500ml/24h, màu vàng đậm
THA 150/100mmHg
Protein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu nhiên)
HCTM (-)
HCXH (-)
Con dạ thai 32 tuần, TSG nặng
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Sản phụ 32 tuần PARA 0010 - Tiền sản giật nặng