bệnh án nhi Viêm phế quản – Bệnh lỵ

BỆNH ÁN NHI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhi: LÊ CAO HÀ xxx
2. Giới tính: Nữ
3. Ngày sinh: 31/05/2017.

Tuổi: 12 tháng

4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Địa chỉ: Số xxx Long Biên, Hà Nội.
7. Họ và tên bố: Lê Văn xx. Tuổi: 36 Nghề nghiệp: Tự do
8. Họ và tên mẹ: Cao Thị x. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Tự do
9. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Cao Thị xx. SĐT : xx.
10. Ngày vào viện: 21 giờ 15 phút, ngày 27/05/2018
11. Ngày làm bệnh án: 29/05/2018.
II. CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện:

Sốt, ho.

2. Bệnh sử
Cách vào viện 5 ngày, trẻ xuất hiện ho, ban đầu ho húng hắng sau đó ho
thành cơn, lọc xọc đờm, ho tăng dần, nhiều về đêm và sang, trong cơn ho trẻ không
tím tái kèm nôn 1 lần sau ho ra thức ăn và đờm màu trắng. Trẻ được đưa đi khám ở
Bệnh viện tư được chẩn đoán Viêm họng, viêm phế quản được kê đơn thuốc về
uống Azithromycin không rõ liều. Sau đó 2 ngày, trẻ xuất hiện nôn sau ăn khoảng
4-5 lần/ngày kèm đi ngoài phân lỏng có nhầy,ít máu, số lượng 1 lần. Cách vào viện
nửa ngày, trẻ xuất hiện sốt liên tục 37,7và được chườm ấm kèm thở khò khè, ho
đờm nhiều, bú kém, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường. Trẻ được đưa vào
Bệnh viên Thanh Nhàn trong tình trạng:

- Trẻ tỉnh, quấy khóc, bú kém.


- Trẻ tự thở, không tím tái, Sốt 38,7 , nhịp thở 52 lần/ phút.
- Ho lọc xọc đờm, theo cơn, mỗi cơn khoảng 15s, ko rõ tính chất đờm.
- Khò khè nhiều
- Rút lõm lồng ngực nhẹ. Phổi ran rít, ngáy, ran ẩm to hạt 2 bên.
- Họng đỏ nhẹ.
- Tim đều.
- Bụng mềm. Đại, tiểu tiện bình thường.
3. Tiền sử
A. Bản thân
a. Sản khoa
- Trẻ là con thứ hai, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ
3050 gram.
b. Dinh dưỡng
- Trẻ được bú mẹ ngay sau sinh, bú sữa mẹ hoàn toàn trong 5 tháng đầu, sau đó bú
them sữa ngoài, ăn bột từ lỏng đến đặc dần. Hiện tại trẻ ăn cháo và vẫn bú mẹ.
- Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém.
c. Phát triển
- Tinh thần: 2 tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, 4
tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi. Hiện tại trẻ nói bập bẹ: a, ma, ba,… biết
nhận mặt mẹ và người quen..
- Vận động: 4 tháng tuổi trẻ biết lẫy từ ngửa sang sấp, 4,5 tuổi biết lẫy từ sấp sang
ngửa, hiện tại đã ngồi được nhưng chưa vững, dễ đổ, đưa tay với và cầm được đồ
vật bằng lòng bàn tay.
- Phát triển răng: Hiện tại trẻ chưa mọc răng.
d. Tiêm phòng
- Trẻ được tiêm phòng: trong tháng đầu được tiêm BCG và viêm gan B, đã tiêm đủ
3 mũi 5 trong 1, uống vaccine bại liệt đủ 3 lần lần lượt vào tháng thứ 2,3,4 sau sinh.

e. Bệnh tật


- Không tiền sử dị ứng.
- Không dị tật bẩm sinh.
- Bệnh lỵ cách 1 tháng, tự điều trị bằng Biseptol.
B. Gia đình và xung quanh
- Xung quanh không có ai mắc bệnh giống trẻ.
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.
4. Khám
1. Khám tổng quát
a. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, mệt, mắt trũng, quấy khóc, SpO2: 94%.
- Không sốt, nhiệt độ 37,3, mạch 114 chu kỳ/phút, nhịp thở 58 lần/phút.
- Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 8 kg, chiều cao 77 cm.
- Kích thước vòng đầu 45 cm. vòng ngực 47 cm.
b. Da, cơ, xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng.
+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 3mm.
+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.
- Cơ
+ Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường
- Xương
+ Xương đầu: tròn, thóp trước 0,7×1 cm.
+ Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng.
+ Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình
thường, không giãn, không hẹp.
+ Xương cột sống: không gù vẹo.

+ Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay.
c. Hô hấp.
- Nhìn: Lồng ngực cân đối, khó thở, thở nhanh: 58 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực
nhẹ, không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, di động
ngực bụng cùng chiều khi thở.
- Sờ: rung thanh đều 2 bên.
- Gõ: gõ trong.
- Nghe phổi: ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt hai bên.
d. Tim mạch.
- Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 1-2 cm.
- Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.
- Nghe: Nhịp tim đều, tần số 114 lần/ phút.
T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường
Mạch ngoại biên bắt rõ, đều 2 bên.
e. Tiêu hóa.
- Bụng cân đối, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò
- Ấn mềm, không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.
- Gan, lách không to.
- Đại tiện phân vàng không nhầy, không máu, số lượng 1 lần/ngày.
f. Thận – tiết niệu
- Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Ấn các điểm niệu quản không đau. Không có cầu bàng quang.
- Bộ phận sinh dục ngoài bình thường.
g. Thần kinh
- Trẻ tỉnh, mệt, không kích thích vật vã.
- Thóp trước không phồng

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng màng não (-).
h. Khám cơ quan khác
- Khám họng
+ Niêm mạc họng hơi đỏ
+ Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ
i.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, tiền sử con lần 2, đẻ thường, đủ tháng, vào viện
vì ho, sốt, bệnh diễn biến 5 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ
bệnh án phát hiện triệu chứng sau:
Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, mệt, mắt trũng, quấy khóc, bú kém, ăn trớ, cân nặng 8 kg.
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38,7oC.
- Hội chứng thiếu máu (-)
Cơ năng: trẻ ho từng cơn, có đờm trắng. Sốt 38,7 . Nôn 4-5 lần/ ngày, nôn thức ăn
sau ăn. Đi ngoài phân lỏng kèm nhầy, máu 1 lần.
Thực thể:
- Họng hơi đỏ. Amidan không to.
- Rút lõm lồng ngực nhẹ. Phổi có ran rít, ran ngáy, ram ẩm to hạt 2 bên.
- Bụng không chướng, ấn mềm.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi viêm phế quản- Bệnh lỵ
7. Cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
HC: 4,97 T/L; HGB: 120 g/L; HCT 35,8 % MCV: 72fl; MCHC: 335g/l
BC: 12,14 G/L; LYM 49,4%
NEUT: 36,4%
TC: 238 G/L
- Sinh hóa máu: các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường.
- Điện giải đồ: Na 130 mmol/l; K 3,0 mmol/l; Cl 94 mmol/l; Mg 0,6 mmol/l

- Xquang ngực thẳng: vài nốt mờ 2 bên, ứ khí.
- Đề xuất xét nghiệm: CRP, lấy dịch tỵ hầu xét nghiệm tìm vi khuẩn. Lấy phân soi
tìm bạch cầu, hồng cầu. Cấy phân tìm vi khuẩn lỵ.
8. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tiểu phế quản: trẻ có sốt, quấy khóc, bú kém, có dấu hiệu viêm long đường
hô hấp trên, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực => làm bilan viêm và chụp
Xquang tim phổi để chẩn đoán.
9. Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản – Bệnh lỵ
10. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Chống suy hô hấp. Hạ sốt khi nhiệt độ hơn 38,5; chườm ấm nếu dưới 38,5. Chống
bội nhiễm.
- Điều trị mất nước. Điều trị lỵ.
12. Tiên lượng.
Dè dặt
13. Phòng bệnh
- Bảo đảm vệ sinh môi trường xung quanh trẻ sạch sẽ.
- Không cho trẻ tiếp xúc với người bị măc các bệnh cần cách li, không tiếp xúc với
khói thuốc. khói bếp, bụi nhà…
- Cung cấp đủ dinh dưỡng cho trẻ.
- Tiêm chủng đúng theo lịch.
- Gặp bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường để điều trị đúng.