bệnh án vàng da sơ sinh

BỆNH ÁN NHI KHOA
Mã BA: 180405910
I.

II.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN HÀ xxx
2. Sinh ngày: 9/5/2018
3. Tuổi: 5 ngày tuổi
4. Giới tính: Nữ
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: số x Tôn- Tây Hồ- Hà Nội
7. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Minh x
Trình độ văn hóa: 12/12 SĐT: x
8. Họ và tên bố: Nguyễn Thọ Cường
Trình độ văn hóa: 12/12 SĐT: x
9. Thời gian vào viện: 16h, ngày 14 / 5 / 2018
10.Thời gian làm bệnh án: 15/ 5 / 2018
CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Vàng da
2. Bệnh sử:
Trẻ đẻ non đang theo dõi trên phòng Sơ sinh khoa Sản bệnh viện Bạch
Mai, ngày nay trẻ xuất hiện vàng da tăng dần vùng mặt cổ, toàn thân
và tứ chi, trừ lòng bàn tay bàn chân, không sốt, không ho, ngủ ngoan,
chơi ngoan, bú sữa bình được, không nôn trớ, đại tiểu tiện bình thường
=> chuyển khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
Tiền sử
2.1 Sản khoa
Trẻ là con thứ 2 , thiếu tháng: 35 tuần tuổi, đẻ mổ do cơn co tử
cung không kiểm soát được bằng thuốc, đẻ ra khóc ngay, chỉ số

APGAR sau 1 p: 9 điểm, cân nặng lúc đẻ 2500g.
Tuần thứ 34 thai kỳ, mẹ phát hiện Đái tháo đường thai kì, đang
điều trị insulin
2.2 Dinh dưỡng
Sữa mẹ về chậm, trẻ được bú sữa ngoài cách 1- 2 tiếng cho ăn
1 lần, mỗi lần từ 5-15ml


III.

2.3 Phát triển:
- Thể chất: chưa biết lẫy, chưa biết bò
- Tinh thần: chưa biết hướng mắt theo vật màu sắc, chưa biết
theo bố mẹ.
2.4 Bệnh lý: chưa phát hiện bất thường
2.5 Tiêm phòng: bổ sung vitamin K
2.6 Gia đình và xung quanh:
Mẹ ĐTĐ thai kỳ điều trị insulin
KHÁM BỆNH
Hiện tại, ngày thứ 2 sau vào khoa.
1. Khám toàn thân:
- Trẻ ngủ ngoan
- Chiều dài: 50cm
Cân nặng: chưa rõ
Vòng đầu: 32cm.
Vòng ngực: 29cm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
M: 148 ck/p
SpO2 khí phòng: 96%
to: 37oC

Nt: 38
2. Khám bộ phận
a. Da cơ xương
- Da vàng đậm các vùng: mặt, cổ, thân, tứ chi tính từ mắt cá trở
lên
- Quầng vú hồng nhạt, đường kính 6mm, có núm vú nổi lên mặt
da
- Da mềm mại, không phù, lớp mỡ dưới da bình thường.
- Môi khô, lưỡi sạch.
- Véo da (-).
- Lông, tóc bình thường, móng trùm hết đầu chi
- Sụn vành tai rõ, ấn bật trở lại ngay
- Vận động tốt, trương lực cơ tăng, cơ lực bình thường.
- Thóp trước không phồng, kích thước khoảng 2x2,2cm.
- Không có dị dạng xương, khớp.
b. Hô hấp.
- Lồng ngực đi động theo nhịp thở
- Rút lõm lồng ngực (-) Phập phồng cánh mũi (-)
- Thở đều, chu kỳ 38l/p.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong toàn bộ trường phổi.
- Phổi thông khí đều, không rale
c. Tuần hoàn
- Mỏm tim vị trí KLS 3,4 giao đường trung đòn.


- Rung miu (-).
- Tim đều, tần số 150 chu kỳ/phút.
- Không có các tiếng tim bất thường.
- Mạch quay bắt rõ.

d. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có
tuần hoàn bàng hệ.
- Không thấy u cục bất thường.
- Gan lách không sờ thấy.
- Gõ trong.
- Đại tiện ngày 4 lần phân vàng, nát, không mùi chua
e. Thận tiết niệu.
- Nước tiểu vàng trong, không rõ số lượng
- Không có tiếng thổi động mạch thận.
f. Thần kinh
- Phản xạ sơ sinh: bình thường
g. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
3. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhi nữ, 6 ngày tuổi, tiền sử thai non, 35 tuần, đẻ mổ vào viện vì
vàng da, diễn biến 1 ngày nay. Hiện tại ngày thứ 2 sau vào khoa, qua hỏi
bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các triệu chứng và hội
chứng sau:
Trẻ ngủ ngoan, không sốt
Vàng da vùng V4: vùng mặt, cổ, thân, tứ chi tính từ mắt cá
trở lên
Trẻ bú bình được, không nôn trớ, không đi ỉa
Huyết động ổn, hô hấp chưa phát hiện bất thường
Không dị tật bẩm sinh, phản xạ sơ sinh bình thường
IV.
V.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hội chứng vàng da sơ sinh
CẬN LÂM SÀNG

Định lượng Bilirubin tp: tăng mạnh: 263.3 micromol/l
Định lượng Bilirubin tt: 7.8
GOT: tăng nhẹ : 34U/L
GPT: 9 U/L


-

VI.

Đề xuất cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,
xác định nhóm máu con, mẹ, test Coombs trực tiếp, gián tiếp
CHẨN ĐOÁN XÁCH ĐỊNH
Hội chứng vàng da sơ sinh

VII.

HƯỚNG XỬ TRÍ
- Chiếu đèn theo phác đồ
- Dinh dưỡng đầy đủ cho mẹ và bé
- Hướng dẫn mẹ vệ sinh cho trẻ sơ sinh