bệnh án viêm tiểu phế quản

BỆNH ÁN NHI KHOA
Mã bệnh án: 18-05-01270 BM
(Tuần 1)
I.
Hành chính
1. Họ và tên: TRẦN THUẬN x
2. Ngày sinh: 21/2/2017
3. Tuổi : 14 tháng
4. Giới tính: Nam
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Căn x Đàm, Hoàng Liệt, Hoàng Mai, Hà Nội
7. Họ tên bố: Trần Gia x, Nghề nghiệp: Công nhân
8. Họ và tên mẹ: Lê Thị x, nghề nghiệp: Công nhân
9. Họ và tên người nhà cần báo tin: bố Trần Gia x x
10.Ngày , giờ vào viện: 21h20p ngày 20/4/2018
11.Ngày, giờ làm bệnh án: 11h, 21/4/2018

II.
Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Ho, sốt, nôn nhiều lần
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày, trẻ khò khè, thở nhanh, chảy nước mũi, ho đờm từng cơn,
đờm có màu trắng, trong , nước mũi ít, ngày nay xuất hiện sốt nóng liên tục , nhiệt
độ cao nhất đo được là 39oC, đáp ứng với thuốc hạ sốt kèm theo nôn 6-7 lần/ ngày,
nôn ra sữa, không đi ngoài phân lỏng => và khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai.
Tình trạng trẻ lúc vào viện:
-

Trẻ tỉnh, tự thở
Nhiệt độ: 37oC ( sau uống hạ sốt 1h)
SpO2 92%

Nhịp thở: 48 ck/p


-

Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+)
Phổi rales ẩm to hạt, rale rít, ngáy 2 bên
Tim đều, T1, T2 rõ
Mạch quay bắt rõ, f= 159ck/p
Refill 2s, dấu hiệu mất nước (-)

Hiện tại:
3.
a.
-

Trẻ tỉnh, sốt 39oC
Thở oxy gọng 3l/p, SpO2 96%
Khí rung tại giường
Tiền sử
Tiền sử bản thân:
Viêm phổi 2 lần, lần gần nhất khám và điều trị 8 ngày tại bv Bạch Mai, vừa

ra viện 2 ngày.
b. Gia đình và xung quanh:
- Bé sống cùng bố mẹ và ông bà.

III. Khám bệnh
1. Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh

- Thể trạng gầy
- Cân nặng: 9kg, cao 76cm
- Kích thước vòng đầu: 45cm vòng ngực: 54cm
- Nhiệt độ: 39,3oC
2. Khám bộ phận
a. Khám da cơ xương:
- Khám da và phần phụ của da:
 Trẻ da xanh, môi kém hồng, niêm mạc mắt hồng
 Không phù, nếp véo da mất <2s
 Chưa phát hiện bất thường hệ thống lông tóc móng
- Cơ:
 Cơ chắc, trương lực cơ, cơ lực 5/5 đều 2 bên
 Vòng cánh tay: 12cm
- Xương
 Xương đầu: cân đối, thóp trước đã đóng hết




b.
c.
-

Xương lồng ngực cân đối
Xương chi không cong, cột sống không gù vẹo
Khám hô hấp
Trẻ ho đờm từng cơn, thở oxy gọng 2l/p, nhịp thở 52l/p
Phập phồng cánh mũi nhẹ
Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+)
Rung thanh: bình thường, đều 2 bên

Gõ: trong
Nghe: Rale ẩm to hạt, rale rít, ngáy 2 bên
Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường giữa đòn trái, không rung

miu, không ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 140ck/p, không có tiếng thổi bất thường
d. Tiêu hóa
- Trẻ biếng ăn, nôn 2 lần trong 11 tiếng, không tiêu chảy
- Bụng cân đối, mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
- Gan, lách sờ không thấy
e. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
IV. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam, 14 tháng tuổi, vào viện ngày 20/4/2018 vì sốt, nôn nhiều lần, bệnh
diễn biến được 1 ngày. Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo bệnh án, có các
triệu chứng, hội chứng chính như sau:
-

V.

Bệnh nhi tỉnh, gầy, nặng 9kg, thở oxy gọng 2l/p
Sốt 39.3oC
Ho đờm từng cơn
Rút lõm lồng ngực nhẹ
Rale ẩm to hạt, rale rít, ngáy 2 bên
Nôn sữa 2 lần/ 11 tiếng
Không có hội chứng mất nước
Không có hội chứng thiếu máu

Chẩn đoán sơ bộ


Viêm tiểu phế quản
VI. Cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Tỷ lệ % bạch cầu Mono và Lympho tăng nhẹ, ngoài ra các chỉ số bình thường
- Sinh hóa:
Định lượng CRP.hs: 0.1 mg/dl bình thường
- X-quang: Trường phổi 2 bên tăng sáng, không rõ tổn thương nhu mô
- Đề xuất cận lâm sàng:
 Vi khuẩn nuôi cấy, định danh và kháng thuốc hệ thống tự động
 XN Adenovirus Real-time PCR, RSV Real-time PCR, virus Real-time PCR
VII. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định: viêm tiểu phế quản
2. Chẩn đoán phân biệt: viêm phế quản phổi
VIII. Hướng điều trị
- Điều trị triệu chứng tình trạng ho, khó thở, nôn, sốt:
 Thở oxy gọng 2l/p duy trì SpO2 > 95%
 Khí rung
 Dùng thuốc hạ sốt
 Bù nước, điện giải bằng orezol cho bé
- Điều trị nguyên nhân: phụ thuộc vào các kết quả xét nghiệm nuôi cấy, định
danh vi khuẩn và xét nghiệm sinh học phân tử để có hướng điều trị.
IX. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần: xấu