tìm hiểu chính sách thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo thông tư số 40 2015 tt byt ngày 16 tháng 11 năm 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG

BỘ MÔN TỔ CHỨC – QUẢN LÝ Y TẾ

BÁO CÁO THỰC HÀNH
TÌM HIỂU CHÍNH SÁCH THÔNG TUYẾN
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
THEO THÔNG TƯ SỐ 40/2015/TT-BYT
NGÀY 16 THÁNG 11 NĂM 2015

Lớp: YHDP 5
Huế, 10/ 2017

Tổ:
3 MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH
KCB:

Khám chữa bệnh

BHYT:

Bảo hiểm y tế

BHXH:

Bảo hiểm xã hội
1

BV:

Bệnh viện

TTYT:

Trung tâm y tế
MỤC LỤC

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:.................................................................................................4
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU:................................................................................5
2.1. Khái niệm:.................................................................................................5
2.2. Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015:.........................5
2.3. Các thông tư liên quan:..............................................................................6
2.4. Một số báo cáo, nghiên cứu liên quan:......................................................8
3. NHẬN XÉT:...................................................................................................10
3.1. Ưu điểm:..................................................................................................10
3.2. Bất cập:....................................................................................................11
4. ĐỀ XUẤT:......................................................................................................12
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................14

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bất kỳ ai cũng có quyền sống một cuộc sống khỏe mạnh, ai cũng có
quyền hưởng những thành tựu mà y học đạt được trong lĩnh vực chăm sóc và
bảo vệ sức khỏe con người. Nhưng không phải ai cũng đủ khả năng về kinh tế
để chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật y học đó. Khi một người ốm, gánh nặng đặt
lên vai họ bao gồm đau đớn, chi phí trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh, chi
phí cho đi lại, ăn uống khi nằm viện… Trong khi đó, khả năng lao động của họ
lại bị giảm hoặc mất dẫn đến thu nhập cũng giảm. Bảo hiểm y tế là một giải
pháp hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng về kinh tế cho người bệnh. Đánh giá một

cách toàn diện thì tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) là cơ hội cho mỗi người dân
được hưởng những quyền lợi tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản, là một trong những
chính sách trong chiến lược phát triển chung về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo
dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia.
Bước đầu chính sách Bảo hiểm y tế đã mang lại nhiều thành tựu đáng
khích lệ, đặc biệt đã làm được bản chất cơ bản là chăm sóc sức khỏe người dân
2


trên nguyên tắc san sẻ, lá lành đùm lá rách, mang lại quyền lợi cho tất cả mọi
người tham gia. Tuy nhiên, song song với những thành tựu đó vẫn còn tồn tại
những vướng mắc, bất cập cần được hoàn thiện.
Từ trước đến giờ, bệnh nhân đến khám, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện tuyến
huyện hoặc đều phải xin giấy chuyển viện với thủ tục rườm rà, mất nhiều thời
gian nên ảnh hưởng không nhỏ đến việc điều trị bệnh, phát sinh nhiều chi phí
không đáng có và người bệnh muốn có dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Vì
những lí do đó
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11
năm 2008 ; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo
hiểm y tế;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định đăng
ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. Thông tư có hiệu lực kể
từ ngày 01/01/2016 và Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm

2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn việc đăng ký KCB ban đầu và chuyển
tuyến KCB BHYT hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư số 40 có hiệu lực thi hành
Theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT, người tham gia BHYT đăng ký
khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện được quyền
KCB BHYT tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện
tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được xem là khám đúng tuyến, nghĩa là
khi chuyển cơ sở khám chữa bệnh trong cùng tuyến huyện thì không cần giấy
chuyển viện và được thanh toán theo quy định của pháp luật. Đây là một trong
những bước tiến mới của ngành y tế đem lại nhiều quyền lợi cho nhân dân.
Chính sách thông tuyến tạo điều kiện tối đa cho người tham gia BHYT
được tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng, đồng thời là yếu tố để thúc đẩy các
bệnh viện, các phòng khám cùng hạng trên địa bàn tỉnh tăng cường chất lượng
dịch vụ, nâng cấp, cải tạo cơ sở vật chất, đầu tư trang thiết bị, nguồn nhân lực,
3


thay đổi phong cách phục vụ theo hướng làm người bệnh hài lòng, tăng tính
cạnh tranh để đem lại lợi ích cao nhất cho người dân. Cuối cùng, bệnh nhân vẫn
là người được hưởng lợi khi chất lượng dịch vụ tăng lên, đáp ứng tốt hơn nhu
cầu chăm sóc sức khỏe của chính họ. Quy định này tạo ra cơ hội cho người có
BHYT nhưng cũng tạo ra thách thức lớn đối với cơ sở khám chữa bệnh tuyến
huyện, tuyến xã, bởi trên thực tế, không phải bệnh viện nào cũng được đầu tư
đúng mức về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị để có được chất lượng khám
chữa bệnh mà người dân trên địa bàn đó mong muốn.
Từ những lí do trên chúng em tiến hành tìm hiểu về chính sách thông
tuyến khám chữa bệnh của BHYT theo Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày
16/11/2015 của Bộ Y tế với các mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu nội dung, cách thức thực hiện của chính sách thông tuyến khám
chữa bệnh BHYT theo Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.
2. Phân tích các ưu điểm, bất cập còn tồn tại trong quá trình thực hiện từ đó đề

xuất giải pháp khắc phục cho chính sách trên.
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU:
2.1. Khái niệm:
- Bảo hiểm y tế: Là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các
đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật bảo BHYT.
- Bảo hiểm y tế toàn dân: Là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều
tham gia bảo hiểm y tế.
- Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu
tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT
(Khoản 5, Điều 2, Luật BHYT).
- Quy định về thông tuyến BHYT từ 2016 được hiểu là: Là người tham gia bảo
hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc
phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh
viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh mà vẫn được hưởng quyền lợi bảo
hiểm y tế đúng tuyến.
2.2. Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm
2015:
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB
tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền
4


khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa
khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở
KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
- Thông tư số 40/2015 quy định người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện
tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc BV đa

khoa, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp
hơn.
- Trường hợp cấp cứu:
+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào.
+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được
chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị hoặc được chuyển về nơi đăng
ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT có
bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên
giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực
hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
- Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi
công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương
khác thì được khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ
bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì
người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác
có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
2.3. Các thông tư liên quan:
2.3.1. Thông tư 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014:
Thông tư 37/2014/TT-BYT hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Tại điều 8 của thông tư này quy định:
- Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh
theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
5

- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện đã được
xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II thuộc huyện nơi người tham gia bảo hiểm
y tế cư trú được xác định là đúng tuyến.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám
bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng
khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện
tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Đối với trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được
chuyển vào điều trị nội trú tại các khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp
nhận người bệnh hoặc được chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn.
2.3.2. Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014:
Thông tư này quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Điều kiện chuyển tuyến tại điều 5:
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới
lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
+ Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh
mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan
Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp
với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm
quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và
điều trị;
+ Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có
thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến

cao hơn;
+ Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có
chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh tuyến 4).
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên
về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được
6


điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã
thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.
- Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh cùng tuyến:
+ Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về
y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có
thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và
điều trị;
+ Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan
Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.
- Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các
địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người
bệnh:
+ Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong
tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản
lý;

+ Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể
việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên
địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương thuộc thẩm quyền quản lý.
- Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các
khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các
trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại
các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.
Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển
tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng
người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn
yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải
quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa
chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông
tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán
7


chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh,
chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2.3.3 Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02 tháng 12 năm 2005 của
Ban Tổ chức Trung ương Đảng
Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02 tháng 12 năm 2005 của Ban tổ
chức Trung ương Đảng hướng dẫn về việc điều chỉnh, bổ sung đối tượng được
đăng kí KCB ban đầu tại một số cơ sở y tế của trung ương, cụ thể là tại Bệnh
viện Hữu Nghị (Hà Nội), Bệnh viện Thống Nhất (Thành phố Hồ Chí Minh),
Bệnh viện C (Đà Nẵng).
2.4. Một số báo cáo, nghiên cứu liên quan:
Thông tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là người có BHYT

được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh tốt nhất, thuận tiện nhất từ tuyến huyện
trở xuống trên địa bàn tỉnh hoặc tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn toàn
quốc mà không cần phải đến nơi khám chữa bệnh ban đầu. Ngày 1/3, tại Nhà
Quốc hội, Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội tổ chức phiên họp toàn thể lần
thứ 5 nghe Bộ trưởng Bộ Y tế, Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam giải
trình về việc triển khai thực hiện lộ trình thông tuyến trong khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế.
Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến: số lượt khám, chữa bệnh
BHYT năm 2015 có 130 triệu lượt; tần suất khám, chữa bệnh trung bình là 1,85
lần/người/năm. Năm 2016, có 148 triệu lượt người; tần suất khám, chữa bệnh
trung bình là 1,89 lần/người/năm. Tần suất khám, chữa bệnh này phù hợp với
nhu cầu chăm sóc sức khỏe, tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh của người dân.
Chỉ số này tương đối ổn định trong nhiều năm qua (trung bình một người đi
khám chữa bệnh 2 lần/ năm). Điều này cho thấy việc thông tuyến không làm
gia tăng số lượt khám chữa bệnh chung.[5]
Tổng Giám đốc BHXH Nguyễn Thị Minh cho biết: năm 2015, số thẻ
BHYT đã đạt gần 70 triệu thẻ, bao phủ 76,2% dân số cả nước. Đến năm 2016,
số người tham gia đạt xấp xỉ 76 triệu người (tăng 8,3% so với 2015), bao phủ
81,7% dân số. Con số đó, theo phân tích, cho thấy người dân đã tin tưởng và
nhận thấy lợi ích của chính sách BHYT.[5] Sau đây là tỷ lệ dân số tham gia
BHYT qua các năm:

8


Tỷ lệ dân số tham gia BHYT qua các năm
90
81.7
80

76.2

70

66.44
60.92

60
50

71

43.9

43.76

2006

2008

40
30
21.1
20
10
0
2004

Column2
2010

2012

2014

2015

2016

(Theo Niên giám y tế năm 2014)

Theo thông tin tại của Sở y tế Bà Rịa-Vũng Tàu, tại Trung tâm Y tế
(TTYT) huyện Xuyên Mộc, quý I-2016, có 41.500 lượt bệnh nhân đến khám
chữa bệnh (KCB), tăng 30% so với cùng kỳ năm 2015. Trong số đó, có tới 20%
trên tổng số lượt KCB đăng ký BHYT ban đầu tại các tuyến xã lên khám. Trong
khi đó, số lượt bệnh nhân đến khám BHYT tại các trạm y tế lại giảm 20% so với
cùng kỳ năm 2015, đặc biệt là tại các trạm y tế ở gần TTYT huyện Xuyên Mộc.
Ngược lại, những trạm y tế ở cách xa TTYT huyện (từ 10km trở lên) có điều
kiện trang bị tốt hơn thì lại tăng số lượt bệnh nhân đến khám. Bác sĩ Hồ Văn
Hải, Giám đốc TTYT huyện Xuyên Mộc cho biết, việc thông tuyến BHYT đã
tạo điều kiện thuận lợi cho người KCB tại tuyến xã có thể lên thẳng tuyến
huyện để KCB mà không cần phải làm giấy chuyển tuyến. Khi được thông
tuyến trên cùng một địa bàn, người có thẻ BHYT sẽ chọn nơi KCB có điều kiện
hơn. Do đó lượt bệnh nhân di chuyển từ tuyến xã lên tuyến huyện tăng, làm cho
Trung tâm y tế huyện vốn đã quá tải nay càng thêm quá tải.[6]
Số lượng bệnh nhân đến KCB BHYT tăng cao nhất sau khi thông tuyến
KCB BHYT phải kể đến là các phòng khám đa khoa tư nhân. Thống kê của
BHXH tỉnh cho thấy, 3 tháng đầu năm nay, số lượt KCB ở các phòng khám đa
khoa tư nhân bình quân tăng 78,02%. Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT của các
phòng khám cũng tăng khoảng 79,21% (so với cùng kỳ). Theo khảo sát ý kiến

bệnh nhân, sở dĩ các phòng khám tư nhân thu hút họ đến KCB là do những cơ
sở này có đội ngũ bác sĩ kinh nghiệm, bệnh nhân được phục vụ tận tình, niềm
nở khi đến KCB.
9


Số liệu thống kê của Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam cho thấy, tần
suất khám, chữa bệnh bằng BHYT tại các cơ sở tuyến huyện trong năm qua đã
tăng lên gần 20% so với năm 2015. Và sau một thời gian thực hiện thông tuyến,
cơ sở khám, chữa bệnh nào có chất lượng tốt thì thu hút được nhiều người đến
khám hơn. Ngược lại, một số bệnh viện tuyến huyện lại giảm số bệnh nhân do
chất lượng chưa tốt như ở Quảng Nam, Bắc Giang… Thông tuyến khám, chữa
bệnh cũng làm tăng mức độ hấp dẫn của chính sách BHYT, thu hút người dân
tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân. Tuy nhiên, báo cáo của Bộ Y
tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng đã chỉ ra hàng loạt bất cập khi thực hiện
quy định thông tuyến, nhất là tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT có xu
hướng ngày càng gia tăng. Có nhiều cơ sở khám, chữa bệnh cạnh tranh để thu
hút người có bảo hiểm đến khám không đúng quy định như tặng quà khuyến
mại, tặng vé xe ô tô, chỉ định tăng các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là các dịch
vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, các loại thuốc đắt tiền…
Đại biểu Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học và Truyền máu
Trung ương chia sẻ: BHYT là vấn đề sống còn của người dân. Việc thông tuyến
đã tạo điều kiện để người dân chăm lo sức khỏe của mình, vấn đề quản lý tốt,
tránh bị trục lợi là trách nhiệm của cơ quan quản lý nhà nước
Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, vấn đề thông tuyến là
đảm bảo quyền lợi của người dân khi khám, chữa bệnh nhưng thông tuyến đã
tạo ra hệ lụy là vượt tuyến lớn, quá tải tuyến trên, bỏ tuyến dưới và chi phí tăng
lên. Giải pháp đột phá được Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến đưa ra là tăng
cường cho y tế cơ sở, đổi mới về phương thức hoạt động, cơ chế tài chính, đầu
tư cơ sở hạ tầng và đào tạo nguồn nhân lực. Tăng cường hơn hoạt động chăm

sóc sức khỏe ban đầu và dự phòng, quản lý hồ sơ cá nhân và mô hình bác sỹ gia
đình… Như vậy, mới có thể tạo phân tuyến tốt.
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh khẳng định, ứng
dụng công nghệ thông tin là vấn đề sống còn để quản lý, giám định BHYT, hạn
chế trục lợi, thực hiện tốt việc quản lý Quỹ BHYT. Do những điều kiện chuẩn bị
chưa đầy đủ nên khi thông tuyến huyện đã xảy ra tình trạng lạm dụng, trục lợi.
Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh: “Thông tuyến là chủ trương
đúng đắn vì quyền lợi của người dân. Lần đầu chúng ta thực hiện nên có không
ít khó khăn, có xuất hiện hiện tượng tiêu cực nhưng không vì thế mà làm lùi
quyết tâm thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến huyện mà cần phải thông tuyến
sớm ngày nào tốt hơn ngày đó cho người dân”.
Phó Thủ tướng cũng lưu ý, không vì thông tin có hiện tượng khám vượt
tuyến nhiều và các khó khăn khác mà đặt ngược lại vấn đề thông tuyến. Bởi lẽ,
các con số đều “biết nói” rằng khi thực hiện thông tuyến, người dân được hưởng
lợi. Do đó, Chính phủ quyết tâm đẩy mạnh vấn đề này. Cũng theo Phó Thủ
tướng, Bộ Y tế phải ban hành được gói dịch vụ y tế mới dùng được tiền quỹ
10


BHYT để chi trả, phải vận dụng các chính sách để lo cho dân, phấn đấu nhanh
nhất có thể để mọi người dân được kiểm tra sức khỏe thường xuyên.
3. NHẬN XÉT:
3.1. Ưu điểm:
3.1.1. Đối với người tham gia BHYT:
- Mở rộng quyền lợi và tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi khám chữa
bệnh, người dân được quyền khám bất cứ chỗ nào.
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở trạm y tế phạm
vi tuyến xã, phòng khám đa khoa khu vực hoặc các bệnh viện huyện có thể lựa
chọn bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào để đi khám. Hay nói cách khác là
thông các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn tỉnh.

- Trên phạm vi toàn quốc, nếu người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh
ban đầu ở bệnh viện tuyến huyện nào cũng được đảm bảo quyền lợi theo quy
định của Luật trong phạm vi mức hưởng.
- Tạo điều kiện thuận lợi cho việc khám chữa bệnh cho người dân ở khu vực
khó khăn về giao thông, kinh tế,… như các xã, huyện miền núi, hải đảo,…
- Người tham gia bảo hiểm y tế có thêm cơ hội tiếp cận và lựa chọn cơ sở khám
chữa bệnh đáp ứng nhu cầu.
3.1.2. Đối với các cơ sở KCB:
- Việc thông tuyến khám chữa bệnh đã giúp gia tăng số lượng khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện đặc biệt là các cơ sở có
chất lượng tốt.
- Thông tuyến KCB BHYT còn là động lực để các cơ sở KCB tuyến xã, huyện
mạnh dạn thay đổi, quyết tâm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế bằng việc đầu tư
đúng mức về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị để thu hút sự lựa chọn của
người dân.
3.2. Bất cập:
- Tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT có xu hướng ngày càng gia tăng:
+ Xuất hiện tình trạng nhiều người có bảo hiểm đi khám, chữa bệnh nhiều lần
trong ngày, tuần, tháng để lấy thuốc. Theo số liệu thống kê của BHXH, từ tháng
7/2016 đến tháng 2/2017, có trên 1,2 triệu người tham gia BHYT đi khám, chữa
bệnh từ 2 lần trở lên mỗi tháng; 3 triệu lượt khám nhiều lần trong cùng ngày,
11


nhiều lần trong tháng. Thậm chí, có trường hợp đi khám, lấy thuốc đến trên 300
lần ở 23 nơi trong 8 tháng (ở TP Hồ Chí Minh) hay đi khám 160 lần tại 20 cơ sở
khác nhau chỉ trong 3 tháng cuối năm 2016.
+ Một số cơ sở y tế lợi dụng để tiếp nhận và làm thủ tục chuyển người bệnh lên
tuyến trên nhằm hưởng chế độ BHYT đúng tuyến.
+ Một số bệnh viện tuyến tỉnh đã xin xuống tuyến huyện để được áp dụng quy

định thông tuyến.
- Tình trạng cạnh tranh không lành mạnh của các cơ sở y tế:
+ Một số cơ sở y tế có những biểu hiện tiếp thị trong khám chữa bệnh, nhằm thu
hút người đến khám như: tặng quà khuyến mại, tặng vé xe ô tô, chỉ định tăng
các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, các
loại thuốc đắt tiền… không cần thiết cho người bệnh
- Hạn chế hoạt động của trạm y tế xã, phường:
+ Việc thông tuyến làm giảm hẳn số lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa
bệnh tại trạm y tế xã (năm 2016 giảm 14,1% so với năm 2015). Người dân
không lựa chọn tuyến xã mà lên thẳng các cơ sở KCB tuyến huyện vì điều kiện
KCB tốt hơn. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến chính sách của nhà nước là
hướng về y tế cơ sở mà còn làm:
 Gia tăng chi phí khám chữa bệnh (do tăng số lượt KCB ở tuyến trên,
trong khi chi phí tại tuyến xã không giảm), làm lãng phí về nguồn lực của
xã hội.
 Gây quá tải tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, về phía người
bệnh thì họ bị thiệt thòi, không được chăm sóc kĩ lưỡng, về phía bệnh
viện cán bộ y tế thì phải làm tăng khối lượng công việc.
- Hạn chế hoạt động với một số cơ sở KCB không có vị trí địa lý thuận lợi, chưa
được đầu tư trang, thiết bị, nhân lực... khiến họ gặp khó khăn, do người bệnh
không lựa chọn bệnh viện của họ để đến khám và điều trị.
- Gây khó khăn cho việc thực hiện phương thức thanh toán BHYT theo định
suất:
Bởi vì quy định quỹ định suất xác định cho các cơ sở KCB bao gồm cả
chi phí của bệnh nhân đăng kí ban đầu tại đó đi KCB ở nơi khác. Khi người
bệnh chọn nơi KCB là cơ sở khác với đăng kí ban đầu sẽ làm quỹ KCB của một
số cơ sở y tế sẽ bị bội chi lớn do tăng phí đa tuyến.
- Tạo ra tình trạng “xin-cho” giấy chuyển viện, cơ sở KCB chuyển tuyến theo
đề nghị của người bệnh trong khi cơ sở mình chữa được bệnh đó. Tình trạng
12

này nếu không kiểm soát tốt không những không giảm tải cho y tế tuyến trên
mà còn làm gia tăng chi phí KCB BHYT do càng KCB tuyến trên thì giá dịch
vụ càng cao, cả người bệnh và quỹ BHYT cùng phải chi trả càng nhiều.
- Thông tuyến KCB cũng ảnh hưởng lớn đến các bệnh viện chuyên khoa tuyến
tỉnh, bệnh viện y học cổ truyền trong việc thiếu người bệnh để duy trì hoạt
động.
4. ĐỀ XUẤT:
Đứng trước những bất cập của chính sách thông tuyến khám chữa bệnh Bảo
hiểm Y tế, nhóm em xin đưa ra một số kiến nghị:
- Cần tăng cường đầu tư về cả nhân lực, vật lực, tài lực cho y tế tuyến xã, huyện
nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc, khám chữa bệnh cho người dân, tăng niềm
tin của người dân với y tế cơ sở ở địa phương.
- Cơ sở y tế các địa phương cần có giải pháp thu hút người bệnh ở tuyến xã,
huyện 1 cách thiết thực hiệu quả. Tăng cường hơn hoạt động chăm sóc sức khỏe
ban đầu và dự phòng, quản lý hồ sơ cá nhân và mô hình bác sỹ gia đình.
- Đổi mới về phương thức hoạt động, cơ chế tài chính để tránh tình trạng có
bệnh viện thì quá tải, có bệnh viện lại không có bệnh nhân, đảm bảo phân tuyến
tốt.
- Nâng cấp trình độ, chất lượng phục vụ của y bác sĩ và cả bộ phận hành chính
nhằm tăng sự hài lòng của bệnh nhân.
- Sử dụng phần mềm tin học để quản lý việc khám chữa bệnh BHYT, thông
tuyến chuyển tuyến nhằm thực hiện khoa học, tránh lạm dụng, trục lợi, tiết kiệm
thời gian và thuận lợi cho bệnh nhân, thực hiện tốt việc quản lý quỹ BHYT.
- Tiến đến thông tuyến đối với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm
vi cả nước.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015
2. Thông tư 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014

3. Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014
4. Luật bảo hiểm y tế 2008

13


5. Cổng thông tin điện tử Bắc Giang, Phiên giải trình về thông tuyến khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế
6. Sở y tế tỉnh Bà Rịa – Vũng tàu

14