Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG





LÊ TRÍ KHẢI





THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT
SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ
TỈNH KON TUM







LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2014





i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG





LÊ TRÍ KHẢI





THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT
SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ
TỈNH KON TUM


Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 62.72.03.01



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG



Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Công Khẩn
2. TS. Trần Văn Tiến




HÀ NỘI - 2014




ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.



Tác giả luận án




Lê Trí Khải



iii

Lời cảm ơn


Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai
thầy hướng dẫn là GS.TS. Nguyễn Công Khẩn và TS. Trần Văn Tiến đã hết
lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học
tập và viết luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương;
các cán bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học
thuộc khoa Đào tạo và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập tại Cơ sở Đào tạo của Viện.

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và
Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ
và ủng hộ để tôi tham dự khóa học và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện
Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi
mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi
hoàn chỉnh luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển
khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã
hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon
Rẫy, 6 Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk
Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển
khai nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn
người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt
tình và có trách nhiệm.


iv
Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích
cực của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn
đồng nghiệp là CN Hoàng Long Quân, BS.CKII. Lê Vũ Thức, ThS.BS. Phạm
Minh, ThS.BS. Lê Hữu Lợi, CN. Nguyễn Đức Hiền, CN. Phạm Thành Tú,
NHSTH. Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH. Tạ Công Tuấn, YS. Trần Thị Kim Liên
và KS. Đặng Trần Huân đã trực tiếp giúp tôi trong quá trình triển khai
nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số liệu.
Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã
sinh thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi
khó khăn trong cuộc sống. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng
đối với bố, mẹ và các anh, chị, em tôi.

Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn
động lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua
mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Lê Trí Khải
















v
MỤC LỤC
___________
Trang
LỜI CAM ĐOAN

ii
LỜI CẢM ƠN

iii
MỤC LỤC
v
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ix
DANH MỤC BẢNG
x
DANH MỤC HÌNH
xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ


1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU


3
Chương 1. TỔNG QUAN


4
1.1. BẢO HIỂM Y TẾ 4
1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế …… 4
1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội ……………… 5
1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội

6
1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT

7

1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về
tuyến xã

11
1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ

20
1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán 20
1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới 22
1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam 36
1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 37
1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất

43
1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG
TRONG NGHIÊN CỨU

49
1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu

49
1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu

51
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
52


vi
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 52

2.1.1. Huyện, xã can thiệp 52
2.1.2. Huyện, xã đối chứng

53
2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

53
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 53
2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ
ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP
VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH

54
2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng …………………… 54
2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô
hình ……………………… …………………………………………… 56
2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62
2.6. CỠ MẪU 63
2.6.1. Nghiên cứu mô tả

63
2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý

63
2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh 63
2.6.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 64
2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

65
2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

65
2.8. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH

66
2.9. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU

74
2.9.1. Nghiên cứu mô tả

74
2.9.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý

74
2.9.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh 74
2.9.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 75
2.9.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

75
2.10. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

75
2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 77
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………… 78


vii

3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu 78
3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch

vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 78
3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo
định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô

83
3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý 83
3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh 88
3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT

96
3.3.4. Chi phí KCB BHYT 99
3.3.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 107
3.3.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 114
Chương 4. BÀN LUẬN


118
4.1. BÀN LUẬN CHUNG

118
4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 122
4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch
vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 122
4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo
định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô

125
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 145
KẾT LUẬN

148
KHUYẾN NGHỊ
150
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ
CÔNG BỐ

151
TÀI LIỆU THAM KHẢO


152
PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch
vụ y tế ở Việt Nam

162
Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất
cho các nước thu nhập thấp và trung bình 175


viii
Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất 177
Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu 182
Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại
TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 184
Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum 189
Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết
quả nghiên cứu …………… 190
Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu …………………… 192

Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại
trạm y tế xã ……………………… 212
BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN

Mẫu số 01 217
Mẫu số 02 218
Mẫu số 03 222
Mẫu số 04 223
Mẫu số 05 224
Mẫu số 06 227
Mẫu số 07 229
Mẫu số 08 231
Mẫu số 09 233
Mẫu số 10 235
Mẫu số 11 238
Mẫu số 12 241
Mẫu số 13 244









ix
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
_____________________

BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bảo hiểm y tế
BQ Bình quân
CMKT Chuyên môn kỹ thuật
CSSK Chăm sóc sức khỏe
CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu
CSVC Cơ sở vật chất
DRG Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn đoán
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
DVYT Dịch vụ y tế
ĐS Định suất
ĐT-KT
Điều tiết - khen thưởng
GGT Giấy giới thiệu
KBCB
Khám bệnh, chữa bệnh
KCB Khám chữa bệnh
KS
Kháng sinh
KT-XH Kinh tế - xã hội
MLNS Mục lục ngân sách
NCS
Nghiên cứu sinh
NSNN Ngân sách nhà nước
NVYT
Nhân viên y tế
PTTT Phương thức thanh toán
PVS
Phỏng vấn sâu

TB Trung bình
TLN Thảo luận nhóm
TTB
Trang thiết bị
TTYT Trung tâm Y tế
TYT
Trạm Y tế
VTYT Vật tư y tế
VTYTTH
Vật tư y tế tiêu hao
YTCC Y tế công cộng
YTDP Y tế dự phòng



x
DANH MỤC BẢNG
___________


Bảng Tên bảng Trang
1.1 Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ

23
1.2 Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện

30
2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55
2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả 66
2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý

68
2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh 69
3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 78
3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 79
3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Kon Rẫy

81
3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy

82
3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 82
3.6
Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp

83
3.7
Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước
(2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84
3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy

85
3.9
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số
chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 86
3.10
Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Đăk
Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

87

3.11 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Kon Rẫy

87
3.12
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số
chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện

88
3.13 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn 88


xi
Bảng Tên bảng Trang
3.14
Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và
người khám 89
3.15
Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền
và kết quả điều trị

90
3.16
Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần
sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB 92
3.17
Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa
sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan

94
3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp 96

3.19
Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và
sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất
97
3.20
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ
số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện
98
3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 99
3.22
Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau
khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

100
3.23
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 101
3.24
Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Đăk
Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

102
3.25
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện

103
3.26
Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô
trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

103
3.27
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện

104
3.28
Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô
trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất
104
3.29
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã 2 huyện 105


xii

Bảng Tên bảng Trang
3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô

106
3.31
Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định
suất tại TYT xã

113
3.32
Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên
cứu năm 2012 114
3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã 116

3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã

116
3.35 So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa 117

xiii
DANH MỤC HÌNH
___________



Hình

Tên hình Trang

1.1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân

10
1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu 50
2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

54
3.1
Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi
phí)
114
3.2
Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (5 thành phần chi
phí)
115

3.3
Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (7 thành phần chi
phí)
115

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng
(Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên
truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ
thống y tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và
cung ứng dịch
vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất
lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98].
Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở
cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT
chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ
khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm
soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến
khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ
sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23]. Các cơ sở KCB được thanh toán
chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ
sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ
không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng
DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo
định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do
Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10].
Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT
là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp

bệnh [39]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo
định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương
thực hiện PTTT theo định suất [21]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những
cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc
sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo
định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho
người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý
các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74].
2
Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương
thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể
nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và
thực tiễn. Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23]. Tuy
nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc
tuyến tỉnh và trung ương [4], [13]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và
các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng
cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39].
PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất
cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán
theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của
thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công
trên thế giới. Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu
sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt
động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt
Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm
nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68].
Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và
hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể
áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi

phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc
huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”.
Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT
tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng
ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của
liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng
góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung
và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.
3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012.

2. Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc
hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc
huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.

4
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế
BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó
mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong
khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB.
Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế [61], [70], [71]. Quỹ
BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng
lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo
luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội
được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công
bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [25]. Theo Luật
sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt
buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm
sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [40].
Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội.
BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân số.
Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ

lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được
bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác [25].
BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi
nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc
nhóm người tham gia BHYT. Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia
BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không
tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên
còn gọi là BHYT tư nhân. BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở
một số nước, BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [25].
5
BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chương trình BHYT được thực hiện đến khi
Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho
từng nhóm đối tượng ở từng khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện. Chương trình
BHYT này thực hiện theo nguyên tắc tự nguyện và hoàn toàn khác với khái niệm
BHYT tự nguyện - thương mại ở nước ngoài [25]. Hiện nay, BHYT tự nguyện
chính là BHYT thương mại và được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm.
1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội
Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chi trả trước và
chi trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT. Trong đó, hình thức chi trả trước có
thể thực hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội. Ngân sách
nhà nước (NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng để chi trả
cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng.
Theo phương thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom
lại, do đó giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy
cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật. Nguyên tắc của phương thức tài chính này
là đóng góp theo khả năng và hưởng thụ theo nhu cầu. WHO đã tỏ rõ quan điểm
ủng hộ các hệ thống tài chính y tế dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn
hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [62].
Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả
trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi

vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về
tài chính giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân. Nghị
quyết số 58.33 của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57 đã khẳng định chi trả
trước và chia sẻ rủi ro là nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các
nguy cơ về tài chính cho CSSK. Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của
WHO xây dựng hệ thống tài chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro,
bảo vệ người dân trước các chi phí y tế lớn và nguy cơ rơi vào đói nghèo do chi trả
DVYT khi đau ốm [100]. Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9 về xây
dựng hệ thống tài chính y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực
6
hiện mục tiêu CSSK toàn dân [93]. Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân,
các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ thuế hoặc BHYT xã hội [61], [92]. Một số
chuyên gia cho rằng so với phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT
xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho
CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng. Ngoài ra, thông qua BHYT xã
hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho các tổ
chức và cá nhân trong xã hội. Đây chính là lý do khiến lãnh đạo chính phủ các nước
ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệ thống BHYT xã hội.
Khoảng một phần hai các nước công nghiệp đã chọn BHYT xã hội làm phương
thức cung cấp tài chính y tế [60]. Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng BHYT
xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo hướng
kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân [63].
Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ
thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi
chính thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn
chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu. Mặt khác, BHYT
xã hội là phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người
dân, thông thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương.
Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn
đề bức thiết để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi

một tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập
thấp và trung bình. Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT
cộng đồng, tức là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư [60].
1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội
Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ
nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm
chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Ngoài ra, BHYT xã hội còn được
thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu
7
quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT
thương mại) [32].
1.1.3.1. Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận
BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một
trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại
khác. Theo đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT xã hội, kể cả số tiền lãi thu được từ
hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí KCB
cho cộng đồng tham gia BHYT.
1.1.3.2. Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT
- Nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có
nguy cơ mắc bệnh cao.
- Nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp và nhóm người
còn đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi
lao động, v.v…
1.1.3.3. Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu
Theo đó, mức đóng BHYT xã hội của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ
phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương
cơ sở của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ. Mức hưởng BHYT xã
hội theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người
tham gia BHYT xã hội.
1.1.3.4. Chi trả trước

Theo đó, người tham gia BHYT xã hội có trách nhiệm đóng góp trước vào
quỹ BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm.
1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT
BHYT là một phương thức tài chính y tế, vì vậy BHYT vẫn có ba chức năng
cơ bản của tài chính y tế, đó là: Huy động nguồn thu, gom quỹ chia sẻ rủi ro và chi
trả DVYT. Việc đánh giá mỗi chức năng được dựa trên các chỉ số cụ thể như sau:
1.1.4.1. Huy động nguồn thu
8
Mức độ tham gia: Là tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên tổng số đối tượng
đích. Đối với BHYT tự nguyện, một vấn đề thường gặp phải là lựa chọn bất lợi hay
lựa chọn ngược xảy ra khi toàn người ốm tham gia BHYT. Điều này sẽ đẩy chi phí
KCB BHYT và mức phí tham gia BHYT tăng cao dẫn đến sự đổ vỡ của BHYT. Do
đó, tỷ lệ tham gia cao là một yếu tố quyết định tính bền vững của BHYT. Các yếu tố
ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT bao gồm:
- Khả năng chi trả mức phí đóng góp của người dân: Đây được xem là yếu tố
quyết định sự tham gia BHYT. Đối với cùng một mức đóng góp nhưng khả năng
tham gia của các hộ nghèo sẽ hạn chế hơn nhiều so với hộ khá giả.
- Đơn vị tham gia BHYT: Có thể là hộ gia đình, làng hay hợp tác xã. Việc
lựa chọn đơn vị tham gia BHYT là một biện pháp hạn chế tình trạng lựa chọn
ngược. Có thể áp dụng việc đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc thậm chí
quy định một tỷ lệ tối thiểu các hộ gia đình trong làng tham gia BHYT.
- Khoảng cách từ hộ gia đình đến cơ sở y tế gần nhất cung cấp DVYT cũng
là một yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT.
- Thời gian thu phí BHYT phù hợp: Các nghiên cứu của WHO cho thấy đối
với các quỹ BHYT tại khu vực thành thị, thời điểm thu phí phù hợp là hàng tháng
hoặc hàng quý vì như vậy phù hợp với thời điểm trả lương, trong khi đối với các
quỹ BHYT tại vùng nông thôn, việc thu phí theo năm tỏ ra phù hợp hơn [60]. Tuy
nhiên, nhiều quỹ BHYT áp dụng thời gian thu phí linh hoạt, hàng tháng, hàng quý
hoặc nửa năm.
- Chất lượng DVYT: Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quyết định

tham gia BHYT của các thành viên. Chất lượng DVYT được nhìn nhận theo các
khía cạnh bao gồm: Hồi phục nhanh, nhân viên y tế (NVYT) bảo đảm chất lượng,
thuốc tốt và thái độ tiếp đón niềm nở.
- Sự tin tưởng vào cách thức quản lý quỹ.
Tỷ lệ mức đóng góp so với chi phí DVYT: Trong hoạt động BHYT, việc thu
đủ nguồn quỹ để chi trả cho chi phí DVYT là yếu tố quan trọng không kém gì so
với mức độ tham gia. Mức đóng góp càng cao càng bảo đảm người tham gia tránh
9
được các chi phí DVYT từ tiền túi của mình. Khi mức đóng góp thấp so với chi phí
DVYT, người tham gia BHYT sẽ phải chi trả tiền túi khi đi KCB cho các khoản
khấu trừ (deductives), cùng chi trả (copayment) và các khoản chi phí ngoài phạm vi
thanh toán của BHYT [60]. Tuy nhiên, ngoài hộ gia đình, nhà nước và các nguồn
viện trợ cũng có thể tham gia đóng góp quỹ BHYT.
1.1.4.2. Mức độ góp quỹ, chia sẻ rủi ro (pooling):
Đây là một tiêu chí quan trọng
bởi nó cho phép nguồn tài chính được chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, điều
này đặc biệt có ý nghĩa trong bảo vệ hộ gia đình trước các chi phí y tế lớn
(catastrophic expenditures). Mặc dù ý nghĩa và vai trò của việc gom quỹ chia sẻ
rủi ro là rõ ràng như vậy nhưng trên thực tế không phải lúc nào tiêu chí này cũng
được bảo đảm thực hiện. Trên thực tế, trong một quốc gia, một vùng hoặc một
huyện có thể tồn tại nhiều quỹ BHYT khác nhau cho các đối tượng khác nhau, có
mức đóng góp và quyền lợi được hưởng điều chỉnh theo nguy cơ đau ốm. Việc
gom quỹ chia sẻ rủi ro không nhất thiết bắt buộc phải thực hiện duy nhất một quỹ
BHYT. Mặc dù có nhiều quỹ BHYT nhưng nếu có cơ chế kết nối các quỹ này với
nhau thì nguyên tắc chia sẻ rủi ro vẫn có thể được bảo đảm. Việc thành lập một
quỹ cân đối chính là một cơ chế như vậy. Quỹ này được đóng góp từ các quỹ có
kết dư và được chuyển đến cho các quỹ bị bội chi. Một cơ chế khác có thể áp dụng
là các quỹ tham gia bảo hiểm đối với các chi phí y tế lớn đối với một tổ chức tái
bảo hiểm. Việc xác định phạm vi của quỹ BHYT cũng là một cách để thực hiện
chia sẻ rủi ro, ví dụ thiết lập quỹ BHYT trong phạm vi một huyện thay vì một làng

sẽ tạo ra một quỹ lớn hơn để chia sẻ rủi ro.
1.1.4.3. Chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản từ việc lựa chọn dịch vụ
tốt nhất, lựa chọn đơn vị cung ứng dịch vụ tốt nhất đến sử dụng PTTT tốt nhất. Việc
thực hiện chi trả DVYT một cách chiến lược, bài bản là cách bảo đảm tiếp cận
DVYT phù hợp và có tính chi phí hiệu quả cao. PTTT phù hợp là yếu tố then chốt
trong chi trả DVYT. Có các PTTT khác nhau bao gồm: Theo mục lục ngân sách,
theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo tổng ngân sách, theo nhóm
chẩn đoán Bên cạnh đó, việc phân tuyến cung ứng DVYT cũng là một yếu tố
10
quan trọng trong xem xét chi trả DVYT. Để khống chế tình trạng lựa chọn ngược,
một số quỹ BHYT áp dụng quy định người tham gia BHYT phải chờ một thời gian
nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi từ BHYT khi sử
dụng một số dịch vụ nhất định [63].
Trước đây, khi nói về một hệ thống BHYT, ta thường hay quan tâm đến độ
bao phủ mà ít đề cập đến chiều sâu của độ bao phủ, tức là mức độ bảo vệ về tài
chính trước các nguy cơ chi phí lớn do CSSK của chương trình BHYT. Tuy nhiên,
gần đây vấn đề này ngày càng được quan tâm hơn. Theo WHO, có ba vấn đề cần
quan tâm đối với một hệ thống tài chính y tế nhằm mục tiêu CSSK toàn dân, đó là:
Tỷ lệ người dân được bao phủ (chiều rộng bao phủ), phạm vi và chất lượng dịch vụ
được cung cấp (chiều sâu của độ bao phủ) và tỷ lệ chi phí y tế được chi trả (chiều
cao của độ bao phủ) (Hình 1.1) [72], [99].

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Khi thiết kế một chương trình tài chính cho CSSK toàn dân, ngoài các chiến
lược để mở rộng độ bao phủ đến các nhóm dân cư, việc xây dựng gói quyền lợi
đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Không một quốc gia nào đủ nguồn lực tài chính
chi trả cho tất cả DVYT. Tuy nhiên, có một số vấn đề thường gặp phải khi xây dựng
gói quyền lợi [63]. Thứ nhất đó là khó khăn khi phải lựa chọn để đưa vào gói dịch
1. Tăng tỷ lệ
bao phủ
3. Tăng
tỷ lệ chi
trả
2. Mở
rộng
gói
dịch
Mức độ bao phủ hiện tại
11
vụ giữa các dịch vụ chi phí - hiệu quả, ít tốn kém và các dịch vụ ít chi phí - hiệu quả
hơn nhưng là gánh nặng chi phí lớn cho những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ
này đứng trước nguy cơ rơi vào chi phí y tế thảm hoạ, dịch vụ chạy thận nhân tạo là
một ví dụ. Một giải pháp cho vấn đề này là sự trợ giúp của mạng an sinh xã hội đối
với các hộ gia đình khi phải sử dụng các DVYT chi phí lớn. Thứ hai, việc bảo đảm
người cung ứng dịch vụ tuân thủ theo nội dung gói quyền lợi không phải là dễ dàng.
Người cung ứng dịch vụ luôn muốn đáp ứng tốt nhất yêu cầu KCB của người bệnh
trong điều kiện trình độ chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật cho phép. Một vấn đề
khác của gói quyền lợi đó là không đáp ứng nhu cầu của một số nhóm dân cư có
khả năng tiếp cận các dịch vụ đắt tiền, chất lượng cao hơn. Thực tế này có thể diễn
ra theo hai hướng, hoặc tồn tại các chế độ quyền lợi khác nhau theo các chương

trình BHYT khác nhau cho các nhóm đối tượng nhất định hoặc những người có
điều kiện kinh tế sẽ mua thêm các dịch vụ ngoài gói quyền lợi.
1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã
Ở Việt Nam, với sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của
Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đã chính thức đánh
dấu sự ra đời của chính sách BHYT xã hội. Quá trình phát triển của chính sách
BHYT xã hội và việc đưa BHYT về tuyến xã tính tới thời điểm hiện tại bao gồm
các giai đoạn chính như sau:
1.1.5.1. Giai đoạn 1992-1998
Giai đoạn này được đánh dấu với sự ra đời của Nghị định số 47/CP ngày
06/6/1994 sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị
định 299/HĐBT. Các đối tượng tham gia bảo hiểm trong giai đoạn này chủ yếu
là các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: cán bộ, công chức, viên
chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp,
người lao động khu vực sản xuất, kinh doanh của nhà nước… Các đối tượng
khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện. Chỉ một
năm sau khi Điều lệ BHYT được ban hành, số người tham gia BHYT năm 1993
là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số). Hai năm tiếp theo (năm 1995) số