Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quat phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN
GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY
CỘT SỐNG NGỰC THẤP VÀ THẮT LƯNG KHÔNG VỮNG
DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NẸP VÍT
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VÕ VĂN NHO
2. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với
sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công
bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng
được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Tác giả

Hoàng Thanh Tùng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đô
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Giải phẫu..................................................................................................3
1.2. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống. .7
1.2.1. Cơ sinh học chấn thương..................................................................7
1.2.2. Tổn thương thần kinh......................................................................10
1.3. Phân loại tổn thương..............................................................................13
1.3.1. Những quan điểm trước Denis........................................................13
1.3.2. Phân loại của Denis........................................................................13
1.3.3. Phân loại sau Denis.........................................................................18
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh...................................................21

1.4.1. Chụp X - quang quy ước.................................................................21
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống..........................................................24
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống.........................................................26
1.5. Sơ lược lịch sử quá trình nghiên cứu và điều trị chấn thương cột sống
ngực và thắt lưng.....................................................................................27
1.5.1. Trên thế giới....................................................................................27
1.5.2. Việt Nam.........................................................................................29
1.6. Chỉ định phẫu thuật và phương pháp làm cứng lối sau trong điều trị
chấn thương cột sống lưng và thắt lưng..................................................30
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật.........................................................................30
1.6.2. Một số vấn đề cơ bản trong làm cứng lối sau.................................33


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............37
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................41
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................41
2.2.4. Nội dung nghiên cứu......................................................................41
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................61
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................63
3.1. Đặc điểm chung 3.................................................................................63
3.1.1. Tuổi.................................................................................................63
3.1.2. Giới.................................................................................................63
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương..............................................................64
3.1.4. Cơ chế chấn thương........................................................................64

3.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống...............................................................65
3.2.1. Vị trí gãy.........................................................................................65
3.2.2. Đoạn cột sống tổn thương và cơ chế...............................................66
3.2.3. Tần suất nhóm gãy theo phân loại Denis........................................66
3.2.4. Loại gãy và cơ chế chấn thương.....................................................67
3.2.5. Cơ chế, loại gãy và đoạn cột sống chấn thương.............................68
3.2.6. Đánh giá độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack..............................69
3.2.7. Đánh giá độ gắn kết các mảnh vỡ theo McCormack......................70
3.2.8. Đánh giá độ gù theo McCormack...................................................70
3.2.9. Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack............................71
3.2.10. Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt.................................71
3.2.11. Đánh giá sự gập góc vùng chấn thương........................................72
3.2.12. Loại gãy và mức độ hẹp ống sống................................................72


3.2.13. Nguyên nhân hẹp ống sống...........................................................73
3.2.14. Vị trí chèn ép ống sống.................................................................74
3.2.15. Loại gãy và phương pháp giải ép..................................................75
3.2.16. Thời điểm giải ép..........................................................................76
3.2.17. Nhóm giải ép và biến dạng...........................................................76
3.3. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau..............................................77
3.3.1. Loại gãy và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau.....................77
3.3.2. Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS.....................................79
3.3.3. Tổn thương hệ dây chằng phía sau và góc gù vùng chấn thương...79
3.4. Tổn thương thần kinh.............................................................................82
3.4.1. Mức độ tổn thương thần kinh.........................................................82
3.4.2. Tổn thương thần kinh và loại gãy...................................................82
3.4.3. Tổn thương thần kinh và mức độ hẹp ống sống trong từng loại gãy....83
3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật..................................................................84
3.5.1. Kết quả gần.....................................................................................84

3.5.2. Kết quả xa.......................................................................................88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................92
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................92
4.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống...............................................................93
4.2.1. Vị trí tổn thương thân đốt...............................................................93
4.2.2. Loại gãy..........................................................................................94
4.2.3. Độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, giảm chiều cao cột
trước và góc gù vùng chấn thương xét trong từng loại gãy..............96
4.2.4. Mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân và vị trí chèn ép..................101
4.3. Tổn thương thần kinh...........................................................................105
4.4. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau............................................107
4.5. Phẫu thuật............................................................................................109
4.5.1. Khảo sát bảng điểm TLICS và LSC ...........................................109
4.5.2. Thời điểm giải ép..........................................................................111
4.5.3. Lựa chọn số tầng cố định..............................................................112


4.5.4. Kết quả phẫu thuật.......................................................................114
4.5.5. Phục hôi thần kinh........................................................................121
4.5.6. Đau lưng.......................................................................................123
4.5.7. Khả năng lao động........................................................................124
4.5.8. Tai biến, biến chứng......................................................................125
KẾT LUẬN...................................................................................................126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

TT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
A
Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trước
a
ALL
AO

thân đốt)
Đường kính ống sống chỗ hẹp nhất
Anterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc trước)
Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen

ASIA

(Hiệp hội kết hợp xương)
American Spinal Injury Association Scale

b
BL
BL - GT
BL - TT
C- arm
CL
CLVT
D
D IAR-TBF

(Thang điểm Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ)
Đường kính ống sống bình thường
Bản lề
Bản lề - gián tiếp
Bản lề - trực tiếp
X - quang cánh tay C
Capsular Ligament (Dây chằng bao khớp)
Cắt lớp vi tính
Distance (Khoảng cách)
The perpendicular distance from the IAR to the tensionband fixation applied-force vector (Khoảng cách từ trục

15.
16.
17.
18.
19.

20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

F
FTBF
GT
IAR
ISL
KTTDC
KTTTK
L
LCGE
LF
LSC
M
M3PB
MDHOS
MTBF
Nhóm 1

quay tức thời đến véc tơ lực tác động lên hệ thống cố định)

Force (Lực)
The compression force (Lực nén ép)
Gián tiếp
Instantaneous Axis of Rotation (Trục quay tức thời)
InterSpinous Ligament (Dây chằng trên gai)
Không tổn thương dây chằng
Không tổn thương thần kinh
Lumbar (Thắt lưng)
Lựa chọn giải ép
Ligament Flavum (Dây chằng vàng)
Loading sharing classification (Bảng phân loại dôn trục)
Moment (Mô men lực)
Moment three Point Bending (Lực uốn tại 3 điểm)
Mức độ hẹp ống sống
The bending moment (Lực uốn)
Giải ép trực tiếp hoặc tổn thương dây chằng


TT
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

Phần viết tắt

Nhóm 2
NNHOS
PLL
PL
T
TL
TL - GT
TL - TT
TLICS

Phần viết đầy đủ
Giải ép gián tiếp
Nguyên nhân hẹp ống sống
Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc sau)
Phẫu thuật
Thoracic (Ngực)
Thắt lưng
Thắt lưng - gián tiếp
Thắt lưng - trực tiếp
ThoracoLumbar Injury Classification and Severity
Score (Bảng phân loại chấn thương cột sống lưng-thắt

40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

TT
TTDC
TTTD
TTTK
VTCE
α
β

lưng và điểm mức độ nặng)
Trực tiếp
Tổn thương dây chằng
Tổn thương thân đốt
Tổn thương thần kinh
Vị trí chèn ép
Góc gù vùng
Giảm chiều cao cột trước thân đốt
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng
1.1.
1.2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
3.1.
3.2.
3.3.

Tên bảng

Trang

Phân loại chấn thương và điểm mức độ nặng.................................20
Chỉ định phẫu thuật theo Mikles M.R............................................31
Đánh giá sức cơ..............................................................................41
Đánh giá rối loạn cảm giác.............................................................42
Đánh giá tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến.....................42
Bảng mức độ tổn thương của McCormack.....................................49
Phục hôi lao động theo Denis.........................................................60
Đánh giá mức độ đau lưng theo Denis...........................................61
Tỷ lệ phân bố vị trí gãy...................................................................65
Tỷ lệ phân bố các nhóm gãy...........................................................66
Giảm chiều cao cột trước thân đốt..................................................71


3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.

3.16.
3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.
3.24.

Bảng góc gù vùng chấn thương......................................................72
Bảng mức độ hep ống sống............................................................72
Phương pháp giải ép.......................................................................75
Nhóm giải ép và biến dạng.............................................................76
Hình ảnh tổn thương hệ dây chằng phía sau trên X - quang quy ước
và cắt lớp vi tính.............................................................................77
Xác định tổn thương hệ dây chằng phía sau bằng cộng hưởng từ và
phẫu thuật.......................................................................................78
Góc gù theo vị trí - tổn thương dây chằng phía sau........................79
Góc gù vùng theo vị trí - tổn thương dây chằng phía sau...............80
Góc gù vùng theo vị trí và tổn thương dây chằng phía sau............81
Góc gù vùng theo tổn thương phức hệ dây chằng phía sau............81
Mức độ tổn thương thần kinh.........................................................82
Tổn thương thần kinh.....................................................................82
Mức độ hẹp ống sống và tổn thương thần kinh..............................83
Thời gian phẫu thuật trung bình.....................................................84
Đánh giá lượng máu mất................................................................84
Tỷ lệ số tầng và số lượng vít cố định..............................................85
Kết quả nắn chỉnh biến dạng..........................................................85
Kết quả hôi phục thần kinh.............................................................87

Thời gian theo dõi...........................................................................88
Kết quả nắn chỉnh biến dạng..........................................................88
Kết quả hôi phục thần kinh.............................................................89


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.

Tên biểu đồ

Trang

Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi..........................................................63
Tỷ lệ phân bố giới...........................................................................63
Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn.................................................64
Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thương..................................................64
Phân bố cơ chế chấn thương trong đoạn cột sống gãy....................66
Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thương trong từng loại gãy..................67
Mối liên quan cơ chế, loại gãy, đoạn cột sống chấn thương...........68
Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt của các nhóm gãy.....................69
Tỷ lệ phân bố độ gắn kết các mảnh vỡ...........................................70
Tỷ lệ phân bố độ gù........................................................................70
Tỷ lệ phân bố điểm.........................................................................71
Tỷ lệ phân bố nguyên nhân chèn ép...............................................73
Tỷ lệ nguyên nhân chèn ép trong từng loại gãy..............................74
Tỷ lệ phân bố vị trí chèn ép............................................................74
Tỷ lệ vị trí chèn ép trong từng loại gãy...........................................75
Tỷ lệ thời điểm giải ép....................................................................76
Phân bố theo thang điểm TLICS....................................................79
Tỷ lệ tai biến, biến chứng...............................................................87
Tỷ lệ phân bố độ đau lưng..............................................................90
Tỷ lệ phân bố phục hôi lao động....................................................90
Số tầng cố định và tỷ lệ gãy vít......................................................91


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
1.15.
1.16.
1.17.
1.18.
1.19.
1.20.
1.21.
1.22.
1.23.
2.1.

Tên hình

Trang

Giải phẫu cột sống............................................................................3

Giải phẫu đốt sống............................................................................4
Hệ dây chằng cột sống......................................................................6
Sơ đô cánh tay đòn hệ dây chằng.....................................................6
Hệ mạch máu tủy sống.....................................................................7
Hệ đông hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm..........8
Vị trí trục xoay tức thời - IAR..........................................................8
Minh hoạ cơ chế cơ sinh học đoạn cột sống chấn thương................9
Vị trí trục xoay tức thời so với lực tác động.....................................9
Các chuyển động xoay và dịch chuyển theo trục...........................10
Phân chia ba cột theo Denis............................................................14
Gãy lún...........................................................................................15
Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh...........................................................15
A: đường gãy đi qua đĩa đệm. B: đường gãy đi qua xương...........16
Đường gãy đi qua cả xương và đĩa đệm.........................................16
A: tổn thương lớn dây chằng, đĩa đệm, trật khớp. B: tổn thương kiểu lát
cắt nhìn phía bên. C: tổn thương kiểu lát cắt nhìn phía sau.................16
Gãy trật theo cơ chế cúi - xoay nhìn phía sau................................17
E, F: lực xé từ sau ra trước. G: lực xé từ trước ra sau....................17
Hình ảnh sự gia tăng khoảng cách đường liên cuống.....................22
Gãy vỡ (A), cúi căng (B), trật (C) trên phim nghiêng....................23
Góc gù vùng (góc Cobb) và giảm chiều cao cột trước...................24
Hình ảnh gãy vỡ thân đốt chèn ép ống sống (A, B), gãy cúi căng
đường vỡ đi qua thân đốt (C), gãy trật (D, E)................................25
Hình ảnh tổn thương tủy do mảnh xương vỡ thân đốt sống chèn ép.....27
Sơ đô thiết kế nghiên cứu...............................................................40


2.2.
2.3.
2.4.

2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
2.14.
2.15.
2.16.
2.17.
2.18.
2.19.
2.20.
2.21.

Hình ảnh mất liên tục của đường liên gai sau, liên cuống, thân đốt hình
cánh bướm (A). Sự gia tăng khoảng cách giữa các gai sau (B)..........43
Thân đốt hình chêm (A), thành sau thân đốt chèn ép ống sống (B).. . .44
Gãy cúi căng với đường gãy tách đôi theo chân cung, thân đốt.....44
Hình ảnh gãy trật trên phim nghiêng..............................................45
Hình ảnh minh hoạ gãy lún (A), vỡ (B, C), cúi căng (D) và trật (E).. .45
Góc gù vùng (góc Cobb)................................................................46
Phương pháp xác định giảm chiều cao cột trước thân đốt..............47
Minh họa cách xác định mức độ hẹp ống sống..............................47
Vị trí mảnh xương vỡ chèn ép ống sống tại ½ trên........................48
Hình ảnh tổn thương dây chằng trên gai và liên gai.......................49
Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống Medtronic....................................50

Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống Stryker.........................................51
Bộ nẹp vít cột sống.........................................................................51
Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật.................................................53
Sơ đô điểm vào cuống sống cột sống lưng.....................................54
Điểm vào cuống sống đốt thắt lưng................................................54
Chụp đánh dấu xác định hướng và vị trí đường vào......................55
Hướng vít........................................................................................56
Sơ đô hướng bắt vít: - - - bắt thẳng, … bắt chếch theo giải phẫu......56
Vị trí vít nằm trong cuống cung và thân đốt...................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương nói
chung với tỷ lệ chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa số,
khoảng 90% [1]. Trong đó chấn thương chủ yếu tại đoạn bản lề cột sống ngực
- thắt lưng (T11 - L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 - L5) chiếm tỷ lệ khoảng
84%, với cơ chế chấn thương gián tiếp là chủ đạo [2], [3], [4]. Đoạn ngực cao
(T1 - T10) ít khi xảy ra chấn thương hoặc nếu có thường là gãy vững, tỷ lệ
phải phẫu thuật thấp do đặc điểm cấu trúc có khung sườn kết hợp tạo nên
khung đỡ vững chắc. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu tổn thương
trên đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lưng và đoạn thắt lưng thấp.
Trong phân loại tổn thương các tác giả ngày càng đề cập và nhấn mạnh
đến các yếu tố: tổn thương thân đốt, sự biến dạng, tính toàn vẹn của phức hệ
dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh với vai trò là các tiêu chuẩn quan
trọng có tính chất quyết định trong đánh giá mức độ tổn thương, chỉ định điều
trị và lựa chọn phương thức phẫu thuật [2], [3], [5]. Vai trò của hệ thống dây
chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống ngày càng được nhiều tác
giả khẳng định và đề cao trong chỉ định phẫu thuật [5]. Đây là vấn đề cần

nhận được sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương
cột sống tại Việt Nam. Đặc biệt là vấn đề nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt
sống, biến dạng và khôi phục, bảo tôn phức hệ dây chằng phía sau trong khôi
phục và duy trì cấu trúc vững của cột sống. Điều mà tại Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào trước đây đề cập cụ thể và đầy đủ [6], [7].
Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự đánh giá mất vững
của đoạn cột sống tổn thương dựa trên các yếu tố hình thái tổn thương, thần
kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hiện nay, các chỉ định được áp dụng
phổ biến như: Vaccaro A.R (TLICS), McCormack (LSC), Greenberg M.S,


2

Miles M.R, Wood K.B. Tuy nhiên, mỗi chỉ định trên đều có những ưu
nhược điểm riêng. Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng điểm
TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trường hợp có điểm từ 1- 4 phải
phẫu thuật muộn sau một thời gian điều trị bảo tôn [8], [9], hay phạm vi áp
dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của
McCormack và Wood K.B, [10], [11]. Phương pháp phẫu thuật đường vào
lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế nhờ vào sự
phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, sự dễ liền xương
trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian điều trị
ngắn và chi phí điều trị thấp [12]. Tính hiệu quả trong phẫu thuật loại gãy
vỡ thân đốt nhiều mảnh đã được khắc phục và nâng cao. Điều này đã được
minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J. S. [13], Ataka H. [14],
Kaminski A. [15] và cộng sự. Sự phát hiện của Greenberg M. S. về thoái
hoá điểm nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥
4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng)
[2]. Vì vậy để góp phần làm sáng tỏ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều

trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng
nẹp vít” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán
hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương
cột sống ngực thấp và thắt lưng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt
lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống.
* Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống trải dài từ T1 đến L5 với
hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau: mở ra trước (đoạn ngực: T1 - T12)
và mở ra sau (đoạn thắt lưng: L1 - L5). Trên lâm sàng vùng cột sống ngực và
thắt lưng được phân chia ra thành ba đoạn [3]. Gôm:
Đoạn cột sống ngực cao (T1 - T10) với đặc điểm có khung sườn,
xương ức và khối cơ lưng bao bọc tạo nên một khối vững chắc bảo vệ khỏi
yếu tố nguy cơ chấn thương. Tuy nhiên, đoạn cột sống này có ống sống hẹp
nên nguy cơ tổn thương thần kinh cao khi có chấn thương xảy ra [17]. Đoạn
cột sống bản lề là đoạn chuyển tiếp giữa một đoạn cột sống cố định “ ngực cao”
và đoạn cột sống động “ thắt lưng thấp” với đặc điểm giải phẫu tương đông với
đoạn thắt lưng nhiều hơn. Đông thời, là đoạn chuyển tiếp của sự thay đổi
đường cong sinh lý cột sống giữa hai đoạn cột sống có đường cong sinh lý

ngược nhau do vậy đoạn này tương đối thẳng với góc gù vùng từ 0 0- 100.
Cộng với đặc điểm giải phẫu không còn có sự hỗ trợ của lông ngực, thân đốt
sống chưa đạt đến kích thước to lớn như đoạn thắt lưng thấp nên giảm khả
năng chống lại biến dạng dẫn đến tăng khả năng chấn thương [17]. Do vậy, dễ


4

tổn thương khi lực tác động theo kiểu nén ép dôn trục dọc do tác động trực
tiếp vào thân đốt sống [18]. Đoạn cột sống thắt lưng thấp (L3 - L5) với góc gù
vùng trong khoảng 31º - 79º tạo đường cong sinh lý ra sau [19]. Do vậy, khi
lực chấn thương tác động nén ép theo trục dọc cơ thể thì đoạn cột sống thắt
lưng hấp thu lực loại bỏ thành phần mô men uốn nên ít tổn thương hơn và
thường là gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh [17].

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống.
* Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

Thân đốt cấu tạo gôm một vỏ xương cứng bên ngoài bao bọc hai hệ bè
xương xốp bên trong với đặc điểm hệ bè xương đứng thưa ở phía trước mau ở
phía sau, hệ bè xương chéo đan dày ở nửa sau thân đốt và chân cung. Với đặc
điểm sắp xếp này của các bè xương tạo nên một cấu trúc của thân đốt sống yếu ở
cột trước, vững ở cột giữa và cột sau. Do vậy khi chấn thương theo kiểu nén ép
trục dọc hay gặp tổn thương cột trước. Cuống sống bám vào 1/3 sau trên thân
sống ở T11, T12 và 2/3 sau trên ở L1 - L5 với góc chếch vào giảm dần từ T11
(10) đến T12 (0 - 5) và tăng dần từ L1 - L5 (5 - 15) [20], [21], [22]. Đường
kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đường kính dọc và tăng dần từ
T11 đến L5 [20]. Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng trong xác định điểm và
đường vào của phương pháp cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả 3
cột. Theo Benzel E.C. [17] tỷ trọng giữa vỏ xương và tủy xương ảnh hưởng đến

khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở cuống sống lớn hơn thân


5

đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề cột sống lưng - thắt lưng lớn hơn đoạn
thắt lưng thấp. Do vậy cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần
vững chắc nhất của đốt sống chịu được lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của
cột sống. Đông thời cuống sống đoạn T11 - L2 khỏe hơn đoạn L3 - L5. Theo
Patricia B. Raskin [23] ống sống đoạn này hình tam giác cân có đường kính trước
sau tại T12 là 20 mm tăng lên 22 - 23 mm tại L3 cho đến 26 mm tại L5 và chứa
tuỷ sống, nón cùng, chùm đuôi ngựa. Như vậy ống sống vùng này tương đối rộng
rãi nên khi chấn thương ít bị tổn thương thần kinh hơn vùng cổ và lưng cao.
Hệ liên kết giữa các đốt sống gôm 2 loại khớp chính là khớp động và khớp
bán động. Khớp động là khớp hoạt dịch giữa các mỏm khớp, đóng vai trò quan
trọng trong độ vững và linh hoạt của cột sống. Khớp bán động không phải là khớp
hoạt dịch, nối các thành phần của khớp với nhau và chia làm 2 loại: tổ chức sụn
sợi, đĩa đệm giữa các thân đốt và khớp dây chằng, có tác dụng làm tăng độ vững
cũng như độ mềm dẻo của cột sống. Khớp dây chằng chính là hệ thống dây chằng
phía trước và phía sau, mặc dù trên thực tế hệ thống dây chằng phía sau đặc biệt là
dây chằng liên gai và trên gai có cấu trúc mảnh yếu, nhất là ở đoạn thắt lưng thấp
nhưng lại có vai trò đặc biệt quan trọng trong duy trì cấu trúc vững cột sống bởi vì
nó là cầu nối duy trì và tăng cường sự liên kết giữa các thành phần của cột sống
với nhau. Đông thời là dây chằng có cánh tay đòn dài nhất so với trục cột sống
nên chịu tác động của lực lớn nhất khi cột sống chuyển động vì vậy có vai trò
quan trọng trong duy trì biên độ vận động của cột sống [17], [20], [23], [24]. Hệ
thống dây chằng có chức năng chống lại các lực kéo căng, lực xoay và lực trượt
ngang. Sức chịu lực của các dây chằng là khác nhau, trong đó dây chằng dọc
trước có thể bị kéo dãn đến khoảng 45% chiều dài của nó trước khi bị đứt. Tương
tự, với dây chằng dọc sau là khoảng 34%; dây chằng liên gai và trên gai là khoảng

gần 30%. Dây chằng bao khớp bao bọc, duy trì tạo sự liên kết vững chắc giữa
diện khớp trên và diện khớp dưới của các đốt sống liền kề góp phần quan trọng


6

trong cấu trúc vững của khối khớp (facet joint). Do vậy trong chấn thương cột
sống chúng ta cần khảo sát, đánh giá tính nguyên vẹn của phức hệ dây chằng phía
sau cũng như khôi phục và bảo tôn nó trong phẫu thuật.

A
Hình 1.3. Hệ dây chằng cột sống.

B
Hình 1.4. Sơ đô cánh tay đòn hệ dây chằng.

*Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [17].

Tuỷ sống đoạn này chứa phình tuỷ thắt lưng hay còn gọi là nón cùng thường
nằm ngang thân đốt L1 hoặc đĩa đệm L1- L2 và chùm đuôi ngựa nên khi tổn
thương tuỷ có thể gây liệt hỗn hợp cả trung ương và ngoại vi. Rễ thần kinh đi từ
trong ống sống phía dưới cuống sống đốt tương ứng ra ngoài qua lỗ tiếp hợp và ở
gần phía trên cuống sống đốt ngay dưới [20], [24]. Khi tổn thương sẽ có khả năng
phục hôi nếu bao thần kinh còn liên tục vì rễ thần kinh giống như dây thần kinh
ngoại biên. Hệ mạch máu nuôi dưỡng đoạn tuỷ lưng và thắt lưng phong phú gôm 3
hệ thống chính là hệ mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống và mạng lưới vành. Trong đó,
đoạn phình thắt lưng được nuôi dưỡng tốt nhất. Hệ mạch máu nuôi tuỷ khi phẫu
thuật cần chú ý động mạch Adam kiewicz thường 85% xuất phát từ T9 - L2 và đi

bên trái trong 80% trường hợp. Đây là động mạch rễ lớn nhất cung cấp chính cho
4/5 tuỷ theo diện cắt ngang từ T8 đến nón cùng [20], [25]. Do vậy khi tổn thương
động mạch này dễ dẫn đến nhuyễn tuỷ. Điều này có thể lý giải cho một số trường
hợp chấn thương dù đã được phẫu thuật nắn chỉnh cố định giải ép tốt nhưng hôi
phục lại kém hoặc tổn thương tuỷ ban đầu không phù hợp với mức độ tổn thương
thần kinh sau này. Khi tuỷ sống bị chèn ép phía trước (chèn ép động mạch rễ tuỷ
trước) hoặc lỗ ghép (chèn ép động mạch rễ tuỷ sau) cần phải phẫu thuật sớm để


7

giải phóng chèn ép nhằm đảm bảo máu nuôi dưỡng giúp tuỷ hôi phục sớm [26],
[8]. Nón cùng không có động mạch riêng, chỉ có 4% có động mạch rễ đi theo rễ L5
gọi là động mạch Depzoz Gotteron (theo Mikheev 1974) [27].

Hình 1.5. Hệ mạch máu tủy sống.
* Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

1.2. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong chấn thương
cột sống
1.2.1. Cơ sinh học chấn thương
Xét trên lý thuyết về các nguyên tắc vật lý và động lực học trong hệ tọa
độ không gian ba chiều với các trục tọa độ trên - dưới, trước - sau và trái phải. Khi đó theo Benzel E.C. [28] lực tác động lên cột sống có thể chia thành
các thành phần véc tơ có hướng, độ lớn xác định trong hệ tọa độ ba chiều,
tuân theo định luật cánh tay đòn và tạo ra mô men uốn khi tác động. Mô men
uốn này tạo ra chuyển động xoay và hướng của nó nằm trên trục xoay tức thời
(IAR) khi tác động tại một điểm trong không gian ba chiều. Như vậy trên mỗi
trục tọa độ có hai chuyển động trượt dọc trục ngược chiều nhau và hai chuyển
động xoay ngược chiều nhau và kết quả là có 12 chuyển động quanh trục
IAR. Những chuyển động này được xem xét trên mức độ tự do, cho nên sẽ

tôn tại sáu mức độ chuyển động tự do quanh trục IAR phối hợp với nhau tạo
ra các lực: nén - ép, xén - cắt, xoắn - vặn, căng - xé dẫn đến các hình thái tổn
thương khác nhau trong chấn thương.


8

(- mô men uốn M, →lực F)

Hình 1.6. Hệ đông hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [28].

Theo Benzel E.C. và DiRisio D. trục xoay tức thời là điểm tưởng tượng
ở trong hoặc xung quanh đốt sống tại đó đoạn cột sống xoay quanh khi chịu
lực tác động. Nhìn chung vị trí trục xoay tức thời thường nằm trên thân đốt và
hay ở vùng rìa, đặc biệt là thành sau.

Hình 1.7. Vị trí trục xoay tức thời - IAR.
* Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18].

Khi lực tác động nằm trên cùng một đường thẳng với trục xoay tức thời
sẽ không tạo ra một chuyển động quay của đoạn cột sống đó. Ngược lại khi
lực tác động không đông trục với trục xoay tức thời sẽ tạo ra một mô men uốn
(M) có độ lớn bằng tích độ lớn của lực (F) với khoảng cách từ vị trí tác động
đến trục xoay tức thời (D): M = F x D. Khi đó tại phần cột sống không chuyển
động theo tác động của lực sẽ sản sinh một mô men có cùng độ lớn với mô
men uốn nhưng có hướng ngược lại. Đây là hiện tượng chống lại và vô hiệu
hóa tác động của mô men lực [18], [28], [29].

9

Hình 1.8. Minh hoạ cơ chế cơ sinh học đoạn cột sống chấn thương.
* Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18].

Xét trên trục dọc thì lực tác động nằm trên cùng một trục ở đoạn bản lề
và ở phía sau tại đoạn thắt lưng (hình 9A). Trục xoay tức thời trong tổn
thương cột trước nằm dịch về phía lưng thường trên dây chằng dọc sau và gây
ra tổn thương dạng gãy lún thân đốt hình chêm (hình 9C). Trong tổn thương
cột sau nó nằm dịch về phía bụng trên dây chằng dọc trước gây ra tổn thương
kiểu cúi căng hoặc gãy trật (hình 9B). Tổn thương cả cột trước, cột giữa khi
IAR đông trục với lực tác động và gây ra dạng gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh
(hình 9D). Tổn thương cả ba cột khi nằm ngoài cột sống và gây ra kiểu gãy
trật (hình 9E) [18], [29].

A

B

C

D

E

Hình 1.9. Vị trí trục xoay tức thời so với lực tác động.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [29].

Theo Benzel E.C. [29] tổn thương dây chằng tại cột sống lưng và thắt
lưng cũng khá phổ biến nhưng có sự khác nhau với cột sống cổ. Trong đó tổn

thương dây chằng ở cột sống lưng và thắt lưng thường kết hợp với tổn xương,
còn trong cột sống cổ thường là tổn thương đơn thuần. Do vậy khảo sát và


10

đánh giá tổn thương dây chằng bên cạnh tổn thương xương thân đốt trong
chấn thương cột sống lưng và thắt lưng là vấn đề thiết thực và đúng đắn.
Tóm lại sự biến dạng của cột sống có thể là kết quả của những dạng
chuyển động không ổn định hoặc ngược lại quanh trục xoay tức thời gây ra.
Sự phân loại biến dạng cột sống là rất phức tạp. Có sáu loại chuyển động
cơ bản tương ứng sáu loại biến dạng cơ bản của cột sống có thể xảy ra,
gôm: chuyển động xoay và sự dịch chuyển dọc trục thẳng đứng, trục
ngang, trục trước sau của cột sống. Mỗi loại chuyển động này lại xảy ra
trên hai hướng ngược chiều nhau. Mỗi loại biến dạng có thể chỉ liên quan
đến một đoạn cột sống hoặc nhiều đoạn cột sống khác nhau. Sự biến dạng
cột sống thường do sự phối hợp từ ít nhất hai loại biến dạng trở lên và do
lực chấn thương gây ra [28], [30]. Khảo sát và đánh giá tổn thương phức hệ
dây chằng phía sau là vấn đề cần được quan tâm.

Hình 1.10. Các chuyển động xoay và dịch chuyển theo trục: A- trục dọc, Btrục ngang, C- trục trước sau.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [30].

1.2.2. Tổn thương thần kinh
Trong chấn thương cột sống có bốn cơ chế chấn thương cơ bản liên quan
lâu dài đến biến dạng thần kinh: chèn ép thần kinh từ bên ngoài, sự lan tỏa, hiệu
ứng dây cung trên mặt phẳng dọc và hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng ngang.
Do vậy những hiểu biết về sinh lý bệnh chấn thương tuỷ sống là cơ sở để
nghiên cứu, phân tích các tổn thương thần kinh nhằm đưa ra các liệu pháp

11

điều trị và dự phòng phù hợp là một mục tiêu quan trọng cần đạt được [31].
Chấn thương tuỷ sống diễn biến theo hai hình thái là tổn thương nguyên phát
do lực chấn thương tác động và tổn thương thứ phát do hệ quả của nó gây ra.
Lực chấn thương là nguyên nhân dẫn đến sự rối loạn hoặc mất chức năng của tế
bào thần kinh thông qua một hoặc ba cơ chế: phá hủy tế bào, biến dạng tế bào và
rối loạn trao đổi chất. Trong đó sự phá hủy tế bào dẫn đến tế bào thần kinh bị chết,
sự biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất có thể dẫn đến rối loạn chức năng tạm
thời hoặc mất. Sự phá hủy tế bào có thể do tổn thương nguyên phát hoặc là tổn
thương thứ phát sau sự tăng lên của mức độ biến dạng tế bào bởi sự chèn ép trung
tâm thần kinh do phù nề, khối máu tụ sau chấn thương hoặc là tổn thương thứ phát
sau rối loạn trao đổi chất do tăng thẩm thấu tế bào và quá trình tự phá hủy sau
chấn thương gây ra. Như vậy biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất có thể dẫn
đến sự phá hủy tế bào [31]. Trên lâm sàng Greenberg M.S. [2], nhận thấy tổn
thương thứ phát chiếm tỷ lệ 20% trong các tổn thương tủy lớn và là hậu quả
của sự chèn ép, chảy máu và phù nề dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng làm hoại
tử tế bào thần kinh. Như vậy, lực chấn thương, mức độ chèn ép, tình trạng thiếu
máu nuôi và thời gian chấn thương là những yếu tố quyết định mức độ tổn thương
thần kinh. Sinh học tế bào và cơ sinh học là hai yếu tố phức tạp có mối liên quan
chặt chẽ với nhau và có thể góp phần vào sự trầm trọng của tổn thương thần kinh.
Vì thế cơ sinh học cột sống cũng như cơ sinh học giải ép thần kinh, cố định đóng
một vai trò trong việc phòng chống sự tiến triển của tổn thương ban đầu. Do đó
cần phải chăm sóc điều trị tích cực, kiểm soát vùng tủy chưa bị tổn thương nhằm
hạn chế tổn thương thần kinh thứ phát. Phẫu thuật loại bỏ các yếu tố chèn ép như
mảnh xương, khối máu tụ có thể ngăn chặn, khắc phục được biến dạng tế bào và
rối loạn trao đổi chất [26], [31], [32]. Tăng cường áp lực tưới máu tổ chức sẽ giúp
cải thiện môi trường trao đổi chất. Tổn thương thần kinh thứ phát có thể bị ngăn
chặn ít nhất một phần khi có sự can thiệp bằng thuốc. Liệu pháp sử dụng thuốc

12

chống đông được khuyến cáo sử dụng sớm trong 72 giờ đầu ngay sau chấn
thương đạt hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân [33]. Liệu pháp corticoid điều trị
chấn thương tủy sống được các tác giả Greenberg M.S. [2], [34] và Fehlings
M. cùng cộng sự [35] khuyến cáo chỉ sử dụng trong 8 giờ đầu ngay sau chấn
thương khi mà các tác dụng phụ có thể chấp nhận được so với các lợi ích lâm
sàng đạt được. Liều khởi đầu 30 mg/kg tiêm trong 15 phút, sau 45 phút truyền
duy trì với liều 5,4 mg/kg/h trong 23 - 47 giờ (liều ml/h = cân nặng x 0,0864).
Nên truyền suốt trong quá trình phẫu thuật nếu có thể. Lợi ích thu được có thể
nhận thấy sau 6 tuần, 6 tháng và một năm. Kết quả có thể tôi tệ hơn sau một
năm nếu thời điểm dùng thuốc ngoài 8 giờ trước chấn thương. Tuy nhiên,
chống chỉ định trong những trường hợp chấn thương tủy có hội chứng đuôi
ngựa khi có loét điểm tỳ, vết thương tủy do hỏa khí, đang đe dọa tính mạng,
nghiện ma túy, phụ nữ có thai, đang dùng corticoit kéo dài, trẻ em < 13 tuổi.
Trên lâm sàng sốc tuỷ có thể xảy ra sau khi bị chấn thương tuỷ sống và
là một tín hiệu xấu [2]. Sốc tuỷ là một thuật ngữ để chỉ hai hiện tượng hoàn
toàn khác nhau gôm: mất tạm thời tất cả các chức năng thần kinh phía dưới
đoạn tủy tổn thương do ức chế hoàn toàn các cung phản xạ và tụt huyết áp sau
chấn thương tủy sống. Hiện tượng sốc tuỷ thứ nhất kéo dài trong khoảng thời
gian khác nhau và chỉ hôi phục sau tổn thương từ 24 - 48 giờ trở ra, thường là
kéo dài vài tuần, đôi khi một vài tháng và có khi vĩnh viễn, kèm theo sự mất
co thắt phía dưới tổn thương. Phản xạ tủy ngay phía trên tổn thương có thể bị
giảm trên cơ sở của hiện tượng Schiff-Sherrington [2].
Sau giai đoạn sốc tuỷ, tổn thương tuỷ được bộc lộ theo ba hình thái [8], [34].
+ Không tổn thương tủy: tuỷ sống không có tổn thương thực thể hoặc chỉ
bị chấn động, biểu hiện lâm sàng là Frankel E.
+ Tổn thương tủy không hoàn toàn: tuỷ sống bị tổn thương một phần

nhưng không hoàn toàn. Trên lâm sàng có thể gặp: hội chứng tủy trung tâm,
hội chứng tủy trước, hội chứng tủy sau và hội chứng Brown-Sequard. Trong


13

đó hội chứng tủy trước có tiên lượng kém nhất, hội chứng Brown-Sequard có
tiên lượng tốt nhất và hội chứng tủy trung tâm, tủy sau có tiên lượng khá.
Nhóm tổn thương chùm đuôi ngựa có khả năng phục hôi tốt hơn nhóm tổn
thương tuỷ hoặc nón cùng [36], [37].
+ Tổn thương tủy hoàn toàn: tuỷ bị đứt hoàn toàn. Khi đó triệu chứng
lâm sàng là mất hoàn toàn vận động và cảm giác phía dưới tổn thương, tương
ứng Frankel A. Hiện nay, trên thế giới và Việt nam đang nghiên cứu, áp dụng
liệu pháp tế bào gốc trong điều trị những trường hợp liệt tủy hoàn toàn với hy
vọng thu được những tín hiệu khả quan [38].
1.3. Phân loại tổn thương
1.3.1. Những quan điểm trước Denis
Năm 1929, Böehler là người đầu tiên đưa ra khái niệm phân loại gãy cột
sống [39]. Nhưng, Watson-Jones (1938) là người đầu tiên mô tả gãy cột sống
lưng và thắt lưng gôm 3 loại: gãy hình chêm, gãy vỡ và gãy trật cùng với khái
niệm gãy mất vững làm cơ sở cho các nghiên cứu sau đó [40]. Năm 1948,
Chance đã mô tả bổ xung loại gãy gập xoay mà Watson -Jones chưa mô tả, sau
này còn được gọi là gãy kiểu Chance [41]. Năm 1949, Nicoll nêu 4 loại gãy cột
sống lưng và thắt lưng dựa trên phân loại của Watson- Jones và Chance gôm: gãy
hình chêm phía trước, gãy hình chêm phía bên, gãy trật và gãy cung thần kinh
[42]. Holdsworth (1963) là người đầu tiên đưa ra khái niệm hai cột và mất vững
vào trong phân loại đông thời mô tả loại gãy trật (dislocation fracture) và gãy vỡ
thân đốt nhiều mảnh (burst fracture) [43]. Kelly White Sides (1968) và Louis
(1973) cũng đưa ra khái niệm cột để giải thích sự mất vững [39], [44], [45].
1.3.2. Phân loại của Denis (1983)

Denis trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy vai trò của dây chằng
dọc sau và thành sau thân đốt sống trong làm vững cột sống. Do vậy năm
1983 ông phát triển khái niệm hai cột của Holdworth để đưa ra khái niệm 3
cột và mất vững trong chấn thương cột sống [46], [47], [48], [49], [50].