ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (ĐMC) BỤNG

ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (ĐMC) BỤNG
BS. Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, BV Bạch Mai)
Email:


Nhắc lại giải phẫu ĐMC bụng
• Phần thuộc ổ bụng của ĐM chủ, nằm phía trước
và bên trái cột sống, đi thẳng từ trên xuống dưới.
• Các nhánh tạng:
- ĐM thân tạng: xuất phát từ mặt trước, ngang
mức bờ trên của tụy.
- ĐM mạc treo tràng trên: xuất phát từ mặt trước,
khoảng 10 mm dưới ĐM thân tạng, chạy hướng
xuống dưới.
- 2 ĐM thượng thận: xuất phát từ mặt bên, ngang
mức xuất phát của ĐM MTTT.
- 2 ĐM thận: xuất phát từ mặt bên, dưới mức xuất
phát của ĐM MTTT khoảng 10 đến 15 mm.
SÂ Doppler mạch máu, Nguyễn Phước Bảo Quân,
NXB ĐH Huế (2013) – Tập 2, chương 16


Nhắc lại giải phẫu ĐMC bụng
- ĐM tinh hoàn/buồng trứng: xuất phát từ
mặt bên, ngang mức giữa ĐM thận và ĐM
MTTD.
- ĐM mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt
trước, cách vị trí chia 2 ĐM chậu gốc khoảng
50 mm.
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau, ngay

phía trên chỗ chia 2 ĐM chậu.
• Hai nhánh tận là 2 ĐM chậu gốc: xuất
phát ngang mức L4.
• ĐK ĐMC bụng ngang mức cơ hoành 22,5 cm, không bao giờ vượt quá 3 cm; đến
trước chỗ chia 2 ĐM chậu 1,5-2 cm.
SÂ Doppler mạch máu, Nguyễn Phước Bảo Quân,
NXB ĐH Huế (2013) – Tập 2, chương 16


Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐMC bụng
• Phình ĐM được định nghĩa khi có sự giãn (ĐK ngoài tăng ≥ 50 % so
với ĐK đoạn trước đó) hằng định, khu trú & mất tính song song của
thành ĐM (1).
• Trong khi phình ĐM thường được định nghĩa là giãn kèm theo mất tính
song song của thành ĐM thì phình ĐMC bụng, chủ yếu là đoạn dưới
thận, luôn được định nghĩa là khi đường kính ≥ 30 mm. Một vài tác giả
đề xuất 1 định nghĩa khác khi tăng kích thước đường kính ĐM > 50 %
nhưng điều này không phải lúc nào cũng xác định được, đặc biệt vị trí
giới hạn giữa đoạn ĐM phình và đoạn ĐM chưa bị tổn thương (2).

(1) Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017).
(2) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.


Dịch tễ học, các YTNC và bệnh sinh
• Trong số các dạng phình ĐM, phình ĐMC bụng hay gặp nhất: 2-3 % nam giới & 1 %
nữ giới > 60 tuổi.
• Tuổi, giới nam, tiền sử bản thân có bệnh lý tim mạch do xơ vữa, hút thuốc và tăng
huyết áp đều có mối liên quan với bệnh lý phình ĐMC bụng. Tiền sử gia đình có
người bị phình ĐMC bụng là yếu tố nguy cơ quan trọng.

• Bệnh sinh chính của phình ĐMC bụng là do thoái hoá, mặc dù bệnh thường liên quan
đến bệnh lý xơ vữa ĐM.

(1) Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017).
(2) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.


Triệu chứng lâm sàng
• Phần lớn không có triệu chứng LS, được phát hiện tình cờ khi làm các thăm dò chẩn
đoán hình ảnh vùng bụng.
• BN có thể đau bụng hoặc đau lưng không điển hình.
• Khi khám tim mạch cần khám phát hiện khối phồng đập theo nhịp tim ở vùng bụng 1
cách hệ thống, dù độ nhạy không cao.
• Triệu chứng kinh điển của phình ĐMC bụng vỡ bao gồm đau bụng, tụt huyết áp và
khối mạch đập vùng bụng, gặp trong tới 50 % trường hợp.

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Biến chứng
• Biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ: vỡ vào ổ bụng (tử vong sớm), vào tá tràng
(XHTH nặng), TM chủ dưới, khoang sau phúc mạc.
• Các biến chứng khác: tắc nghẽn mạch (nghẽn mạch ngoại vi, HC ngón chân xanh),
đau lưng do thoái hoá đĩa đệm, chèn ép tĩnh mạch chậu.
• Đánh giá nguy cơ vỡ:
- Phụ thuộc vào kích thước khối phình: ĐK < 40 mm: nguy cơ vỡ < 0,5 %/năm; ĐK >
55 mm: nguy cơ > 15 %/năm.
- Các yếu tố khác làm tăng nguy cơ vỡ khối phình: tốc độ tiến triển của khối phình,
phình hình túi, hút thuốc, THA và COPD.

Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017)


Giới tính: Đặc điểm riêng biệt
trong bệnh lý phình ĐMC bụng
• Với phình ĐMC không được điều trị có cùng kích thước: nguy cơ vỡ ở nữ luôn gấp
khoảng 4 lần so với ở nam. Ở nữ giới, phình ĐMC bụng 45 mm có nguy cơ vỡ tương
đương với 55 mm ở nam giới, do vậy, ngưỡng can thiệp thấp hơn và khoảng thời gian
theo dõi ngắn hơn.
• Nữ giới cũng có nguy cơ tử vong quanh PT/thủ thuật cao hơn nam; tương tự với PT
mở cấp cứu trong phình ĐMC bụng vỡ.
• Ngược lại, 1 phân tích gộp gần đây cho thấy không có sự tăng nguy cơ tử vong có ý
nghĩa với những TH nữ giới vỡ phình ĐMC bụng được can thiệp nội mạch. Nghiên
cứu IMPROVE cũng gợi ý nữ giới có thể có lợi ích từ can thiệp nội mạch.

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh
• Giúp chẩn đoán, theo dõi, quyết định thời điểm & chiến lược can thiệp phình
ĐMC bụng, cũng như theo dõi sau can thiệp.
• SÂ Doppler là phương tiện tuyệt vời để sàng lọc và theo dõi do tính không xâm lấn
và chi phí thấp.
• Được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong quá khứ, chụp ĐMC cho phép đánh giá tối ưu
chiều dài của thương tổn ĐM chủ-chậu, THBH hay các biến thể giải phẫu, vị trí và
mức độ nặng của bệnh lý ĐM tắc nghẽn và phình ĐM tạng hoặc ĐM chậu phối hợp.
Nhược điểm của phương pháp này là xâm lấn, liều xạ cao, phải dùng thuốc cản
quang; ngoài ra, không cho thông tin về huyết khối hay túi phình và có thể đánh giá

không đúng đường kính ĐMC.
• Những tiến bộ gần đây đã cho phép chụp CLVT và CHT mạch máu nổi lên thành
“tiêu chuẩn vàng” hiện tại trong đánh giá phình ĐMC bụng trước & sau PT/thủ thuật
với bản chất tương đối không xâm lấn và chi phí thấp hơn.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


SÂ Doppler chẩn đoán phình ĐMC bụng

Bhatt et al, Sonographic Evaluation of the Abdominal Aorta,
Ultrasound Clin 2 (2007) 437–453


SÂ Doppler chẩn đoán phình ĐMC bụng

Bhatt et al, Sonographic Evaluation of the Abdominal Aorta,
Ultrasound Clin 2 (2007) 437–453


SÂ Doppler chẩn đoán phình ĐMC bụng

Peripheral Vascular Ultrasound: HOW, WHY AND WHEN, 2nd edition,
Abigail Thrush et al, Elsevier (2005)


SÂ Doppler chẩn đoán vỡ phình ĐMC bụng
• Túi phình biến dạng.
• Hình ảnh gián đoạn trên
thành túi phình và vùng

giảm âm kế cận vị trí
thành túi phình bị gián
đoạn.
• HK có cấu trúc không
đồng nhất và mất liên tục.
• Tụ máu sau phúc mạc: độ
hồi âm hỗn hợp.
SÂ Doppler mạch máu, Nguyễn Phước Bảo Quân, NXB ĐH Huế (2013) – Tập 2, chương 16
Bhatt et al, Sonographic Evaluation of the Abdominal Aorta, Ultrasound Clin 2 (2007) 437–453


Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh
• Đánh giá phình ĐMC bụng trước PT/thủ thuật bao gồm đo ĐK tối đa của khối phình trên mặt
cắt ngang trục và mối tương quan với các ĐM thận. Độ dài, đường kính, gập góc và gấp khúc
đặc biệt quan trọng trong can thiệp nội mạch tại vị trí “cổ trên” (đoạn ĐMC kích thước bình
thường, dưới các ĐM thận) và các ĐM chậu (“cổ dưới”).
• Đồng thời, chẩn đoán hình ảnh trước PT/thủ thuật cũng phát hiện phình ĐM chậu hoặc ĐM hạ
vị, bệnh lý tắc nghẽn các ĐM chậu hoặc ĐM thận và các bất thường mạch máu.

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Sàng lọc phình ĐMC bụng ở nhóm nguy cơ cao
• Phình ĐMC bụng vỡ có nguy cơ tử vong cao (> 60-70 %), trong khi tỷ lệ sống sau
PT có chuẩn bị lên tới > 95 %; cùng với tiến triển không triệu chứng của bệnh và khả

năng phát hiện dễ dàng với SÂ => cân nhắc sàng lọc rộng rãi với các nhóm nguy cơ
cao (VD, nam giới ≥ 65 tuổi, hút thuốc, có TS GĐ bị phình ĐMC bụng).

• 4 thử nghiệm LS ngẫu nhiên với > 125000 người (3 chỉ tuyển nam giới) dùng SÂ
bụng để sàng lọc phình ĐMC bụng: tỷ lệ mắc trung bình 5,5 %; sàng lọc phình ĐMC
bụng ở nam giới > 65 tuổi làm giảm 45 % nguy cơ tử vong liên quan đến phình ĐMC
bụng trong 10 năm, có ý nghĩa thống kê, giảm 2 % nguy cơ tử vong chung (P =
0.05).
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Khuyến cáo sàng lọc phình ĐMC bụng
- Sàng lọc phình ĐMC bụng bằng SÂ được khuyến cáo
cho nam giới > 65 tuổi (I-A); có thể cân nhắc cho nữ giới
> 65 tuổi hút thuốc/có tiền sử hút thuốc (IIb-C);
KHÔNG được khuyến cáo cho nữ giới không hút thuốc
và không có tiền sử gia đình (III-C).
- Nên sàng lọc cả cho anh chị em ruột của BN bị phình
ĐMC bụng (IIa-B).
- Sàng lọc cơ hội khi làm SÂ tim qua thành ngực nên
được thực hiện với nam giới > 65 tuổi (IIa-B); có thể cân
nhắc với nữ giới > 65 tuổi hút thuốc/có tiền sử hút thuốc
(IIb-C).

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Khuyến cáo theo dõi phình ĐMC bụng
- Phình ĐMC bụng < 25 mm: nguy cơ rất thấp trong vòng 10

năm tiếp theo.

- Chiến lược theo dõi phình ĐMC bụng an toàn nếu đường

kính tối đa < 55 mm và tốc độ tiến triển chậm (< 10 mm/năm)
(I-A).
- Phình ĐMC bụng đường kính 25-29; 30-39; 40-44 và 45-54
mm: đánh giá sau 4,3, 2 và 1 năm với nguy cơ vỡ < 1 % giữa
2 lần theo dõi (IIa-B). Khoảng cách theo dõi này có thể ngắn
hơn ở nữ giới hoặc nếu khối phình tiến triển nhanh.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Chẩn đoán phân biệt (trên SÂ Doppler)
• Giãn ĐM (ĐK tăng < 50 % so với ĐK đoạn trước đó).
• ĐM lớn (không mất tính song song của thành ĐM).
• Giả phình ĐM.

Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017)


Điều trị phình ĐMC bụng:
khi nào & như thế nào?
1. Với phình ĐMC bụng chưa
vỡ:
- Khi nào cần can thiệp?
- Can thiệp bằng PT hay đặt stent
graft?
- Bệnh nhân không thích hợp để
PT: nên đặt stent graft hay chỉ
điều trị nội khoa?

2. Với phình ĐMC bụng vỡ:
Can thiệp bằng PT hay stent
graft?


Điều trị nội khoa: khi nào?
• Hai thử nghiệm LS “the Aneurysm Detection And Management” (ADAM) và “the UK Small
Aneurysm Trial” (UKSAT) so sánh lợi ích của PT sớm với phình ĐMC bụng đường kính
40–55 mm và việc theo dõi. Phân tích gộp gần đây của 2 thử nghiệm đã chứng minh lợi ích
sống còn sớm ở nhóm theo dõi (do tỷ lệ tử vong ở nhóm PT) mà không có sự khác biệt có ý
nghĩa về sống còn dài hạn (tử vong 6 năm: odds ratio (OR) 1.11; 95% confidence interval
[CI] 0.91–1.34).
• Tương tự, thử nghiệm “the Comparison of surveillance vs. Aortic Endografting for Small
Aneurysm Repair” chứng minh không có lợi ích của đặt stent graft ĐMC sớm với những
trường hợp phình ĐMC bụng 41-54 mm so với việc theo dõi bằng các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh thường xuyên và can thiệp theo những tiêu chuẩn xác định (có triệu chứng,
đường kính > 55 mm, hoặc giãn > 10 mm/năm).
• Tuy nhiên, cũng cần điều trị cho những BN này hơn là chỉ theo dõi do nguy cơ tử vong do
các biến cố tim mạch cao (VD, NMCT) hơn là do vỡ phình ĐMC.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Phình ĐMC bụng: khi nào cần can thiệp?
• Chỉ định can thiệp nếu đường kính > 55 mm
hoặc khối phình tiến triển > 10 mm/năm (I-B).
Lưu ý: ngưỡng can thiệp với nữ giới có thể thấp
hơn (50 mm?) và cần tính đến kỳ vọng sống của
BN.
• BN nghi ngờ phình ĐMC bụng vỡ, cần SÂ hoặc

chụp CT bụng ngay lập tức (I-C). Nếu vỡ, cần
can thiệp ngay lập tức (I-C).
• Phình ĐMC bụng có triệu chứng, chưa vỡ, cần
can thiệp sớm (I-C). Nếu giải phẫu thích hợp cho
can thiệp đặt stent graft, có thể lựa chọn PT hoặc
can thiệp nội mạch (I-A).
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Điều trị nội khoa: như thế nào?
• Mục đích:
- Dự phòng biến cố tim mạch.
- Hạn chế tiến triển của khối phình ĐMC bụng.
- Chuẩn bị BN tối ưu nhằm làm giảm nguy cơ chu phẫu một
khi can thiệp được chỉ định.
• Điều trị các YTNC: BỎ HÚT THUỐC (I-B).
- Trong 1 phân tích gộp gần đây với 15475 BN phình ĐMC bụng > 30 mm, hút
thuốc có tốc độ giãn 0,35 mm/năm, gấp đôi so với những người không hút hoặc đã
bỏ hút thuốc.
- Dữ liệu từ các nghiên cứu cộng đồng chỉ ra hút thuốc là yếu tố tiên lượng quan

trọng nhất với kết cục của các khối phình ĐMC.
- Không có bằng chứng về lợi ích của chế độ ăn và tập luyện với tiến triển của
phình ĐMC bụng.

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281

Điều trị nội khoa: như thế nào?
• Những phân tích từ các thử nghiệm LS về hiệu quả
của các thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, statin
lên tiến triển của phình ĐMC.
• Tiến triển của phình ĐMC bụng đi kèm với sự phát

triển của huyết khối bám thành, cùng với mối liên
quan mật thiết giữa phình ĐMC bụng và các bệnh lý

xơ vữa ĐM nên có thể cân nhắc dùng thuốc kháng
tiểu cầu (Aspirin).
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281


Điều trị phẫu thuật phình ĐMC bụng
• Lần đầu tiên được Dubost và cs tiến hành đầu những năm 50 của TK XX.
• Nguy cơ tử vong và biến chứng, đặc biệt là các biến cố tim mạch chu phẫu (gồm tử
vong, NMCT, đột quỵ) cao (5,5 % khi phân tích kết quả từ 64 nghiên cứu). Bệnh
ĐMV là nguyên nhân tử vong sớm hàng đầu sau PT; khoảng 2/3 số BN có tổn
thương ĐMV, trong đó 1/3 không có triệu chứng. Thời gian PT kéo dài, kẹp ĐMC và
stress sinh lý do mất máu và thay đổi dịch có thể khởi phát biến cố thiếu máu cục bộ
cấp.
• Cần phân tầng nguy cơ trước thủ thuật/PT: đánh giá nguy cơ PT cho từng BN
(bệnh tim, bệnh lý hô hấp, giảm chức năng thận; ảnh hưởng của tuối tác như là yếu tố
nguy cơ độc lập còn tranh cãi); kinh nghiệm của PTV và của từng trung tâm.
• PT với phình ĐMC bụng vỡ tiên lượng tồi hơn nhiều: phân tích gộp từ 171 nghiên
cứu của Bown và cộng sự ước tính nguy cơ tử vong phẫu thuật là 48 %.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281

Can thiệp đặt stent graft phình ĐMC bụng
• Được tiến hành từ đầu thập niên 90 của TK XX.
• Tỷ lệ phình ĐMC bụng thích hợp để can thiệp thay đổi giữa các
nghiên cứu, từ 15 đến 68 %. Phân tích gần đây với 241 BN và 3 loại
dụng cụ khác nhau cho tỷ lệ thích hợp để can thiệp là 49,4 %.
• Phân tích gộp 161 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong PT là 3,3 %
(95 % CI 2,9-3.6); tỷ lệ này được cải thiện nhanh theo thời gian, chỉ
còn 1,4 % trong những thử nghiệm gần đây.
• Tuy nhiên, vẫn còn những lo ngại về hiệu quả lâu dài của can thiệp
với những biến chứng muộn như endoleaks, di trú và vỡ thứ phát...
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases
doi:10.1093/eurheartj/ehu281