KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ppt

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH
CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG


KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ sẽ bị tăng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành mạn.
Nguy cơ suy tim và hội chứng ĐMV cấp của bệnh nhân ĐTĐ cũng gia tăng (1) (2).
Bệnh nhân ĐTĐ được coi có nguy cơ tương đương bệnh nhân đã có tiền sử NMCT.
Mảng xơ vữa ở ĐMV bệnh nhân ĐTĐ giàu lipid, có nguy cơ dễ vỡ hơn so với bệnh nhân
không ĐTĐ.
Các biến chứng tim mạch của ĐTĐ bao gồm:
- Biến chứng vi mạch: * bệnh võng mạc
* bệnh thận
* bệnh thần kinh (neuropathy)
- Biến chứng mạch máu lớn: * bệnh động mạch vành (ĐMV)
* bệnh mạch máu não
* bệnh mạch máu ngoại vi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim: rung nhĩ và đột tử

Khuyến cáo này được thực hiện dựa trên sự liên kết giữa Hội Đái Tháo Đường Việt Nam
và Hội Tim mạch Việt Nam. Ngoài phần dịch tễ và chẩn đoán, phần điều trị các biến
chứng tim mạch của ĐTĐ sẽ nhấn mạnh đến các biện pháp điều trị mới nhất, phù hợp
với điều kiện Việt Nam. Ngoài điều trị trực tiếp từng biến chứng, sẽ có điều trị chung
nhằm giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ.
Phân loại của khuyến cáo sẽ dựa theo quy ước quốc tế. Loại I: chứng cứ và/hoặc sự đồng
thuận về chẩn đoán và điều trị đã được chứng minh hiệu quả, hữu ích. Loại II: chứng cứ
còn đối nghịch và/hoặc cần có quan điểm khác nhau về sự hữu ích và hiệu quả của điều
trị hoặc phương tiện. Loại IIa: mức độ chứng cứ/ quan điểm thiên về hiệu quả/ hữu ích.
Loại IIb: hữu ích/ hiệu quả ít có chứng cứ/ quan điểm ủng hộ. Loại III: chứng cứ hoặc ý
kiến chung là biện pháp điều trị này không hiệu quả, đôi khi có hại.
Mức độ chứng cứ của khuyến cáo cũng được chia ra 3 mức độ A, B, C. Mức độ chứng
cứ A: dữ kiện xuất phát từ nhiều nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hoặc nghiên
cứu gộp. Mức độ chứng cứ B: dữ kiện 1 nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hoặc
nhiều nghiên cứu lớn không phân phối ngẫu nhiên. Mức độ chứng cứ C: có sự đồng
thuận của chuyên gia và/hoặc vài nghiên cứu nhỏ, hồi cứu, nghiên cứu sơ bộ.
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Năm 1997, hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đoán ĐTĐ
(3). Đường máu lúc đói (sau 8 giờ không ăn) < 110mg/dL được coi là bình thường;
đường máu từ 110mg/dL đến < 126mg/dL được coi là tổn thương dung nạp đường. Chẩn
đoán ĐTĐ khi đường máu lúc đói > 126mg/dL. Cả ĐTĐ type 1 và 2 đều có nguy cơ tim


mạch, ở người ĐTĐ type 1, biến chứng tim mạch xuất hiện sớm hơn. Khoảng 90% bệnh
nhân ĐTĐ thuộc về type 2.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Bình thường Tổn thương dung nạp đường Đái tháo đường
FPG < 110mg/dl FPG > 110mg/dl and < 126mg/dl (IFG) FPG > 126mg/dl
2-hr PG < 140mg/dl 2-hr PG > 140mg/dl and < 200mg/dl 2-hr PG > 200mg/dl
(IGT) Symptoms of diabetes

mellitus and random plasma
glucose concentration
> 200mg/dl
FPG: đường máu lúc đói; 2-hr PG: đường máu 2 giờ sau ăn
TL: ADA. Diabetes Care 22 (suppl 1): S5 – S19, 1999
Năm 2003, hội ĐTĐ Hoa Kỳ có thay đổi phần nào các tiêu chuẩn này. Đường máu lúc
đói (FPG – fasting plasma glucose) bình thường là < 100mg/dl (< 5,6 mmol/L) thay vì
110mg/dl (bảng 2).
Bảng 2: Tiêu chuẩn phân loại chuyển hóa glucose theo WHO (1999) và ADA (1997,
2003) (giá trị dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch) (TL4)
Loại chuyển hóa đường Nguồn Tiêu chuẩn phân loại (mmol/L
[mg/dL])


Glucose bình thường WHO FPG < 6.1 (110) + 2h PG < 7.8
(140)
ADA (1997) FPG < 6.1 (110)
ADA (2003) FPG < 5.6(100)
Tổn thương glucose lúc đói WHO FPG > 6.1 (110) và < 7 (126) + 2h PG <
7.8
(IFG: impaired fasting glucose) (140)
ADA (1997) FPG > 6.1 (110) và < 7.0 (126)
ADA (2003) FPG > 5.6 (100)và < 7.0 (126)
Tổn thương dung nạp glucose WHO FPG < 7.0 (126) + 2h PG > 7.8
và < 11.1 )
(IGT: impaired glucose tolerance) (200)
Tổn thương ổn định glucose WHO IFG hoặc IGT
(IGH: impaired glucose homeostasis)
Đái tháo đường WHO FPG > 7.0 (126) hoặc 2h PG > 11.1
(200)

ADA (1997) FPG > 7.0 (126)
ADA (2003) FPG > 7.0 (126)


FPG: fasting plasma glucose (đường huyết tương lúc đói)
2h PG: đường huyết tương sau 2 giờ uống glucose (1mmol/L = 18mg/dL)
IGT: chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp đường OGTT
Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT: oral glucose tolerance test): b/n nhịn đói 8 – 14
giờ, uống 75g glucose pha trong 250 – 300 ml nước trong 5 phút. Đo glucose máu trước
và sau uống 120 phút.
Bảng 3: Phương thức chuyển đổi qua trị giá glucose huyết tương từ các trị số glucose
qua mẫu thử khác nhau
Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.558 + 1.119 x glucose máu toàn phần (mmol/L)
Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.102 + 1.066 x glucose máu mao mạch (mmol/L)
Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.137 + 1.047 x glucose huyết thanh (mmol/L)
2. Dịch tễ học bệnh tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường
Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV cao hơn
bệnh nhân không ĐTĐ. Nghiên cứu OASIS trên 6 nước, cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có
cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không Q; có nguy cơ cao bị đột quỵ, suy
tim và tử vong so với bệnh nhân không ĐTĐ (1). Nghiên cứu dịch tễ ở Phần Lan (5) cho
thấy tần suất NMCT cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ
bệnh ĐMV tương đương bệnh nhân có tiền sử NMCT (hình 1)
Hình 1: Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2




TL: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229 – 234
Bệnh nhân ĐTĐ khi bị NMCT cấp có nguy cơ sốc tim và tử vong cao hơn bệnh nhân
không ĐTĐ.

- Đái tháo đường làm gia tăng xơ vữa động mạch não và tăng nguy cơ đột quỵ. Nghiên
cứu MRFIT cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ bị đột quỵ gấp 3 lần so với người không ĐTĐ
(6).
ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ – ở người dưới 55 tuổi, ĐTĐ tăng nguy
cơ đột quỵ gấp 10 lần (6). ĐTĐ cũng làm nặng bệnh cảnh đột quỵ: tăng tái đột quỵ, tăng
sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hằng năm (7).
Hình 2: Tỷ số chênh đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ 18 – 44 tuổi
DM: đái tháo đường, MI: nhồi máu cơ tim




TL: Rohr J et al. Arch Neurol 1996 ; 53 : 603 – 607
- Đái tháo đường gia tăng nguy cơ bệnh động mạch ngoại vi gấp 2 đến 4 lần (8). Tần
suất bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ là 12 – 16%, dựa trên chỉ số cổ
chân – cánh tay (ankle brachial index). Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm
tăng nguy cơ khập khiễng cách hồi lên 350 phần trăm ở nam và 860 phần trăm ở nữ
(9).
Bảng 4 nêu lên khuyến cáo về đái tháo đường, tổn thương ổn định đường (IGH) và nguy
cơ tim mạch (4)






Bảng 4 : Khuyến cáo về ĐTĐ, IGH và nguy cơ tim mạch (TL4)
Khuyến cáo Loại Mức chứng
cứ
Tương quan giữa tăng đường máu và bệnh tim mạch có tính liên tục.

Chỉ gia tăng 1% của HbA1c, dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tim
mạch I A
Nguy cơ bệnh tim mạch ở người bị ĐTĐ tăng gấp 2 đến 3 lần ở nam và
3 đến 5 lần ở nữ, so với người không ĐTĐ. I
A
Dữ kiện về đường máu sau ăn (sau dung nạp glucose) cho thông tin về
nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai giá trị hơn đường máu
lúc đói. Gia tăng đường máu sau ăn (sau dung nạp) cũng gia
tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở người có đường máu lúc đói
bình thường. I
A
Rối loạn chuyển hóa glucose đặc biệt nguy cơ cao về bệnh tim mạch
ở Nữ, cần đặc biệt quan tâm hơn. IIa B


3. Điều trị giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường
Khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ tử vong vì biến chứng tim mạch. Điều trị nhằm giảm nguy
cơ tim ở các bệnh nhân này bao gồm : thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết, kiểm
soát tốt đường huyết, kiểm soát tốt huyết áp (< 130 và < 80mmHg), đưa lipid máu đến
mức cần thiết theo nghiên cứu.
3.1. Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết
Thay đổi lối sống bao gồm : giảm cân, tăng vận động (tối thiểu 30 phút/ ngày), thay đổi
khẩu phần, ngưng thuốc lá, không uống rượu hoặc uống vừa phải. Các biện pháp này cần
được nhắc nhở thực hiện thường xuyên. Chăm sóc có hiểu biết (comprehensive
management) bao gồm khảo sát các bệnh phối hợp như tăng huyết áp (THA), rối loạn
lipid máu và đo albumine niệu vi lượng. Nghiên cứu STENO – 2 trên bệnh nhân ĐTĐ
type 2 cho thấy các bệnh nhân đạt mục tiêu về đường máu, THA, rối loạn lipid máu kèm
sử dụng aspirin liều thấp trên bệnh nhân có albumine niệu vi lượng, giúp giảm > 50%
biến cố mạch máu lớn ở các bệnh nhân này (10). Cũng từ nghiên cứu này, mức HbA1c <
6.5% là khó thực hiện nhất so với huyết áp và rối loạn lipid máu.

Hình 3 : Phần trăm bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị trong nghiên cứu STENO – 2 (TL
10)



Bảng 5 nêu lên khuyến cáo về sự cần thiết thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết
bệnh nhân ĐTĐ
Bảng 5 : Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết (TL 4)
Khuyến cáo Loại Mức chứng
cớ
Hướng dẫn bệnh nhân nhằm cải thiện kiểm soát huyết áp và chuyển
hóa I A
Thay đổi lối sống giúp kiểm soát tốt chuyển hóa I A
Tự điều chỉnh và theo dõi giúp kiểm soát tốt đường huyết I
A
Đường máu gần bình thường (HbA1c < 6.5%) giúp giảm
- biến chứng mạch máu lớn I A
- biến chứng vi mạch I
A


Tăng cường điều trị insulin ở ĐTĐ type 1 giúp giảm tật bệnh và
tử vong I A
Tăng sớm điều trị đến mục tiêu giúp cải thiện tử vong và tật bệnh
ở ĐTĐ 2 IIa B
Khởi đầu sớm insulin trên bệnh nhân ĐTĐ 2 không kiểm soát được
đường huyết IIb C
Metformin : thuốc đầu tiên/ ĐTĐ 2 thừa cân IIa B
Bảng 6 : Hiệu quả trung bình giảm HbA1c của điều trị bằng thuốc/ bệnh nhân ĐTĐ 2
(TL 4)

Thuốc Mức trung bình giảm HbA1c so với trị số ban đầu (%)
Alpha – glucosidase inhibitors 0.5 – 1.0
Biguanides 1.0 – 1.5
Glinides 0.5 – 1.5
Glitazones 1.0 – 1.5
Insulin 1.0 – 2.0
Sulphonylurea derivatives 1.0 – 1.5
3.2. Kiểm soát đường huyết


Kiểm soát tốt đường huyết giúp giảm biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn.
Nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) và UKPDS chứng minh
có mối tương quan giữa HbA1c và biến chứng vi mạch (11, 12). Trong nghiên cứu
DCCT, giảm 10% HbA1c sẽ dẫn đến giảm 40 – 50% nguy cơ xuất hiện và tiến triển
bệnh võng mạc. Nghiên cứu UKPDS cho thấy khi mức HbA1c giảm 1% sẽ có giảm 25%
biến chứng vi mạch.
Tương quan giữa tăng đừơng máu với biến chứng mạch máu lớn không rõ ràng như
tương quan đường máu với biến chứng vi mạch. Nghiên cứu EDIC (DCCT theo dõi sau
11 năm) chứng minh kiểm soát chặt đường máu (HbA1c # 7% trong 7 – 10 năm) giúp
giảm bệnh mạch máu lớn ở tim và cơ quan khác (11).
Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nghiên cứu UKPDS cho thấy mức HbA1c giảm 1%, giúp
giảm 14% NMCT và tử vong vì bất kỳ nguyên nhân (14, 12). Đặc biệt nồng độ glucose 2
giờ sau nghiệm pháp dung nạp giúp tiên lượng biến cố tim mạch rõ hơn đường máu lúc
đói. Giảm đường máu sau ăn bằng alpha – glucosidase – inhibitor (acarbose) giúp giảm
biến cố tim mạch.
Nghiên cứu DIGAMI (Diabetes Glucose And Myocardial Infarction) chứng minh kiểm
soát cấp đường huyết trong vòng 24 giờ bằng truyền TM Insulin – Glucose ở bệnh nhân
HC ĐMV cấp giúp giảm tử vong 11% so với nhóm chứng. Lợi ích còn kéo dài sau 3, 4
năm với giảm tử vong 30% (40)
Bảng 7 : Lựa chọn thuốc giảm glucose máu tùy theo tình trạng chuyển hóa glucose (TL

4)


Tăng đường máu sau ăn Alpha – glucosidase inhibitors, short – acting
sulphonylureas,
glinides, short – acting regular insulin, or insulin
analogues
Tăng đường máu lúc đói Biguanides, long acting sulphonylureas, glitazones, long
acting
insulin or insulin analogues
Đề kháng insulin Biguanides, glitazones, alpha – glucosidase inhibitors
Thiếu insulin Sulphonylureas, glinides, insulin
3.3. Điều trị rối loạn lipid máu
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường do đề kháng insuline. Từ sự đề kháng insuline này dẫn
đến rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ: tăng triglyceride, giảm HDL – C, tăng LDL
nhỏ đậm đặc. Các yếu tố này làm gia tăng xơ vữa động mạch. Sinh bệnh học của rối loạn
lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ được mô tả trong hình 4.
Hình 4: Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu do đái tháo đường (TL15)



Điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm:
- Thay đổi lối sống: giảm cân, vận động, thay đổi khẩu phần
- Kiểm soát chặt đường huyết có thể giảm sản xuất VLDL
- Điều trị bằng thuốc: statins, fibrates, nicotinic acide.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của statins trong phòng ngừa biến cố tim mạch
trên bệnh nhân ĐTĐ (bảng 8). Nghiên cứu Heart Protection Study (HPS) thực hiện trên
5983 bệnh nhân ĐTĐ, chứng minh simvastatin giảm 25% nguy cơ tử vong ĐMV,
NMCT không tử vong, đột quỵ hoặc tái lưu thông ĐMV (16). Hiệu quả có được cả ở
bệnh nhân có LDL cholesterol trước điều trị dưới 100mg/dL.

Bảng 8: Điều trị bằng statin bệnh nhân ĐTĐ (TL15)


Nghiên cứu Số b/n Chỉ định Thuốc Thời gian (năm) Tiêu chí tim mạch
Giảm nguy cơ (%)
AFCAPS/ 155 PP, average TC Lovastatin 5.2 FMI, NFMI, SD
43
TexCAPS Low HDL
4S 202 Stable CAD Simvastatin 5.3 Fatal CHD + NFMI 51
Elevated TC
CARE 602 Stable CAD Pravastatin 5 Fatal CHD + NFMI + CR
22
Average TC
LIPID 782 Stable CAD Pravastatin 6.1 Fatal CHD + NFMI 17
Average TC
HPS 5983 Diabetes Simvastatin 4.8 MI + CVA + CR + NCR
33
FMI : NMCT tử vong ; NFMI : NMCT không tử vong ; SD : đột tử ; fatal CHD : bệnh
ĐMV tử vong ; CR : tái lưu thông ĐMV
Nghiên cứu VA – HIT chứng minh điều trị bằng fibrate (gemfibrozil) giảm 24 phần trăm
nguy cơ NMCT ở bệnh nhân ĐTĐ (17). Fibrate tác dụng qua cơ chế PPAR - , do đó


ngoài tác dụng giảm lipid máu, còn có tác dụng kháng viêm cần thiết trong phòng ngừa
hội chứng ĐMV cấp (18).
Các nghiên cứu lớn chứng minh hiệu quả của statin trong phòng ngừa thứ cấp bệnh nhân
ĐTĐ đã bị bệnh ĐMV: nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) (19),
nghiên cứu HPS, nghiên cứu PROVE – IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection Therapy) (20), nghiên cứu TNT (Treat to New Targets Trial) (21). Từ kết quả
những nghiên cứu này, mục tiêu của phòng ngừa thứ cấp b/n ĐTĐ bị bệnh ĐMV là LDL

< 1,8 mmol/L (70 mg/dL).
Các nghiên cứu chứng minh vai trò của statin trong phòng ngừa tiên phát b/n ĐTĐ bao
gồm: nghiên cứu ASCOT – LLA (the Anglo – Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)
(22), nghiên cứu CARDS (the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) (23). Từ kết
quả các nghiên cứu này, hội ĐTĐ Mỹ đề nghị điều trị statin trên b/n ĐTĐ có cholesterol
toàn phần > 3,5 mmol/L (> 135 mg/dL) bất kể mức LDL – C, sao cho mức này giảm
thêm 30 – 40% (24).



Bảng 9: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu trên b/n đái tháo đường (ĐTĐ) (TL 4)
Khuyến cáo Loại Mức chứng
cớ


LDL – C cao và HDL – C thấp là yếu tố nguy cơ quan trọng ở b/n ĐTĐ I
A
Statins là thuốc lựa chọn đầu tiên nhằm giảm LDL – C trên b/n ĐTĐ I
A
Trên b/n ĐTĐ có bệnh tim mạch, điều trị ngay bằng statin bất kể
mức LDL – C, mục tiêu là < 1,8 – 2mmol/L (< 70 – 77 mg/dL) I
B
Cần điều trị statin trên b/n ĐTĐ týp 2 không bệnh tim mạch, nếu
cholesterol toàn phần > 3,5 mmol/L (> 135mg/dL), mục tiêu
là giảm thêm LDL – C 30 – 40% IIb B
Tất cả b/n ĐTĐ týp 1 trên 40 tuổi cần điều trị bằng statin. Ơ nhóm
b/n 18 – 39 tuổi (cả týp 1 lẫn 2), điều trị statin khi có thêm
một YTNC (td: bệnh thận, bệnh võng mạc, THA, tăng
cholesterol máu, hội chứng chuyển hóa, bệnh sử gia đình có
bệnh mạch máu sớm và kiểm soát đường máu kém) IIb C

Trên b/n ĐTĐ, mức LDL – C đã đạt mục tiêu nhưng Triglyceride còn
> 2 mmol/L (177 mg/dL), cần tăng liều statin nhằm giảm nồng
độ không HDL – C (non – HDL cholesterol). Một vài trường


hợp, cần điều trị phối hợp với ezetimibe, nicotinic acid hoặc
fibrates IIb B
3.4. Điều trị bệnh tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ là đưa mức huyết áp xuống dưới
130/80 mmHg (25). Để đạt mục tiêu này, thường cần phối hợp 2 thuốc. Nghiên cứu
ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) chứng minh, đưa mức huyết áp
tới 128/75 không làm tăng biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ trong thời gian theo dõi 4
năm (26)
Không một nhóm thuốc hạ huyết áp nào được chứng minh hơn thuốc khác trên bệnh
nhân ĐTĐ. Trước kia có quan ngại về ức chế calci; nhưng nghiên cứu UKPDS và nghiên
cứu Syst- Euro đều chứng minh hiệu quả của ức chế men chuyển và ức chế calci trên
bệnh nhân ĐTĐ (27) (28).









Bảng 10: Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ (TL15)
Mức độ kiểm soát huyết áp
N/ cứu Số b/n Quần thể Thuốc Thời gian Chặt (mmHg) Kém chặt Tiêu chí
Giảm nguy

(năm) tim mạch cơ
(%)
Placebo Controlled Trials
SHEP 583 Elderly T2 Chlorthalidone 5 143/68 155/72 CHD
56
CV mortality 34
HOT 1501 T2, 50-80yr Felodipine 3 140/81 144/85 CV
events 51
MI
Syst-Eur 492 T2 Nitrendipine 2 153/76 182/81 CVA
69
CV mortality 70
UKPDS 1148 T2 Captopril or 8.4 144/82 154/87 CVA
44


Atenolol Death 37
HOPE 3547 T2 + RF Ramipril 4.5 140/77
143/77 MI 22
CVA 33
Mortality 24
Drug Comparison Trials Initial Therapy Drug 1 Drug
2
CAPP 572 DM Captopril vs diuretic 7 155/69 153/88
FMI/NFMI+ 41
or beta blocker CVA/CVD
LIFE 1195 DM+LVH Losartan vs atenolol 4.8 146/79 148/79 CV
events 22
Mortality 39
CHD: bệnh ĐMV; CV mortality: tử vong tim mạch; CVA: đột quỵ; CV events: biến cố

tim mạch; MI: NMCT
Điều trị THA là 1 trong 4 điều trị thiết yếu để ngăn ngừa xơ vữa động mạch và biến cố
ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ (hình 5)
Hình 5: Điều trị chống xơ vữa động mạch trên bệnh nhân đái tháo đường (TL15)












Bảng 11: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ (TL 4)
Khuyến cáo Loại Mức chứng
cứ
Mục tiêu huyết áp là < 130/80 mmHg trên b/n THA kèm ĐTĐ I
B
Nguy cơ tim mạch gia tăng rất nhiều ở b/n THA kèm ĐTĐ. Nguy cơ
có thể giảm bằng điều trị giảm HA I
A



Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ thường cần phối hợp nhiều thuốc để đạt
mục tiêu huyết áp I A
Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ cần có thuốc ức chế hệ thống renin-

angiotensin I A
Tầm soát abumine niệu vi lượng và kiểm soát tốt huyết áp (trong
đó có UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII) giúp cải thiện tật
bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn trên ĐTĐ týp 1 và 2 I
A
4. Điều trị các biến chứng tim mạch ở b/n đái tháo đường
4.1. Điều trị hội chứng động mạch vành cấp trên b/n đái tháo đường
Hội chứng ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh
lên và NMCT có ST chênh lên. Tiên lượng HCĐMV cấp trên bệnh nhân ĐTĐ thường
xấu do đó tái lưu thông ĐMV là biện pháp hàng đầu. Trường hợp bệnh nhân ở thể bệnh
NMCT cấp có ST chênh lên, được điều trị trong vòng 6 giờ đầu của khởi bệnh, có thể sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết (streptokinase, actilyse) hoặc nong ĐMV tiên phát. Trường
hợp là CĐTNKÔĐ hoặc NMCT không ST chênh lên, đến trong vòng 12 giờ đầu, cũng
cần nong ĐMV tiên phát nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.
4.1.1. Điều trị bằng thuốc
4.1.1.1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu


Nghiên cứu Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) trên bệnh nhân
ĐTĐ týp 1 và 2 chứng minh sử dụng aspirin 650mg/ ngày giảm có ý nghĩa NMCT trên
bệnh nhân ĐTĐ (17). Nghiên cứu Hypertension Optimal Treatment (HOT) chứng minh
aspirin liều 75mg/ ngày giúp giảm biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ (30).
Ticlopidine và clopidogrel có tác dụng chống kết tập tiểu cầu qua trung gian thụ thể
adenosine diphosphate (ADP). Nghiên cứu CAPRIE và nghiên cứu CURE chứng minh
clopidogrel đơn độc 75mg/ ngày và clopidogrel phối hợp aspirin đều giảm biến cố tim
mạch có ý nghĩa (31) (32).
Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa dạng tiêm bao gồm abciximab, eptifibatide và
tirofiban. Các thuốc này mạnh, do tác dụng trên cơ chế chung nhất của quá trình kết tập
tiểu cầu. Các nghiên cứu EPILOG, EPISTENT và ESPRIT đã chứng minh hiệu quả
giảm biến cố tim mạch của thuốc trên bệnh nhân HCĐMV cấp được can thiệp ĐMV

(PCI). Hơn nữa, abciximab còn giảm tử vong lâu dài (33) (34) (35).

4.1.1.2. Thuốc chẹn bêta
Nghiên cứu National Cooperative Cardiovascular Project ghi nhận trên 45000 bệnh nhân
NMCT cấp, trong đó có 26% bị ĐTĐ. Tử vong sau 1 năm giảm ở nhóm có sử dụng chẹn
bêta mà không kèm gia tăng biến chứng liên quan đến ĐTĐ (36). Nên sử dụng chẹn bêta
chọn lọc trên tim ở bệnh nhân HCĐMV cấp có ĐTĐ. Nguy cơ hạ đường huyết không
tăng khi sử dụng chẹn bêta chọn lọc trên tim.


Hiệu quả của chẹn bêta trên bệnh nhân ĐTĐ có HCĐMV cấp có thể bao gồm nhiều yếu
tố: phục hồi sự quân bình giao cảm phó giao cảm, giảm sử dụng acid béo ở cơ tim do đó
giảm nhu cầu oxy cơ tim.
4.1.1.3. Thuốc ức chế men chuyển
Nghiên cứu GISSI – 3 chứng minh, sử dụng sớm lisinopril trên bệnh nhân NMCT cấp
giảm tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ nhiều hơn bệnh nhân không ĐTĐ vào 6 tuần và 6 tháng
sau khởi bệnh (37). Nghiên cứu HOPE, sử dụng ramipril chứng minh hiệu quả giảm tần
suất NMCT, đột quỵ và tử vong tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm (38).
Hiệu quả của UCMC trên bệnh nhân NMCT cấp có kèm ĐTĐ bao gồm: phòng ngừa và
hạn chế tái cấu trúc thất trái, giảm biến cố tái TMCB, phục hồi sự quân bình giao cảm
phó giao cảm, cải thiện chức năng nội mạc, đối kháng lại sự giảm tiêu sợi huyết do PAI-
1 và giảm đề kháng insulin (39).
4.1.1.4. Insulin
Nhồi máu cơ tim cấp dẫn đến phản ứng cơ thể, tăng tiết catécholamine, cortisol và
growth hormone; do đó làm tăng đường huyết bệnh nhân có ĐTĐ hay không ĐTĐ. Mức
độ đường huyết tăng tỷ lệ với độ rộng của vùng nhồi máu. Mức độ đường huyết là yếu tố
tiên lượng gần và xa của NMCT cấp có hay không kèm ĐTĐ.
Nghiên cứu Diabetes and Insulin – Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction
(DIGAMI) trên bệnh nhân ĐTĐ bị NMCT cấp cho thấy, nhóm bệnh nhân được kiểm
soát chặt đường máu (insulin và glucose truyền tĩnh mạch) có tử vong sau 1 năm và sau

3,4 năm ít hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêm insulin dưới da (40). Một nghiên cứu khác