Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VÔ KỴ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ
TRƢỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƢNG MỘT TẦNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VÔ KỴ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ
TRƢỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƢNG MỘT TẦNG
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ VĂN HÒE
2. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại
học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân
y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian nghiên cứu và học tập

tại Học viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Vũ
Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Quân y
103 và Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hùng Minh, là những người thầy

đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

khoa học và hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành biết ơn đến các nhà khoa học, các thầy cô đã đóng
góp những ý kiến sâu sắc và quí báu cho luận án.
Tôi cũng xin cảm ơn tới các đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Thần kinh

và Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức Bệnh viện Kiên Giang. Các bạn đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện công trình nghiên cứu này.

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể những bệnh nhân đã tham gia vào
nghiên cứu, cho tôi những dữ liệu quí báu để hoàn thành luận án.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và
bạn bè đã dành cho tôi sự động viên và giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu đề
tài.
Hà nội, ngày 26 tháng 12 năm 2018

Phạm Vô Kỵ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên
cứu. Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận án là hoàn toàn trung thực
và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Hà nội, ngày 26 tháng 12 năm 2018

Phạm Vô Kỵ
Phạm Vô Kỵ


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3

1.1. Lịch sử nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới và tại Việt Nam ..... 3
1.1.1. Các nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới............................... 3
1.1.2. Các nghiên cứu về trượt đốt sống tại Việt Nam ............................. 4
1.2. Giải phẫu cột sống vùng thắt lưng ......................................................... 6
1.2.1. Cơ nhiều chân.................................................................................. 6

1.2.2. Cơ cực dài ....................................................................................... 7

1.2.3. Lớp gian cơ ..................................................................................... 8
1.2.4. Đốt sống và đĩa đệm cột sống thắt lưng .......................................... 8

1.2.5. Hệ thống dây chằng....................................................................... 11
1.2.6. Tam giác Kambin.......................................................................... 12
1.2.7. Một số bất thường về giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng . 13
1.3. Phân loại trượt đốt sống ....................................................................... 15
1.3.1. Phân loại trượt đốt sống theo nguyên nhân................................... 15
1.3.2. Phân loại trượt đốt sống theo mức độ. .......................................... 17
1.4. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng ....... 18

1.4.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 18


1.4.2. Đặc điểm hình ảnh học.................................................................. 20
1.5. Điều trị trượt đốt sống thắt lưng........................................................... 26
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................ 26

1.5.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................ 26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 41
2.2.2. Các bước tiến hành........................................................................ 41

2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................. 62
2.2.4. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................. 63
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 64

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................... 64
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................... 64
3.1.3. Nghề nghiệp của bệnh nhân .......................................................... 65
3.1.4. Chỉ số khối cơ thể và mức độ loãng xương .................................. 65

3.1.5. Nguyên nhân trượt đốt sống.......................................................... 66

3.1.6. Vị trí trượt đốt sống thắt lưng ....................................................... 66
3.1.7. Thời gian khởi phát bệnh và thời gian điều trị nội khoa............... 67
3.1.8. Cách khởi phát bệnh và lý do nhập viện....................................... 68
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng ....... 69
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng .......................... 69
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng .................... 74

3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng ............................ 78
3.3.1. Đánh giá kết quả gần..................................................................... 78
3.3.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật .............................................. 82

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 91


4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 91

4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 91
4.1.2. Giới................................................................................................ 92
4.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................. 93
4.1.4. Nguyên nhân trượt ........................................................................ 93

4.1.5. Vị trí trượt ..................................................................................... 94
4.2. Đặc điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng ................................. 95

4.2.1. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 95
4.2.2. Triệu chứng thực thể ..................................................................... 96
4.2.3. Mức độ giảm chức năng cột sống theo ODI ................................. 99
4.3. Đặc điểm hình ảnh học của bệnh trượt đốt sống thắt lưng .................. 99

4.3.1. Hình ảnh Xquang qui ước ............................................................. 99
4.3.2. Hình ảnh Xquang động ............................................................... 101
4.3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ.............................................................. 101
4.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật .................................................. 102

4.4.1. Kết quả gần ................................................................................. 102

4.4.2. Kết quả xa ................................................................................... 110
KẾT LUẬN .................................................................................................. 120
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bệnh án minh họa
Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

1

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

2

BN

Bệnh nhân

3

CCLTĐ

Chiều cao liên thân đốt

4

CHT

Cộng hưởng từ

5

CLVT

Cắt lớp vi tính

6

CS

Cộng sự

7

GXLTĐ

Ghép xương liên thân đốt

8

GXSB

Ghép xương sau bên

9

ODI

Oswestry Disability Index
(Chỉ số giảm chức năng Oswestry)

10

TĐS

Trượt đốt sống

11

TL

Thắt lưng

12

VAS

Visual Analogue Scale
(Thang điểm đánh giá mức độ đau)

13

XQ

Xquang

14

̅ ± SD

Số trung bình ± Độ lệch chuẩn
(SD: Standard deviation)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman ................................................. 15

1.2.

Phân loại thóa hóa đĩa đệm theo Pfirrmann (2001) .............................. 24

2.1.

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ........................................ 42

2.2.

Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống theo ODI ..................... 43

2.3.

Đánh giá liền xương theo Bridwell ...................................................... 60

2.4.

Tiêu chuẩn Macnab .............................................................................. 60

3.1.

Chỉ số khối cơ thể và mức độ loãng xương .......................................... 65

3.2.

Thời gian khởi phát bệnh và thời gian điều trị nội khoa....................... 67

3.3.

Cách khởi phát bệnh và lý do bệnh nhân nhập viện ............................. 68

3.4.

Triệu chứng cơ năng trước mổ .............................................................. 69

3.5.

Mức độ đau trước mổ theo VAS........................................................... 70

3.6.

Triệu chứng thực thể của trượt đốt sống trước mổ ............................... 71

3.7.

Mức độ giảm chức năng cột sống ODI trước mổ ................................. 72

3.8.

Liên quan giữa dấu hiệu đau cách hồi với nguyên nhân khuyết eo và

thoái hóa ................................................................................................ 73

3.9.

Liên quan giữa dấu hiệu bậc thang với mức độ trượt đốt sống ............ 73

3.10. Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống trên Xquang qui ước ...................... 74
3.11. Đối chiếu hình ảnh khuyết eo trên phim Xquang với trong mổ ........... 75
3.12. Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống trên Xquang động........................... 75
3.13. Phần trăm trượt trên Xquang qui ước và Xquang động........................ 76
3.14. Đặc điểm hình ảnh học trên phim chụp cộng hưởng từ ........................ 76
3.15. Đặc điểm thoái hóa đĩa trên phim chụp cộng hưởng từ ....................... 77

3.16. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ ........................................... 78
3.17. Tai biến và biến chứng trong mổ .......................................................... 78


Bảng

Tên bảng

Trang

3.18. So sánh điểm VAS trước và sau mổ lúc ra viện ................................... 79
3.19. So sánh triệu chứng thực thể trước và sau mổ lúc ra viện.................... 79

3.20. Đánh giá mức độ nắn chỉnh trượt sau mổ ............................................. 80
3.21. Đánh giá độ chính xác của vít theo Lonstein........................................ 80
3.22. Vị trí của miếng ghép gian đốt sống ..................................................... 81
3.23. So sánh chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ lúc ra viện................ 81
3.24. Thời gian nằm viện và thời gian đi lại được sau mổ ............................ 82
3.25. Biến chứng sớm sau mổ lúc ra viện...................................................... 82
3.26. So sánh điểm VAS trước và sau mổ 6 tháng ........................................ 83
3.27. So sánh triệu chứng thực thể trước mổ, sau mổ 3 và 6 tháng............... 84
3.28. So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ 6 tháng............ 85
3.29. Mức độ liền xương sau mổ 6 tháng ...................................................... 85
3.30. Kết quả điều trị sau mổ 6 tháng theo MacNab ..................................... 86
3.31. So sánh điểm VAS trước và sau mổ 12 tháng ...................................... 86

3.32. So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ 12 tháng.......... 87
3.33. Mức độ liền xương sau mổ 12 tháng .................................................... 87
3.34. Kết quả điều trị sau mổ 12 tháng theo MacNab ................................... 88
3.35. So sánh điểm VAS trước và sau mổ 18 tháng ...................................... 88
3.36. So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ 18 tháng.......... 89
3.37. Mức độ liền xương sau mổ 18 tháng .................................................... 89
3.38. Kết quả điều trị sau mổ 18 tháng theo MacNab ................................... 90
4.1.

So sánh kết quả điều trị gần với các tác giả khác ............................... 106

4.2.

So sánh tỷ lệ liền xương với các nghiên cứu khác.............................. 118


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
Tên hình
Trang
1.1. Cấu trúc của cơ lưng sau ......................................................................... 6
1.2.

Cơ nhiều chân ......................................................................................... 7

1.3.

Cơ cực dài ............................................................................................... 7

1.4.

Lớp gian cơ cạnh sống ............................................................................ 8

1.5.

Thân đốt sống thắt lưng .......................................................................... 9

1.6.

Đĩa đệm cột sống thắt lưng ..................................................................... 9

1.7.

Phân bố lực tải trọng lên cột sống......................................................... 10

1.8.

Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng ................................................. 11

1.9.

Tam giác Kambin.................................................................................. 12

1.10. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 1............................................... 13
1.11. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 2............................................... 14
1.12. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 3............................................... 14
1.13. Phân loại mức độ trượt đốt sống ........................................................... 17
1.14. Xquang thẳng, nghiêng cột sống thắt lưng ........................................... 20
1.15. Xquang chếch với hình ảnh gãy cổ chó Scottie.................................... 21

1.16. Xquang động cột sống thắt lưng ........................................................... 22
1.17. Chụp cắt lớp vi tính trượt đốt sống khuyết eo ...................................... 22
1.18. Đường kính ống sống trong trượt đốt sống........................................... 23
1.19. Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm .................................................................. 23
1.20. Hình ảnh cộng hưởng từ chèn ép rễ trong lỗ liên hợp .......................... 25
1.21. Hình ảnh cộng hưởng từ hẹp ống sống ................................................. 25
1.22. Ghép xương sau bên và cố định ốc vít chân cung. ............................... 28
1.23. Ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối trước............................ 29
1.24. Ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối sau ............................... 31
1.25. Xquang ghép xương liên thân đốt lối sau và vít chân cung.................. 33

Hình

Tên hình

Trang

1.26. Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp............................................. 34
2.1.

Máy C-Arm ........................................................................................... 51

2.2.

Kính loupe phẫu thuật ........................................................................... 51

2.3.

Máy mài cao tốc.................................................................................... 52

2.4.

Hệ thống ống banh Caspar.................................................................... 52

2.5.

Bộ trợ cụ phẫu thuật.............................................................................. 53

2.6.

Miếng ghép Capston, vít Legacy .......................................................... 53

2.7.

Tư thế mổ .............................................................................................. 54

2.8.

Xác định vị trí rạch da........................................................................... 54

2.9.

Bộc lộ phẫu trường, đặt hệ thống ống banh.......................................... 55

2.10. Giải ép, taro chân cung ......................................................................... 56
2.11. Chuẩn bị khoảng gian đốt để đặt mảnh ghép........................................ 57
2.12. Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp............................................. 57
2.13. Đặt vít chân cung .................................................................................. 58
2.14. Đóng vết mổ .......................................................................................... 58

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi....................................................... 64

3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới................................................................. 64

3.3.

Nghề nghiệp của bệnh nhân.................................................................. 65

3.4.

Nguyên nhân trượt đốt sống.................................................................. 66

3.5.

Vị trí trượt đốt sống thắt lưng ............................................................... 66


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống thắt lưng là sự dịch chuyển bất thường ra trước hoặc ra

sau của đốt sống phía trên so với đốt sống ở phía dưới vùng thắt lưng. Hệ quả
là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc

vào khoảng 6% dân số [1]. Có nhiều nguyên nhân gây trượt đốt sống, trong
đó khuyết eo và thoái hóa là hai nguyên nhân thường gặp nhất [2], [3].

Biểu hiện lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng rất đa dạng và phong
phú, có thể chỉ có đau lưng, đau theo rễ hoặc phối hợp cả hai, đôi khi không
có triệu chứng gì [4], [5], [6], dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác vùng
thắt lưng.
Về điều trị, trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo tồn.
Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm
chức năng cột sống. Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm vững lại cấu trúc
cho cột sống là vấn đề then chốt trong điều trị bệnh lý này. Ngày nay, có

nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống
cho đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép
xương sau bên hoặc ghép xương liên thân đốt. Trong đó, ghép xương liên
thân đốt là một phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay vì có nhiều
ưu điểm: cho tỷ lệ liền xương cao và khôi phục chiều cao liên thân đốt rất tốt

[7], [8]. Ghép xương liên thân đốt có thể được tiếp cận bằng nhiều đường
khác nhau: lối trước, lối sau hoặc qua lỗ liên hợp. Trong đó, đường vào qua lỗ
liên hợp hạn chế được các biến chứng rách màng cứng và tổn thương rễ, do
không phải vén màng cứng và rễ thần kinh nhiều [9], [10], [11], [12]. Với
những ưu điểm này mà ngày nay phương pháp ghép xương liên thân đốt qua
lỗ liên hợp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng [7], [13],[14], [15].

Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full