Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng phẫu thuật ghép xương tự thân sau bên và cố định cột sống qua cuống

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống là sự dịch chuyển bất thường của đốt sống phía trên so
với đốt sống phía dưới. Bệnh được bác sĩ sản khoa Herbinaux phát hiện đầu
tiên năm 1782, đến năm 1854 Kilian đưa ra thuật ngữ trượt đốt sống
(spondylolisthesis) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, ghép bởi hai từ Spondilos
có nghĩa là đốt sống và Olisthy có nghĩa là trượt.
Bệnh trượt đốt sống thường gặp ở đốt sống thắt lưng, có tỷ lệ mắc bệnh
trong dân cư là 5-7%. Nguyên nhân của trượt đốt sống là do bệnh lý bẩm sinh
của cột sống, khe hở eo cung sau đốt sống, thoái hóa cột sống, sau chấn
thương cột sống, sau phẫu thuật cột sống và các bệnh lý khác của cột sống,
nhưng hay gặp nhất là trượt đốt sống do hở eo và trượt đốt sống do thoái hóa.
Trượt đốt sống do thoái hóa liên quan đến biến đổi do thoái hóa cột sống
mà không có tổn thương cung sau. Bệnh được Junghams mô tả đầu tiên vào
năm 1930 với tên gọi giả trượt (pseudospondylolisthesis) sau được Newman
gọi tên là trượt đốt sống do thoái hóa (degenerative spondylolisthesis). Bệnh
gặp tương đối phổ biến, chiếm 53,3% bệnh nhân trượt đốt sống nói chung.
Điều trị bệnh lý trượt đốt sống do thoái hóa vẫn có nhiều vấn đề còn phải
thảo luận, đó là lựa chọn phương pháp điều trị nào, bảo tồn hay phẫu thuật?
khi nào thì chỉ định phẫu thuật? Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị
bệnh trượt đốt sống nói chung, nhưng mục tiêu cuối cùng là giải chèn ép thần
kinh và làm vững cột sống lâu dài. Ghép xương và cố định cột sống bằng
dụng cụ theo lối vào sau được nhiều tác giả đồng tình. Các phương pháp ghép
xương được nhiều nghiên cứu đánh giá về tính hiệu quả, trong đó ghép liên
thân đốt và ghép sau bên được nhiều nghiên cứu so sánh, và cho thấy kết quả
điều trị tương đương nhau. Tuy nhiên đối với ghép liên thân đốt có thời gian
mổ kéo dài, nguy cơ tổn thương thần kinh lớn hơn và có nguy cơ sẹo dính

1

2

màng tủy. Trong khi ghép xương sau bên giảm được các nguy cơ trên, xong
không hợp sinh lý như ghép thân đốt. Tại Việt nam, điều trị phẫu thuật trượt
đốt sống do thoái hóa bắt đầu được tiến hành giữa thập niên 90. Qua những
báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật đối với bệnh lý này, các tác giả đều tiến
hành giải ép thần kinh rộng rãi, ghép xương và cố định dụng cụ qua cuống đã
đạt được những kết quả khá tốt. Phần lớn các tác giả sử dụng phương pháp
ghép xương liên thân đốt và cố định cột sống qua cuống, sử dụng kỹ thuật
ghép xương sau bên và cố định cột sống qua cuống chưa có nhiều nghiên cứu
đề cập đến.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt
lưng do thoái hóa bằng phẫu thuật ghép xương tự thân sau bên và cố định
cột sống qua cuống ".
Mục tiêu nhằm:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giải chèn ép, ghép xương tự thân sau
bên và cố định cột sống qua cuống điều trị trượt đốt sống thắt lưng do
thoái hóa.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

2


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, cơ sinh học vùng cột sống thắt lưng, sự mất vững của cột
sống, phân loại trượt đốt sống

1.1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng
Vùng CSTL gồm 5 đốt sống lưng (từ L1-L5); các dây chằng liên kết các
đốt sống; hệ thống đĩa đệm; và cấu trúc thần kinh. Cột sống thắt lưng là nơi
chịu phần lớn sức nặng của thân mình và áp lực trong các hoạt động sống nên
đặc điểm giải phẫu có những khác biệt phù hợp với chức năng trên.
Xương thân đốt sống (Vertebral body) xương thân đốt dày, rộng, vỏ
xương dày giúp khả năng chịu áp lực lớn.
Cuống đốt sống (pedicles) to, dày, đường kính 7-15mm, độ dài từ điểm
vào cuống đến thành trước thân đốt từ 4,5-5mm, góc nghiêng của cuống theo
hướng vào giữa thân đốt sống là 5-10º[21].
Mấu khớp
trên
Mấu khớp
dưới

Cấu tạo đốt sống thắt lưng
(Nguồn, Frank H) [5]

Cấu trúc diện khớp phía sau
3


4

Hình 1- . Hình minh họa diện khớp phía sau và giải phẫu của đốt sống lưng

(Theo Bennet, spondylolysis and spondylolisthesis, Youmans neurological surgery, 2004) [24]

Cấu tạo của khớp phía sau (facet joints) gồm có 2 mấu khớp có cấu trúc
khác biệt, bề mặt mấu khớp dưới là 1 đường cong lõm với 2 mặt rõ rệt - một

mặt hướng vào trong và một mặt hướng ra ngoài tạo 1 góc 900 . Mấu khớp trên
lồi, tiếp xúc vừa vặn với mấu khớp dưới. Cấu trúc này giúp cho đốt sống chỉ cử
động theo chiều trước sau dễ dàng và hạn chế vận động ngang và xoay. Diện
khớp tạo nên góc 900 so với mặt phẳng ngang và khoảng 450 so với mặt phẳng
trước sau [24].
Gai ngang (Transverse process) to hơn vùng khác, đặc biệt là gai ngang
L5 có dây chằng chậu thắt lưng bám tạo sự vững chắc cho L5 [84].
Đĩa đệm (Intervertebral Disc) là cấu trúc nằm giữa 2 thân đốt sống kế cận
nhau, hình thấu kính 2 mặt lồi. Vùng CSTL có đĩa đệm dày nhất, chiều cao mỗi
đĩa khoảng 10mm [10].
1.1.2. Cơ sinh học cột sống thắt lưng (Biomechanics)
Ở tư thế đứng thẳng, đường trọng lực của cột sống là 1 đường tưởng
tượng chạy từ mỏm nha qua giữa thân C7 xuống góc sau S1. Đoạn cột sống
lưng ưỡn nằm trước đường này [22].

(Nguồn: Allen, Campbell´s Operative Orthopaedic,
Hình 1- . Minh họa đường trọng lực của cột sống

eleventh edition, 2011) [22].

4


5

Đoạn vận động cột sống là đơn vị chức năng của cột sống gồm hai đốt
sống liền nhau và phần mềm liên kết chúng; được chia ra phần trước có thân
đốt, đĩa đệm, dây chằng dọc trước, dọc sau. Phần sau có cuống, cung sau, diện
khớp sau, gai ngang, gai sau và hệ thống dây chằng.
Cấu trúc phía trước có thân đốt sống là nơi chịu áp lực chính, các thân đốt

sống vùng CSTL to và rộng cho phép chống đỡ phần lớn tải trọng của thân
người mà CSTL chịu áp lực lớn nhất. Đĩa đệm có vai trò phân bố tải trọng và
giảm lực tác động lên cột sống.
Cấu trúc phía sau của đoạn vận động cột sống chỉ chịu khoảng 30% lực tải
trọng tùy thuộc vào tư thế gấp hay ưỡn [31]. Nhưng nó có vai trò chính trong định
hướng vận động cột sống nhờ cấu tạo đặc biệt của diện khớp phía sau,vì vậy động
tác cúi, ưỡn có biên độ lớn, động tác nghiêng bên và xoay rất hạn chế.
Áp lực lên cột sống : ở tư thế đứng thẳng, áp lực lên cột sống bao gồm
trọng lượng cơ thể, sức co của cơ, sự căng của dây chằng và tải trọng ngoài. Ở
đoạn cột sống thắt lưng áp lực lên L4 là lớn nhất [31].
Trạng thái tĩnh (Static), là trạng thái cột sống không vận động, áp lực lên
cột sống thay đổi theo tư thế, trong đó tư thế nằm là thấp nhất [64].
Trạng thái động (Dynamic) như là nâng vật nặng, lúc này ngoài lực tác
5


6

động nội tại, cột sống còn chịu thêm tải trọng ngoài. Lực tác động lên cột sống
phụ thuộc vào các yếu tố đó là khoảng cách của vật so với cột sống, khối lượng
của vật và tư thế của cột sống.
1.1.3. Khái niệm mất vững (Instability)
Mất vững cột sống (MVCS) có thể gặp trong nhiều bệnh lý vùng cột sống,
gây nên tình trạng đau cột sống khi chịu tải, hoặc khi thay đổi tư thế. Tuy vậy,
định nghĩa MVCS vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau.
White và Panjabi cho rằng: “mất vững là sự mất khả năng của cột sống
dưới tác động của tải trọng sinh lý trong việc duy trì những hoạt động bình
thường, mà không làm nặng thêm các tổn thương thần kinh, không gây ra các
biến dạng lớn cũng như không gây đau quá mức” [90].
Denis chia cột sống làm 3 cột: trước, giữa, sau để phân loại các kiểu tổn

thương cột sống có thể dẫn đến mất vững:
+ Cột trước: gồm dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt sống và đĩa đệm.
+ Cột giữa: gồm dây chằng dọc sau, nửa sau thân đốt sống và đĩa đệm.
+ Cột sau: gồm các yếu tố xương và dây chằng phía sau.
Các nghiên cứu chứng minh rằng sự loại bỏ cột sau có thể không gây nên
mất vững nếu cột trước và cột giữa còn nguyên vẹn. Tuy nhiên, sự thiếu hụt
của cột sau gây tăng áp lực nên hệ thống cột trước làm quá trình thái hóa đĩa
đệm xảy ra nhanh hơn. Sự toàn vẹn của cột sau có ý nghĩa đánh giá sự ổn định
của cột sống trong khi cột trước bị tổn thương.
Benzel đưa ra khái niệm mất vững “mất vững là sự mất khả năng chống
lại các chuyển động quá mức hoặc bất thường”, tác giả chia mất vững thành 2
loại mất vững cấp tính và mãn tính [25].

6


7

Mất vững cấp tính bao gồm mất vững hoàn toàn và mất vững không hoàn
toàn. Mất vững hoàn toàn thường gặp trong chấn thương nhưng cũng có thể
thấy trong các tổn thương phá hủy cột sống do u, nhiễm trùng hay trong bệnh
lý thoái hóa nặng gây tổn thương cả ba cột (theo Denis). Mất vững không hoàn
toàn là tổn thương 1 hoặc 2 cột và cột còn lại vẫn có thể đảm nhận được một số
chức năng cột sống. Mất vững hoàn toàn phải điều trị phẫu thuật, còn mất vững
không hoàn toàn có thể điều trị bảo tồn.
Mất vững mãn tính được phân ra 2 loại: mất vững ‘băng’ (Glacial
Instability) và vận động bất thường của cột sống (Dysfunctional Segment
Motion). Mất vững băng là mất vững diễn biến âm thầm, kín đáo, không có
biến dạng lớn hoặc tiến triển nhanh chóng của các biến dạng hiện có. Quá trình
bệnh lý diễn ra chậm như là tảng băng trôi, đến một lúc nào đó, những tổn

thương của cột sống sẽ gây nên tình trạng mất vững. Bệnh lý trượt đốt sống là
1 ví dụ điển hình của mất vững băng. Ngoài ra có thể gặp ở bệnh lý chấn
thương cột sống, khối u đốt sống, nhiễm trùng cột sống.
Vận động bất thường của cột sống là khái niệm vẫn còn thảo luận, chẩn
đoán chỉ mang tính phán đoán, khó xác định tầng bệnh lý. Trạng thái này có thể
gặp trong bệnh lý thoái hóa đĩa đệm, khối u cột sống phát triển chậm, viêm đốt
sống. Biểu hiện của tình trạng này là đau vùng cột sống thắt lưng khi vận động,
hết đau khi nằm nghỉ, nhưng không thấy hình ảnh mất vững trên Xquang, vì
vậy việc chẩn đoán rất khó khăn.
Diễn biến quá trình mất vững được Kirkaldy-Wills và Farfar [54] chia làm
3 giai đoạn. Giai đoạn 1, giai đoạn rối loạn chức năng; giai đoạn 2, giai đoạn
mất vững cột sống ; giai đoạn 3, tái ổn định cột sống. Các giai đoạn được tóm
tắt trong bảng 1.1.
Theo tác giả, ở giai đoạn I, điều trị bảo tồn. Giai đoạn II, có thể điều trị
7


8

bảo tồn hoặc phẫu thuật, khi phẫu thuật cần tiến hành ghép xương làm vững cột
sống. Giai đoạn III, phẫu thuật giải ép mà không cần ghép xương [54].
1.1.4. Phân loại trượt đốt sống
Dựa trên phân loại của Wiltse [92], trượt đốt sống chia làm 6 loại:
Loại 1: trượt đốt sống bẩm sinh (congenital spondylolisthesis)
Loại 2: trượt đốt sống do hở eo (isthmic spondylolisthesis)
Loại 3: trượt đốt sống do thoái hóa (degenerative spondylolisthesis)
Loại 4: trượt đốt sống do chấn thương (traumatic spondylolisthesis)
Loại 5: trượt đốt sống do bệnh lý (pathologic spondylolisthesis)
Loại 6: trượt đốt sống sau phẫu thuật cột sống (post-surgical
spondylolisthesis)

8


9

Bảng 1- . Tóm tắt đặc điểm của 3 giai đoạn mất vững

9


10

Giai
đoạn

Giai đoạn mất
chức năng tạm
thời

Giai đoạn mất vững

Giai đoạn tái
ổn định

Triệu

Đau tại chỗ vùng

Đau nhiều hơn ở vùng cột sống thắt

Đau lưng giảm,

chứng

thắt lưng, đau tăng

lưng, đau tăng liên quan đến tư thế

chủ yếu đau lan

cơ năng khi vận động, giảm cúi gập cột sống.

xuống chân.

đau khi nằm.
Triệu

Đau cột sống thắt

Phát hiện cử động bất thường khi

Trương lực cơ thắt

chứng

lưng khi khám, co

khám hoặc khi sờ nắn.

lưng giảm

thực

cơ vùng thắt lưng.

Quan sát thấy sự dịch chuyển của

Cột sống thắt lưng

thể

Hạn chế vận động

đốt sống trượt khi thay đổi tư thế từ

cứng

cột sống thắt lưng.

cúi sang đứng thẳng.

Cong vẹo cột sống

Đau khi ưỡn
Hiếm khi có triệu
chứng chèn ép rễ.
Biến

Tư thế trước sau:

Tư thế trước-sau: trượt sang bên, Phì đại mấu

đổi trên

Gai sau lệch.

xoay đốt sống, lệch cột sống

khớp.

XQ

Mặt khớp phía sau

Tư thế chếch: toác rộng khe khớp

Giảm chiều cao

không đều.

Tư thế nghiêng: trượt ra trước khi đĩa đệm.

Những thay đổi kín gấp cột sống, trượt ra sau khi ưỡn. Gai xương.
đáo của đĩa đệm

Mở góc bất thường của đĩa đệm. Hẹp lỗ ghép.
Hẹp khe đĩa đệm.
Hạn chế vận động
Lồi đĩa đệm trên phim cắt lớp.

Vẹo cột sống.

(Nguồn Bertilson BC et al, Inter-examiner Reliability in the assessment of low back pain
using the Kirlaldy-Wills Classification, Europ Spine J, 2006) [26].

10


11

1.2. Dịch tễ, nguyên nhân, đặc điểm hình ảnh của bệnh lý trượt đốt sống
thắt lưng do thoái hóa
1.2.1. Dịch tễ học
Trượt đốt sống do thoái hóa thường gặp ở cột sống thắt lưng, đặc biệt ở
mức L4, chiếm tới 70-80% [74]. Do L4 là nơi chịu áp lực nhiều nhất, các cấu
trúc đĩa đệm, dây chằng, mấu khớp bị suy yếu nhiều gây nên trượt.
Gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ là 3-5/1 [74], [91] và hay
gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi, giai đoạn này phụ nữ bị suy giảm nội tiết, các dây
chằng trở nên lỏng lẻo.
Theo Nguyễn Văn Công, tỷ lệ trượt đốt sống do thoái hóa chiếm 1,15%
dân số và 53,3% so với bệnh lý trượt đốt sống nói chung [2].
1.2.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh
Quá trình thoái hóa ở cột sống gây ra một loạt những biến đổi tại đĩa
đệm, các khớp phía sau, các dây chằng của cột sống là nguyên nhân gây ra
trượt đốt sống do thoái hóa.
Nhiều tác giả đề cập đến sự thoái hóa của đĩa đệm là yếu tố hàng đầu gây
ra mất vững cột sống. Sự tác động quá mức của tải trọng lên đĩa đệm, đặc biệt ở
đĩa đệm L4-L5 nơi chịu áp lực lớn nhất của cột sống thắt lưng, cùng với sự thoái
hóa theo tuổi làm gia tăng sự thoái hóa đĩa đệm. Hậu quả làm giảm chiều cao đĩa
đệm, tổn thương vòng xơ sợi, gây ra suy yếu tại chỗ và xuất hiện những dịch

chuyển bất thường giữa hai thân đốt khi cử động. Mặc dù vậy, trong TĐS do
thoái hóa sự biến đổi của diện khớp phía sau mới là nguyên nhân bệnh sinh
chủ yếu, quá trình thoái hóa làm thay đổi hướng của diện khớp, góc của diện
khớp giảm đi theo bình diện đứng ngang và điều này khiến cho đốt sống dễ
trượt ra trước. Bên cạnh đó, sự suy yếu hệ thống dây chằng do tuổi, do nội
tiết, do bệnh lý làm hệ thống phía sau yếu đi. Tất cả các yếu tố trên tác động
kết hợp đến một thời điểm nào đó trượt đốt sống sẽ xảy ra.

11


12

Quá trình thoái hóa cột sống và hậu quả của nó được Kirkaldy- Willis
và cộng sự tóm tắt trong sơ đồ sau:
Hai khớp phía sau
Kích thích bao khớp
Ba khớp
Khớp liên thân đốt
Thoát vị đĩa đệm
Đứt, rách vòng xơ sợi
Phá hủy sụn khớp
Hình thành gai xương
Suy yếu dây chằng bao khớp
Bán trật khớp
Rách đến trung tâm đĩa đệm
Phá vỡ cấu trúc bên trong đĩa
Mất ổn định cột sống
Giảm chiều cao đĩa đệm
Chèn ép rễ thần kinh

Đĩa đệm bị tiêu
Phì đại mấu khớp và cung sau
Hẹp ống sống trung tâm 1 mức
Gai xương ở sau thân đốt
Tăng áp lực của tầng trên và dưới tầng tổn thương
Thoái hóa nhiều tầng
Hẹp ống sống nhiều mức

12


13

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt quá trình sinh lý bệnh của trượt đốt sống và hẹp ống sống
(Nguồn, Kirkaldy-Willis et al, Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and
stenosis, spine, 1978) [54].

Trượt đốt sống do thoái hóa có thể gây nên tình trạng hẹp ống sống
trung tâm do các yếu tố sau:
•
•
•
•
•

Do sự phì đại mấu khớp phía sau, đặc biệt là mấu khớp trên.
Do phì đại dây chằng vàng.
Do trượt đốt sống.
Do lồi đĩa đệm.
Do thoái hóa dây chằng bao khớp có thể hình thành nang hoạt dịch

(synovial cyst).
Ngoài mức trượt, có thể thấy tình trạng hẹp ống sống ở các mức lân cận
theo cơ chế mô tả theo sơ đồ 1.1.
Hẹp ống sống là nguyên nhân gây nên triệu chứng cách hồi thần kinh,
rất thường gặp trong trượt đốt sống do thoái hóa đã được các tác giả đề cập
[74], [91]. Một tỷ lệ nhỏ BN hẹp ống sống nặng có thể gây nên hội chứng
đuôi ngựa.

13


14

Hẹp ngách bên do phì đại mấu khớp trên và dây chằng vàng gây nên
triệu chứng chèn ép rễ thần kinh cũng có thể gặp trong trượt đốt sống do thoái
hóa [59].
Hẹp lỗ ghép ở mức trượt, nguyên nhân do phì đại mấu khớp trên, do
trượt đốt sống, do lồi đĩa đệm, do hình thành gai xương ở khu vực lỗ ghép, do
biến dạng xoay của đốt sống gây chèn ép vào rễ thần kinh.

Hình 1- . Minh họa chèn ép rễ L5 trong trượt đốt sống
L4.

(Nguồn Nikolai, clinical anatomy of the
lumbar spine and sacrum, 2005) [72].

1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.2.3.1. Xquang quy ước (plain radiographs)
Là phương pháp đơn giản nhưng cho phép đánh giá tình trạng trượt đốt

sống, sự mất vững và các dị tật của xương đốt sống. Thường sử dụng 04
phim chụp cột sống ở tư thế đứng: Xquang thẳng, Xquang nghiêng, Xquang
nghiêng khi cột sống cúi và ưỡn tối đa. Ngoài ra có thể chụp phim ở tư thế
chếch ¾ nhằm phát hiện khe hở eo [23].
Đánh giá độ trượt trong bệnh lý trượt đốt sống:
Sử dụng phim chụp cột sống nghiêng để đánh giá. Có nhiều cách phân
độ trong bệnh lý trượt đốt sống, nhưng cách phân độ của Meyerding và
Taillard thường được áp dụng.
Phân độ trượt theo Meyerding: gồm 5 độ

14


15

Hình 1- . Phân

loại trượt đốt sống theo Meyerding

(Nguồn, Scott D.H, an atlas of back pain,2002) [80].

Trượt độ I: đốt sống trượt đi lệch nhỏ hơn ¼ chiều rộng thân đốt dưới.
Trượt độ II: đốt sống trượt đi lệch từ ¼ đến ½ chiều rộng của đốt sống dưới.
Trượt độ III: đốt sống trượt đi lệch từ ½ đển ¾ chiều rộng của đốt sống dưới.
Trượt độ IV: đốt sống trượt đi lệch lớn hơn ¾ chiều rộng của đốt sống dưới.
Trượt độ V (spondyloptosis) khi đốt sống trượt hoàn toàn.
Phân độ trượt theo Taillard
Dựa theo tỷ lệ phần trăm của đốt sống trên so với đốt sống dưới
Đánh giá sự mất vững của cột sống
Xquang quy ước có ưu thế rõ rệt trong đánh giá sự mất vững của cột

sống, dựa trên sự dịch chuyển và sự mở góc của các đốt sống trên phim chụp
ở các tư thế khác nhau. Thường sử dụng phim chụp nghiêng ở tư thế đứng,
cúi và ưỡn tối đa. Sự dịch chuyển của đốt sống và độ gập góc của đốt sống,
theo Diettemann, trị số của người bình thường như sau:
Bảng 1- . Giá trị vận động bình thường của cột sống thắt lưng

15


16

Mức đốt sống
L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-L1

Chuyển động trượt
1,9mm (0-6mm)
2,4mm (0-6mm)
2,5mm (0-6mm)
3,0mm (0-6mm)
1,3mm (0-6mm)

Chuyển động gập góc
7° (1-14°)
9° (2-6°)
10° (2-20°)
13° (2-18°)

14° (2-27°)

(Nguồn Diettemann, Radiologic Investigation, Lumbar Segmental Instability, 1999) [39].

Để đánh giá tình trạng mất vững cột sống các tác giả đưa ra những giá trị
rất khác nhau về sự dịch chuyển của đốt sống như là 2mm, 3mm, 4mm.
Nhưng thường lấy ở mức lớn hơn 4mm và độ gập góc đốt sống là ≥ 10°[71].
Đánh giá sự thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa cột sống thắt lưng
Trên phim Xquang qui ước cũng có thể đánh giá được sự thoái hóa đĩa
đệm như là hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, có khí trong khe đĩa đệm, xơ hóa xương
dưới đĩa sụn, thoát vị Schmol. Tình trạng thoái hóa cột sống được thấy là những
gai xương ở rìa thân đốt, sát với đĩa sụn. Khác với hình vôi hóa dây chằng dọc
trước, các gai xương này không dính với nhau. Hình ảnh thoái hóa khớp phía sau
(Facet joints) được Pathnia và cộng sự đánh giá theo các mức độ [73]:
Bảng 1- . Đánh giá thoái hóa khớp phía sau trên Xquang quy ước

Độ
0
1
2
3

Xquang
Bình thường
Hẹp khe khớp
Hẹp khe khớp, xơ xương dưới sụn
Hẹp, xơ xương, gai xương

(Nguồn, Pathria M et al, Osteoarthritis of the facet joints: accuracy of oblique radiographic
measurement, radiology, 1987)[73].

Xquang quy ước còn đánh giá các biến dạng cột sống dựa vào các trị số
góc như: góc xoay cột sống thắt lưng (Sagital Rotation), góc ưỡn cột sống
lưng, góc nghiêng xương cùng, góc ngang xương cùng.
Phát hiện các bất thường về cấu trúc xương cột sống
Trên Xquang quy ước có thể thấy hình ảnh cùng hóa L5, thắt lưng hóa
S1, gai đôi của đốt sống, khe hở eo. Tư thế chụp chếch ¾ giúp phát hiện khe
hở eo rõ nhất, hình ảnh khe hở eo là hình ảnh vòng sáng trên cổ chó Scottie,
16


17

mõm chó là gai ngang, mắt là cuống cung, cổ là eo, tai và phần sau thân là 2
mấu khớp trên, 2 chân là 2 mấu khớp dưới, đuôi là gai ngang còn lại.
1.2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (computer tomography)
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp tốt nhất để đánh giá tình
trạng xương đốt sống, phát hiện chính xác khe hở eo. Vì vậy các tác giả đều
cho rằng đây là phương pháp tin cậy nhất và duy nhất để chẩn đoán phân biệt
TĐS do hở eo và trượt đốt sống bẩm sinh ở người lớn. Nguyên nhân trượt đốt
sống bẩm sinh ở người lớn là do thiểu sản mấu khớp L5-S1, trên phim chụp
cắt lớp vi tính có thể đánh giá bằng kích thước của mấu khớp và phát hiện
định hướng bất thường khe khớp [29].
Căn cứ vào phim CLVT có thể đánh giá thoái hóa xương, khớp đốt
sống, đó là hình ảnh xơ xương dưới sụn, hẹp khe đĩa đệm và những nốt thoát
vị Schmol, có thể thấy khí trong khe đĩa đệm và diện khớp. Khớp phía sau có
thể bị phá hủy, diện khớp không đều, hình ảnh gai xương. Ngoài ra, có thể
phát hiện những bất thường về xương quanh lỗ ghép, như là gai xương, phì
đại mấu khớp.
Chụp cắt lớp vi tính còn cho phép đánh giá tình trạng hẹp ống sống nhờ

xác định kích thước ống sống và độ dài cuống sống. Hình ảnh hẹp ống sống khi
đường kính trước sau của ống sống nhỏ hơn 11mm hoặc chỉ số Jolne- Thomson
nhỏ hơn 0,22 [9]. Hiện tượng vôi hóa dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, đóng
vôi khối đĩa đệm thoát vị được thấy rõ trên phim CLVT. Tuy nhiên, khả năng
khảo sát tổ chức phần mềm kém hơn cộng hưởng từ, nên hình ảnh khối đĩa đệm
thoát vị và phì đại dây chằng vàng không thấy rõ trên phim chụp CLVT. Hơn
nữa, do đặc tính phóng xạ của chụp CLVT nên phương pháp chẩn đoán này
không phải là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán bệnh lý cột sống.
Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với bơm tủy cản quang (CT Myelography) được thực hiện khi bệnh nhân không có chỉ định chụp CHT (ở
BN có dị vật mảnh kim khí, thay van tim, máy tạo nhịp tim, sợ bóng tối)

17


18

Ngoài những thông tin như chụp CLVT, Hình ảnh chụp CT –
Myelography có thể cho biết những thông tin sau:
 Cho thấy tình trạng hẹp ống sống: là hình ảnh thắt nghẽn của cột


thuốc, và phần diện tích của phần ống tủy nhỏ hơn 100mm2 [9].
Nguyên nhân của hẹp ống sống: mấu khớp phì đại, thoát vị đĩa



đệm, dây chằng vàng phì đại.
Tình trạng ngách bên, có thể thấy ngách bên hẹp do phì đại mấu

khớp và thấy hình ảnh rễ thần kinh bị chèn ép tại đó.

Mặc dù cho biết những thông tin như chụp CHT, nhưng đây là biện
pháp can thiệp nên có thể gặp những biến chứng khi tiêm thuốc cản quang
vào tủy sống như là đau đầu, buồn nôn, nôn, chảy máu trong ống sống, rò
dịch não tủy. Hiếm gặp shock phản vệ do thuốc [13].
1.2.3.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)
Chụp cộng hưởng từ hiện nay là một lựa chọn hàng đầu để đánh giá
bệnh lý cột sống, cung cấp tương đối đầy đủ những thông tin cần thiết của cột
sống, tủy sống.
Đánh giá về đĩa đệm: tình trạng thoái hóa đĩa đệm được thể hiện trên
MRI bao gồm giảm chiều cao đĩa đệm, rách bao xơ, cấu trúc vỏ- nhân của đĩa
đệm bị phá vỡ, giảm tín hiệu của nhân nhầy trên T2W. Mức độ thoái hóa đĩa
đệm trên MRI được nhiều tác giả đề cập và có nhiều tiêu chuẩn đánh giá.
Modic [28] đánh giá thoái hóa đĩa đệm căn cứ vào sự biến đổi tủy xương dưới
sụn của 2 đốt sống cận kề với đĩa đệm chia thành 3 typ.




Modic tpy I: giảm T1, tăng T2.
Modic typ II: tăng T1, tăng T2.
Modic typ III: giảm T1, giảm T2.

Cho đến nay, CHT vẫn là phương pháp tin cậy nhất để chẩn đoán thoái
hóa đĩa đệm.
Sự thay đổi hình dáng đĩa đệm được mô tả ở các cấp độ phình đĩa đệm
(bulging), lồi đĩa đệm (protrusion), thoát vị đĩa đệm (extrusion). Phình đĩa
đệm được đánh giá ở mặt cắt ngang trên phim T2-W, là hình ảnh nhân lồi vào
18

19

cấu trúc vỏ nhưng chưa hết chiều rộng vỏ và bao ngoài còn nguyên vẹn. Lồi
đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm là nhân đã phá vỡ vỏ xơ, nhưng lồi đĩa đệm có
chiều rộng của khối lớn hơn chiều cao, còn thoát vị đĩa đệm có chân khối
thoát vị bé hơn chiều cao trên phim T2-W ở cả 2 bình diện ngang và dọc. Lồi
đĩa đệm, và thoát vị đĩa đệm có ý nghĩa trong đánh giá tình trạng hẹp ống
sống của bệnh lý trượt đốt sống.
Đánh giá tình trạng hẹp ống sống
Hẹp ống sống là hội chứng thường gặp trong trượt đốt sống do thoái hóa.
Trên hình ảnh MRI có thể đánh giá định tính và lượng hóa tình trạng này.
Về định tính, trên hình ảnh T2W cắt dọc cột sống, hẹp ống sống biểu
hiện bằng hình ảnh gián đoạn tín hiệu dịch não tủy, trên hình ảnh cắt ngang,
ống sống hẹp có hình tam giác hoặc hình lá bài nhép. Về định lượng, tình
trạng hẹp ống sống được Yung – Cheng Wang chia thành các mức độ dựa trên
diện tích của phần DNT nằm ngang mức [28]:
Nếu S < 76 mm²

:

hẹp ống sống nặng

Nếu S = 76 – 100 mm²

:

hẹp ống sống vừa

Nếu S > 100 mm²

:

không hẹp ống sống

Ngoài ra còn cho biết nguyên nhân gây hẹp ống sống. Trong bệnh lý
trượt ĐS do thoái hóa nguyên nhân thường gặp là phì đại mấu khớp, phì đại
dây chằng vàng, phì đại cung sau, có thể gặp nang hoạt dịch bao khớp
(synovial cyst) và do thoát vị đĩa đệm.
Tình trạng hẹp lỗ ghép: dựa trên hình ảnh cắt dọc cột sống qua lỗ ghép,
các lỗ ghép ở mức trượt có xu hướng nằm ngang. Có thể thấy đĩa đệm lồi
hoặc mấu khớp phì đại làm hẹp lỗ ghép. Chèn ép rễ thần kinh được nhận biết
gián tiếp thông qua mất tín hiệu của tổ chức mỡ xung quanh rễ thần kinh hoặc
không thể nhận biết được rễ thần kinh trong lỗ ghép.
Phát hiện các bệnh lý khác của cột sống

19


20

Cộng hưởng từ có thể phát hiện những bệnh lý kết hợp của cột sống
như các tổn thương viêm do lao, do các khối u, di căn ung thư vào cột sống.
Bệnh lý của dây chằng vàng như là đóng vôi dây chằng, của bao khớp như là
nang hoạt dịch, của tổ chức thần kinh như u tủy, u rễ thần kinh…
Tóm lại, chẩn đoán hình ảnh là một phần không thể thiếu được trong
chẩn đoán, điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả của bệnh trượt đốt sống. Sự
phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh là cần thiết nhằm đánh giá
toàn diện những tổn thương trong bệnh trượt đốt sống. Trong đó chụp Xquang
là quy ước và cộng hưởng từ là hai phương pháp quan trọng nhất, cho biết
mức độ biến dạng của cột sống, nguồn gốc các triệu chứng đau trong bệnh

trượt đốt sống. Ngoài tầng trượt, cần đánh giá sự mất vững, thoái hóa đĩa đệm
và hẹp ống sống của các tầng lân cận. Sự phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán
hình ảnh có ý nghĩa rất lớn trong việc chẩn đoán xác định và lập kế hoạch
điều trị.
1.3. Tổng quan về điều trị trượt đốt sống do thoái hóa
Có 2 phương pháp điều trị trượt đốt sống do thoái hóa, đó là điều trị
bảo tồn và điều trị phẫu thuật.
Điều trị bảo tồn được áp dụng trong giai đoạn đầu của bệnh, trên các
bệnh nhân không có hội chứng đuôi ngựa hoặc không có biểu hiện tổn thương
thần kinh tiến triển. Theo Leonid, chỉ có 10 – 15% bệnh nhân TĐS do thoái
hóa cần phải điều trị phẫu thuật [59].
Các biện pháp điều trị bảo tồn bao gồm nằm nghỉ 1 – 2 ngày khi đau
cấp, dùng thuốc giảm đau toàn thân, mang áo cố định ngoài, giáo dục nhận
thức cho bệnh nhân về cách phòng bệnh, luyện tập các động tác tăng cường
sức cơ cột sống, vật lý trị liệu, tiêm steroid ngoài màng cứng [59].
Điều trị nội khoa có hiệu quả ở những BN trượt đốt sống nhưng chưa
có tổn thương thần kinh. Có tới 76% BN có cải thiện triệu chứng trong thời
gian theo dõi 10 năm [44]. Nhưng khi có biểu hiện của cách hồi thần kinh thì
điều trị nội khoa ít kết quả, 83% BN có triệu chứng xấu đi cần phải phẫu thuât
20


21

[51]. Nghiên cứu của Briwell, Mardjetko, Weinstein cũng thấy rằng những
BN trượt đốt sống do thoái hóa có hẹp ống sống được điều trị phẫu thuật tốt
hơn những BN không được phẫu thuật [33],[63],[89].
Điều trị phẫu thuật trượt đốt sống do thoái hóa được đặt ra khi [93]:
 Đau lưng hoặc đau chân, cách hồi thần kinh kéo dài hoặc tái




phát mặc dù được điều trị bảo tồn cơ bản ít nhất 3 tháng.
Tổn thương rễ thần kinh.
Hội chứng đuôi ngựa.

Trong phẫu thuật TĐS tồn tại ba vấn đề mà hiện nay vẫn đang được
các tác giả thảo luận, đó là vấn đề giải ép thần kinh, vấn đề ghép xương và
vấn đề sử dụng dụng cụ cố định cột sống .
1.3.1. Vấn đề giải chèn ép thần kinh
Giải chèn ép thần kinh được thực hiện ngay từ những ca đầu tiên áp
dụng phẫu thuật điều trị bệnh trượt đốt sống, và đã được thừa nhận trong điều
trị phẫu thuật. Nguyên nhân chèn ép thần kinh ở bệnh nhân trượt đốt sống do
thoái hóa rất đa dạng, nhưng hàng đầu vẫn là hẹp ống sống [17], [27], [94].
Ống sống hẹp do các mấu khớp phì đại, do phì đại chằng vàng, do đĩa đệm
thoát vị, do nang hoạt dịch khớp, chèn ép vào các rễ thần kinh trong ống sống
và các rễ ở ngách bên. Mặt khác, trượt thân đốt sống ra trước có thể làm căng
kéo rễ thần kinh của tầng dưới, cũng gây ra những triệu chứng thần kinh. Hơn
nữa sự biến dạng hẹp lỗ ghép do giảm chiều cao đĩa đệm, biến dạng xoay của
đốt sống là nguyên nhân gây ra chèn ép rễ thần kinh tại lỗ ghép. Phẫu thuật
giải chèn ép phải loại trừ được các nguyên nhân chèn ép thần kinh, nên việc
đánh giá trước mổ rất quan trọng, cần xác định vị trí thần kinh bị chèn ép và
nguyên nhân chèn ép để có biện pháp giải chèn ép thỏa đáng.
Các biện pháp giải chèn ép trong trượt đốt sống do thoái hóa bao gồm
cắt cung sau hoặc cắt 1 phần cung sau, lấy bỏ dây chằng vàng, cắt bỏ 1 phần
mấu khớp phì đại, lấy khối đĩa đệm thoát vị, làm rộng lỗ ghép mục đích làm
cho tủy sống và rễ thần kinh được giải phóng, tủy sống trở về kích thước bình
21

22

thường và rễ thần kinh di động dễ dàng. Giải chèn ép bằng cắt cung sau đơn
thuần được Gill thực hiện từ năm 1955, nhưng phẫu thuật này làm gia tăng sự
mất vững của cột sống sau mổ. Năm 1983, Gill đánh giá lại 52 trường hợp
được theo dõi lâu dài (50 người lớn và 2 trẻ em) thấy có trượt tiến triển ở
21/50 trường hợp [45]. Herkowit H.N so sánh 25 bệnh nhân trượt đốt sống do
thoái hóa được mổ giải chèn ép đơn thuần và 25 bệnh nhân kết hợp ghép
xương. Thấy 24/25 bệnh nhân (96%) ở nhóm giải chèn ép đơn thuần có trượt
tiến triển sau mổ [48]. Ở những bệnh nhân ghép xương chỉ có 7/25 bệnh nhân
trượt tiến triển sau mổ. Những nghiên cứu trên cho thấy rằng nguy cơ làm mất
vững cột sống là rất lớn nếu chỉ giải ép đơn thuần, chỉ nên áp dụng ở bệnh
nhân cao tuổi có những dấu hiệu cột sống đã vững như cầu xương, cùng hóa.
Vì vậy, phẫu thuật cắt cung sau cần tiến hành đồng thời với giải phóng chèn
ép thần kinh và ghép xương [55], [66], [71].
Mức độ giải chèn ép cũng là vấn đề gây nhiều tranh luận. Bởi vì phẫu
thuật giải chèn ép thường phá vỡ cấu trúc của cột sống lại làm gia tăng sự mất
vững cột sống, vì vậy phạm vi giải chèn ép cần được cân nhắc sao cho vẫn đạt
mục đích giải chèn ép mà không làm tổn hại nhiều đến cấu trúc cột sống. Hơn
nữa trong trượt đốt sống do thoái hóa tổn thương không chỉ ở mức đốt sống
trượt mà còn ở các mức lân cận, lúc đó phạm vi can thiệp sẽ rộng hơn và gây
tổn thương nhiều hơn đến cấu trúc cột sống. Ở đây luôn tồn tại mâu thuẫn
giữa vấn đề giải chèn ép rộng rãi với hậu quả gây mất vững. Có nhiều giải
pháp được các tác giả lựa chọn nhằm vừa thỏa mãn mục đích giải chèn ép vừa
không làm tổn hại nhiều đến cấu trúc phía sau, như là chỉ cắt gai sau và một
phần cung sau, qua đó có thể cắt 1 phần mấu khớp phì đại và cắt bỏ dây chằng
vàng; mở cửa sổ cung sau 2 bên, qua đó cắt dây chằng vàng và mấu khớp phì
đại; mở rộng cung sau của 2 đốt sống liền kề cùng với cắt 1 phần gai sau, cắt
dây chằng vàng và cắt 1 phần mấu khớp phì đại [67]. Postachini, so sánh kết
quả lâm sàng giữa 1 nhóm BN được giải chèn ép bằng cắt toàn bộ cung sau và

22


23

1 nhóm chỉ cắt 1 phần cung sau 2 bên, thấy rằng sự cải thiện lâm sàng sau mổ
ở 2 nhóm tương đương nhau [76]. Do vậy áp dụng biện pháp giải chèn ép nào
là tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Những căn cứ trên lâm
sàng, và hình ảnh trước mổ có ý nghĩa rất lớn trong việc xác định vị trí và
mức độ cần phải can thiệp giải chèn ép, nhưng đánh giá trong khi phẫu thuật
mới mang tính quyết định cho PTV lựa chọn biện pháp can thiệp.
1.3.2. Vấn đề ghép xương
Sự cần thiết phải ghép xương làm vững cột sống kết hợp với giải chèn ép
được các tác giả chứng minh trong thời gian gần đây, và ghép xương trở thành
một tiến trình không thể thiếu trong phẫu thuật làm vững cột sống. Nhưng lựa
chọn kỹ thuật ghép xương và loại xương ghép còn nhiều bàn cãi.
Lựa chọn kỹ thuật ghép xương
Có những kỹ thuật ghép xương đang được sử dụng trong phẫu thuật
TĐS: ghép xương phía sau, ghép xương sau bên, ghép xương liên thân đốt,
kết hợp ghép sau bên và ghép xương thân đốt [30], [70], [86]. Trong đó ghép
xương sau bên và ghép xương liên thân đốt theo đường mổ phía sau được áp
dụng phổ biến nhất [49], [50], [58].
Ghép xương liên thân đốt (interbody fusion) là ghép xương giữa hai
thân đốt sống sau khi đã lấy đĩa đệm và làm sạch tổ chức sụn ở bề mặt thân
đốt. Thực hiện kỹ thuật này có thể sử dụng đường vào phía trước (ALIF), phía
sau (PLIF) hoặc qua lỗ ghép (TLIF). Trong bệnh lý trượt đốt sống do thoái
hóa sử dụng đường vào phía sau là hợp lý, thuận lợi cho việc giải chèn ép
thần kinh, ghép xương và cố định cột sống, không phải thay đổi tư thế bệnh
nhân trong quá trình phẫu thuật.

23


24

Xương ghép

Hình 1- 5. Minh họa ghép xương liên thân đốt theo lối vào sau

(Nguồn: Cloward R.B, Clinical orthop, 1985) [37].

Ghép xương thân đốt được nhiều tác giả [35], [37] áp dụng trong bệnh
lý trượt đốt sống vì lý do sau: có tỷ lệ liền xương cao hơn nhờ diện ghép rộng
và nguồn cấp máu phong phú từ xương xốp. Thân đốt là nơi chịu lực chính
của cột sống, nên liền xương giữa các thân đốt đảm bảo sự vững chắc cho cột
sống và chiều cao giữa hai thân đốt được duy trì hoặc chỉ giảm ít nên góp
phần duy trì cấu trúc giải phẫu bình thường của cột sống. Đây là kỹ thuật
ghép xương sinh lý nhất, phù hợp với đặc điểm cơ sinh học của cột sống.
Trong nước có nhiều tác giả áp dụng ghép xương thân đốt trong bệnh lý
trượt đốt sống như Phạm Hòa Bình [1], Phan Trọng Hậu [8], Nguyễn Danh
Đô [4], Nguyễn Ngọc Khang [12]…cho kết quả liền xương cao.
Mặc dù có nhiều ưu điểm, nhưng ghép xương liên thân đốt có những
hạn chế đó là kỹ thuật khá phức tạp, phải bộc lộ tủy sống rộng rãi nên có nguy
cơ tổn thương rễ thần kinh và gây sẹo dính màng tủy sau mổ. Tỷ lệ không liền
xương sau mổ tăng lên nếu phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm trong việc làm
sạch bản sụn giữa 2 thân đốt [7], [8], [37], [53], [57].
Ghép xương sau bên là ghép xương giữa hai mấu khớp và gai ngang.
Trước khi đặt mảnh xương ghép, hai mấu khớp cần được loại bỏ sụn, gai
ngang được bộc lộ mặt sau và tách hết tổ chức phần mềm, vỏ xương phía sau
được đục hoặc mài đến rớm máu. Kỹ thuật ghép xương này đơn giản hơn

ghép xương liên thân đốt vì không phải can thiệp vào đĩa đệm nên giảm nguy
24


25

cơ làm tổn thương màng tủy và rễ thần kinh, thời gian mổ ngắn và ít mất máu
hơn [74], [80]. Tuy nhiên, ghép xương sau bên có những nhược điểm, đó là
mấu khớp chỉ chịu khoảng 30% [64] lực tác động lên cột sống còn các gai
ngang là thành phần không chịu tải. Chính vì vậy, làm vững cột sống nhờ sự
liền xương giữa mấu khớp và gai ngang không thực sự tốt cho cột sống đã
mất vững.

Hình 1- 6. Minh họa ghép xương sau bên

(Nguồn: Bilas, Spine core knowledge in orthopaedic, 2005) [27]

Mặc dù còn có những điểm hạn chế, kỹ thuật ghép xương sau bên cũng
đã được nhiều tác giả áp dụng trong điều trị bệnh lý trượt đốt sống cho kết
quả khả quan: Đỗ Ngọc Riết [16], Võ Văn Thành [18], Matsudaira [66],
Victor [88].
La Rosa [57] tiến hành so sánh kết quả điều trị 16 bệnh nhân trượt đốt
sống được mổ ghép xương sau bên và 14 bệnh nhân ghép xương liên thân đốt.
Đánh giá sự phục hồi vận động và cảm giác đau theo Prolo sau mổ 3 năm.
Tác giả thấy rằng không có sự khác nhau về kết quả điều trị giữa hai nhóm
bệnh nhân. Nghiên cứu của Khaldoun [53] cũng không thấy có sự khác biệt
về kết quả điều trị giữa phương pháp ghép xương sau bên và ghép xương thân
đốt trong phẫu thuật điều trị bệnh lý trượt đốt sống. Trong nước, Phan Trọng
Hậu [8] tiến hành ghép xương thân đốt cố định dụng cụ lối sau điều trị trượt

25