đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO


LÊ HỮU MỸ


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP
XƯƠNG LỐI SAU KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN
ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT
LƯNG MẤT VỮNG


Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: CK 62720725

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn 1: Bs.CKII Phan Hiền
Người hướng dẫn 2: PGS.Ts Phạm Như Hiệp

HUẾ - 2011
KÝ HIỆU VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
C: Cùng
CHT: Cộng hưởng từ
CLVT: Cắt lớp vi tính
CS: Cột sống
CSTL: Cột sống thắt lưng
cs: Cộng sự

L: Lưng
TĐS: Trượt đốt sống
TL: Thắt lưng
Tr.,pp: Trang
S: Cùng













ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân gây đau
lưng, làm hạn chế khả năng sinh hoạt và lao động của người bệnh
Trượt đốt sống (Spondylolisthesis) là sự di chuyển bất thường của đốt sống
trên so với đốt sống dưới [11][28]. Bệnh lý này được đề cập đến lần đầu tiên bởi
Herbineaux, một bác sĩ người Bỉ, vào nữa cuối thế kỷ 18 [28].
Nguyên nhân thường gặp là do thoái hóa cột sống và khuyết eo đốt sống,
bên cạnh đó còn gặp trong một số bệnh lý khác như: Loạn sản, lao cột sống, ung
thư di căn cột sống Tổn thương thường gặp là đốt sống thắt lưng L4-L5 và L5-S1
[9] [ 11].
Bệnh lý trượt đốt sống ngày càng được chẩn đoán và điều trị kịp thời, đặc

biệt là điều trị phẫu thuật, cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh như: X quang, CT-Scanner, MRI đã góp phần chẩn đoán và điều trị bệnh lý
này ngày một tốt hơn.
Điều trị bảo tồn được thực hiện trước khi phẫu thuật được đặt ra. Trước đây
việc điều trị phẫu thuật kinh điển cho những trường hợp có chẩn đoán mất vững
do trượt đốt sống thường chỉ dừng lại ở mức giải ép và hàn xương sau bên, kết quả
đem lại cho bệnh nhân không như mong muốn. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã
được thực hiện: chỉ hàn xương liên thân đốt bằng lối sau, hàn sau bên hoặc hàn
xương liên thân đốt lối trước có hay không kèm cố định bằng phương tiện kết hợp
xương làm vững cột sống và kỹ thuật ghép xương kết quả điều trị trượt đốt sống đã
có những bước tiến đáng kể.
Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật, các kỹ thuật ghép xương đang
còn bàn cải, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương lối sau kèm hàn
xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững” tập trung
nghiên cứu bệnh lý trượt đốt sống và làm vững bằng kết hợp xương lối sau kèm
hàn xương liên thân đốt Tại Bệnh Viện Trung ương Huế nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng góp phần chẩn đoán trượt đốt
sống thắt lưng mất vững
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xưong lối sau kèm hàn xương liên
thân đốt

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử
1.1.1. Trên thế giới
Nửa cuối thế kỷ 18 Herbineaux, bác sĩ người Bỉ đã đề cập đến sự trượt đốt sống
thắt lưng thứ 4 hoặc thứ 5 trên đốt sống kế cận [28].
Năm1839 Rokitansky cũng mô tả hiện tượng tương tự [28].
Năm 1888, Nengekaur là người đầu tiên chú ý đến sự quan trọng về đặt điểm lâm
sàng của trượt đốt sống thắt lưng, đặc biệt như là một nguyên nhân gây cản trở sự
chuyển dạ ở sản phụ. ông nhận thấy rằng khiếm khuyết eo đốt sống là một nguyên
nhân gây nên bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng [28].
Năm 1893, W.A. Lane đã báo cáo mổ một trường hợp trượt đốt sống thắt lưng do
thoái hóa, đồng thời tìm ra mối quan hệ giữa thoái hóa cột sống và triệu chứng lâm
sàng .
Năm 1911, Baily và Casamaijor ghi nhận một trường hợp đau thắt lưng cả chèn ép
rễ thần kinh và giảm đau sau mổ cắt bản sống giai ép.
Năm 1911, JJ. Dejsserine khái niệm về khập khểnh cách hồi do nguyên nhân thần
kinh, tác giả đã mô tả 3 trưởng hợp khi vận động gây ra yếu chi và những khiếm
khuyết này biến mất khi nghỉ ngơi.

Năm 1950 , Mc Nab đề cập đến các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng không có
nứt eo cung sau và gọi là giả trượt.
Sau này, nhiều tác giả còn định ra nhiều nguyên nhân khác gây nên bệnh lý trượt
đốt sống thắt lưng, trong đó, Newman (1963) là tác giả đầu tiên đưa ra phân loại rõ
ràng các loại trượt đốt sống thắt lưng [28] .
Bảng phân loại này được điều chỉnh với sự kết hợp của Wiltse và Mc Nab năm
1973 để hoàn chỉnh và được chấp nhận rộng rãi [11][16][28].
Năm 1974, W.H. Kirkaldy - Willis báo cáo 281 trưởng hợp điều trị phẫu thuật hẹp
ống sống thắt lưng trong đó có 77 trường hợp do trượt thoái hóa [11] .
Năm 1976, Newman ghi nhận các trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do trượt đốt
sống gồm 21 % bẩm sinh, 51 % do nứt eo cung sau và 25% do thoái hóa.
Năm 1984 , Speck và cs đã đưa ra phương pháp đo góc trượt để đánh giá sự mất
vững cột sống trong trượt đốt sống thắt lưng [28].
Về phương diện điều trị, từ năm 1961, Roy camille và cs đã áp dụng phương pháp
phẫu thuật lối sau, sử dụng các nẹp kim loại cố định vào các cuống cung để nắn và
làm vững các thương tổn vùng lưng và thắt lưng, phương pháp này trở nên thông
dụng trong thập niên 1970.
Nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống đã được áp dụng: hàn xương
không nắn trượt bằng lối sau (Turner và Bianco, 1981 ; Johnson và Kirwan, l983),
hàn xương lối trước (Flynn và Priae, 1984), hàn xương và nắn trượt bằng dụng cụ
(Steffee và Sitkowski, 1988) Năm 1992, Caputy sau 5 năm nghiên cứu đã kết
luận cắt bản sống giải ép là phương pháp chuẩn để giải ép ống sống trung tâm [11]
1.1.2. Trong nước
Năm 1989, phẫu thuật lối sau sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống cung theo
phương pháp Roy Camille đã dược áp dụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy[7] .
Năm 1995, phương pháp này dược áp dụng để điều trị trượt đốt sống thắt lưng do
thoái hóa tại Khoa cột sống A - Trung tâm Chấn thương chỉnh hình TP HCM [4] .
Năm 1997, Vũ Văn Hòe và cs báo cáo 47 trường hợp trượt dốt sống thắt lưng được
điều trị phẫu thuật đường sau bao gồm 27 ca trượt độ I, 14 ca trượt độ II và 6 ca
trượt III [1] .

Năm 1999, Võ Văn Thành và cs báo cáo 11 trương hợp trượt đốt sống thắt lưng do
thoái hóa được phẫu điều trị phẫu thuật lối sau với tỷ lệ phục hồi đau là 90,91%[9]
Năm 2000, Hoàng Trọng Kim nghiên cứu 27 trường hợp trượt đốt sống thắt lưng
được điều trị phẫu thuật với 40% trượt độ I, 56% trượt độ II, 4% trượt độ III cho
kết quả cải thiện triệu chứng là 80% [2].
Năm 2002, Nguyễn Đắc Nghĩa tiến hành đo cuống cung đốt sống áp dụng trong
phẫu thuật cố định phía sau trên 210 đốt sống L1-L5 là những đốt xương khô của
người trưởng thành thấy rằng số đo về đường kính cuống cung, độ sâu đo trên trục
chéo và trục thẳng đều nhỏ hơn người châu âu 18-30% [3].
Năm 2003, Bùi Huy Phụng nghiên cứu 138 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng
nhận thấy nguyên nhân thưởng gặp là thoái hóa hoặc trượt thoái hóa (65 trường
hợp) và trượt khuyết eo cung sau (56 trưởng hợp) và lứa tuổi nhiều nhất là 41- 60
tuổi chiếm tỷ lệ 68,8% .
1.2. Phân loại
Phân loại bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng được Newman đề xuất năm 1963. Bảng
phân loại này được điều chỉnh bởi Wiltse và Mc Nab năm 1973 để hoàn chỉnh và
được chấp nhận rộng rãi. Sự phân loại này rất quan trọng cho việc điều trị và tiên
lượng bệnh. Theo các tác giả này thì bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng bao gồm các
loại sau tùy theo nguyên nhân [11][32]:

Hình 1.1 Phân loại của Wiltse-Newman-MacNab (1976)
I-trượt do loạn sản; II-trượt do khuyết eo; III-trượt do thoái hóa; IV-trượt do chấn
thương; V- Trượt do bệnh lý mắc phải [11].
- Trượt do loạn sản: do bất thường bẩm sinh các diện khớp và đĩa sụn.
- Trượt do khuyết eo: do khiếm khuyết eo cung sau gây trượt đốt sống ra trước.
- Trượt do thoái hóa: do thoái hóa các mấu khớp, đĩa đệm và các dây chằng.
- Trượt do chấn thương: do gãy cấp tính các thành phần của đốt sống gây trượt.
- Trượt do bệnh lý mắc phải: do các bệnh lý gây phá hủy cấu trúc đốt sống.
1. 3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Giải phẫu học của cột sống thắt lưng

1.3.1.1. Giải phẫu học bên ngoài của một đốt sống
Mỗi đốt sống chủ yếu gồm hai thành phần : thân đốt và cung sau [6] [19].
Thân đốt: Thân đốt sống có phần trước hình cong lồi trong khi mặt sau cong lõm vì
là thành phần của ống sống tiếp xúc sát với tủy sống. Hai mặt trên và dưới của thân
đốt tương đối bằng phẳng và được phú một lớp sụn và thành phần tiếp xúc với đĩa
gian dốt sống.
- Cung sau: gồm từ trước ra sau:
- Cuống cung: ở hai bên và trên của mặt sau đốt sống, có hình dáng như một
hình trụ nằm ngang trong hướng trước sau nên trên phim X.quang chụp cột
sống thẳng có hình dáng trái xoan. Cuống cung nhỏ hơn thân đốt sống nên
để lại giữa hai đốt những khoảng cách được gọi là lỗ liên hợp, các rễ thần
kinh đi ra khỏi ống sống qua các lỗ liên nợp này [6] [10] .
+ Eo đốt sống: Là thành phần nối mấu khớp trên, mấu khớp dưới và mấu ngang
trong tất cả các đốt sống, cuống cung luôn ở ngay dưới mấu khớp trên và ở cùng
mức với mấu ngang và đây là điểm mốc quan trọng giúp chọn điểm khoan lỗ để
đặt vít cuống cung một cách chính xác [6][12].
+ Cung sau đốt sống: Gồm hai bản sống là hai thành phần mỏng và dẹp đi từ eo dốt
sống mỗi bên và gặp nhau ở đường giữa sau, nó bắt đầu của mấu gai.
1.3.1.2. Cấu trúc bên trong của đốt sống
Thân đốt sống có vỏ gồm một lớp xương đặc mỏng bao bọc chất liệu bên trong là
xương xốp. Các thớ xương xốp được sắp xếp dọc dày đặc hơn ở phía sau cận sát
với tủy sống và thưa thớt hơn ở phía trước thân đốt. Một hệ thống thớ xương chéo
bắt đầu từ hai mặt phẳng tiếp giáp đĩa gian đốt sống, hướng tập trung vào cuống
cung và kết thúc ở mấu khớp, như vậy chéo nhau hình chữ X ở phần sau thân đốt
lại càng làm tăng sự vững vàng ở phần tiếp giáp với ống sống và cuống cung đốt
sống [12].
1.3.1.3. Hệ thống nối các đốt sống
Cột sống được tạo nên bởi sự chồng lên nhau đều đặn và hài hòa của các đốt sống.
Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ 3
thành phần: đĩa gian đốt sống, các mấu khớp và các dây chằng [6].

Đĩa gian đốt sống: Khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động sụn. Đĩa
gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi là vành xơ rất dàn hồi và
phần trung tâm là nhân nhầy.


Hình 1.3 Hệ thống nối các đốt sống

Các dây chằng: Các đốt sống còn được liên kết với nhau một cách rất chắc chắn và
liên tục từ xương sọ đến xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống: mặt trước là
dây chằng dọc trước, dính vào thân đốt sống và đĩa gian sống; và mặt sau là dây
chằng dọc sau, là thành trước của ống sống.
Các khớp sau: Các khớp sau là khớp thật sự, có bao khớp, mặt sụn, hai mặt khớp
trượt lên nhau mỗi khi cột sống cử động
Có các dây chằng liên gai, trên gai và dây chẳng vàng. Hệ thống dây chằng này giữ
vai trò hãm và giới hạn vận động, không cho các dốt sống vượt quá biên độ cử
động sinh lý.
1.3.1.4. Hình thể ngoài của cột sống thắt lưng
Cột sống có ba đường cong trong mặt phẳng dọc : cột sống cổ ưỡn, cột sống ngực
còng và cột sống thắt lưng lại ưỡn, cuối là xương cùng tạo thành một khối còng.
Cột sống thắt lưng ưỡn nhờ đĩa sống khép phía sau và mở phía trước và một phần
do thân đốt sống có bề cao thấp hơn ở phía sau và cao hơn ở phía trước. Đốt sống
thắt lưng nằm trong mặt phẳng ngang là đốt sống thắt lưng 3 trong khi các đốt kế
cận tạo với nhau một góc trung bình là 60 [ 6] [12] .
Việc nhớ hướng đi cũng như góc của các đốt sống với nhau trong mặt phẳng dọc
rất quan trọng trong việc khoan lỗ đặt vít cuống cung cũng như xác phẳng hướng
đi dùng cho vít khi bắt vào cuống cung đốt sống .
1.3.1.5. Đặc điểm của tủy sống và các rễ thần kinh
Tuỷ sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cố 1 (đốt đội), nơi liên tục với hành não và
tận cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 hay bờ trên đốt sống thắt lưng 2. Tuy nhiên
các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới một khoảng dài trong ống sống trước

khi ra khỏi lỗ liên hợp và tạo thành chùm đuôi ngựa. Do đó khi trượt đốt sống thắt
lưng dưới mức L1 thì tổn thương do chèn ép sẽ là tổn thương thần kinh ngoại biên
thuần túy tức là tổn thu chùm đuôi ngựa [5]. Ở vùng thắt lưng các rễ thần kinh
càng xuống dưới càng có hướng đi chếch ra ngoài và xuống dưới rồi dựng đứng,
hạch thần kinh nằm ngay dưới bờ dưới của cuống cung. Rễ thần kinh chỉ bị giữ
chặt bởi các sợi cầu sơ khi ra khỏi lỗ liên hợp còn ở trong ống sống thì các rễ này
rất tự do
1.3.1.6. Mạch máu của tủy sống
Động mạch của tủy sống là các nhánh bắt nguồn từ động mạch đốt sống và các
nhánh của động mạch gian sườn, thắt lưng và cùng ở dọc cột sống. Các động mạch
này cho 3 nhánh để vào tủy, đó là các động mạch tủy trước các động mạch tủy sau
và các động mạch rễ. Đoạn cột sống thắt lưng là đoạn có nhiều nhánh đến nuôi
dưỡng, trong đó nhánh lớn nhất là động mạch Adamkiewicz đi theo rễ lưng 9 đến
lưng 11 bên trái. Động mạch này có thể bị tổn thương do phẫu thuật khi sự đụng
vào lối trước [5] [ 12] .

Hình 1.4 Động mạch của tuỷ sống
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của trượt đốt sống thắt lưng
Các đốt sống liên kết vững chắc với nhau nhờ một hệ thống nối bao gồm đĩa gian
đốt sống, hai cặp mấu khớp và các dây chằng. Hệ thống dây chằng và mấu khớp
giữ vai trò hãm và giới hạn vận động, không cho phép các đốt sống vượt quá biên
độ cử động sinh lý. Holdsworth cho rằng đây là thành phần quan trọng nhất đem
lại sự vững vàng cho cột sống. Tổn thương các thành phần này sẽ gây nên trượt đốt
sống dưới tác dụng của trọng lực, và vì phần trước của đốt sống bao gồm thân đốt
và đĩa đệm là thành phần chịu lực nén của trọng lực nên các đốt sống có xu hướng
trượt ra trước. Cơ chế này đặc biệt thường xảy ra ở mức L5- S1 [21].
1.3.2.1. Trượt đốt sống do khuyết eo cung sau
Eo đốt sống là thành phần nối mấu khớp trên, mấu khớp dưới và mấu ngang trong
tất cả các đốt sống, khiếm khuyết eo là sự bất toàn của thành phần này làm mất đi
thành phần chịu lực căng giãn đóng vai trò hãm và giới hạn vận động, hậu quả là

mất vững cột sống và trượt đốt sống ra trước. Theo Wiltse (1976), khuyết eo
thường là bẩm sinh và theo thời gian chịu trọng lực gây ra trượt đốt sống [21].
Ngoài ra, một số hoạt động thể thao là yếu tố nguy cơ như: thể dục dụng cụ, bơi
thuyền, bóng đá, quần vợt Trượt do khuyết eo thường gặp ở độ tuổi 40-50 tuổi,
nữ nhiều hơn nam, tầng L5-S1 lả phổ biến
1 3.2.2. Trượt đốt sống do thoái hóa
Khác với trượt do khuyết eo, ở bệnh lý này eo đốt sống thường là bình thường.
Theo thời gian, hiện tượng thoái hóa cột sống xảy ra và có sự biến đổi tạo nên sự
bất thưởng của các mấu khớp, thoái hóa các dây chằng và bao khớp, đĩa đệm kết
hợp gây ra trượt đốt sống. Theo Kirkaldy-willis, mất vững do thoái hóa xảy ra qua
3 giai đoạn sự rối loạn chức năng sẽ tiến triển tới sự mất vững, sự mất vững sẽ tiến
triển tới sự tái tạo vững với sự phì đại của các mấu khớp, khá năng hẹp ống sống
xảy ra trong giai đoạn tái tạo này [28].
Trượt do thoái hóa thường gặp ở người lớn tuổi, tầng L4-L5 là hay gặp nhất.
1 3.2.3. Trượt đốt sống do loạn sản
Do sự bất thường bẩm sinh cấu trúc giải phẫu của đốt sống, giảm sản mặt khớp tạo
nên sự tiếp khớp không đầy đủ, bất toàn khi hình thành thân đốt sống, eo . Đốt
sống có thể bình thưởng hoặc giảm sản, dài bất thường hoặc khiếm khuyết, hậu
quả là mất sự liên kết giữa các đốt sống và gây ra trượt đốt sống. Trượt có thể xảy
ra ngay sau khi sinh hoặc có thể gặp ở trẻ em, tầng L5-S1 là chủ yếu [11].
1.3.2.4. Trượt đốt sống do chấn thương
Chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng với sự phối hợp của các lực ép, dãn căng,
xoay và xé gây tổn thương cấp tính các thành phần của cột sống: gãy cuống cung,
gãy các mấu khớp, gãy xẹp thân đốt sống, đứt các dây chằng liên gai, trên gai, dây
chằng dọc sau làm mất sự liên kết giữa các đốt sống. Đây là loại tổn thương nặng
của vùng thắt lưng [8].
1.3.2.5. Trựơt đốt sống do bệnh lý mắc phải
Thông thường là do các bệnh lý về xương như: lao cột sống, u xương cột sống,
bệnh paget, bướu phá hủy thân đốt sống trầm trọng cũng như các thành phần phía
sau cột sống. Viêm xương tủy xương, viêm thân sống - đĩa đệm do tụ cầu vàng

cũng là nguyên nhân hay gặp [11] .
1.3.3. Những hệ quả về phương diện giải phẫu học trong phẫu thuật điều trị
trượt đốt sống thắt lưng
1 3.3.1. Vấn đề giải ép tủy sống và thần kinh
Tủy sống là một cấu trúc liên tục từ trên xuống dưới và nằm ngay sau thân các đốt
sống. Sự liên kết các đốt sống tạo nên ống sống và khi có sự biến dạng của cột
sống, mà cụ thể là trượt đốt sống, sẽ gây biến dạng ống sống và chèn ép tủy sống
[13]. Dùng lối vào sau để cắt bản sống làm rộng đường kính trước sau của ống
sống kết hợp mở rộng ngách bên để mở rộng phần bên của ống sống cũng như rễ
thần kinh là việc làm cần thiết
1.3.3.2 Vấn đề đặt vít vào cuống cung đốt sống
Cuống cung mặc dù nhỏ bé nhưng lại có cấu trúc rất chắc chắn và có những điểm
mốc giải phẫu học ổn định rất thích hợp cho việc gắn vít từ phía sau. Các rễ thần
kinh ở cột sống thắt lưng xuất phát từ cao đi xuống thắng đứng, ôm bờ dưới của
cuống cung để ra khỏi ống sống do vậy những sai sót vít đâm xuống dưới nguy
hiểm cho rễ thần kinh hơn. Ngoài nguy cơ thần kinh còn có nguy cơ tổn thương
mạch máu lớn, ở ngay phía trước của thân đốt sống là động mạch chủ bụng và tĩnh
mạch chủ dưới cho nên đầu mũi của vít cũng là một mối nguy hiểm về phía trước
nếu vít quá dài
1 3.3.3. Vấn đề đặt dụng cụ kết hợp xương cột sống
Các dụng cụ kết hợp xương đặt phía sau cột sống đều làm tổn thương cơ dựng
sống ở vùng đó. Ngoài ra những dụng cụ quá cồng kềnh hoặc lấn ra hai bên nhiều
quá vừa gây khó khăn cho việc may cơ dựng sống để đóng vết mổ, vừa để khoảng
chết lớn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [10] .
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Hậu quả của trượt đốt sống thắt lưng là sự mất vững cột sống và hẹp ống sống gây
chèn ép chùm đuôi ngựa, biểu hiện lâm sàng là biểu hiện của hai cơ chế này và
triệu chứng thường gặp nhất là đau thắt lưng, và đây cũng là lý do khiến bệnh nhân
vào viện. Để có chỉ định phẫu thuật, việc chẩn đoán lâm sàng là rất quan trọng [11

] [28] .
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau thắt lưng:
Triệu chứng thường gặp nhất của trượt đốt sống là đau. Đau thắt lưng do trượt đốt
sống mang tính chất đặc thù và liên quan đến vị trí và tư thế, gợi ý một thành phần
cơ học trong nguyên nhân gây đau. Nhân tố khác cũng là nguyên nhân gây đau bao
gồm sự căng giãn các dây chằng và viêm xương khớp tiến triển từ mất vũng cột
sống, căng giãn và kích thích rễ thần kinh mạn tính, và thoái hóa đĩa gian đốt sống
Đau xảy ra khi giữ lâu một vị trí: nằm, ngồi, đứng lâu. Đau xảy ra khi thay đỏi tư
thế sau thời gian bất động lâu dài, đặc biệt đứng dậy từ ghế ngồi lâu trước đó. Đau
khi thực hiện một số cử động thường ngày như cúi, nghiêng bên, xoay hay lăn trở
trên giường. Đau sau mang vác nặng, làm việc trong tư thế cúi thắt lưng (ví dụ như
chẻ củi, quét nhà). Đau thắt lưng có thể kèm đau lan xuống chân không theo rễ
thần kinh, không có cảm giác kiến bò hoặc không theo dõi cảm giác khiến không
nghĩ đến nguồn gốc rễ mà do nguyên nhân cột sống
- Đi khập khễnh cách hồi do nguyên nhân thần kinh:
Triệu chứng này tăng lên theo mức độ hẹp ống sống, biểu hiện trên lâm sàng là dấu
tăng khi bệnh nhân đi lại đến mức bệnh nhân không thể di tiếp và giảm đau khi
bệnh nhân nghỉ ngơi và thay đổi tư thế. Theo tác giả Baldwin thì triệu chứng này
thường gặp hơn ở các bệnh nhân trượt do thoái hóa [11] .
Tê hai chân cũng là triệu chứng thường gặp, có thể có yếu hai chi dưới.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
Khám cột sống thắt lưng có thể phát hiện các dấu hiệu:
- Ấn đau cạnh cột sống tương ứng với tầng đốt sống trượt: ấn gai sống hay một bên
khoảng mấu khớp bệnh nhân đau.
- Dấu bậc thang tại nơi trượt: thưởng gặp ở các bệnh nhân trượt do thiểu sản hay
khuyết eo cung sau [11] .
- Giảm tầm vận động thắt lưng: hạn chế các cứ động xoay, cúi, ngửa nhất là khả
năng cúi, dựa vào khám đầu ngón tay mặt đất [11].
- Ngoài ra khám cột sống có thể thấy được vẹo cột sống cơ năng trong một số

trường hợp, bệnh nhân có thể có dáng xấu khi đứng như vẹo thắt lưng. Khám phát
hiện các dấu căng rễ thần kinh như: nghiệm pháp Lasegue nghiệm pháp Neri [32].
Một số ít ca có thể có triệu chúng liệt rễ thần kinh thật sự
1.4.2. Triệu chứng cận sàng
1.4.2.1. X-quang cột sống thắt lưng thường qui
Đây là phương pháp cổ điển, được áp dụng rộng rãi nhất. Trượt đốt sống thắt lưng
có thể chẩn đoán dễ dàng trên phim X-quang cột sống thẳng nghiêng và cũng cho
phép ta đánh giá được độ trượt [11]. Chụp ở các tư thế thẳng, nghiêng và chếch 3/4
trái-phải có thể cho thấy được các hình ảnh: Trượt đốt sống ra trước ra sau, mức độ
trượt; Hẹp đĩa gian đốt sống hay đĩa sống nhô ra sau; Hình ảnh xương xơ dưới đĩa
sống; Há đĩa sống sang bên, gai bên trên phim thẳng. Dấu hiệu thoái hóa mấu
khớp: xương xơ, bờ không đều, gai trên khối mấu khớp, khoảng liên mấu khớp
không đều hay bị hẹp lại. Trên bình diện nghiêng và chếch 3/4 cho thấy hình ảnh
khiếm khuyết eo cung sau giúp chẩn đoán trượt do khuyết eo. Ngoài ra còn có thể
thấy hình ảnh vẹo cơ năng của cột sống.
1.4.2.2. X-quang động
Chụp ở bình diện ngang với tư thế ngồi bó gối cúi thắt lưng và đứng ngứa thắt
lưng. Từ năm 1944 , Nachemson đã có ý tưởng thực hiện phương pháp này để
đánh giá sự chuyển dịch của hai đốt sống trên và dưới. Sự xê dịch ra trước hay ra
sau của thân đốt sống, góc hợp của hai đốt sống không vững mở ra trước khi ngữa
và mở ra sau khi cúi, độ di động toàn diện của hai thân đốt, sự kẹp phần trước của
đĩa sống có thể là yếu tố không vững cột sống. Theo Saillant, sự chuyển dịch giữa
hai đốt sống trên 2mm chứng tỏ có sự mất vững cột sống thắt lưng [19]. Theo
P.R.Dupuis và W.H. Kirkaldy-willis sự xê dịch được đánh giá theo tỷ lệ giữa
khoảng cách chuyển dịch và chiều ngang trung bình của đốt sống thắt lưng, mất
vững từ thắt lưng 1 đến thắt lưng 5 khi xê dịch cúi quá 8% và xê dịch ngửa quá
9%, đối với thắt lưng 5 cùng 1 xê dịch khi cúi quá 6% và xê dịch khi ngửa quá 9%
[28] .
Đo góc hợp của hai đốt sống (góc hở ra trước hoặc ra sau, góc há có ý nghĩa đối
với sự mất vững cột sống thắt lưng [28].

Ngoài ra, trên X.quang động tư thế thẳng có thể thấy độ há ngang đĩa sống và gai
bên thân đốt, tuy nhiên các dấu hiệu này ít quan trọng.
1.4.2.3. Chụp bao rễ thần kinh ( Myelography, Saceoradiculography)
Dùng các chất cản quang bơm vào túi cùng màng cứng để khảo sát sự chèn ép các
rễ thần kinh và bao màng cứng, rất cần thiết trong chẩn đoán hẹp ống sống thắt
lưng. Trên phim thẳng thấy được các rễ thần kinh của chùm đuôi ngựa chạy trong
khoang dưới nhện, hướng đi, kích thước và hình thể các rễ thần kinh. Trên phim
nghiêng thấy rõ cột cản quang có bề trước và bề sau rõ nét, tận cùng ở mức cùng 2,
có hình chóp hoặc hình bầu dục. Qua đó đánh giá sự hẹp ống sống với các dấu
hiệu: Tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn ống sống; Hình ảnh "đồng hồ cát" trên
bình diện thăng; hẹp tại chỗ do chồi xương, đĩa sống, bản sống chèn ép.
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ( Computer Scanner – CT Scanner)
Phương pháp này được Hounsfield (Anh) phát minh vào năm 1971 dựa theo
nguyên lý chỉnh lý hình ảnh của các thiết đồ chụp cắt lớp bằng máy tính điện từ
qua hình ảnh cắt lớp vi tính có thể đo được đường kính trước sau và đường kính
bên tại các mặt cắt: mấu khớp, cuống cung bản sống, lỗ liên hợp, đốt sống. Cho
phép thấy được: Sự hẹp lại hay giản ra so với bình thường giữa hai mấu khớp;
Không tương thích hai mặt mấu khớp, mất đối xứng hai rảnh mấu khớp; Mấu khớp
phì đại gây hẹp ống sống; Sự dày lên của bản sống, dây chằng vàng, mất lớp mỡ
sau hay trước màng cứng, bướu hoạt dịch của mấu khớp
1.4.2.5. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Rosonance Imaging - MRI)
Chụp cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát minh năm 1954 và đến cuối
những năm 70 các tác giả Mansfeild, Damadian, Hawkes mới ghi được những hình
ảnh đầu tiên. Các hình ảnh chụp đối với cột sống thắt lưng bao gồm: chụp ảnh định
hướng, ảnh T1 cắt dọc đã xử lý, ảnh T2 cắt dọc đã xử lý, ảnh T1 cắt ngang đã xứ
lý. Cho phép đánh giá được thương tổn của xương và của phần mềm trên hai mặt
phẳng cắt dọc và cắt ngang. Rất hữu ích để nhận đinh các thương tổn sớm của
thoái hóa đĩa sống và mấu khớp, ống sống rộng hay hẹp, phì dại dây chằng, thấy
được hình ảnh hẹp của lỗ liên hợp.
Ngoài các phương pháp chẩn đoán kể trên thì còn một số phương pháp khác có thể

giúp chẩn đoán bệnh như: chụp cắt lớp vi tính cản quang, chụp cắt lớp vi tính với
nghiệm pháp xoay thân, đĩa sống đồ.
1.5. Chẩn đoán và phân độ trươt đốt sống thắt lưng
1.5.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định và phân độ trượt bằng X.quang cột sống TL thường qui tư
thế nghiêng
- Chẩn đoán mất vững trên X.quang động
- Chẩn đoán hẹp ống sống TL trên phim MRI [11] .
1.5.2. Phân độ trượt đốt sống thắt lưng
Có một số cách phân độ trượt đốt sống TL trong đó cách phổ biến hiện nay trên thế
giới cũng như trong nước là phân độ theo phương pháp của Meyerding. Cách thứ
hai tương đối phổ biến là phân độ trượt theo phương pháp của Tailar [11][28]
1.5.2.1. Phân độ trượt theo pháp Meyerding
Phương pháp này chia mức độ trượt thành 4 độ tùy theo mức độ trượt ra trước của
thân đốt sống trên chiếm 25%, 50%, 75% hay toàn bộ thân đốt sống dưới
Độ I: < 25% thân sống.
Độ II: từ 25% đến < 50% thân sống.
Độ III: từ 50% đến < 75% thân sống.
Độ IV > 75% thân sống.

Hình 1.5 Phân độ trượt theo phương pháp Meyerding

1.5.2.2. Phân độ trượt theo phương pháp Tailard
Phương pháp này tính độ trượt theo phần trăm, được tính bằng cách lấy khoảng
cách trượt của đốt sống trên so với đốt sống dưới chia cho đường kính trước sau
của thân đốt sống dưới và nhân cho 100%.
1.6. Điều trị trượt đốt sống thắt lưng
1 6.1. điều trị nội khoa
Trước khi đặt ra vấn đề phẫu thuật cho bệnh nhân thì vấn đề điều trị bảo tồn và

phục hồi chức năng được áp dụng trước [11].
1.6.1.1. Chế độ nghỉ ngủ và kiểm soát vận động
Trong đợt đau thắt lưng cấp tính, bệnh nhân cần nằm nghỉ ít nhất trong hai ngày
tuyệt đối trên giường, việc nằm nghỉ đôi khi kéo dài khoảng một tuần hay hơn. Đau
thắt lưng mạn tính cần phải kiểm soát chặt chẽ tư thế và cử động.
Kiểm soát tư thế: tránh các tư thế quá mức, các tư thế này thường là: ngồi khom
lưng hay ngồi xổm khiến xương chậu xoay sau và cột sống thắt lưng thấp đôi khi
tối đa, đứng khiến cột sống thắt lưng thấp được giữ trong tư thế ngửa quá mức.
Nằm chân duỗi thăng có nguy cơ cũng khiến thắt lưng thấp ngửa
Kiểm soát cử động: các cử động của cột sống nên thành khối, tránh các cử động
dùng dằn các bản lề cột sống. Tránh hẳn động tác hơi cúi thắt lưng như kiểu quét
nhà hay chẻ củi khiến các cơ cạnh cột sống bị co rút [11] .
1.6.1.2. áo nẹp thắt lưng và phục hồi chức năng
Một nẹp thân cố định vùng thắt lưng có thể được chỉ định cho bệnh nhân mang
trong thời gian ngắn. Tuy nhiên cần nhớ rằng nẹp thân chỉ có giá trị tương đối và
có tính thụ động, vì thế một chương trình tập luyện cơ bụng, cơ duỗi thắt lưng bằng
một số động tác nhẹ nhàng rất quan trọng và là điều chính yếu, không nên tập các
động tác bụng quá mạnh, có thể mang nẹp thân trong một số việc cần thiết như khi
làm vườn dọn dẹp nhà cửa hay đi du lịch xa bằng xe hơi hay máy bay
1.6.1.3. Thuốc
Thuốc sử dụng gồm:
- Các thuốc giảm đau kháng viêm non-steroide: thường được dùng trong đợt cấp
hoặc tái phát. Các thuốc giảm đau thông thường như acetaminophen
- Các thuốc dãn cơ
- Thuốc chống trầm cảm và an thần
- Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng chống viêm và chống thoái hóa tổ chức
thần kinh
1.6.2. Điều trị phẫu thuật
Sau khi quyết định phẫu thuật được đặt ra, lựa chọn một phương pháp phẫu
thuật phù hợp cho bệnh nhân là bước cần thiết tiếp theo. Những điểm quyết

định chính là phương thức tiếp cận và số tầng trượt, hoặc là giải ép, hoặc là
hàn xương, hoặc bao gồm cả cố định bên trong [11][22][23].
1.6.2.1. Phẫu thuật bằng lối vào trước
Lối vào phía trước đôi khi là sự lựa chọn hữu ích, nếu lối vào trước được lựa
chọn, làm cứng khớp liên thân đốt được đề nghị trong mọi trường hợp. Đĩa
đệm sẽ được lấy bỏ gần như hoàn toàn, nếu không hàn xương thì sẽ làm tăng
nguy cơ mất vững cột sống, bởi vậy đặt dụng cụ kết hợp xương để hổ trợ cho
hàn xương liên thân đốt là cần thiết. Tiếp cận cột sống bằng lối vào trước hữu
ích cho việc nắn trượt và cần thiết cho những trường hợp hàn xương thất bại
trước đó. Tuy nhiên, rất khó tiếp cận tủy sống và rễ thần kinh và có nhiều tai
biến như liệt dương, tổn thương niệu quản, tổn thương mạch máu [10].
1.6.2.2. Phẫu thuật bằng lối vào sau
Tiếp cận cột sống bằng lối vào sau là phổ biến nhất vả đơn giản nhất, bằng
đường mổ ở đường giữa phía sau dọc theo các mấu gai. Đặc biệt cần thiết cho
việc tiếp cận các đốt sống TL thấp như L4-L5, L5-S 1. Đường mổ phía sau là
phương thức tiếp cận cột sống gần nhất, thuận lợi cho việc quan sát tủy sống
và rễ thần kinh, dễ dàng cho việc đặt dụng cụ kết hợp xương cũng như rất ít
các tai biến như tổn thương thần kinh, mạch máu lớn. Tuy nhiên, nếu bệnh
nhân có mức độ trượt lớn thì cần thiết phải phối hợp cả hai đường mổ trước
và sau để nắn trượt được tối ưu [30].
1.6.2.3. Hàn xương
Một số trường hợp chỉ cần hàn xương làm cứng khớp liên thân đốt không cần giải
ép có thể làm giảm các triệu chứng. Điều này tùy thuộc và mức độ tăng lên của sự
chèn ép và căng dãn rễ thần kinh khi cột sống vận động. Đối với bệnh nhân đau cột
sống TL do mất vững không có triệu chứng rễ thần kinh thì chỉ làm cứng khớp
được lựa chọn [22]. Cho đến nay có 3 phương pháp hàn xương được áp dụng: hàn
xương liên thân đốt lối trước, hàn xương liên thân đốt lối sau và hàn xương sau
bên.
- Hàn xương liên thân đốt lối trước: được Burns áp dụng điều trị trượt đốt sống vào
năm 1933, phương pháp này phổ biến ở châu Âu hơn châu Mỹ. Hàn xương liên

thân đốt cho một diện ghép lớn nhất để làm cứng khớp liên thân đốt, xương ghép
được đặt vào khoảng gian đốt thay thế cho đĩa đệm đã được lấy bỏ và phải đảm
bảo được chiều cao khoảng gian đốt sống.
Hàn xương liên thân đốt lối sau: được Cloward thực hiện đầu tiên vào năm 1953 .
Để tiếp cận khoảng gian đốt sống cần thiết phải cắt bản sống và vén tủy sang bên.
Để thực hiện thành công cần đảm bảo được chiều cao đĩa đệm đã được lấy bỏ, bảo
vệ rễ thần kinh và tủy sống và cần thiết phải hổ trợ bằng dụng cụ kết hợp xương
[20].
- Hàn xương sau bên: được đưa ra bởi Watkin năm1953. Ở phương pháp này
xương ghép được đặt vào giữa hai mấu ngang, có thể đặt vào mấu khớp, xương
ghép thường được lấy từ mào chậu. Để đạt được tỷ lệ liền xương cao cần thiết phải
hố trợ bằng dụng cụ hoặc mang áo nẹp thắt lưng sau phẫu thuật [24] .
1.6.2.4. phẫu thuật giải ép tủy sống và rễ thần kinh
Đối với những bệnh nhân trượt đốt sống có triệu chứng rễ thần kinh thì phẫu thuật
giải ép thật sự cần thiết để làm giảm các triệu chứng do rễ gây ra, và chắc chắn là
tốt hơn nếu chỉ kết hợp xương đơn thuần. Năm 1949 H.Verbiest đã mô tả 3 trường
hợp hẹp ống sống thắt lưng và các triệu chứng giảm đi sau cắt bản sống giải ép.
Năm 1992, Caputy sau 5 năm nghiên cứu kết luận cắt bản sống là phương pháp
chuẩn để giải ép ống sống. Ngoài việc cắt bản sống làm rộng ống sống, cần mở
rộng ngách bên để làm rộng đường kính bên và mở rộng lỗ liên hợp để giải ép rễ
thần kinh [28].
1.6.2.5. Kết hợp xương bằng dụng cụ và nắn trượt
Việc đặt dụng cụ cố định vững cột sống là cần thiết để hổ trợ cho hàn xương thành
công. Kỹ thuật đặt dụng cụ cột sống xuất hiện vào cuối thế kỷ 19 với sự cố định
bằng chỉ thép và vít bắt vào mấu khớp ( Wilkins, 1887; Hadra, 1891 ). Năm 1962.
Harrington giới thiệu hệ thống dụng cụ cột sống bắt vào mấu ngang. Năm 1970
Luque giới thiệu dụng cụ bắt vào mấu gai, cùng thời gian này Roy-camille cũng
đưa ra phương pháp bắt vít cuống cung. Đường mổ phía sau thường được lựa chọn
để đặt dụng cụ cột sống và hiện nay phương pháp cố định cột sống phổ biến là đặt
vít cuống cung. Nắn trượt được chỉ định cho trường hợp độ trượt 50% trở lên, có

thể phối hợp cả hai lối vào trước và sau.
Phẫu thuật đem lại sự cải thiện trong gần 90% trường hợp và là một biện pháp tốt
trong việc điều trị các trường hợp điều trị bảo tồn thất bại .




Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Dự kiến trên 40 bệnh nhân mất vững do trượt đốt sống thắt lưng được phẫu thuật
tại bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2011 đến 3/2013
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mất vững do trượt đốt sống thắt lưng
- Chẩn do trượt đốt sống thắt lưng dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định và phân độ trượt bằng X.quang cột sống TL thường qui tư
thế nghiêng
- Chẩn đoán Chẩn đoán mất vững khi góc trượt >15 độ trên phim X quang CSTL
động
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trượt đốt sống thắt lưng do các nguyên nhân: chấn thương, loạn sản và các bệnh
lý khác như lao, ung thư di căn
- Trượt đốt sống thắt lưng trên bệnh nhân bị các bệnh lý đi kèm: đái tháo đường,
cao huyết áp. . . chưa được điều trị ổn định
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu theo chiều dọc
Mọi dữ liệu của mỗi bệnh nhân bao gồm thông tin cá nhân, bệnh sử, đánh giá tiền
phẫu, chi tiết điều trị, các biến chứng sau mổ và theo dõi sau mổ đều được ghi
nhận vào một biểu mẫu thống nhất

2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm chung
Khám bệnh nhân và ghi nhận các đặc điểm chung gồm:
- Tuổi: phân bố BN theo nhóm tuổi : <30; 3l-40; 41-50; 51-60; >60; tuổi nhỏ nhất,
lớn nhất, trung bình
- Giới: nam, nữ
- Địa dư: thành thị, nông thôn