Nghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốc (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH HÙNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG PHƢƠNG PHÁP NONG BÓNG
CÓ PHỦ THUỐC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=========

NGUYỄN MINH HÙNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG PHƢƠNG PHÁP NONG BÓNG

CÓ PHỦ THUỐC
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT

2. PGS.TS.PHẠM MẠNH HÙNG

HÀ NỘI - 2019


LỜI C M ĐO N
Tôi là Nguyễn Minh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29 – Trƣờng Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Tim mạch, xin cam đoan:

1. Đây là luận v n do ản thân t i tr c tiếp th c hiện duới s huớng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Lân Việt và PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

2. Công trình này không trùng lặp với

t k nghi n cứu nào kh c đã

đuợc c ng ố tại Việt Nam.

3. C c số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hoàn toàn ch nh x c,
trung th c và kh ch quan, đã đuợc x c nhận và ch p thuận của co sở

noi nghi n cứu.
T i xin hoàn toàn chịu tr ch nhiệm truớc ph p luật về nh ng cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Tác giả

Nguyễn Minh Hùng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
1. TIẾNG VIỆT
BN
: Bệnh nhân
CT
: Can thiệp
ĐM
ĐMC
ĐMV

: Động mạch
: Động mạch chủ
: Động mạch vành

ĐMLTT

: Động mạch li n th t trƣớc

ĐMLTS

: Động mạch li n th t sau

ĐTĐ

: Điện tâm đồ
: Bệnh tim thiếu m u cục ộ
: Nhồi m u cơ tim

BTTMCB
NMCT
TBMN
XHTH
THA
RLLP
HSHQ
NC

: Tai iến mạch não
: Xu t huyết ti u hóa
: T ng huyết p
: Rối loạn lipit m u
: Hệ số hồi quy
: nghi n cứu

2. TIẾNG NH
: Trƣờng m n Tim mạch Hoa K
ACC
(American College of Cardiology)
AHA

: Hội Tim mạch Hoa K (American Heart Association)

CCS
PTCA
BMS
DEB
PEB

: Phân loại đau thắt ng c ổn định theo Hội Tim mạch Canada

(Canadian Cardiovascular Society)
: Nong mạch vành qua da với óng thƣờng( Percutanueous
Transluminal Coronary Angioplasty)
: Stent kim loại trần (Bare Metal Stent)
: Bóng phủ thuốc (Drug Eluting Balloon)
: Bóng phủ thuốc Paclitaxel (Paclitaxel Eluting Balloon)


DES
BVS
IVUS
OCT
TIMI
TMP
Dd
Ds
EF
FS
Vd
Vs

ISR
SVD
TLR
TLF
MACE
RCT
RVD
MLD
DS
BR
RS
LLL
BARC
DAPT

: Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent)
: Stent t ti u (Bioresorbable Vascular Scaffolds)
: Si u âm trong lòng mạch (IntraVascular UltraSound)
: Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography)
: Phân loại dòng chảy trong động mạch vành d a tr n nghi n
cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction)
: Mức độ tƣới m u cơ tim (TIMI myocardial perfusion)
: Đƣờng k nh th t tr i cuối tâm trƣơng
: Đƣờng k nh th t tr i cuối tâm thu
: Phân số tống m u th t tr i
: Chỉ số co ngắn cơ tim
: Thể t ch th t tr i cuối tâm trƣơng
: Thể t ch th t tr i cuối tâm thu
: T i hẹp lại trong Stent (In-Stent Restenosis)
: Bệnh l mạch nhỏ (small vessel disease)

:T i tƣới m u lại tổn thƣơng đ ch (Target Lesion
Revascularisation)
:Th t ại tổn thƣơng đ ch (Target Lesion Failure)
: C c iến cố tim mạch ch nh (Major Adverse Cardiac Events)
: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhi n có nhóm chứng
(Randomized Controlled Trial)
: Đk mạch tham chiếu (Reference Vessel Diameter)
: Đk lòng mạch nhỏ nh t (Minimum luminal Diameter)
: % mức độ hẹp (Diameter stenosis)
: Hẹp lại tr n 50% (DS>50%) (Binary restenosis).
: % mức độ hẹp ngay sau can thiệp (Residual Stenosis)
: mức độ m t lòng mạch muộn) (Late Lumen Loss)
: Ti u chuẩn Hiệp hội nghi n cứu Hàn lâm về chảy m u
(Bleeding Academic Research Consortium)
: Nghiệm ph p kh ng tiểu cầu kép (dual antiplatelet therapy)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QU N TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM ............................................................................................. 4
1.1.1. Tr n thế giới ...................................................................................... 4
1.1.2. Tại Việt Nam ..................................................................................... 5

1.2. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV ........................................................ 5
1.2.1. Định nghĩa ......................................................................................... 6
1.2.2. Phân loại t i hẹp trong Stent ............................................................. 7
1.2.3. Cơ chế của t i hẹp ĐMV................................................................... 8
1.2.4. Đ p ứng sinh học trong t i hẹp ĐMV .............................................. 8

1.2.5. C c yếu tố ảnh hƣởng t i hẹp ĐMV ............................................... 10
1.2.6. C c phƣơng ph p phòng chống t i hẹp ĐMV ................................ 13
1.3. BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ ............................................................. 19
1.3.1. Định nghĩa ....................................................................................... 19
1.3.2. C c can thiệp cho mạch nhỏ với óng thƣờng và BMS ................. 20
1.3.3. Can thiệp mạch nhỏ với Stent phủ thuốc ........................................ 23
1.3.4. BVS trong can thiệp mạch nhỏ ....................................................... 27

1.4. NGUYÊN LÍ CỦA BÓNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAN
THIỆP ĐMV ........................................................................................ 28
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ
BÓNG PHỦ THUỐC............................................................................ 31
1.5.1. Tổn thƣơng mạch vành chƣa can thiệp ........................................... 32
1.5.2. Bệnh l mạch nhỏ ........................................................................... 34
1.5.3. PEB cho t t cả c c dạng tổn thƣơng ............................................... 35


1.5.4. Tổn thƣơng chỗ phân nhánh ........................................................... 35
1.5.5. Can thiệp PEB ở ệnh nhân tiểu đƣờng .......................................... 36
1.5.6. Tắc mạch vành mạn t nh ................................................................. 36
1.5.7. T i hẹp trong Stent .......................................................................... 37
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 41
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 41
2.1.1.Ti u chuẩn l a chọn ệnh nhân ....................................................... 41
2.1.2.Ti u chuẩn loại trừ ........................................................................... 41
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 42
2.2.1. Thiết kế nghi n cứu......................................................................... 42
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 42
2.2.3. Thời gian và địa điểm tiến hành nghi n cứu ................................... 42
2.2.4. Trang thiết ị nghi n cứu ................................................................ 42

2.3. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU........................................ 45
2.3.1. Chuẩn ị ệnh nhân......................................................................... 45
2.3.2. Phƣơng ph p can thiệp nong óng phủ thuốc ................................. 46

2.3.3. Theo dõi sau can thiệp nong óng phủ thuốc ................................. 48
2.3.4. Biến chứng sau can thiệp nong óng phủ thuốc và xử tr ............... 49
2.4. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 50
2.4.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghi n cứu: .......................................... 50
2.4.2. C c chỉ ti u nghi n cứu hiệu quả .................................................... 52
2.4.3. Đ nh gi c c yếu tố li n quan ảnh hƣởng đến mức độ hẹp lại ....... 53
2.5. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN .................................................... 54
2.5.1.Ti u chuẩn chẩn đo n t ng huyết p ................................................ 54
2.5.2. Ti u chuẩn chẩn đo n rối loạn lipit m u ......................................... 54

2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đo n đ i th o đƣờng ............................................ 55


2.5.4. Ti u chuẩn chẩn đo n nghiện hút thuốc l mức độ th c thể theo
thang điểm Fagerstrom thu gọn ................................................................ 55
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................... 55
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .................................................................. 56
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....... 58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghi n cứu ...................................... 58
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghi n cứu ................................ 61
3.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC ...................... 64
3.2.1. Về mặt hình ảnh chụp ĐMV chọn lọc ............................................ 64
3.2.2. Kết quả can thiệp nong óng phủ thuốc ......................................... 70
3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN .............................. 73

3.3.1. Kết quả theo dõi lâm sàng ............................................................... 73
3.3.2. Theo dõi c c iến cố tim mạch ch nh ............................................. 75
3.3.3. T i hẹp lại sau can thiệp ĐMV ....................................................... 78
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV
SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC ...................................................... 81
3.4.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 81
3.4.2. C c yếu tố nguy cơ ệnh mạch vành .............................................. 82
3.4.3. Ảnh hƣởng của yếu tố vi m CRP hs ............................................... 84

3.4.4. Yếu tố về vị tr và số lƣợng nh nh ĐMV tổn thƣơng ..................... 84
3.4.5. Yếu tố về đặc điểm tổn thƣơng ĐMV............................................. 84
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU .................................... 86
4.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 86
4.1.2. Mức độ đau thắt ng c tr n lâm sàng theo phân loại CCS .............. 86
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghi n cứu ...................................... 86


4.2. KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƢỢC CAN THIỆP
BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL ..................................... 87
4.2.1. Vị tr tổn thƣơng và số nh nh tổn thƣơng ĐMV ............................ 87
4.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng ĐMV ............................................................ 88
4.2.3. Dòng chảy ĐMV trƣớc can thiệp .................................................... 90
4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ
DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL ..................................... 90

4.3.1. Thành c ng về kỹ thuật can thiệp: ................................................. 90
4.3.2. Thành c ng về kết quả can thiệp ..................................................... 91
4.4. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH .. 93
4.4.1. Biến cố tim mạch ch nh trong qu trình theo dõi ........................... 93

4.4.2. Huyết khối sau can thiệp nong óng phủ thuốc .............................. 95
4.4.3. T ch thành động mạch vành ........................................................... 98
4.4.4. Đặt Stent cứu nguy .......................................................................... 99

4.5. MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC ... 99
4.6. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI
SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL .......................... 104
4.6.1. Tuổi và giới ................................................................................... 104
4.6.2. C c yếu tố nguy cơ ệnh mạch vành ............................................ 106
4.6.3. Vị tr và số lƣợng mạch m u tổn thƣơng ...................................... 107
4.6.4. Ảnh hƣởng của yếu tố vi m – CRPhs........................................... 108
4.6.5. Đặc điểm tổn thƣơng ĐMV .......................................................... 109
KẾT LUẬN .................................................................................................. 112
HẠN CHẾ CỦ NGHIÊN CỨU ............................................................... 114
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 115
D NH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHO HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QU N ĐẾN LUẬN ÁN


TÀI LIỆU TH M KHẢO
PHỤ LỤC


D NH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghi n cứu ....................... 58

Bảng 3.2.

Đặc điểm c c yếu tố nguy cơ ệnh mạch vành .......................... 60

Bảng 3.3.

Đặc điểm kết quả xét nghiệm m u nhóm nghi n cứu ................ 62

Bảng 3.4.

Đặc điểm ĐTĐ của nhóm nghi n cứu ....................................... 63

Bảng 3.5.

Đặc điểm si u âm tim của nhóm nghi n cứu .............................. 64

Bảng 3.6.

Tần su t c c nh nh ĐMV tổn thƣơng ......................................... 65

Bảng 3.7.

Kết quả chụp ĐMV theo số lƣợng nh nh tổn thƣơng ................ 67

Bảng 3.8.

Đặc điểm tổn thƣơng ĐMV của nhóm nghi n cứu .................... 68

Bảng 3.9.

C c đặc điểm tổn thƣơng ĐMV kh c của nhóm nghi n cứu ..... 69

Bảng 3.10. Kết quả can thiệp nong óng phủ thuốc ..................................... 71
Bảng 3.11. Thay đổi của CCS sau 6 th ng theo dõi ...................................... 74
Bảng 3.12. Biến đổi của c c chỉ số si u âm tim từ sau 6 th ng .................... 74
Bảng 3.13. So s nh iến cố tim mạch ch nh trong 3 th ng đầu .................... 76
Bảng 3.14. So s nh iến cố tim mạch ch nh trong 6 tháng đầu ................... 76
Bảng 3.15. Biến cố tim mạch ch nh trong cả qu trình theo dõi ................... 77
Bảng 3.16. Biến chứng XHTH cao ............................................................... 78
Bảng 3.17. Kết quả chụp lại ĐMV từ sau 6 tháng ........................................ 79
Bảng 3.18. Mối li n quan đơn iến gi a c c yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến
phần tr m hẹp của đƣờng k nh lòng mạch sau can thiệp với Bóng
phủ thuốc ..................................................................................... 82
Bảng 3.19. Mối li n quan đơn iến gi a c c yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến
m t lòng mạch muộn (LLL, mm) của lòng mạch sau can thiệp
với Bóng phủ thuốc ..................................................................... 83


Bảng 3.20: M hình hồi quy đa iến tuyến t nh với iến đầu ra là mức độ hẹp
lại của đƣờng k nh lòng mạch (DS,%) sau can thiệp với óng phủ
thuốc paclitaxel ........................................................................... 85
Bảng 3.21: M hình hồi quy tuyến t nh đa iến với iến đầu ra là mức độ
m t lòng mạch muộn (LLL.mm) sau can thiệp với óng phủ
thuốc paclitaxel ........................................................................... 85
Bảng 4.1.

So s nh với c c kết quả nghi n cứu của c c t c giả kh c cho
nhóm t i hẹp trong Stent ........................................................... 101

Bảng 4.2.

So s nh với c c kết quả nghi n cứu của c c t c giả kh c cho

nhóm tổn thƣơng mạch nhỏ. ..................................................... 103


D NH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân ố c c đối tƣợng nghi n cứu theo nhóm tuổi ................ 59

Biểu đồ 3.2.

Phân loại mức độ đau ng c theo CCS .................................... 60

Biểu đồ 3.3.

Phân ố c c tổn thƣơng ĐMV ................................................ 66

Biểu đồ 3.4.

Mức độ hẹp ĐMV trung ình trƣớc và sau can thiệp ............. 72


D NH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1.

Phân loại t i hẹp trong Stent ĐMV............................................... 7

Hình 1.2.

T i hẹp trong Stent sau can thiệp ĐMV .................................... 12

Hình 1.3.

Cơ chế t c dụng của Paclitaxel l n chu k tế ào181................... 31

Hình 2.1.

M y chụp mạch kỹ thuật số Infinitive của hãng Toshi a ........... 43

Hình 2.2.

Hình ảnh Bóng phủ thuốc Sequent Please và thành phần c u tạo
của óng. ..................................................................................... 45

Hình 2.3.

C ch luồn ống th ng vào ĐMV tr i (A) và ĐMV phải (B) ....... 48

Hình 2.4.

Bộ dụng cụ can thiệp ĐMV qua da ............................................ 50

Hình 2.5.

Đƣờng k nh lòng mạch thay đổi ở c c thời điểm ....................... 52

Hình 3.1.

Ca lâm sàng nong óng phủ thuốc .............................................. 80

Sơ đồ 1.1. Cơ chế t i hẹp ĐMV sau can thiệp ............................................. 12

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ nghi n cứu ........................................................................ 57

6,15,34,47,48,52,56,60,62,67,73,81
1-5,7-14,16-33,35-46,49-51,53-55,57-59,61,63-66,68-72,74-80,82-


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full