Giá trị của thử nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y

DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CÔNG THANH

GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN
NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ
SINH HÓA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh nhiễm siêu vi do muỗi lây truyền
có tốc độ lan nhanh nhất trên thế giới. Trong hơn 50 năm qua, tần suất mới mắc
tăng lên gấp 30 lần với sự mở rộng vùng địa lý sang những quốc gia mới, từ
thành thị đến nông thôn. Ở những vùng có dịch, SXHD là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em. Ước tính trên toàn thế
giới, có trên 3 tỉ người sống trong vùng dịch tễ dengue trên hơn 100 quốc gia,
hằng năm có khoảng 100 triệu trường hợp bệnh có biểu hiện lâm sàng, khoảng
2% đến 5% trong số đó là nặng [124].
SXHD là một bệnh hệ thống và “động”, với diễn tiến bệnh và kết cuộc khó
đoán trước. Biểu hiện có thể từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng có

thể gây tử vong. Hầu hết các trường hợp bệnh tự giới hạn và hồi phục, tuy
nhiên có tỉ lệ nhỏ các trường hợp bệnh diễn tiến nặng, đa số đặc trưng bởi thất
thoát huyết tương có thể kèm theo xuất huyết.
Ở hầu hết các quốc gia đang phát triển có những bệnh dịch gây sốt như sởi,
sốt thương hàn, leptospirosis hay các dịch bệnh do vi rút đường hô hấp khác.
Trong vài ngày đầu của sốt, các bệnh này có thể giống nhau về biểu hiện lâm
sàng như đau đầu, đau cơ và phát ban gây khó khăn cho công việc chẩn đoán của
các bác sĩ tuyến cơ sở. Các dấu hiệu của SXHD như xuất huyết hay thất thoát
huyết tương thường thấy sau giai đoạn sốt cấp thoái lui, điển hình là sau ngày 3
hay 4 của sốt. Và những dấu hiệu cảnh báo (DHCB) cũng như dấu hiệu nặng của
bệnh cũng xuất hiện trong giai đoạn này. Một số bệnh nhân sốt nghi ngờ
SXHD, kể cả các bệnh sốt khác bị nhập viện theo dõi không cần thiết vì lý
do không muốn bỏ sót các trường hợp SXHD diễn tiến nặng. Việc nhập viện
những bệnh nhân nghi ngờ SXHD không cần thiết này cho thấy đã gây nên gánh
nặng tài chính đáng kể ở các quốc gia đang phát triển [40],[121].


3

Lý tưởng là chỉ những bệnh nhân SXHD cảnh báo hoặc nặng mới nên
nhập viện. Phân biệt sớm SXHD trong 72 giờ đầu với các bệnh sốt khác giúp các
nhà lâm sàng nhận diện được những bệnh nhân cần theo dõi sát hơn những
DHCB hoặc dấu hiệu nặng của bệnh SXHD, hạn chế sử dụng kháng sinh
không cần thiết. Chẩn đoán sớm những trường hợp chỉ điểm cũng có thể giúp
các hành động kiểm soát vec-tơ sớm trong cộng đồng được dễ dàng và hạn
chế lây truyền bệnh thêm. Tuy nhiên, việc xác định chẩn đoán SXHD bằng xét
nghiệm huyết thanh học chỉ thực hiện sau ngày 5 và bằng chứng của thất thoát
huyết tương khó đo lường. Ngoài ra những xét nghiệm đắt tiền như PCR không
sẵn có tại y tế tuyến cơ sở của những quốc gia nghèo. Trong thời gian gần đây,
một trong những công cụ giúp chẩn đoán sớm SXHD ngay từ ngày sốt đầu

tiên được sử dụng ngày càng nhiều là xét nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1
của vi rút dengue (DENV). Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của xét nghiệm này thay
đổi qua nhiều nghiên cứu thực hiện tại nhiều nơi [49],[104],[114], chúng tôi
muốn đánh giá lại giá trị của xét nghiệm nhanh NS1 trên dân số trẻ em Tiền
Giang.
Đối với dân số không tiếp cận được với xét nghiệm nhanh NS1 cũng như
những phương tiện xét nghiệm đắt tiền khác cần có những chỉ tố lâm sàng
và/hoặc cận lâm sàng đơn giản và sớm nhằm đưa ra một chẩn đoán đáng tin cậy
cho những trường hợp SXHD ưu tiên nhập viện. Trong khi chờ đợi một xét
nghiệm chẩn đoán SXHD sớm nhanh, nhạy và giá thành rẻ được phổ biến rộng
rãi thì rất cần các mô hình chẩn đoán sớm.
Song song đó, SXHD là một bệnh biểu hiện lâm sàng phức tạp, có thể diễn
tiến nặng dẫn đến tử vong. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2009 đã đưa
ra các dấu hiện cảnh báo các trường hợp có thể diễn tiến nặng, tuy nhiên những
dấu hiệu và triệu chứng này thường xuất hiện sau 72 giờ. Do đó, việc nhận diện
nhóm bệnh nhân nguy cơ bị SXHD nặng trong giai đoạn sớm trước 72 giờ sẽ
giúp các bác sĩ cho nhập viện và theo dõi sát phát hiện sớm biến chứng nặng để
điều trị kịp thời. Ngoài ra, nó sẽ gợi ý cho việc nhắm đến những chiến lược tiêm
ngừa và những thử nghiệm lâm sàng can thiệp điều trị trong tương lai.


4

Vì những lý do trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu giá trị của thử
nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 trong chẩn đoán sớm SXHD tại Tiền Giang
là như thế nào và vai trò của các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa
trong chẩn đoán sớm SXHD từ đó xây dựng mô hình chẩn đoán sớm SXHD
cũng như vai trò của các yếu tố này trong tiên lượng sớm SXHD nặng ở trẻ em
ra sao? Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Giá trị của thử nghiệm phát hiện
kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong

chẩn đoán và tiên lượng sớm SXHD nặng ở trẻ em”. Nghiên cứu này là một
nhánh của nghiên cứu đa trung tâm của Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học
Oxford- Việt Nam (OUCRU-VN) hợp tác thực hiện tại 5 tỉnh thành phía Nam,
trong đó có Tiền Giang.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong 72 giờ đầu của SXHD.
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm
của thử nghiệm phát hiện nhanh NS1 vi rút dengue (Dengue NS1Ag Strip) trong
chẩn đoán SXHD trong 72 giờ đầu.
3. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh
hóa trong 72 giờ đầu với SXHD và xây dựng mô hình chẩn đoán sớm SXHD
trong 72 giờ đầu.
4. Xác định các yếu tố tiên lượng sớm trong 72 giờ đầu SXHD nặng.


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Bản ghi chép cổ xưa nhất đến nay về căn bệnh có lâm sàng tương đồng
với sốt dengue được tìm thấy trong bộ sách bách khoa về triệu chứng bệnh và
điều trị bằng tiếng Trung Hoa phát hành lần đầu trong khoảng thời nhà Tần
(năm 265- 420), sau đó được biên tập chính thức vào năm 610 (thời nhà
Đường) và một lần nữa vào năm 992 thời Bắc Tống [160].
Bệnh giống SXHD cũng được mô tả trong những bản viết tại Tây Ấn vào
những năm 1600 mà không có những hình ảnh lâm sàng chi tiết [60]. Bản mô
tả đầu tiên về hội chứng lâm sàng đặc trưng của SXHD được Benjamin Rush,

người đã chăm sóc cho những bệnh nhân trong suốt trận dịch năm 1780 tại
Philadelphia viết [176].
Tên gọi “sốt gãy xương” dành cho dengue được cho là tên gọi phổ biến
nhất cho bệnh này trong trận dịch đầu tiên được mô tả về một căn bệnh có
lâm sàng tương đồng với dengue tại Philadelphia vào năm 1780 [175]. Những
trận dịch này được phỏng đoán có nguyên nhân là do dengue dựa vào bệnh
cảnh lâm sàng và dịch tễ hay gặp ở Bắc Mỹ trong suốt thế kỷ 18 và 19.
DENV gần như chắc chắn là nguyên nhân của bệnh sốt 5 đến 7 ngày gây ra ở
những thực dân Châu Âu tại Châu Á nhiệt đới trong suốt giai đoạn này. Căn
bệnh tương tự cũng xảy ra ở những thực dân tại Châu Úc nhiệt đới.
Vào năm 1801, nữ hoàng Tây Ban Nha đã dùng thuật ngữ “dengue” để
mô tả căn bệnh sốt cấp xảy ra ở các thành viên trong triều đình Tây Ban Nha
với các triệu chứng đau nhức xương khớp, xuất huyết và vàng da [175]. Trận
dịch lớn ở Caribe năm 1828, xảy ra ở một cộng đồng đa chủng tộc, đa ngôn


ngữ đã giúp quốc tế hóa việc sử dụng thuật ngữ “dengue” cho căn bệnh này
và dùng trong y văn liên tục đến ngày nay.
Sự phát hiện tác nhân và nhận diện vật truyền bệnh [162]
Các nhà nghiên cứu đã sớm có gợi ý rằng DENV được truyền qua muỗi,
nhưng đến năm 1906, sự truyền bệnh thật sự do một vật truyền bệnh thật sự,
muỗi Aedes aegypti, mới được Bancroft chứng minh. Simmons cũng chứng
minh vai trò của Aedes albopictus trong việc lây truyền DENV. Sau đó, một
số loài Aedes khác cũng thấy có vai trò lây lan bệnh.
Kimura and Hotta là những người đầu tiên phân lập được DENV từ mẫu
máu của những bệnh nhân trong trận dịch dengue tại Nagasaki, Nhật Bản năm
1943 và từ đó đã mở ra kỷ nguyên mới cho các nghiên cứu về dengue [162].
Trong các trận dịch dengue từ năm 1897 đến 1902 ở Úc, năm 1928 ở Hy Lạp
và năm 1931 ở Đài Loan, người ta đã mô tả một hội chứng nặng đặc trưng với
sốc, xuất huyết và tử vong. Đến năm 1960, trong khi nghiên cứu về bệnh bại

liệt ở Philippin, Hammon đã phân lập được 2 týp virút dengue mới, gọi là
DENV-3 và 4 [61].
Hội nghị Các bệnh SXH do muỗi được TCYTTG tổ chức tại Bangkok từ
ngày 19 đến 24 tháng 10 năm 1964 đã giới thiệu thuật ngữ “SXHD” [59].
Năm 1966, Cohen và Halstead đã công bố bản mô tả kinh điển đầy đủ về hội
chứng sốc dengue, bao gồm sinh lý bệnh do thất thoát dịch và protein qua
những mao mạch bị tổn thương, từ đó đưa ra những nguyên tắc hồi sức hợp lý
[41]. Tỉ lệ mắc SXHD đã tăng rất nhanh trên thế giới trong những thập niên
gần đây. Không những thế, bệnh SXHD còn lây lan ra nhiều khu vực mà
trước đây chưa từng xảy ra và bùng phát thành nhiều vụ dịch lớn.
1.1.2. Tại Việt Nam [5]
Từ năm 1913, Gaide đã có báo cáo đầu tiên về bệnh giống như dengue
tại miền Bắc và miền Trung. Năm 1929, Boyé đã viết về một vụ dịch dengue
tại miền Nam. Năm 1958, Chu Văn Tường và cộng sự thông báo về một trận


dịch SXHD nhỏ tại Hà Nội căn cứ trên một số bệnh nhi điều trị tại bệnh viện
Bạch Mai. Vào năm 1960 có 2 vụ dịch nhỏ xảy ra ở Cái Bè và An Giang
(miền Nam Việt Nam) được chẩn đoán lâm sàng là SXHD. Cùng năm đó có
một vụ dịch dengue cổ điển rất lớn bùng phát ở các tỉnh miền Bắc. Đến năm
1963, vụ dịch SXHD đầu tiên được xác định mầm bệnh ở Việt Nam bùng
phát ở đồng bằng sông Cửu Long đã được báo cáo. Năm 1969 xảy ra trận
dịch SXHD ở Miền Bắc. Từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước, từ
các thành phố lớn đông dân về các vùng nông thôn, cứ vài năm lại xảy ra một
trận dịch SXHD. Năm 1983 là năm có SXHD lớn nhất trên phạm vi cả nước.
Một vụ dịch lớn năm 1997 tấn công 42 tỉnh thành trong cả nước bao gồm
19/19 tỉnh miền Nam, 14/14 tỉnh miền Trung và Tây Nguyên và 9/28 tỉnh
miền Bắc với tổng số bệnh nhân 107.188 người.
Giai đoạn từ 1980 - 1999, trung bình mỗi năm ghi nhận 100.000 trường
hợp mắc, 300 - 400 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong trung bình từ 0,080,09%. Giai đoạn từ 2000 – 2015, nhờ có Chương trình mục tiêu quốc gia,

tình hình dịch đã giảm, trung bình mỗi năm ghi nhận khoảng 50.000 đến
100.000 trường hợp mắc, gần 100 trường hợp tử vong. Tuy nhiên, theo
TCYTTG, so với tình hình chung của thế giới trong giai đoạn 2004-2010,
Việt Nam là quốc gia đứng thứ 3 về số ca mắc SXHD trung bình mỗi năm
[66].
Trong những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết đã giảm, có tỉ lệ mắc
trên/100.000 dân là 56,7, thấp hơn so với một số nước và tỉ lệ phần trăm tử
vong/ mắc (0,029) thấp nhất so với các quốc gia trong khu vực. Trong 7 tháng
đầu năm 2017 ghi nhận 58.888 trường hợp mắc, trong đó có 50.497 trường
hợp nhập viện và 17 trường hợp tử vong [3].
Tại Tiền Giang, kể từ trận dịch đầu tiên vào năm 1960 xuất hiện ở Cái
Bè được mô tả và xác định, SXHD đã phát thành dịch lớn vào các năm 1979,
1983, 1987, 1988. Theo số liệu Hội nghị giao ban Công tác điều trị SXHD


khu vực phía Nam, trong năm 2017 Tiền Giang không còn nằm trong 10 tỉnh
có số trường hợp mắc SXHD cao nhất cả nước nhưng lại là một trong 12 tỉnh
có số tử vong cao nhất (2 trường hợp) [2]. Tỉnh Tiền Giang nằm trong vùng
khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm thuộc vùng đồng bằng Sông Cửu Long có
khí hậu với nhiệt độ cao ổn định (nhiệt độ trung bình 26,90C), lượng mưa
(lượng mưa trung bình 1450 mm) và độ ẩm (83%) thích hợp để muỗi sống
sót, sinh sản và phát triển. Song song đó, tình trạng đô thị hóa diễn ra nhanh,
mật độ cân cư khá đông cùng với tập quán sinh hoạt của người dân đã tạo
điều kiện thuận lợi cho bệnh SXHD lây lan và diễn ra quanh năm.
1.2. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN SXHD
1.2.1. DENV:
Vi rút gây bệnh SXHD thuộc họ Flaviviridae, giống flavivirut. DENV
cấu tạo bởi một ARN sợi đơn cực dương, khoảng 11.000 nucleotide, nằm
trong lõi capsid hình khối hai mươi mặt, đường kính 30 nm, bên ngoài là vỏ
lipo-protein tạo thành khối cầu (đường kính 50 nm). Các protein cấu trúc lõi

C, tiền màng prM và vỏ E của virion được mã hoá từ đầu 5’ của bộ gien vi
rút. Có 7 protein không cấu trúc (ký hiệu là NS) là: NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS4B và NS5. Glycoprotein vỏ có liên quan tới hoạt tính ngưng kết
hồng cầu và hoạt tính trung hoà vi rút để tạo ra kháng thể. Protein lõi C có thể
chiết tách sau khi hoà tan lớp vỏ với chất tẩy ion. Protein không cấu trúc NS1
vừa là enzym vừa là kháng nguyên đặc hiệu cho DENV, trong khi các protein
không cấu trúc khác (NS2A-NS2B, NS3, NS4A-NS4B và NS5) cũng có vai
trò như một men nhưng không có tính kháng nguyên [6],[9],[17].
DENV hình thành một phức hệ khác biệt so với các vi rút thuộc giống
flavivirut khác do đặc điểm kháng nguyên và đặc điểm sinh học. Có 4 týp
huyết thanh được đặt tên là: DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4. Nếu
nhiễm một trong 4 týp này sẽ tạo được miễn dịch suốt đời đối với týp huyết


thanh đó nhưng không gây miễn dịch bảo vệ chéo cho các týp khác mặc dù 4
týp có sự tương đồng về mặt kháng nguyên [10],[17].

Hình 1.1. Cấu trúc của DENV
“Nguồn: Marianneau P,1997” [90].
1.2.2. Đáp ứng miễn dịch của bệnh SXHD
Đáp ứng miễn dịch của bệnh SXHD bao gồm đáp ứng bẩm sinh và thu
được. Các đáp ứng này ảnh hưởng lên sự nhân lên của vi rút và mức độ nặng
của bệnh, từ nhiễm trùng không triệu chứng đến thoát huyết tương và xuất
huyết đe dọa tử vong.
Nhiễm vi rút huyết thông thường xảy ra ở bệnh nhân SXHD trước khi
khởi sốt và có các triệu chứng, đạt đỉnh cao vào 2- 3 ngày sau khi khởi bệnh,
hoặc 2- 3 ngày trước khi hạ sốt. Đáp ứng kháng thể khi nhiễm DENV bao
gồm kháng thể IgM và IgG kháng các protein vỏ vi rút. Đáp ứng miễn dịch
thay đổi tùy thuộc vào tình trạng sơ hay tái nhiễm bệnh, vì thế việc chẩn đoán
huyết thanh học bệnh SXHD cũng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Hình 1.2 mô

tả các thời điểm phát hiện DENV và các kháng thể IgM, IgG thông thường
trong sơ nhiễm.


1

2

3

4

5

6

7

8

9

14 ngày

Nhiều năm
3 tháng

Phát hiện IgG
Phân lập vi rút
Khởi triệu chứng

Phát hiện IgM

Hình 1.2. Thời điểm phát hiện DENV và các kháng thể IgM, IgG.
“Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2006” [106].
Sự đáp ứng kháng thể đối với nhiễm dengue khác nhau tùy theo tình
trạng miễn dịch của ký chủ. Với những người chưa bị nhiễm flavivirut hoặc
tiêm ngừa vắc xin của 1 loại flavivirut (như sốt vàng, viêm não Nhật Bản…),
bệnh nhân sẽ có đáp ứng kháng thể sơ nhiễm, đặc trưng với tình trạng tăng
chậm của kháng thể chuyên biệt. Kháng thể IgM xuất hiện đầu tiên. Những
kháng thể này được phát hiện trong 50% bệnh nhân vào ngày 3-5 sau khởi
bệnh, sau đó tăng lên 80% vào ngày 5 và 99% vào ngày 10. Đỉnh của IgM
vào khoảng 2 tuần sau khi khởi bệnh và giảm dần đến mức không phát hiện
được vào thời điểm 2-3 tháng sau khởi bệnh. Kháng thể IgG có thể được phát
hiện ở hiệu giá thấp vào cuối tuần thứ nhất, sau đó tăng chậm. IgG trong
huyết thanh vẫn còn phát hiện được sau nhiều tháng, thậm chí suốt đời [120].
Đối với những trường hợp tái nhiễm DENV (đã có nhiễm DENV hoặc có
thể bị nhiễm hay tiêm ngừa flavivirut không phải DENV trước đó), hiệu giá
kháng thể tăng nhanh chóng và phản ứng rộng với nhiều loại flavivirut [68].
Miễn dịch tương đồng (chống lại với cùng DENV gây nhiễm trước đó) thì
kéo dài suốt đời. Sau một thời gian ngắn bảo vệ chéo, có thể xảy ra nhiễm
DENV khác. Đáp ứng thứ phát là kháng thể IgG xuất hiện sớm, thường trong
giai đoạn sốt, tăng nhanh và được quy cho đáp ứng nhớ lại. Số lượng IgM
thay đổi với tỉ số IgM: IgG ≤ 1,8; được đo bằng ELISA bắt IgM. Có thể là
đáp ứng kháng thể dengue IgM phản ánh số epitope mà vi rút nhiễm trình


diện. Ví dụ, những trường hợp chủng ngừa viêm não Nhật Bản sau đó nhiễm
DENV phát triển nhiều kháng thể IgM hơn so với những cá thể nhiễm DENV
lần thứ 2. Tỉ lệ và số lượng kháng thể được sản xuất trong suốt quá trình

nhiễm DENV lần 2 được sử dụng để xác định đáp ứng huyết thanh học đối
với nhiễm DENV. Loại kháng thể chiếm ưu thế là IgG phát hiện với mức cao,
ngay cả trong giai đoạn cấp và tồn tại từ 10 tháng cho đến suốt đời. Mức IgM
ở giai đoạn hồi phục sớm trong tái nhiễm dengue thấp hơn so với sơ nhiễm và
có thể không phát hiện được trong một số trường hợp. Để phân biệt sơ nhiễm
và tái nhiễm dengue, ngày nay người ta thường dùng tỉ lệ kháng thể IgM/IgG
hơn là thử nghiệm HI.

Dengue sơ nhiễm

Ngày sau khi khởi phát triệu chứng

Dengue tái nhiễm

Ngày sau khi khởi phát triệu chứng

Hình 1.3. Mô hình đáp ứng kháng thể trong sơ nhiễm và tái nhiễm
dengue
* “Nguồn: Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh Hoa Kỳ” [35]
Do các kháng thể tăng tương đối chậm nên kết quả huyết thanh học có
thể âm tính trong giai đoạn sớm của bệnh. Chính vì vậy bệnh phẩm cần được


thu thập ít nhất 7 ngày sau khi khởi triệu chứng. Kháng thể IgM sinh ra trong
bệnh SXHD phản ứng cao nhất với týp huyết thanh vi rút gây bệnh, nhưng
cũng cho phản ứng chéo với các týp huyết thanh DENV khác và với các
flavivirut khác ở mức thấp hơn. Lý tưởng là kháng thể IgM nhận biết kháng
nguyên DENV cần được so sánh định lượng với các flavivirut khác đang lưu
hành trong cùng vùng địa lý.
Kháng thể sinh ra trong bệnh SXHD có khả năng bảo vệ chống lại týp

huyết thanh DENV khác loài trong thời gian ngắn. Mức kháng thể trung hòa
tương quan với khả năng bảo vệ nhiều bệnh nhiễm vi rút, đây cũng là trường
hợp của bệnh SXHD. Sự hiện diện mức kháng thể có thể đo lường được
thường mang tính bảo vệ, ngoại trừ mức kháng thể phản ứng chéo thấp sinh ra
bởi một vi rút khác týp huyết thanh với vi rút gây bệnh. Trong trường hợp
này, kháng thể sẽ tăng cường sự nhân lên vi rút và độ nặng của bệnh (theo giả
thuyết tăng cường miễn dịch trong sinh bệnh học bệnh SXHD).
Tóm lại, đáp ứng miễn dịch trong sơ nhiễm DENV đặc trưng bởi kháng
thể IgM xuất hiện sớm tăng cao, còn kháng thể IgG xuất hiện muộn ở mức độ
thấp và tăng dần. Trong tái nhiễm thì ngược lại, kháng thể IgG xuất hiện sớm,
tăng cao nhanh và tồn tại suốt đời, còn kháng thể IgM xuất hiện muộn ở mức
độ thấp, đôi khi xét nghiệm không tìm thấy kháng thể IgM (âm tính giả) [47].
1.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm DENV [147]
Chẩn đoán nhiễm dengue đã đi một đoạn đường dài và ngày nay đã có
nhiều kỹ thuật mới. Chẩn đoán SXHD nhanh và chính xác vô cùng quan trọng
trong khảo sát dịch tễ, điều trị lâm sàng, nghiên cứu và thử nghiệm vắc xin.
Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng để xác định nhiễm dengue có liên
quan đến phát hiện vi rút, acid nucleic của vi rút, kháng nguyên hoặc kháng
thể hoặc là sự kết hợp các kỹ thuật này với nhau.
1.2.3.1. Xét nghiệm chẩn đoán và giai đoạn bệnh


Sau khởi phát bệnh, vi rút có thể được phát hiện trong huyết thanh, huyết
tương, các tế bào máu tuần hoàn hay các mô khác trong 4-5 ngày đầu. Trong
giai đoạn sớm của bệnh, người ta dùng các phương pháp như phân lập vi rút,
phát hiện acid nucleic hoặc kháng nguyên. Ở cuối giai đoạn cấp, xét nghiệm
miễn dịch học là một phương pháp lựa chọn để chẩn đoán.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng để giúp điều trị bệnh
nhân và kiểm soát bệnh. Tùy theo mục đích (như chẩn đoán lâm sàng, khảo
sát dịch tễ, phát triển vắc xin), trang bị xét nghiệm và sự thông thạo kỹ thuật

tại chỗ, chi phí và thời điểm lấy máu mà người ta lựa chọn phương pháp chẩn
đoán nào.
Giai đoạn vi rút huyết trong dengue ở bệnh nhân thì ngắn, điển hình xuất
hiện 2-3 ngày trước khởi sốt và kéo dài trong 4-7 ngày bệnh. Trong suốt giai
đoạn này, có thể phát hiện DENV, axit nucleic của nó và kháng nguyên vi rút
lưu hành [147].

Hình 1.4. Biểu đồ thời gian của sơ nhiễm và tái nhiễm dengue cùng các
phương pháp có thể sử dụng để phát hiện nhiễm vi rút.
“Nguồn: TCYTTG, 2009” [145].


1.2.3.2. Các phương pháp chẩn đoán để phát hiện nhiễm dengue
[147]
Chẩn đoán xác định nhiễm dengue bởi các xét nghiệm: phát hiện vi rút,
bộ gien vi rút hay kháng nguyên NS1, hoặc đảo ngược huyết thanh của IgM
hoặc IgG trong mẫu huyết thanh kép (IgM/IgG chuyển từ âm sang dương tính
hoặc tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể chuyên biệt).
Tiêu chuẩn chẩn đoán một trường hợp có thể nhiễm dengue là huyết
thanh học IgM dương tính hoặc hiệu giá kháng thể xét nghiệm ức chế ngưng
kết hồng cầu có giá trị từ 1/1280 trở lên.
Bảng 1.1. Chẩn đoán xác định và có thể nhiễm dengue, phân tích kết quả
và đặc tính mẫu thử. “Nguồn: TCYTTC, 2012” [46]
Phương pháp
Xác
nhiễm

định Phân lập vi rút

Phân tích

Đặc tính mẫu thử

Vi rút được phân lập

Huyết tương (lấy

Phát hiện bộ gien RT-PCR (+) hoặc

dengue

real-

time RT-PCR (+)

từ ngày sốt 1-5)
Mô tử thiết

Phát hiện kháng NS1 (+)
nguyên

Hóa mô miễn dịch (+)

Mô tử thiết

Đảo ngược huyết IgM chuyển từ (-) sang (+) Huyết thanh cấp
thanh IgM

trong mẫu huyết thanh kép (ngày

1-5)

và

Đảo ngược huyết IgG chuyển từ (-) sang (+) huyết

thanh

hồi

thanh IgG

trong mẫu huyết thanh kép phục (15-21 ngày
hoặc IgG tăng gấp 4 lần sau

mẫu

huyết

giữa 2 mẫu huyết thanh thanh đầu)
kép
Có
nhiễm
dengue

thể IgM (+)

IgM (+)

Mẫu huyết thanh

Nồng độ IgG cao Nồng độ IgG cao trong đơn lấy sau ngày 5
ELISA hoặc HI (≥ 1280)


1.2.3.3. Phân lập vi rút
Trong giai đoạn sớm của bệnh, phân lập và định danh DENV thường sử
dụng rộng rãi và là xét nghiệm chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh SXHD hiện
tại. Trong phương pháp này, huyết thanh bệnh nhân cấy truyền vào các dòng
tế bào muỗi. Sau khi vi rút nhân lên trong tế bào nhiễm, týp huyết thanh vi rút
sẽ dễ dàng định danh bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang nhuộm tế bào
nhiễm với các kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho mỗi týp huyết thanh DENV.
Chủng vi rút phân lập rất quan trọng cho các nghiên cứu vi rút học tiếp diễn
và xác định đặc tính sinh học của chúng. Thời gian nhiễm DENV trong máu
ngắn, tiêu biểu là bắt đầu 2 hoặc 3 ngày trước khi khởi sốt và kéo dài cho đến
ngày thứ 4 hoặc 5 của bệnh. Huyết thanh là mẫu bệnh phẩm chọn lựa cho
phương pháp phân lập vi rút, tuy nhiên DENV cũng có thể phát hiện trong các
bệnh phẩm khác như huyết tương, bạch cầu và mô tử thiết.
Nhược điểm của phương pháp này là quy trình tốn nhiều thời gian, đòi
hỏi kết quả nuôi cấy và nhu cầu về thiết bị nuôi cấy tế bào cũng như kỹ năng
phòng thí nghiệm chuyên nghiệp. Ngoài ra, một số chủng vi rút không dễ
dàng phát hiện vì nồng độ vi rút thấp trong mẫu bệnh phẩm.
1.2.3.4. Phát hiện axit nucleic vi rút [146]
Phát hiện RNA DENV từ máu, huyết tương và huyết thanh bằng phản
ứng khuếch đại gien phiên mã ngược (RT-PCR) là một phương pháp nhạy,
chuyên biệt và nhanh chóng để xác định nhiễm dengue. Chúng cho độ nhạy
và độ đặc hiệu tốt hơn khi so với phân lập vi rút với thời gian quay vòng
nhanh hơn nhiều.
Tất cả những xét nghiệm phát hiện axit nucleic liên quan đến 3 bước cơ
bản: (i) chiết tách axit nucleic và tinh chế; (ii) khuếch đại axit nucleic; (iii)

phát hiện sản phẩm khuếch đại. Có thể xảy ra kết quả dương tính giả và có thể
phòng ngừa điều này bằng cách cô lập chính xác các bước khác nhau của xét
nghiệm và quan sát quy trình khử nhiễm nghiêm ngặt.


Độ nhạy của RT-PCR thông thường thay đổi từ 48,4 đến 98,2% và có
giới hạn phát hiện ở mức 1–50 đơn vị thành lập mảng (PFUs) [155],[161],
[169],[180]. Những xét nghiệm này sử dụng những mồi gắn với những vùng
bảo tồn đã biết của bộ gien DENV nhằm tránh cho kết quả âm tính giả do
những đột biến tự nhiên trong quá trình sao chép bộ gien RNA vi rút. Độ
nhạy của RT-PCR tùy thuộc nhiều vào cửa sổ cơ hội ngắn ngủi trùng với giai
đoạn vi rút huyết, có thể kéo dài đến 8 ngày kể từ lúc khởi bệnh. Tuy nhiên,
RT-PCR hiếm khi dương tính sau ngày thứ 6.
Real-time RT-PCR (RT-PCR định lượng) dựa trên huỳnh quang có độ
nhạy và ngưỡng phát hiện tốt hơn (0,1-3,0 PFUs) nhờ độ nhạy của phát hiện
huỳnh quang trong máy luân nhiệt (thermocycler) [38],[125],[140],[152],
[168] là hệ thống xét nghiệm một bước sử dụng cặp mồi và các que dò đặc
hiệu cho mỗi týp huyết thanh DENV. Chỉ cần sử dụng một que dò huỳnh
quang phát hiện và định lượng sản phẩm của phản ứng mà không cần điện
di. Nhiều xét nghiệm RT-PCR định lượng được triển khai hoặc ở dạng
“đơn mồi” (chỉ phát hiện một týp huyết thanh DENV mỗi lần xét nghiệm)
hoặc “đa mồi” (có thể định danh tất cả bốn týp huyết thanh DENV từ một
mẫu bệnh phẩm duy nhất). RT-PCR đa mồi còn tránh khả năng bội
nhiễm trong quá trình thao tác mẫu bệnh phẩm [38],[70],[168],[178],[180].
Ngoài mẫu thử máu, RT-PCR có thể được sử dụng để phát hiện RNA
DENV trong mô, kể cả những mẫu cố định formalin. RNA DENV có thể
được phát hiện trong mẫu thử nước tiểu và nước bọt, sử dụng real-time RTPCR. Đối với nước tiểu, mẫu thử được thu thập từ ngày 6 đến ngày 16 sau
khởi sốt cho thấy tỉ lệ phát hiện cao hơn (50-80%) so với những mẫu lấy từ
ngày 1 đến ngày 3 (25-50%) [163]. Do đó RT-PCT phát hiện dengue sử dụng
mẫu thử nước tiểu có thể mở rộng cửa sổ cơ hội cho việc phát hiện RNA vi

rút so với mẫu thử máu (đến ngày 8). Tuy nhiên nồng độ RNA trong mẫu thử


nước tiểu và nước bọt thấp (10–50 PFUs/ml) so với mẫu thử huyết thanh (7,9
× 102–1,9 × 105 PFUs/ml) [109].
So với phân lập vi rút, độ nhạy của phương pháp RT-PCR thay đổi từ
80%-100% và tùy thuộc vào vùng đích bộ gien làm mồi, cách tiếp cận được
sử dụng để khuếch đại hay phát hiện sản phẩm PCR và những phương pháp
được sử dụng để phân loại kiểu phụ. Ưu điểm của kỹ thuật này bao gồm độ
nhạy và độ đặc hiệu cao, dễ nhận diện týp huyết thanh và phát hiện sớm
nhiễm vi rút. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật đắt tiền đòi hỏi trang bị máy móc
tinh vi và nhân lực có tay nghề.
Gần đây, phương pháp LAMP PCR (PCR khuếch đại qua trung gian
vòng) đã được phát triển hứa hẹn thay đổi trang thiết bị ít đắt tiền hơn và dễ
thực hiện hơn so với xét nghiệm RT-PCR và real-time PCR. Tuy nhiên, việc
thực hiện chúng cần được so sánh với những phương pháp phát hiện axit
nucleic gần đây.
1.2.3.5. Phát hiện kháng nguyên vi rút
Kháng nguyên NS1 của DENV
NS1 flavivirut là một glycoprotein trọng lượng phân tử là 46-50
kilodalton chứa 353-354 acid amin, biểu hiện ở cả hai dạng liên kết màng
(mNS1 = membrane associated NS1) và bài tiết (sNS1 = secreted NS1) và có
cả hai định tố đặc hiệu nhóm và đặc hiệu týp. Điều khác thường với
glycoprotein vi rút này là protein không tạo thành một phần của cấu trúc hạt
vi rút (virion) nhưng lại được biểu hiện trên bề mặt tế bào nhiễm cũng như
được bài tiết ra ngoài tế bào. NS1 di chuyển vào lưới nội bào tương qua trình
tự tín hiệu kỵ nước mã hóa trong vùng tận cùng C của vỏ E, là nơi nó được
nhị trùng nhanh chóng. sNS1 chịu sự oligomer hóa hơn nữa trước khi bài tiết
dưới dạng hexamer (hình 2.1). Chức năng của NS1 chưa được biết đầy đủ
nhưng bằng chứng ban đầu cho thấy NS1 có liên quan trong sự sao chép

RNAvi rút. NS1 được sản sinh ở tất cả các flavivirut và đóng vai trò then chốt


cho sự nhân lên và sống còn của vi rút. Protein NS1 chỉ được bài tiết trong tế
bào động vật có vú, nhưng không có trong tế bào côn trùng [10],[24],[44].

Hình 1.5. Cấu trúc bộ gien của DENV.
Bộ gien của DENV mã hóa 3 protein cấu trúc: lõi (C), màng (M) và vỏ
(E) và 7 protein không cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và
NS5).
“Nguồn: Guzman MG, 2010” [56]
NS1 được mô tả đầu tiên là một kháng nguyên cố định bổ thể hòa tan
trong nuôi cấy tế bào nhiễm. NS1 của flavivirut là kháng nguyên quan trọng
vì kháng thể kháng protein này đóng vai trò bảo vệ phòng ngừa bệnh. Vai trò
tiềm năng trong sinh bệnh học của cả NS1 và kháng thể kháng NS1 cũng
được đề ra dựa trên phát hiện cả hai có thể gắn kết với nhau và hoạt hóa tế
bào nội mô. Đáp ứng kháng thể kháng NS1, ký ức tìm thấy trong tái nhiễm
kết hợp với mức NS1 bài tiết cao trong huyết thanh của những bệnh nhân này
gợi ý rằng chúng cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học
thông qua việc hình thành phức hợp miễn dịch [10].
Mức NS1 DENV huyết tương hoặc huyết thanh có liên quan đến nồng độ
vi rút máu và độ nặng của bệnh [63],[83],[151]. Alcon đã báo cáo kháng
nguyên NS1 được tìm thấy trong máu tuần hoàn từ ngày đầu đến ngày thứ 9
của bệnh: mức NS1 0,04 đến 2 µg/ml trong mẫu huyết thanh giai đoạn cấp và
0,04 µg/ml trong giai đoạn hồi phục (ngày 8 trở đi). Trong tái nhiễm, nồng độ
NS1 thay đổi từ 0,01 đến 2 µg/ml và không thể phát hiện trong mẫu huyết
thanh hồi phục [23],[48],[149]. Shu và cộng sự cũng có những báo cáo tương


tự [122]. NS1 thậm chí có thể phát hiện đến 18 ngày sau khởi bệnh ở một số

trường hợp nhiễm DENV-1 [148]. Do đó việc xác định kháng nguyên NS1
trong bệnh nhân SXHD là một xét nghiệm hứa hẹn trong chẩn đoán sớm bệnh
nhân SXHD và mở ra cửa sổ cơ hội lớn hơn cho chẩn đoán SXHD nếu so với
phân lập vi rut, RT-PCR hay NASBA [109],[163]. Các kit phát hiện dựa trên
thu bắt NS1 có độ nhạy thay đổi từ 54,2% đến 93,4% [29],[30],[32],[37],[48],
[75],[85],[108],[133],[139],[140],[153],[167],[170] và cho thấy có thể xác
định nhiễm dengue ở những mẫu huyết thanh có RT-PCR âm tính và tái
nhiễm [153]. Tuy nhiên, xét nghiệm phát hiện NS1 kém nhạy hơn trong tái
nhiễm (67,1–77,3%) so với sơ nhiễm (94,7–98,3%) [29],[37],[75],[167], có lẽ
do có kháng thể kháng NS1 phản ứng chéo làm hạn chế phát hiện các protein
NS1 tự do trong huyết tương hoặc huyết thanh [83],[149].
Kháng thể kháng NS1 cũng có thể sử dụng để phát hiện nhiễm dengue
trong các nguồn mẫu thử khác như các mô gan, phổi và thận [84] qua hóa mô
miễn dịch, có thể sử dụng trong các nghiên cứu sau tử vong. Kháng thể đơn
dòng NS1 chuyên biệt týp huyết thanh đã được xây dựng và ứng dụng cho các
xét nghiệm nhận diện týp huyết thanh dengue dựa vào NS1. Nghiên cứu của
Puttikhunt và cộng sự cho thấy độ nhạy chung là 76,5% và độ đặc hiệu là
100% trong chẩn đoán dengue, trong khi đó độ nhạy từng týp huyết thanh là
100% cho DENV-1, 3 và 4 và 82,4% đối với DENV-2 [174]. Tuy nhiên độ
nhạy của những xét nghiệm này thay đổi theo những dòng DENV khác nhau
bởi vì mức độ bài tiết NS1 có vẻ tùy thuộc vào từng dòng [179].
1.2.3.6. Phát hiện kháng thể (IgM và IgG)
Phát hiện kháng thể kháng dengue (IgM và IgG) là xét nghiệm được sử
dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoán dengue [42]. Có 2 phiên bản của những
test này: ELISA hoặc test nhanh. ELISA cho độ nhạy tốt hơn, trong khi đó ưu
điểm của test nhanh là sử dụng tại giường bệnh.


Đáp ứng kháng thể hình thành IgM kháng dengue có thể phát hiện sớm
vào ngày 3-5 sau khởi bệnh. Mức IgM tiếp tục tăng trong khoảng 2 tuần sau

đó và có thể tồn tại trong khoảng 179 ngày đối với sơ nhiễm và 139 ngày đối
với tái nhiễm [172]. Do đó, mẫu IgM đơn làm tăng khả năng một bệnh nhân
sốt bị dengue, tuy nhiên nếu muốn chẩn đoán xác định cần phải có huyết
thanh kép để chứng minh sự gia tăng hiệu giá kháng thể IgM.
Người ta thấy đáp ứng IgM sớm (dưới 2 tháng) có thể phản ứng chéo với
tất cả 4 týp huyết thanh [156] và các flavivirut khác [166]. Do đó thông tin
dịch tễ học về tỉ lệ lưu hành cuả các flavivirut khác sẽ hữu ích để hướng dẫn
phân tích một kết quả IgM dương tính. Dương tính giả cũng thấy ở những
bệnh nhân nhiễm dengue hoặc sốt rét trước đó [159].
Trong sơ nhiễm, IgG có thể chỉ được phát hiện sau 10 ngày khởi bệnh,
điều này khiến nó ít hữu dụng trong chẩn đoán sớm. Tuy nhiên sự tăng nhanh
của mức IgG trong tái nhiễm (từ ngày 4 sau khởi bệnh) [103] có thể gợi ý
dengue khi sử dụng tỉ số IgM và IgG [32],[152],[159],[166],[172]. Bệnh nhân
SXHD được xác định là sơ nhiễm nếu tỉ số kháng thể IgM/IgG kháng DENV
lớn hơn 1,8; hoặc là tái nhiễm nếu tỉ số trên nhỏ hơn 1,8 khi xét nghiệm
những mẫu huyết thanh bệnh nhân SXHD ở những vùng lưu hành bệnh [68].
Phát hiện kháng thể trung hòa dengue
Kháng thể trung hòa ức chế nhiễm vi rút và do đó có thể cho độ đặc hiệu
tốt hơn trong phân biệt kháng thể kháng dengue với kháng thể flavivirut phản
ứng chéo khác [86],[177]. Những kháng thể này có thể đo bằng xét nghiệm
trung hòa giảm đám hoại tử (plaque reduction neutralizing tests (PRNTs) do
Russell phát triển đầu tiên [177]. Đến nay, PRNT vẫn là xét nghiệm được sử
dụng rộng rãi nhất cho các nghiên cứu miễn dịch. Tuy nhiên, nó đòi hỏi tốn
công sức, thời gian và cho công suất thấp [173], do đó nó không được sử
dụng thường quy trong chẩn đoán SXHD. Các xét nghiệm mới như xét


nghiệmvi trung hòa ELISA…đã được phát triển để vượt qua những hạn chế
liên quan đến PRNT.
Phát hiện kháng thể/kháng nguyên kết hợp

Như đã biết, bản chất của mức kháng nguyên NS1, kháng thể IgM và
IgG kháng dengue trong giai đoạn bệnh cấp là động, do đó có những nỗ lực
để kết hợp cả 3 xét nghiệm này trong 1 phản ứng đễ thuận tiện sử dụng. Một
vài xét nghiệm đã được đánh giá cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu tốt, lần lượt
là 89–93% và 75,0–100% [32],[48],[115],[133],[139].
1.2.4. Chẩn đoán sớm nhiễm DENV
Trong giai đoạn sớm, bệnh SXHD có biểu hiện tương tự các bệnh sốt cấp
khác. Hậu quả là chẩn đoán SXHD thường bị trì hoãn hoặc nhầm lẫn với các
bệnh khác. Do đó, muốn chẩn đoán xác định SXHD sớm, cần thực hiện các
xét nghiệm chẩn đoán. Những xét nghiệm này phải phù hợp sử dụng trong
giai đoạn sớm của bệnh, có thể kể như là RT-PCR, phân lập vi rút và phát
hiện NS1. Tuy nhiên, RT-PCR là một xét nghiệm đắt tiền và đòi hỏi trang
thiết bị và kỹ thuật mà không phải nơi nào cũng có sẵn, trong khi đó phân lập
vi rút cho kết quả muộn không đáp ứng mục đích chẩn đoán sớm cho thực
hành lâm sàng. Gần đây, xét nghiệm phát hiện NS1 cho kết quả nhanh, độ
nhạy và độ đặc hiệu khá tốt và giá thành cũng không quá đắt, do đó có thể
được áp dụng rộng rãi hơn trên các cơ sở y tế nhằm giúp chẩn đoán xác định
sớm SXHD.
Tuy nhiên, đối với những nơi có cơ sở hạ tầng và trang thiết bị còn hạn
chế, chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng và công thức máu. Phân loại SXHD
được TCYTTG đưa ra vào năm 2009 dựa trên những triệu chứng và dấu hiệu
lại thường không xuất hiện trong vài ngày đầu của bệnh. Do đó, một mô hình
có giá trị dựa trên lâm sàng và xét nghiệm thường quy sẽ hữu ích để giúp
nhận biết sớm SXHD, đặc biệt ở những cơ sở y tế ban đầu.


1.3. TIÊN LƯỢNG SỚM SXHD NẶNG
1.3.1. Phân loại dengue của TCYTTG và các định nghĩa [58]
Trọng tâm của phân loại trường hợp SXHD là phân biệt giữa sốt dengue
cổ điển và SXHD hay SXHD nặng. Để làm rõ những khác biệt này, một ủy

ban của TCYTTG đã phát triển những hướng dẫn phân loại trường hợp
SXHD vào năm 1974, dựa trên những nghiên cứu về các kiểu bệnh trên trẻ
em tại Thái Lan vào những năm 1960, sau đó được điều chỉnh và phát hành
một vài lần. Tuy nhiên, rõ ràng là hệ thống phân loại này không áp dụng toàn
cầu để điều trị lâm sàng thích hợp. Vào năm 2006, Nhóm Công tác Khoa học
dengue TCYTTG đề nghị nghiên cứu thêm về chẩn đoán SXHD và phân loại
bệnh nhân để có điều trị tối ưu. Những nghiên cứu xa hơn về việc sử dụng
hướng dẫn lâm sàng chẩn đoán SXHD, bao gồm nghiên cứu kiểm soát SXHD
(nghiên cứu DENCO), đưa đến việc phân loại lại SXHD thành trường hợp
nặng và không nặng. Sau đó lại được sửa lại thành SXHD có và không có
DHCB và SXHD nặng, và được ban hành năm 2009.

SXHD ± DHCB

Không DHCB

Có DHCB

SXHD nặng
1.
2.
3.

Thất
thoát
huyết
tương nặng
Xuất huyết nặng
Suy cơ quan nặng

Hình 1.6. Phân loại trường hợp SXHD theo TCYTTG 2009 có chỉnh sửa.
“Nguồn: S. R. Hadinegoro (2012)” [58].


Bảng 1.2. Bảng phân loại và định nghĩa trường hợp SXHD theo
TCYTTG 2009 có điều chỉnh.
“Nguồn: S. R. Hadinegoro (2012)” [58].
Tiêu chuẩn cho SXHD ± DHCB

Tiêu chuẩn cho SXHD
nặng

Có khả năng SXHD

DHCB*

1.

Thất

thoát

huyết

Sống/ du lịch đến vùng . Đau ở bụng hoặc sờ tương nặng dẫn đến:
dịch SXHD.

đau

. Sốc (hội chứng sốc

Sốt và 2 trong số các . Ói dai dẳng

SXHD)

tiêu chuẩn sau:

. Tích tụ dịch lâm sàng

. Tích tụ dịch kèm suy

. Nôn, ói.

. Chảy máu niêm

hô hấp

. Ban

. Lừ đừ, bứt rứt

2. Xuất huyết nặng

. Đau, nhức.

. Gan to > 2cm

Được đánh giá bởi bác

.Thử nghiệm dấu dây . Xét nghiệm: tăng Hct sĩ lâm sàng

thắt (+)

cùng lúc với giảm nhanh 3. Tổn thương cơ quan

. Giảm bạch cầu

tiểu cầu đếm

nặng
. Gan: AST hoặc ALT ≥

. Bất kỳ DHCB nào

* (Đòi hỏi theo dõi sát 1.000 U/L
SXHD khẳng định bằng và can thiệp điều trị)

. Hệ thần kinh trung

xét nghiệm

ương: giảm tri giác

(quan trọng khi không

. Tim, các cơ quan khác

có dấu hiệu của thất
thoát huyết tương)
Phân loại 2009 thành những mức độ nặng được xem là nhạy hơn trong
việc bắt được bệnh nặng so với hướng dẫn 1997, với độ nhạy lên đến 92% so

với 39% (1997).


1.3.2. Những yếu tố tiên lượng SXHD nặng
Có những bằng chứng cho thấy mức độ biểu hiện nặng của nhiễm DENV
tùy thuộc vào một số yếu tố, ví dụ những yếu tố liên quan vi rút (như độc lực
DENV, tải lượng vi rút) những thành phần vi rút và tình trạng ký chủ khác
nhau (tuổi, di truyền, tình trạng dinh dưỡng, phản ứng miễn dịch ký chủ, bệnh
kết hợp, dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cũng như nồng độ các chất khác
nhau trong huyết tương).
1.3.2.1. DENV
Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trên thú vật đã chỉ ra rằng
mức độ biểu hiện nặng của nhiễm DENV được cho là bị ảnh hưởng bởi
những thuộc tính nội tại và độc lực của dòng và týp huyết thanh bị nhiễm.
Những quan sát trên người cũng gợi ý rằng nhiễm vi rút liên tiếp thì quan
trọng cho độ nặng của bệnh.
Thực tế cho thấy rằng nhiễm khác týp thứ phát với chuỗi gien châu Á
của týp huyết thanh DENV-2 thì liên quan đến SXHD và hội chứng sốc
SXHD ở Đông Nam Á và châu Mỹ. Ngược lại chuỗi gien châu Mỹ của týp
huyết thanh DENV-2 liên quan với bệnh nhẹ, được cho là ít có khả năng nhân
lên trong Aedes aegypti [141].
1.3.2.2. Thành phần vi rút
Bộ gien vi rút mã hóa 3 protein cấu trúc (C, prM, E) và ít nhất 7 protein
phi cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5). Trong số các
protein phi cấu trúc, NS1 được nói đến nhiều và được cho là giữ vai trò chính
trong mức độ nặng của bệnh, bởi vì nồng độ NS1 tự do trong huyết thanh liên
quan với nồng độ vi rút máu và độ nặng của bệnh. Nồng độ NS1 ≥ 600 ng/mL
trong vòng 72 giờ đầu khởi bệnh có thể được sử dụng như là một yếu tố để
tiên lượng SXHD [83].
1.3.2.3. Tải lượng vi rút