Giá trị của thử nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CÔNG THANH

GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN
NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC
VÀ SINH HÓA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CÔNG THANH

GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN
NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC
VÀ SINH HÓA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM

Ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TẠ VĂN TRẦM
PGS. TS. ĐỖ VĂN DŨNG

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là một phần trong công trình nghiên cứu đa
trung tâm của tập thể. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung
thực và đã được sự đồng thuận của những người tham gia nghiên cứu để
sử dụng trong luận án.
Tác giả

BS Huỳnh Công Thanh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................................................... 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................... 5
1.1. Lịch sử của vấn đề nghiên cứu........................................................................................ 5
1.2. Xét nghiệm chẩn đoán SXHD......................................................................................... 8
1.3. Tiên lượng sớm SXHD nặng............................................................................................ 22
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước............................................................... 29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............37
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................................... 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................................... 37
2.3. Các sai lệch và biện pháp khắc phục........................................................................... 54
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu....................................................................................... 55
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................... 56
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của mẫu
nghiên cứu......................................................................................................................................... .56
3.2. Giá trị của xét nghiệm nhanh phát hiện NS1 virút dengue trong chẩn
đoán SXHD ở dân số nghiên cứu............................................................................................ 65


3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa
trong 72 giờ đầu với SXHD, mô hình chẩn đoán sớm SXHD................................. 69
3.4. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trong 72
giờ đầu với SXHD nặng............................................................................................................... 73
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................................................ 77
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của mẫu
nghiên cứu........................................................................................................................................... 77
4.2. Giá trị của xét nghiệm nhanh phát hiện NS1 virút dengue trong
chẩn đoán SXHD ở dân số nghiên cứu................................................................................ 84
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh

hóa trong 72 giờ đầu với SXHD, mô hình chẩn đoán sớm SXHD........................88
4.4. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng
trong 72 giờ đầu với SXHD nặng........................................................................................... 95
4.5. Hạn chế của đề tài.................................................................................................................. 102
KẾT LUẬN....................................................................................................................................... 103
KIẾN NGHỊ..................................................................................................................................... 105
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
Phụ lục 4: Phiếu chấp thuận của Hội đồng Y đức
Phụ lục 5: Phiếu cho phép sử dụng số liệu nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮ T
- ALB

Albumin

- ALT

Alanine Transaminase

- AST

Aspartate Transaminase

- CK

Creatin kinase

- DENV

Dengue virus

- DHCB

Dấu hiệu cảnh báo

- ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay
Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men

- Hct

Hematocrit

- IFN-ɤ

Interferon gamma

- IL

Interleukin

- NS1

Nonstructure 1
Phi cấu trúc 1

- RT-PCR

Reverse Transcription Plymerase Chain Reaction
Phản ứng khuếch đại gien phiên mã ngược

- SDNNK

Sốt do nguyên nhân khác

- SXHD

Sốt xuất huyết Dengue

- TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
- TNF-αTumor necrosis factor α
Yếu tố hoại tử mô α


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chẩn đoán xác định và có thể nhiễm dengue, phân tích kết quả
và đặc tính mẫu thử.................................................................................................. 14
Bảng 1.2. Bảng phân loại và định nghĩa trường

hợp SXHD theo

TCYTTG 2009 có điều chỉnh............................................................................. 23

Bảng 2.1. Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu............39

Bảng 2.2. Lịch thu nhận máu và lượng máu lấy............................................................. 46
Bảng 2.3. Ngưỡng phát hiện của xét nghiệm one-step real-time multiplex
RT-PCR.......................................................................................................................... 49
Bảng 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu....................................................................... 57
Bảng 3.2. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng trong 72 giờ đầu của những
trường hợp SXHD.................................................................................................... 60
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của những trường
hợp SXHD.................................................................................................................... 61
Bảng 3.4. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng trong 72 giờ đầu của những
trường hợp SXHD nặng........................................................................................ 64
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của những trường
hợp SXHD nặng........................................................................................................ 65
Bảng 3.6. Bảng kết quả NS1 Ag Strip.................................................................................. 66
Bảng 3.7. Giá trị của thử nghiệm NS1 Ag Strip.............................................................. 66
Bảng 3.8. Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và lâm
sàng trong 72 giờ đầu với SXHD..................................................................... 70
Bảng 3.9. Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng
trong 72 giờ đầu với SXHD................................................................................ 71


Bảng 3.10. Kết quả phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố dịch
tễ lâm sàng và cận lâm sàng trong 72 giờ đầu với SXHD 72
Bảng 3.11. Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và
lâm sàng trong 72 giờ đầu với SXHD nặng 74
Bảng 3.12. Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng
trong 72 giờ đầu với SXHD nặng

75

Bảng 4.1. So sánh giá trị thử nghiệm nhanh NS1 Strip ở các nơi và so
với các xét nghiệm NS1 ELISA và xét nghiệm nhanh khác

85


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Cấu trúc của DENV.................................................................................................. 9
Hình 1.2. Thời điểm phát hiện DENV và các kháng thể IgM, IgG....................... 10
Hình 1.3. Mô hình đáp ứng kháng thể trong sơ nhiễm và tái nhiễm
dengue............................................................................................................................... 11
Hình 1.4. Biểu đồ thời gian của sơ nhiễm và tái nhiễm dengue cùng các
phương pháp có thể sử dụng để phát hiện nhiễm virút.........................13
Hình 1.5. Cấu trúc bộ gien của DENV................................................................................. 18
Hình 1.6. Phân loại trường hợp SXHD theo TCYTTG 2009 có chỉnh sửa......22
Hình 2.1. Các bước thực hiện xét nghiệm NS1 Ag Strip............................................ 52
Hình 2.2. Phân tích kết quả xét nghiệm Dengue NS1 Ag Strip..............................53
Hình 3.1. Sơ đồ phân loại bệnh của những trẻ tham gia nghiên cứu....................56
Hình 3.2. Phân bố các phương pháp xác định chẩn đoán trong những
trường hợp SXHD.................................................................................................... 58


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................................... 45
Biểu đồ 3.1. Tần số và tỉ lệ SXHD của mẫu nghiên cứu.............................................. 57

Biểu đồ 3.2. Tần số trường hợp SXHD qua các năm................................................... 58
Biểu đồ 3.3. Phân loại SXHD trong nghiên cứu............................................................. 59
Biểu đồ 3.4. Tần số và tỉ lệ nhập viện của SXHD trong nghiên cứu....................59
Biểu đồ 3.5. Phân bố týp huyết thanh DENV theo năm.............................................. 62
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Venn các biến chứng nặng SXHD............................................ 63
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ NS1 dương tính theo nhóm tuổi........................................................ 67
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ NS1 dương tính theo ngày bệnh....................................................... 67
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ NS1 dương tính theo týp huyết thanh............................................ 68
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ NS1 dương tính theo đáp ứng miễn dịch................................... 68


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh nhiễm siêu vi do muỗi lây truyền
có tốc độ lan nhanh nhất trên thế giới. Trong hơn 50 năm qua, tần suất mới
mắc tăng lên gấp 30 lần với sự mở rộng vùng địa lý sang những quốc gia mới,
từ thành thị đến nông thôn. Ở những vùng có dịch, SXHD là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em. Ước tính trên toàn
thế giới, có trên 3 tỉ người sống trong vùng dịch tễ dengue trên hơn 100 quốc
gia, hằng năm có khoảng 100 triệu trường hợp bệnh có biểu hiện lâm sàng,
khoảng 2% đến 5% trong số đó là nặng [124].
SXHD là một bệnh hệ thống và “động”, với diễn tiến bệnh và kết cuộc
khó đoán trước. Biểu hiện có thể từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết
nặng có thể gây tử vong. Hầu hết các trường hợp bệnh tự giới hạn và hồi
phục, tuy nhiên có tỉ lệ nhỏ các trường hợp bệnh diễn tiến nặng, đa số đặc
trưng bởi thất thoát huyết tương có thể kèm theo xuất huyết.
Ở hầu hết các quốc gia đang phát triển có những bệnh dịch gây sốt như
sởi, sốt thương hàn, leptospirosis hay các dịch bệnh do vi rút đường hô hấp
khác. Trong vài ngày đầu của sốt, các bệnh này có thể giống nhau về biểu

hiện lâm sàng như đau đầu, đau cơ và phát ban gây khó khăn cho công việc
chẩn đoán của các bác sĩ tuyến cơ sở. Các dấu hiệu của SXHD như xuất huyết
hay thất thoát huyết tương thường thấy sau giai đoạn sốt cấp thoái lui, điển
hình là sau ngày 3 hay 4 của sốt. Và những dấu hiệu cảnh báo (DHCB) cũng
như dấu hiệu nặng của bệnh cũng xuất hiện trong giai đoạn này. Một số bệnh
nhân sốt nghi ngờ SXHD, kể cả các bệnh sốt khác bị nhập viện theo dõi
không cần thiết vì lý do không muốn bỏ sót các trường hợp SXHD diễn tiến
nặng. Việc nhập viện những bệnh nhân nghi ngờ SXHD không cần thiết này
cho thấy đã gây nên gánh nặng tài chính đáng kể ở các quốc gia đang phát
triển [40],[121]. Lý tưởng là chỉ những bệnh nhân SXHD cảnh báo hoặc nặng


2

mới nên nhập viện. Phân biệt sớm SXHD trong 72 giờ đầu với các bệnh sốt
khác giúp các nhà lâm sàng nhận diện được những bệnh nhân cần theo dõi sát
hơn những DHCB hoặc dấu hiệu nặng của bệnh SXHD, hạn chế sử dụng
kháng sinh không cần thiết. Chẩn đoán sớm những trường hợp chỉ điểm cũng
có thể giúp các hành động kiểm soát vec-tơ sớm trong cộng đồng được dễ
dàng và hạn chế lây truyền bệnh thêm. Tuy nhiên, việc xác định chẩn đoán
SXHD bằng xét nghiệm huyết thanh học chỉ thực hiện sau ngày 5 và bằng
chứng của thất thoát huyết tương khó đo lường. Ngoài ra những xét nghiệm
đắt tiền như PCR không sẵn có tại y tế tuyến cơ sở của những quốc gia nghèo.
Trong thời gian gần đây, một trong những công cụ giúp chẩn đoán sớm SXHD
ngay từ ngày sốt đầu tiên được sử dụng ngày càng nhiều là xét nghiệm phát
hiện kháng nguyên NS1 của vi rút dengue (DENV). Tuy nhiên, giá trị chẩn
đoán của xét nghiệm này thay đổi qua nhiều nghiên cứu thực hiện tại nhiều
nơi [49],[104],[114], chúng tôi muốn đánh giá lại giá trị của xét nghiệm nhanh
NS1 trên dân số trẻ em Tiền Giang.
Đối với dân số không tiếp cận được với xét nghiệm nhanh NS1 cũng như

những phương tiện xét nghiệm đắt tiền khác cần có những chỉ tố lâm sàng
và/hoặc cận lâm sàng đơn giản và sớm nhằm đưa ra một chẩn đoán đáng tin
cậy cho những trường hợp SXHD ưu tiên nhập viện. Trong khi chờ đợi một
xét nghiệm chẩn đoán SXHD sớm nhanh, nhạy và giá thành rẻ được phổ biến
rộng rãi thì rất cần các mô hình chẩn đoán sớm.
Song song đó, SXHD là một bệnh biểu hiện lâm sàng phức tạp, có thể
diễn tiến nặng dẫn đến tử vong. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2009
đã đưa ra các dấu hiện cảnh báo các trường hợp có thể diễn tiến nặng, tuy
nhiên những dấu hiệu và triệu chứng này thường xuất hiện sau 72 giờ. Do đó,
việc nhận diện nhóm bệnh nhân nguy cơ bị SXHD nặng trong giai đoạn sớm
trước 72 giờ sẽ giúp các bác sĩ cho nhập viện và theo dõi sát phát hiện sớm
biến chứng nặng để điều trị kịp thời. Ngoài ra, nó sẽ gợi ý cho việc nhắm đến


3

những chiến lược tiêm ngừa và những thử nghiệm lâm sàng can thiệp điều trị
trong tương lai.
Vì những lý do trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu giá trị của thử
nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 trong chẩn đoán sớm SXHD tại Tiền
Giang là như thế nào và vai trò của các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và
sinh hóa trong chẩn đoán sớm SXHD từ đó xây dựng mô hình chẩn đoán sớm
SXHD cũng như vai trò của các yếu tố này trong tiên lượng sớm SXHD nặng
ở trẻ em ra sao? Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Giá trị của thử
nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết
học và sinh hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm SXHD nặng ở trẻ em”.
Nghiên cứu này là một nhánh của nghiên cứu đa trung tâm của Đơn vị nghiên
cứu lâm sàng Đại học Oxford- Việt Nam (OUCRU-VN) hợp tác thực hiện tại
5 tỉnh thành phía Nam, trong đó có Tiền Giang.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong 72 giờ đầu của
SXHD.
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên
đoán âm của thử nghiệm phát hiện nhanh NS1 vi rút dengue (Dengue NS1Ag
Strip) trong chẩn đoán SXHD trong 72 giờ đầu.
3. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và
sinh hóa trong 72 giờ đầu với SXHD và xây dựng mô hình chẩn đoán sớm
SXHD trong 72 giờ đầu.
4. Xác định các yếu tố tiên lượng sớm trong 72 giờ đầu SXHD nặng.


5

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Bản ghi chép cổ xưa nhất đến nay về căn bệnh có lâm sàng tương đồng
với sốt dengue được tìm thấy trong bộ sách bách khoa về triệu chứng bệnh và
điều trị bằng tiếng Trung Hoa phát hành lần đầu trong khoảng thời nhà Tần
(năm 265- 420), sau đó được biên tập chính thức vào năm 610 (thời nhà
Đường) và một lần nữa vào năm 992 thời Bắc Tống [160].
Bệnh giống SXHD cũng được mô tả trong những bản viết tại Tây Ấn vào
những năm 1600 mà không có những hình ảnh lâm sàng chi tiết [60]. Bản mô
tả đầu tiên về hội chứng lâm sàng đặc trưng của SXHD được Benjamin Rush,

người đã chăm sóc cho những bệnh nhân trong suốt trận dịch năm 1780 tại
Philadelphia viết [176].
Tên gọi “sốt gãy xương” dành cho dengue được cho là tên gọi phổ biến
nhất cho bệnh này trong trận dịch đầu tiên được mô tả về một căn bệnh có lâm
sàng tương đồng với dengue tại Philadelphia vào năm 1780 [175]. Những trận
dịch này được phỏng đoán có nguyên nhân là do dengue dựa vào bệnh cảnh
lâm sàng và dịch tễ hay gặp ở Bắc Mỹ trong suốt thế kỷ 18 và 19. DENV gần
như chắc chắn là nguyên nhân của bệnh sốt 5 đến 7 ngày gây ra ở những thực
dân Châu Âu tại Châu Á nhiệt đới trong suốt giai đoạn này. Căn bệnh tương
tự cũng xảy ra ở những thực dân tại Châu Úc nhiệt đới.
Vào năm 1801, nữ hoàng Tây Ban Nha đã dùng thuật ngữ “dengue” để
mô tả căn bệnh sốt cấp xảy ra ở các thành viên trong triều đình Tây Ban Nha
với các triệu chứng đau nhức xương khớp, xuất huyết và vàng da [175]. Trận
dịch lớn ở Caribe năm 1828, xảy ra ở một cộng đồng đa chủng tộc, đa ngôn


6

ngữ đã giúp quốc tế hóa việc sử dụng thuật ngữ “dengue” cho căn bệnh này
và dùng trong y văn liên tục đến ngày nay.
Sự phát hiện tác nhân và nhận diện vật truyền bệnh [162]
Các nhà nghiên cứu đã sớm có gợi ý rằng DENV được truyền qua muỗi,
nhưng đến năm 1906, sự truyền bệnh thật sự do một vật truyền bệnh thật sự,
muỗi Aedes aegypti, mới được Bancroft chứng minh. Simmons cũng chứng
minh vai trò của Aedes albopictus trong việc lây truyền DENV. Sau đó, một
số loài Aedes khác cũng thấy có vai trò lây lan bệnh.
Kimura and Hotta là những người đầu tiên phân lập được DENV từ mẫu
máu của những bệnh nhân trong trận dịch dengue tại Nagasaki, Nhật Bản năm
1943 và từ đó đã mở ra kỷ nguyên mới cho các nghiên cứu về dengue [162].
Trong các trận dịch dengue từ năm 1897 đến 1902 ở Úc, năm 1928 ở Hy Lạp

và năm 1931 ở Đài Loan, người ta đã mô tả một hội chứng nặng đặc trưng với
sốc, xuất huyết và tử vong. Đến năm 1960, trong khi nghiên cứu về bệnh bại
liệt ở Philippin, Hammon đã phân lập được 2 týp virút dengue mới, gọi là
DENV-3 và 4 [61].
Hội nghị Các bệnh SXH do muỗi được TCYTTG tổ chức tại Bangkok từ
ngày 19 đến 24 tháng 10 năm 1964 đã giới thiệu thuật ngữ “SXHD” [59].
Năm 1966, Cohen và Halstead đã công bố bản mô tả kinh điển đầy đủ về hội
chứng sốc dengue, bao gồm sinh lý bệnh do thất thoát dịch và protein qua
những mao mạch bị tổn thương, từ đó đưa ra những nguyên tắc hồi sức hợp lý
[41]. Tỉ lệ mắc SXHD đã tăng rất nhanh trên thế giới trong những thập niên
gần đây. Không những thế, bệnh SXHD còn lây lan ra nhiều khu vực mà
trước đây chưa từng xảy ra và bùng phát thành nhiều vụ dịch lớn.
1.1.2. Tại Việt Nam [5]
Từ năm 1913, Gaide đã có báo cáo đầu tiên về bệnh giống như dengue
tại miền Bắc và miền Trung. Năm 1929, Boyé đã viết về một vụ dịch dengue
tại miền Nam. Năm 1958, Chu Văn Tường và cộng sự thông báo về một trận


7

dịch SXHD nhỏ tại Hà Nội căn cứ trên một số bệnh nhi điều trị tại bệnh viện
Bạch Mai. Vào năm 1960 có 2 vụ dịch nhỏ xảy ra ở Cái Bè và An Giang
(miền Nam Việt Nam) được chẩn đoán lâm sàng là SXHD. Cùng năm đó có
một vụ dịch dengue cổ điển rất lớn bùng phát ở các tỉnh miền Bắc. Đến năm
1963, vụ dịch SXHD đầu tiên được xác định mầm bệnh ở Việt Nam bùng phát
ở đồng bằng sông Cửu Long đã được báo cáo. Năm 1969 xảy ra trận dịch
SXHD ở Miền Bắc. Từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước, từ các
thành phố lớn đông dân về các vùng nông thôn, cứ vài năm lại xảy ra một trận
dịch SXHD. Năm 1983 là năm có SXHD lớn nhất trên phạm vi cả nước. Một
vụ dịch lớn năm 1997 tấn công 42 tỉnh thành trong cả nước bao gồm 19/19

tỉnh miền Nam, 14/14 tỉnh miền Trung và Tây Nguyên và 9/28 tỉnh miền Bắc
với tổng số bệnh nhân 107.188 người.
Giai đoạn từ 1980 - 1999, trung bình mỗi năm ghi nhận 100.000 trường
hợp mắc, 300 - 400 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong trung bình từ 0,080,09%. Giai đoạn từ 2000 – 2015, nhờ có Chương trình mục tiêu quốc gia,
tình hình dịch đã giảm, trung bình mỗi năm ghi nhận khoảng 50.000 đến
100.000 trường hợp mắc, gần 100 trường hợp tử vong. Tuy nhiên, theo
TCYTTG, so với tình hình chung của thế giới trong giai đoạn 2004-2010, Việt
Nam là quốc gia đứng thứ 3 về số ca mắc SXHD trung bình mỗi năm [66].
Trong những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết đã giảm, có tỉ lệ mắc
trên/100.000 dân là 56,7, thấp hơn so với một số nước và tỉ lệ phần trăm tử
vong/ mắc (0,029) thấp nhất so với các quốc gia trong khu vực. Trong 7 tháng
đầu năm 2017 ghi nhận 58.888 trường hợp mắc, trong đó có 50.497 trường
hợp nhập viện và 17 trường hợp tử vong [3].
Tại Tiền Giang, kể từ trận dịch đầu tiên vào năm 1960 xuất hiện ở Cái Bè
được mô tả và xác định, SXHD đã phát thành dịch lớn vào các năm 1979,
1983, 1987, 1988. Theo số liệu Hội nghị giao ban Công tác điều trị SXHD


8

khu vực phía Nam, trong năm 2017 Tiền Giang không còn nằm trong 10 tỉnh
có số trường hợp mắc SXHD cao nhất cả nước nhưng lại là một trong 12 tỉnh
có số tử vong cao nhất (2 trường hợp) [2]. Tỉnh Tiền Giang nằm trong vùng
khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm thuộc vùng đồng bằng Sông Cửu Long có
khí hậu với nhiệt độ cao ổn định (nhiệt độ trung bình 26,9 0C), lượng mưa
(lượng mưa trung bình 1450 mm) và độ ẩm (83%) thích hợp để muỗi sống
sót, sinh sản và phát triển. Song song đó, tình trạng đô thị hóa diễn ra nhanh,
mật độ cân cư khá đông cùng với tập quán sinh hoạt của người dân đã tạo
điều kiện thuận lợi cho bệnh SXHD lây lan và diễn ra quanh năm.
1.2. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN SXHD

1.2.1. DENV:
Vi rút gây bệnh SXHD thuộc họ Flaviviridae, giống flavivirut. DENV
cấu tạo bởi một ARN sợi đơn cực dương, khoảng 11.000 nucleotide, nằm
trong lõi capsid hình khối hai mươi mặt, đường kính 30 nm, bên ngoài là vỏ
lipo-protein tạo thành khối cầu (đường kính 50 nm). Các protein cấu trúc lõi
C, tiền màng prM và vỏ E của virion được mã hoá từ đầu 5’ của bộ gien vi rút.
Có 7 protein không cấu trúc (ký hiệu là NS) là: NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS4B và NS5. Glycoprotein vỏ có liên quan tới hoạt tính ngưng kết
hồng cầu và hoạt tính trung hoà vi rút để tạo ra kháng thể. Protein lõi C có thể
chiết tách sau khi hoà tan lớp vỏ với chất tẩy ion. Protein không cấu trúc NS1
vừa là enzym vừa là kháng nguyên đặc hiệu cho DENV, trong khi các protein
không cấu trúc khác (NS2A-NS2B, NS3, NS4A-NS4B và NS5) cũng có vai
trò như một men nhưng không có tính kháng nguyên [6],[9],[17].
DENV hình thành một phức hệ khác biệt so với các vi rút thuộc giống
flavivirut khác do đặc điểm kháng nguyên và đặc điểm sinh học. Có 4 týp
huyết thanh được đặt tên là: DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4. Nếu
nhiễm một trong 4 týp này sẽ tạo được miễn dịch suốt đời đối với týp huyết


9

thanh đó nhưng không gây miễn dịch bảo vệ chéo cho các týp khác mặc dù 4
týp có sự tương đồng về mặt kháng nguyên [10],[17].

Hình 1.1. Cấu trúc của DENV
“Nguồn: Marianneau P,1997” [90].
1.2.2. Đáp ứng miễn dịch của bệnh SXHD
Đáp ứng miễn dịch của bệnh SXHD bao gồm đáp ứng bẩm sinh và thu
được. Các đáp ứng này ảnh hưởng lên sự nhân lên của vi rút và mức độ nặng
của bệnh, từ nhiễm trùng không triệu chứng đến thoát huyết tương và xuất

huyết đe dọa tử vong.
Nhiễm vi rút huyết thông thường xảy ra ở bệnh nhân SXHD trước khi
khởi sốt và có các triệu chứng, đạt đỉnh cao vào 2- 3 ngày sau khi khởi bệnh,
hoặc 2- 3 ngày trước khi hạ sốt. Đáp ứng kháng thể khi nhiễm DENV bao
gồm kháng thể IgM và IgG kháng các protein vỏ vi rút. Đáp ứng miễn dịch
thay đổi tùy thuộc vào tình trạng sơ hay tái nhiễm bệnh, vì thế việc chẩn đoán
huyết thanh học bệnh SXHD cũng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Hình 1.2 mô
tả các thời điểm phát hiện DENV và các kháng thể IgM, IgG thông thường
trong sơ nhiễm.


10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

14 ngày

Nhiều năm
3 tháng

Phát hiện IgG
Phân lập vi rút
Khởi triệu chứng

Phát hiện IgM

Hình 1.2. Thời điểm phát hiện DENV và các kháng thể IgM, IgG.
“Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2006” [106].
Sự đáp ứng kháng thể đối với nhiễm dengue khác nhau tùy theo tình
trạng miễn dịch của ký chủ. Với những người chưa bị nhiễm flavivirut hoặc
tiêm ngừa vắc xin của 1 loại flavivirut (như sốt vàng, viêm não Nhật Bản…),
bệnh nhân sẽ có đáp ứng kháng thể sơ nhiễm, đặc trưng với tình trạng tăng
chậm của kháng thể chuyên biệt. Kháng thể IgM xuất hiện đầu tiên. Những
kháng thể này được phát hiện trong 50% bệnh nhân vào ngày 3-5 sau khởi
bệnh, sau đó tăng lên 80% vào ngày 5 và 99% vào ngày 10. Đỉnh của IgM vào
khoảng 2 tuần sau khi khởi bệnh và giảm dần đến mức không phát hiện được
vào thời điểm 2-3 tháng sau khởi bệnh. Kháng thể IgG có thể được phát hiện
ở hiệu giá thấp vào cuối tuần thứ nhất, sau đó tăng chậm. IgG trong huyết
thanh vẫn còn phát hiện được sau nhiều tháng, thậm chí suốt đời [120].
Đối với những trường hợp tái nhiễm DENV (đã có nhiễm DENV hoặc có
thể bị nhiễm hay tiêm ngừa flavivirut không phải DENV trước đó), hiệu giá
kháng thể tăng nhanh chóng và phản ứng rộng với nhiều loại flavivirut [68].
Miễn dịch tương đồng (chống lại với cùng DENV gây nhiễm trước đó) thì kéo
dài suốt đời. Sau một thời gian ngắn bảo vệ chéo, có thể xảy ra nhiễm DENV

khác. Đáp ứng thứ phát là kháng thể IgG xuất hiện sớm, thường trong giai
đoạn sốt, tăng nhanh và được quy cho đáp ứng nhớ lại. Số lượng IgM thay đổi
với tỉ số IgM: IgG ≤ 1,8; được đo bằng ELISA bắt IgM. Có thể là đáp ứng
kháng thể dengue IgM phản ánh số epitope mà vi rút nhiễm trình


11

diện. Ví dụ, những trường hợp chủng ngừa viêm não Nhật Bản sau đó nhiễm
DENV phát triển nhiều kháng thể IgM hơn so với những cá thể nhiễm DENV
lần thứ 2. Tỉ lệ và số lượng kháng thể được sản xuất trong suốt quá trình
nhiễm DENV lần 2 được sử dụng để xác định đáp ứng huyết thanh học đối
với nhiễm DENV. Loại kháng thể chiếm ưu thế là IgG phát hiện với mức cao,
ngay cả trong giai đoạn cấp và tồn tại từ 10 tháng cho đến suốt đời. Mức IgM
ở giai đoạn hồi phục sớm trong tái nhiễm dengue thấp hơn so với sơ nhiễm và
có thể không phát hiện được trong một số trường hợp. Để phân biệt sơ nhiễm
và tái nhiễm dengue, ngày nay người ta thường dùng tỉ lệ kháng thể IgM/IgG
hơn là thử nghiệm HI.

Dengue sơ nhiễm

Ngày sau khi khởi phát triệu chứng

Dengue tái nhiễm

Ngày sau khi khởi phát triệu chứ ng

Hình 1.3. Mô hình đáp ứng kháng thể trong sơ nhiễm và tái nhiễm
dengue
* “Nguồn: Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh Hoa Kỳ” [35]

Do các kháng thể tăng tương đối chậm nên kết quả huyết thanh học có
thể âm tính trong giai đoạn sớm của bệnh. Chính vì vậy bệnh phẩm cần được


12

thu thập ít nhất 7 ngày sau khi khởi triệu chứng. Kháng thể IgM sinh ra trong
bệnh SXHD phản ứng cao nhất với týp huyết thanh vi rút gây bệnh, nhưng
cũng cho phản ứng chéo với các týp huyết thanh DENV khác và với các
flavivirut khác ở mức thấp hơn. Lý tưởng là kháng thể IgM nhận biết kháng
nguyên DENV cần được so sánh định lượng với các flavivirut khác đang lưu
hành trong cùng vùng địa lý.
Kháng thể sinh ra trong bệnh SXHD có khả năng bảo vệ chống lại týp
huyết thanh DENV khác loài trong thời gian ngắn. Mức kháng thể trung hòa
tương quan với khả năng bảo vệ nhiều bệnh nhiễm vi rút, đây cũng là trường
hợp của bệnh SXHD. Sự hiện diện mức kháng thể có thể đo lường được
thường mang tính bảo vệ, ngoại trừ mức kháng thể phản ứng chéo thấp sinh ra
bởi một vi rút khác týp huyết thanh với vi rút gây bệnh. Trong trường hợp này,
kháng thể sẽ tăng cường sự nhân lên vi rút và độ nặng của bệnh (theo giả
thuyết tăng cường miễn dịch trong sinh bệnh học bệnh SXHD).
Tóm lại, đáp ứng miễn dịch trong sơ nhiễm DENV đặc trưng bởi kháng
thể IgM xuất hiện sớm tăng cao, còn kháng thể IgG xuất hiện muộn ở mức độ
thấp và tăng dần. Trong tái nhiễm thì ngược lại, kháng thể IgG xuất hiện sớm,
tăng cao nhanh và tồn tại suốt đời, còn kháng thể IgM xuất hiện muộn ở mức
độ thấp, đôi khi xét nghiệm không tìm thấy kháng thể IgM (âm tính giả) [47].
1.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm DENV [147]
Chẩn đoán nhiễm dengue đã đi một đoạn đường dài và ngày nay đã có
nhiều kỹ thuật mới. Chẩn đoán SXHD nhanh và chính xác vô cùng quan trọng
trong khảo sát dịch tễ, điều trị lâm sàng, nghiên cứu và thử nghiệm vắc xin.
Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng để xác định nhiễm dengue có liên

quan đến phát hiện vi rút, acid nucleic của vi rút, kháng nguyên hoặc kháng
thể hoặc là sự kết hợp các kỹ thuật này với nhau.
1.2.3.1. Xét nghiệm chẩn đoán và giai đoạn bệnh


13

Sau khởi phát bệnh, vi rút có thể được phát hiện trong huyết thanh, huyết
tương, các tế bào máu tuần hoàn hay các mô khác trong 4-5 ngày đầu. Trong
giai đoạn sớm của bệnh, người ta dùng các phương pháp như phân lập vi rút,
phát hiện acid nucleic hoặc kháng nguyên. Ở cuối giai đoạn cấp, xét nghiệm
miễn dịch học là một phương pháp lựa chọn để chẩn đoán.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng để giúp điều trị bệnh
nhân và kiểm soát bệnh. Tùy theo mục đích (như chẩn đoán lâm sàng, khảo
sát dịch tễ, phát triển vắc xin), trang bị xét nghiệm và sự thông thạo kỹ thuật
tại chỗ, chi phí và thời điểm lấy máu mà người ta lựa chọn phương pháp chẩn
đoán nào.
Giai đoạn vi rút huyết trong dengue ở bệnh nhân thì ngắn, điển hình xuất
hiện 2-3 ngày trước khởi sốt và kéo dài trong 4-7 ngày bệnh. Trong suốt giai
đoạn này, có thể phát hiện DENV, axit nucleic của nó và kháng nguyên vi rút
lưu hành [147].

Hình 1.4. Biểu đồ thời gian của sơ nhiễm và tái nhiễm dengue cùng các
phương pháp có thể sử dụng để phát hiện nhiễm vi rút.
“Nguồn: TCYTTG, 2009” [145].


14

1.2.3.2. Các phương pháp chẩn đoán để phát hiện nhiễm dengue

[147]
Chẩn đoán xác định nhiễm dengue bởi các xét nghiệm: phát hiện vi rút,
bộ gien vi rút hay kháng nguyên NS1, hoặc đảo ngược huyết thanh của IgM
hoặc IgG trong mẫu huyết thanh kép (IgM/IgG chuyển từ âm sang dương tính
hoặc tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể chuyên biệt).
Tiêu chuẩn chẩn đoán một trường hợp có thể nhiễm dengue là huyết
thanh học IgM dương tính hoặc hiệu giá kháng thể xét nghiệm ức chế ngưng
kết hồng cầu có giá trị từ 1/1280 trở lên.
Bảng 1.1. Chẩn đoán xác định và có thể nhiễm dengue, phân tích kết quả
và đặc tính mẫu thử. “Nguồn: TCYTTC, 2012” [46]
Phương pháp
Xác
nhiễm
dengue

định Phân lập vi rút

Phân tích

Đặc tính mẫu thử

Vi rút được phân lập

Huyết tương
(lấy
từ ngày sốt 1-5)

Phát hiện bộ gien RT-PCR (+) hoặc realtime RT-PCR (+)
Phát hiện kháng NS1 (+)
nguyên

Hóa mô miễn dịch (+)

Mô tử thiết

Mô tử thiết

Đảo ngược huyết IgM chuyển từ (-) sang (+) Huyết thanh
thanh IgM
trong mẫu huyết thanh kép (ngày1-5)và

cấp

huyết thanh
hồi
Đảo ngược huyết IgG chuyển từ (-) sang (+)
thanh IgG
trong mẫu huyết thanh kép phục (15-21 ngày
hoặc IgG tăng gấp 4 lần sau
giữa 2 mẫu huyết thanh

mẫu

huyết

thanh đầu)

kép
Có
nhiễm
dengue

thể IgM (+)

IgM (+)

Nồng độ IgG cao Nồng độ IgG cao trong
ELISA hoặc HI (≥ 1280)

Mẫu huyết thanh
đơn lấy sau ngày 5


15

1.2.3.3. Phân lập vi rút
Trong giai đoạn sớm của bệnh, phân lập và định danh DENV thường sử
dụng rộng rãi và là xét nghiệm chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh SXHD hiện
tại. Trong phương pháp này, huyết thanh bệnh nhân cấy truyền vào các dòng
tế bào muỗi. Sau khi vi rút nhân lên trong tế bào nhiễm, týp huyết thanh vi rút
sẽ dễ dàng định danh bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang nhuộm tế bào
nhiễm với các kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho mỗi týp huyết thanh DENV.
Chủng vi rút phân lập rất quan trọng cho các nghiên cứu vi rút học tiếp diễn
và xác định đặc tính sinh học của chúng. Thời gian nhiễm DENV trong máu
ngắn, tiêu biểu là bắt đầu 2 hoặc 3 ngày trước khi khởi sốt và kéo dài cho đến
ngày thứ 4 hoặc 5 của bệnh. Huyết thanh là mẫu bệnh phẩm chọn lựa cho
phương pháp phân lập vi rút, tuy nhiên DENV cũng có thể phát hiện trong các
bệnh phẩm khác như huyết tương, bạch cầu và mô tử thiết.
Nhược điểm của phương pháp này là quy trình tốn nhiều thời gian, đòi
hỏi kết quả nuôi cấy và nhu cầu về thiết bị nuôi cấy tế bào cũng như kỹ năng
phòng thí nghiệm chuyên nghiệp. Ngoài ra, một số chủng vi rút không dễ

dàng phát hiện vì nồng độ vi rút thấp trong mẫu bệnh phẩm.
1.2.3.4. Phát hiện axit nucleic vi rút [146]
Phát hiện RNA DENV từ máu, huyết tương và huyết thanh bằng phản
ứng khuếch đại gien phiên mã ngược (RT-PCR) là một phương pháp nhạy,
chuyên biệt và nhanh chóng để xác định nhiễm dengue. Chúng cho độ nhạy
và độ đặc hiệu tốt hơn khi so với phân lập vi rút với thời gian quay vòng
nhanh hơn nhiều.
Tất cả những xét nghiệm phát hiện axit nucleic liên quan đến 3 bước cơ
bản: (i) chiết tách axit nucleic và tinh chế; (ii) khuếch đại axit nucleic; (iii)
phát hiện sản phẩm khuếch đại. Có thể xảy ra kết quả dương tính giả và có thể
phòng ngừa điều này bằng cách cô lập chính xác các bước khác nhau của xét
nghiệm và quan sát quy trình khử nhiễm nghiêm ngặt.