Bệnh án nội xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

BỆNH ÁN NỘI : Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính:
Họ tên bệnh nhân: LÂM HỒNG Đ
Giới: Nữ. Năm sinh: 1989 (21 tuổi).Dân tộc :Kinh
Nghề nghiệp: Bán hàng tạp hóa.
Địa chỉ: ......
Điện thoại:...............................
Ngày giờ vào viện: 11 giờ 00 phút ngày 27 / 01 / 2010.
Giường: ..... Phòng: 103. Khoa: Lâm sàng người lớn.

II. Lý do nhập viện: Nổi chấm đỏ toàn thân.
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện # 1 tháng, bệnh nhân bị rong kinh #15 ngày, lượng máu ra nhiều, mỗi
ngày bệnh nhân phải dùng từ 7-8 miếng băng vệ sinh, kèm hay bầm máu khi va chạm,
khi cào gãi. Thời gian trên, bệnh nhân thấy người mệt mỏi, xanh xao, ăn uống không
ngon miệng, hay bị xây xẩm, chóng mặt, hoa mắt, đặc biệt khi bệnh nhân thay đổi tư thế,
làm bệnh nhân té ngã. Bệnh nhân đi khám tại phòng khám BS tư ở Cà Mau, chẩn đoán
không rõ, cho thuốc uống nửa tháng (bệnh nhân không mang theo toa).
Sau khi hết thuốc, bệnh nhân vẫn không hết rong kinh, tái khám BS tư nói trên, được cho
thêm thuốc uống 1 tuần và được dặn nếu không đỡ thì khám ở BV truyền máu huyết học.
Sau khi uống hết thuốc, bệnh nhân vẫn không thấy đỡ nên tự động chuyển qua uống
thuốc bắc thì thấy hết rong kinh.
Cách nhập viện # 10 ngày, bệnh nhân bắt đầu thấy nổi nhiều chấm đỏ dưới da, ấn không
mất, không ngứa, nổi toàn thân, nhưng nhiều ở hai chân, ít hơn ở đùi, bụng, hai tay và
mặt, kèm chảy máu chân răng khó cầm, loét miệng, da dễ bị bầm máu khi va chạm, tiểu
nước tiểu hồng, không gắt buốt. Thời gian trên bệnh nhân không sốt, ăn uống kém, sụt
cân # 5 kg trong vòng 1 tháng (42 kg -> 37 kg)
=> Bệnh nhân khám và nhập viện BV truyền máu và huyết học.

IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
- PARA: 0000, kinh nguyệt đều, chu kì # 1 tháng, mỗi đợt # 4-5 ngày, mỗi đợt ra khá
nhiều, bệnh nhân dùng # 7-8 miếng băng vệ sinh/ ngày.
- Không tiền căn viêm gan siêu vi, không chích ngừa gần đây.
- Không tiền căn sốt hay cảm cúm thời gian gần đây.
- Không ghi nhận có các bệnh lí khác liên quan.

2. Gia đình: không ghi nhận người trong gian đình có các bệnh lí liên quan.
V. Lược qua các cơ quan:






Thần kinh: mệt, còn hay hoa mắt, chóng mặt.
Tim mạch – Hô hấp: không đau ngực, không khó thở.
Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn.
Tiết niệu – Sinh dục: tiểu nước tiểu sậm màu, không gắt buốt.
Tứ chi: vận động tốt, không đau nhức các khớp.

VI. Khám: (8giờ 00 ngày 28/01/2010)
1. Sinh hiệu:
Lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở không co kéo. Mạch: 80 l/p, Huyết Áp: 110/60 mmHg,
TSHH: 20 l/p, Nhiệt độ: 37oC.
Lúc khám:

Mạch: 100 l/p, Huyết Áp: 110/70 mmHg, TSHH: 20 l/p, Nhiệt độ: 37oC.

2. Tổng quát:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng ốm, BMI = 27/(1,50)2 = 16,4 => suy kiệt.
Dấu véo da (-).
Da xanh niêm nhạt.
Xuất huyết dưới da dạng chấm petechia toàn thân, ấn không mất, nhiều ở 2 chi dưới,
giảm ở đùi, 2 tay, bụng, mặt; mảng máu bầm d # 5 cm 1/3 trên xương cẳng chân (T), bầm
vết chích.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.


3. Khám vùng:
a. Đầu mặt cổ:
Kết mạc mắt không vàng, không xuất huyết kết mạc mắt.
Loét họng, chân răng rải rác có những cục máu đông, rải rác có những chấm xuất huyết
niêm mạc miệng.
Tuyến giáp không to.
Không tĩnh mạch cổ nổi.
b. Ngực:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường
Gõ trong 2 phổi, Âm phế bào êm dịu, không rale.
Tim: Mỏm tim liên sườn V, trung đòn (T), diện đập 1,5 x 1 cm, harzer (-), rung miu (-),
dấu nảy trước ngực (-).
T1,T2 đều, nhanh, tần số 100 l/p, âm thổi tâm thu 2/6 liên sườn 3 bờ (T) xương ức, lan
dọc bờ (T) xương ức.
c. Bụng:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Nhu động ruột vùng van hồi manh tràng: 10 l/p

Bụng ấn mềm, gan, lách, thận không sờ chạm.
d. Tứ chi – Thần kinh:
 Mạch quay, mạch mu chân, chày sau rõ.
 Tứ chi không biến dạng.
 Không sưng đỏ các khớp.
 Tứ chi vận đông tốt.
 Không dấu màng não, Không dấu yếu liệt chi, không dấu tổn thương 12 dây thần
kinh sọ.

VII. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 21 tuổi, nhập viện vì nổi nhiều chấm đỏ toàn thân
- Cơ năng:
Xanh xao, hoa mắt, chóng mặt.
Rong kinh.
Bầm máu khi va chạm, cào gãi, chảy máu chân răng, tiểu máu, nổi chấm xuất huyết dưới
da tự nhiên.
- Thực thể:
Da xanh niêm nhạt.


Xuất huyết dưới da.
Xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, loét họng.
Âm thổi tâm thu 2/6 lan dọc bờ (T) xương ức.
- Tiền căn:
Kinh nguyệt đều, 4-5 ngày mỗi đợt, lượng kinh khá nhiều, dùng 7-8 miếng băng/ngày.
Vấn đề:
1. Thiếu máu.
2. Xuất huyết da niêm.

VIII. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán sơ bộ:
Xuất huyết giảm tiểu cầu do giảm số lượng tiểu cầu

2. Chẩn đoán phân biệt:




Xuất huyết giảm tiểu cầu do thiếu yếu tố co tiểu cầu
Suy tủy.
Bạch cầu cấp.

ĨX. Biện luận lâm sàng và đề nghị cận lâm sàng:
1. Bệnh nhân bị xuất huyết da niêm, xuất huyết tự nhiên, xuất huyết cả dưới da và niêm
mạc, biểu hiện rong kinh, chảy máu răng, tiểu máu...
- Không nghĩ nguyên nhân do thành mạch vì Xuất huyết do thành mạch thường chỉ gây
xuất huyết dưới da, không gây xuất huyết niêm mạc.
- Không nghĩ nguyên nhân rối loạn đông máu huyết tương vì rối loạn đông máu huyết
tương vì: nhóm bệnh rối loạn đông máu bẩm sinh hemophillia không nghĩ vì bệnh nhân
là nữ; nhóm bệnh rối loạn đông máu mắc phải do thiếu nhiều yếu tố đông máu không
nghĩ vì bệnh nhân không có dấu hiệu suy tế bào gan, không có tiền căn tắc mật kéo dài
hay dùng kháng sinh kéo dài gây thiếu vitamin K.
-Nghĩ nhiều do nguyên nhân tiểu cầu vì bệnh nhân xuất huyết cả dưới da và niêm mạc,
xuất huyết mức độ nhiều. Xuất huyết giảm tiểu cầu có 2 nhóm nguyên nhân:
+ Giảm chất lượng tiểu cầu do thiếu yếu tố co tiểu cầu: ít nghĩ vì bệnh nhân không có tiền
căn dùng thuốc: aspirin, clopidogrel, dipyridamole, và các thuốc kháng sinh, thuốc điều
trị lao....tuy nhiên bệnh nhân sau khi dùng thuốc ở địa phương và thuốc bắc thì xuất huyết
dưới da rầm rộ hơn, do đó không loại trừ nguyên nhân do giảm chất lượng tiểu cầu.=> đề

nghị xét nghiệm TS, nghiệm pháp co cục máu để phân biệt.
+ Giảm số lượng tiểu cầu nghĩ đến nhiều nhất! Giảm tiểu cầu có thể do nguyên nhân
trung ương hoặc do nguyên nhân ngoại biên.
Nguyên nhân trung ương: Giảm sản xuất do các nguyên nhân sau: suy tủy, bạch cầu cấp
hoặc do ung thư nơi khác di căn tủy. Ung thư nơi khác di căn tủy ít nghĩ vì khi đã di căn
tủy xương thường biểu lộ rõ ổ nguyên phát, tuy nhiên cũng không loại trừ vì có nhiều loại
ung thư cho di căn xa nhưng lại không rõ ổ nguyên phát.
=> đề nghị xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy để phân biệt nhóm nguyên nhân này.
Nguyên nhân ngoại biên: Bị phá hủy ở ngoại biên có thể do các nguyên nhân sau:
- Hội chứng HEELP: không nghĩ vì HEELP xảy ra trên phụ nữ có thai, không phù hợp
trên bệnh nhân này.
- Hội chứng HUS: không nghĩ vì bệnh nhân HUS thường suy thận rất nặng, có các triệu
chứng của tăng ure huyết rõ ràng. Bệnh nhân này không nghĩ.
- Cường lách không nghĩ vì bệnh nhân không có gan lách to.
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch: Nghĩ nhiều nhất vì bệnh nhân nữ trẻ. Đề nghị làm
thêm xét nghiệm đẩ xác định: ANA, LE cells, anti ds-DNA, HbsAg, anti HCV, anti HIV,
chức năng tuyến giáp.
2. Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thiếu máu trong vòng 1 tháng, không vàng da vàng
mắt, nên không nghĩ do tán huyết. Triệu chứng thiếu máu xuất hiện sau khi bệnh nhân
rong kinh kéo dài => nghĩ nhiều thiếu máu do mất máu, cũng không loại trừ nguyên nhân
thiếu máu do giảm sản xuất tại tủy. Đề nghị làm huyết đồ, ferritin huyết thanh để khảo sát
tình trạng thiếu máu, hình dạng hồng cầu, phản ứng tăng hồng cầu lưới.
Đề nghị thêm Cận lâm sàng:
Chẩn đoán:
 Huyết đồ - phết máu ngoại biên.
 Ts, nghiệm pháp co cục máu, TQ, tỉ lệ Prothrombin, TCA, Fibrinogen.
 Tủy đồ, sinh thiết tủy.
 ANA, anti ds-DNA, LE cells, HbsAg, anti HCV, anti HIV, TSH, FT3, FT4.
 Siêu âm bụng tổng quát.
Thường quy:

 BUN, Creatinin máu.
 Glucose máu.
 Ion đồ.
 ECG.
 Tổng phân tích nước tiểu.
 AST, ALT.


VIII. Kết quả cận lâm sàng:
1. Công thức máu (27/01/2010):
RBC 2.95 T/L (4.2-5.4)
HGB 7.1 g/L (12-16)
HCT 24.3 % (37-47)
MCV 82.4 fL (81-99)
MCH 24.2 pg (27-31)
MCHC 29.3 g/dL (33-37)
RDW 19.1 % (11.5-14.5)
WBC 9.66 K/uL (5.2-12.4)
% N 76.9 % (40-74)
% L 12.6 % (19-48)
% M 7.0 % (3.4-9)
% E 1.6 % (0-7)
% B 0.2 % (0-1.5)
% LUC 1.6 % (0-4)
# N 7.43 K/uL (1.9-8)
# L 1.22 K/uL (0.9-5.2)
# M 0.68 K/uL (0.16-1)
# E 1.6 K/uL (0-1.8)
# B 0.2 K/uL (0-0.2)
# LUC 0.16 K/uL (0-0.4)

PLT 9 G/L (130-400)
MPV 7.4 fL (7.2-11.1)
% RETIC 4.68 % (0.5-2.5)
# RETIC 138.3 T/L (22-139)
Máu ngoại biên:
Neutrophil 80 %
Lymphocyte 13%
Monocyte 6%
Eosinophil 1%
 Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường
 Tiểu cầu giảm nặng < 20 G/L =>Xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu, nguy cơ
xuất huyết não màng não rất cao, cần truyền tiểu cầu đậm đặc để phòng biến
chứng này.
 Không cuất hiện blast máu ngoại biên, ít nghĩ bạch cầu cấp. Tuy nhiên không loại
trừ hoàn toàn.
 Tỉ lệ hồng cầu lưới tăng, dù trị số tuyệt đối không tăng, ít nghĩ suy tủy vì suy tủy
không tăng hồng cầu lưới phản ứng. Nhưng không loại trừ suy tủy đơn dòng,
dòng tiểu cầu.


2. Đông máu toàn bộ (27/01/2010):
TQ 13.7
TQ temoin 12.5
TQ/TQ temoin 1.10 (< 1.2)
INR 1.12 (1)
tỉ lệ prothrombin 87%
TCA 26.1
TCA temoin 30.0
TCA/TCA temoin 0.87 (1.2-1.3)
Fibrinogen 3.83 (1.5-4 g/L)

Hai đường đông máu nội ngoại sinh bình thường => không rối loạn đông máu huyết
tương

3. Sinh hóa máu:
HbsAg (-)
anti HCV (-)
HIV Ab Ag (-)
Ferritin 20.54 ng/ml (14-323)
ALT 10 u/L (0-41)
AST 29 u/L (0-37)
Glucose 7.7 mmol/L (3.89-6.38)
Creatinin 55 mmol/L (44-133)
Urea 6.7 mmol/L (1.7-8.3)
Billirubin total 11.6 mmol/L (3.4-18.8)
Billirubin direct 3.1 mmol/L (0-3.4)
LDH 682 u/L (135-440)
Haptoglobin 2.6 umol/L (3.0-20.0)
Tăng LDH => Nghĩ có hiện tượng viêm trên bệnh nhân

Ion đồ:
Na 144 mmol/L (135-148)
K 3.82 mmol/L (3.5-5.3)
Ca 1.13 mmol/L (1.13-1.32)
pH 7.49 mmol/L (7.35-7.54)
Các giá trị trong giới hạn bình thường => không rối loạn nước điện giải.

4. Siêu âm bụng tổng quát:
Chưa phát hiện bất thường trên siêu âm.

5. ECG: Nhịp xoang 95 lần/phút. Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.
6. LE cells: (-)
Kết luận:
Với kết quả cận lâm sàng như trên, vẫn nghĩ nhiều nhất nguyên nhân xuất huyết giảm số
lượng tiểu cầu do miễn dịch, cần chờ thêm xét nghiệm ANA, anti ds-DNA, chức năng
tuyấn giáp... Tuy nhiên, chưa loại trừ nguyên nhân hoàn toàn nguyên nhân Suy tủy, bạch
cầu cấp, cần chờ kết quả tủy đồ để xác định.

X. Chẩn đoán xác định hiện tại:
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
Phân biệt:
 Suy tủy.
 Bạch cầu cấp.

XI. Điều trị theo hướng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch:
Hướng điều trị:

1. Xử trí cấp cứu:
Tăng số lượng tiểu cầu để phòng biến chứng xuất huyết não màng não.

2. Xử trí lâu dài:
-Điều trị nâng đỡ.
-Ức chế miễn dịch.
Điều trị:
- Tiểu cầu đậm đặc 3 đơn vị, truyền tĩnh mạch
(1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/10 kg tăng nồng độ tiểu cầu # 40 G/L; bệnh nhân nặng # 40 kg
=> 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc tăng nồng độ # 10 G/L. PLT = 9 G/L, để nâng tiểu cầu lên
mức an toàn > 30 G/L, cần nâng thêm > 20 G/L
=> cần truyền 3 đơn vị tiểu cầu đậm đặc)
- Methylprednisolone 1g/ngày x 3 ngày.