Bài giảng y khoa , tài liệu hướng dẫn cham sóc bệnh nhân hôn mê sâu, hôn mê sau phẩu thuật

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HÔN MÊ

HỒ CHÂU NGỌC THẢO


MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và cách
đánh giá BN hôn mê theo thang điểm Glasgow.
2. Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc BN hôn
mê.


1. Định nghĩa:
• Hôn mê chỉ một trạng thái bệnh lý, biểu hiện lâm sàng
bằng rối loạn ý thức, kém nhạy cảm đối với các kích
thích của ngoại cảnh và dẫn đến những đáp ứng kém;
+ Ba yếu tố mất: vận động tự chủ, ý thức, cảm giác.
+ Ba yếu tố còn: hô hấp, tim mạch, bài tiết
• Hôn mê bao giờ cũng là một biểu hiện nặng, là triệu
chứng hoặc biến chứng cuối cùng của rất nhiều bệnh.
Tùy theo nguyên nhân mà hôn mê có thể  xảy ra đột
ngột hay dần dần.


Hình 1.1: Cơ sở giải phẫu của hôn mê


2. Nguyên nhân:
• - Hôn mê thần kinh:
• - Hôn mê do nhiễm độc:
• - Hôn mê do rối loạn chuyển hóa:

• -Nguyên nhân khác:


* Sự giống và khác nhau giữa trạng thái ngủ và trạng
thái hôn mê:
- Giống nhau: mất cử động chớp mi mắt và mất cử
động nuốt
- Khác nhau:
Trạng thái ngủ
Trạng thái hôn mê


3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
3.1. BỆNH SỬ
• Hôn mê khởi phát đột ngột gợi ý có nguồn gốc mạch
máu, …
• Các biểu hiện của tổn thương bán cầu tiến triển
nhanh đến hôn mê từ vài phút tới vài giờ …
• Một diễn tiến kéo dài hơn dẫn tới hôn mê từ vài
ngày tới vài tuần trở lên …
• Trước khi hôn mê có biểu hiện lú lẫn hoặc mê sảng
hay kích động ….


• Các tính chất của hôn mê:
1. Cách xuất hiện: dần dần hay đột ngột. Hôn mê xuất
hiện ở người lớn tuổi thường là do xuất huyết não.
2. Lần đầu hay đã tái phát nhiều lần: hôn mê sau
những cơn động kinh, hôn mê do hạ đường huyết.
3. Mức độ: có thể căn cứ vào ba yếu tố:

• Dựa vào 3 yếu tố đó, chúng ta có thể phân chia ba
mức độ hôn mê:
- Hôn mê nhẹ: người bệnh chỉ lơ mơ, gọi có thể biết,
cấu véo biết đau và phản ứng lại…
- Hôn mê vừa: không thể tiếp xúc được với những
người bệnh khi gọi người bệnh không biết…
- Hôn mê sâu: tnh trạng trên nặng hơn, mất phản xạ
nuốt và phản xạ giác mạc.


3.2. KHÁM TỔNG QUÁT
3.2.1. Những dấu hiệu chấn thương
3.2.2. Huyết áp
3.2.3. Nhiệt độ
3.2.4. Dấu hiệu kích thích màng não
3.2.5. Đáy mắt


3.3. KHÁM THẦN KINH
3.3.1. Đồng tử
• Đồng tử bình thường: có đường kính 3-4 mm, đều 2
bên, co mạnh đối xứng 2 bên khi kích thích ánh
sáng.
3.3.2. Vận nhãn
3.3.2.2.Các phương pháp đánh giá
• Cử động bình thường:
• Phản xạ mắt búp bê:

• Sự vận động bất thường
– Hai mắt lệch về bên tổn thương nói lên tổn thương
bán cầu
– Hai mắt lệch bên đối diện tổn thương nói lên tổn
thương thân não
– Tổn thương nhân hoặc dây III, thử nghiệm mắt tiền
đình sẽ phát hiện một mắt khó nhìn vào trong mắt còn
lại nhìn ra ngoài bình thường.
– Mất đáp ứng hoàn toàn trong phản xạ mắt tiền đình,
chứng tỏ có thương tổn cấu trúc tại cầu não hay rối
loạn chuyển hóa có ảnh hưởng ưu thế lên thân não…
– Sự lệch hướng xuống của một hoặc 2 mắt trong
nghiệm pháp kích thích bằng nước lạnh ở một bên..


3.3.3. Đáp ứng vận động với kích
thích đau
a. Khi mất chức năng não ở mức độ vừa phải, bệnh
nhân mới có thể đáp ứng cử động với bên kích
thích.
b. Một tnh trạng mất vỏ (gấp cẳng tay, khép vai, duỗi
chân) thường phối hợp với thương tổn ảnh hưởng
trực tiếp tới đồi thị hoặc khối u lớn ở bán cầu não
gây chèn ép đồi thị.
c. Phản ứng mất vỏ: (duỗi tay, duỗi chân) xảy ra khi
chức năng não giữa bị tổn hại.


d. Mất cử động đối xứng hai bên có thể gặp trong tổn

thương hai bán cầu hoặc do rối loạn chuyển hóa.
e. Mất cử động một bên hoặc không đối xứng có thể
gặp tổn thương bán cầu đối bên hoặc thân não.
f. Những bệnh nhân tổn thương cầu và hành não,
thường không đáp ứng với kích thích đau, nhưng
thỉnh thoảng có vài phản xạ gối được ghi nhận.


3. Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow:
- Mở mắt (E):
-Nói (V):
-Vận động (M)
*Thang điểm Glasgow tối đa là 15đ, tối thiểu 3đ
+ Tỉnh: 13 – 15 điểm
+ Lơ mơ: 9 – 12 điểm
+ Hôn mê: 3 – 8 điểm, hôn mê sâu: 3 - 4 điểm. Khi BN
có Glasgow = 3đ, tiên lượng tử vong.
• Thang điểm Glasgow sẽ trở nên không còn chính xác
nữa….


B. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
I. Nhận định: Khi tiếp cận một BN cần phải
- Quan sát tổng trạng, sắc mặt BN
- Đánh giá tnh trạng:
+ Hô hấp: …
+Tuần hoàn: …
+ Tiêu hóa: ….
+ Tiết niệu: ….

- Tình trạng thần kinh:
- Hỏi người nhà về tnh trạng của BN:
- Hỏi người nhà cách khởi phát:
+ Khởi đầu đột ngột: …
+ Khởi đầu tăng chậm: …
+ Sau một trạng thái lú lẫn: …
+ Có khoảng tỉnh:…


II. Chẩn đoán chăm sóc:
1. Chức năng sống bị rối loạn do bị ảnh hưởng của
hôn mê lên cơ thể
2. Dinh dưỡng kém do BN không tự ăn uống được
3. Vệ sinh cá nhân kém do tnh trạng bệnh lý
4. Nguy cơ diễn tiến xấu hơn do chất độc còn trong cơ
thể


III. Lập và thực hiện kế hoạch chăm
sóc:
1/Đảm bảo chức năng sống:
- Đảm bảo thông khí:
+ Theo dõi tnh trạng thở của BN tùy theo tnh trạng
bệnh ( có thể 30phút, 1giờ, 3 giờ/lần) ….
+ Cho BN nằm đầu thấp nghiêng sang bên, hút đàm
nhớt thường xuyên, tháo răng giả ( nếu có )
+ Đặt nội khí quản nếu có hôn mê sâu, rối loạn hô
hấp hoặc suy hô hấp.
+ Khi cần thiết có thể mở khí quản …, cho BN thở

máy…


- Duy trì tuần hoàn:
+ Truyền các loại dịch truyền đẳng trương, ưu
trương, dung dịch nuôi dưỡng...
+ Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp mỗi 30phút,
1 giờ, 3 giờ, 4 giờ tùy theo mức độ hôn mê. Nếu hôn
mê sâu cần theo dõi mỗi 30 phút.
+ Nếu cần thiết có thể đặt caterther tĩnh mạch trung
ương để theo dõi khối lượng dịch trong cơ thể


2.Dinh dưỡng:..
+ Đảm bảo truyền đúng dịch truyền và tốc độ dịch
truyền, thay đổi đường truyền đúng ngày. Theo dõi
BN trong quá trình truyền
+ Đảm bảo cho BN ăn đầy đủ số lượng thức ăn và thời
gian cho ăn. Ngoài ra, con cung cấp cho BN một số
thức phẩm bổ sung các vitamin và khoáng chất.
Thức ăn cho ăn phải lỏng, xoay nhuyễn, hợp vệ sinh.
Thay ống sonde đúng ngày.


3.Chăm sóc hệ thống các cơ quan:
- Vệ sinh răng, các lổ tự nhiên ngày 2 lần
- Da phải được giữ khô, sạch, ngày lau ít nhất 1 lần. Vệ
sinh sạch sẽ sau khi BN đi tiểu tiện.
- Giữ ga giường phẳng. Cho BN dùng nệm chống loét,
xoay trở mỗi 2 giờ/lần

- BN hôn mê thường được đặt sonde tiểu. …
- Mắt:…
- Chăm sóc các dụng cụ y tế can thiệp trên bệnh nhân
như:...


- Xoay trở, vỗ lưng phòng bội nhiễm phổi.
- Thường xuyên xoa bóp, vận động các chi để tránh
teo cơ và tắc mạch chi.
- BN nằm lâu thường bị tiêu chảy hoặc táo bón. Cần
theo dõi và xử lý kịp thời các rối loạn về tiêu hóa
trên BN
- Thực hiện các thủ thuật đảm bảo vô khuẩn, tránh
nhiểm khuẩn ngược dòng. Thực hiện y lệnh chính
xác.


4. Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể:
- Đối với những trường hợp ngộ độc do thuốc,
rượu, Phospho hữu cơ cần đặt sonde và rửa dạ dày
cho BN. Trong trường hợp ngộ độc Phospho hữu cơ
dùng than hoạt sau khi rửa dạ dày. …
- Riêng ngộ độc khí CO sau khi đưa BN ra khỏi môi
trường độc hại, cần cung cấp đầy đủ khí oxy cho BN
…


V. Đánh giá:
+Các chức năng sống ổn định, không bị rối loạn
+ BN được nuôi dưỡng tốt

+ BN không bị bội nhiễm do nằm lâu
+Gia đình BN yên tâm, cộng tác với nhân viên y tế
để chăm sóc BN tốt