GRAYS ANATOMY FOR STUDENT chương 4 bản tiếng việt - Phần ổ bụng

1


DDY BOOK TRANSLATE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2

Nguyễn Thu Hà
Phạm Thùy Dương
Võ Hoàng Thảo Nguyên
Lê Lộc Yến Phi
Nguyễn Mạnh Quý
Trần Thanh Huy


KHÁI NIỆM TỔNG QUAN • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC
NỘI TẠNG BỤNG






các thành phần chính của ống tiêu hóa + phần cuối của thực quản, tiểu tràng và đại tràng, dạ dày, tụy, túi
mật.

lách
thận, niệu quản
tuyến thượng thận
bó mạch - thần kinh chủ

Bờ sườn

ống tiêu hóa

Thận trái

Khoang phúc mạc

Mạc treo ruột

Cơ
ĐM chủ

Thận phải
TM chủ dưới

Chức năng:



3

Chứa và bảo vệ các nội tạng chính
Tham gia hoạt động thở (khi ho hoặc hắt hơi có thể lôi theo các vật trong khí quản ra ngoài)

Ổ BỤNG

Hít vô

-

4

Thở ra


KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC
Thay đổi áp lực bên trong ổ bụng: trong việc sinh con và đi đại tiện

CÁC THÀNH PHẦN:

5


Ổ BỤNG
THÀNH BỤNG:
Chủ yếu là cơ . Các cấu trúc phần lớn được giữ bởi phúc mạc.

Cơ chéo bụng ngoài
Xương sườn XII

Cơ vuông thắt
lưng

Bờ sườn

Dây chằng chậu
thắt lưng

Cơ thẳng bụng

Cơ chéo bụng trong
Cơ ngang bụng

Eo trên

Dây chằng bẹn

Cơ chậu

Lỗ dây chằng bẹn
Cơ thắt lung lớn

6


Ổ BỤNG

KHOANG BỤNG
Là hệ thống tiêu hóa dạ dày - ruột được treo bởi
mạc treo:



Mạc treo phía
bụng

Mạc treo phía bụng (trước) cho phần gần
(proximal) của hệ thống
Mạc treo phía lưng (sau) đi theo toàn bộ
chiều dài của hệ thống

Bản chất của mạc treo là 2 tấm phúc mạc kết hợp
dính liền vào nhau.



Phúc mạc thành: giới hạn thành bụng
Phúc mạc tạng: che phủ các cơ quan
được treo

Nội tạng bụng được chia 2 nhóm: trong phúc
mạc và ngoài phúc mạc



Trong phúc mạc: các cơ quan thuộc hệ
tiêu hóa (được treo bởi mạc treo)
Ngoài phúc mạc: không được treo bởi
mạc treo => nằm giữa phúc mạc thànhthành bụng ( vd thận, tiết niệu) và đặc biệt
ở nguyên vị trí từ khi nhỏ đến trưởng
thành

Mạc treo phía lưng

Trong quá trình phát triển, một số cơ quan, đa phần của ruột non ruột già ban đầu là cơ quan trong phúc mạc
(treo bởi mạc treo ruột) sau đó ra sau -> cơ quan ngoài phúc mạc và hợp nhất với thành bụng.

7


KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC
Phúc mạc tạng
ống tiêu hóa

ĐM cho ống tiêu hóa

Mạc treo

Các cấu trúc ngoài phúc
mạc
Phúc mạc thành
ống tiêu hóa phần trong phúc mạc

ống tiêu hóa
Mạc treo trước khi dính vào thành
bụng
ống tiêu hóa thứ cấp sau phúc mạc

ống tiêu hóa

8

Ổ BỤNG
Lỗ thoát dưới ngực : được đậy bởi cơ hoành, có bờ là đốt sống TXII, xương sườn XII, đoạn cuối của xương
sườn XI, bờ sườn, sụn xương ức.
Cơ hoành: chia ngực với bụng, là bờ của lỗ thoát dưới ngực, được cố định bởi dây chằng hình vòng cung

Vòm phải

gân

Vòm trái

Lỗ thoát dưới ngực

9

Cơ hoành


KHÁI NIỆM TỔNG QUAN • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC
Eo chậu trên: thành bụng tiếp nối là thành chậu, khoang bụng tiếp nối là khoang chậu. Khoang chậu nghiêng
về phía sau

Eo chậu trên

Trục khoang bụng

Trục khoang chậu

10

Ổ BỤNG
CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN:
Ngực: ngăn cách bởi cơ hoành, các cấu trúc nằm giữa ngực-bụng đi xuyên qua hoặc đi phía sau

Chậu: phúc mạc bụng liên tiếp xuống phía dưới phúc mạc chậu. Do đó, khoang chậu và khoang bụng thông nối
hoàn toàn với nhau. Nhiễm trùng có thể lây lan từ 1 vùng sang vùng còn lại.
Bàng quang mở rộng từ khoang chậu lên trên khoang bụng, trong thời kì mang thai, tử cung phình to tự do vào
khoang bụng phía trên .

11


KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC

Bàng quang

Tử cung

CHI DƯỚI
Có liên quan mật thiết với vùng đùi qua lỗ bẹn. Các cấu trúc đi qua lỗ này gồm:





Động mạch, tĩnh mạch, chính của chi dưới (đm,tm đùi)
Thần kinh đùi (chi phối cơ tứ đầu đùi, động tác duỗi gối)
Bạch huyết
Phần cuối của cơ thắt lưng chậu (duỗi đùi)

Khi đi xuống dưới dây chằng bẹn, các cấu trúc đổi tên:



12

ĐM chậu ngoài -> ĐM đùi
TM chủ dưới -> TM đùi


Ổ BỤNG
ĐẶC TRƯNG RIÊNG
TM chủ dưới
ĐM chủ
Cơ thắt lưng
Cơ chậu

Sắp xếp nội tạng ở người trưởng thành:
Hệ tiêu hóa ban đầu thẳng dọc trong khoang cơ thể và được
treo bởi mạc treo lớn ở phía lưng, mạc treo nhỏ hơn nhiều ở
phía bụng. Ống ruột nguyên thủy phôi thai bao gồm ruột
trước (foregut), ruột giữa (midgut), ruột cuối (hindgut).
Sự phát triển của khối này + sự xoay của một số thành phần
+ sự nhập lại của 2 lá phúc mạc-> định hình vị trí sắp xếp các
tạng trong ổ bụng.
Phát triển của ruột trước (foregut):

Dây chằng bẹn

Sau này trở thành đoạn cuối của thực quản, dạ dày, đoạn gần
của tá tràng. Foregut là phần duy nhất treo bởi cả mạc treo
phía bụng và lưng. Một túi thừa ở phía trước foregut -> phát
triển thành gan, tụy, phần bụng của tuyến tụy.Dạ dày được
xoay theo chiều kim đồng hồ. Mạc treo phía bụng của nó
(chứa lách) sang trái và lớn lên rõ rệt. Trong quá trình này,
một phần của mạc treo dính vào thành bụng trái. Cùng lúc, tá
tràng cùng mạc treo phía bụng của nó, 1 phần đáng kể của tụy
nhảy sang phải dính vào thành bụng. Lần dính thứ 2 của tá
tràng vào thành bụng, sự tăng trưởng của gan trong mạc treo
phía bụng, sự dính hợp của mặt trên gan vào cơ hoành => lỗ

mạc nối (khe winslow)
Khoang bụng( khoang phúc mạc) gồm 2 phần: túi phúc mạc nhỏ/hậu cung mạc nối (lesser sac) (nằm sau dạ dày,
mạc nối nhỏ) và túi phúc mạc lớn (greater sac). Muốn tiếp cận hậu cung mạc nối phải qua khe winslow.
Nối giữa tạng với tạng là mạc nối. (Mạc nối nhỏ nối từ mặt tạng của gan đến bờ cong nhỏ của dạ dày và phần trên tá
tràng, mạc nối lớn nối từ bờ cong lớn dạ dày đến đại tràng ngang).
Phát triển của ruột giữa (midgut):
Sau này là tá tràng(đoạn xa), hỗng tràng, hồi tràng, kết tràng lên, 2/3 gần của kết tràng ngang.
Ruột giữa thông với túi noãn hoàng bằng cuống noãn hoàng.Ruột giữa kéo dài ra và luồn vào bên trong dây rốn, tạo
ra các quai ruột và thoát vị sinh lý. Khi thai nhi lớn, ruột giữa mới quay trở lại khoang bụng. Ruột giữa quay ngược
chiều kim đồng hồ 270⁰.
Phát triển của ruột sau (hindgut):
Sau này là 1/3 xa kết tràng ngang, kết tràng xuống (dính vào thành cơ thể cùng mạc treo phía lưng), kết tràng xichma
(vẫn trong màng bụng, thông qua khoang chậu -> tiếp nối trực tràng) và phần trên của trực tràng.
Đoạn gần của ruột sau di sang trái và lớn -> kết tràng xuống và kết tràng xichma.
13


KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC

14


Ổ BỤNG

15


Ổ BỤNG
Chi phối da và cảm giác vùng trước và bên của thành bụng. Các
dây tk liên sườn ngực
T7-T11 (tk liên sườn) và T12 (tk dưới sườn) chi phối da và cơ của
thành bụng. T5 và T6 chi phối phần trên của cơ chéo bụng ngoài,
T6 còn cảm giác da vùng xương ức.
Cảm giác da mô tả như hình bên. Dưới ức là T6, quanh rốn là T10.
L1 cho vùng bẹn và trên mu.
Điều khiển cơ cũng khá tương tự như phân vùng da.
Háng là 1 điểm yếu của thành bụng trước
Tuyến sinh dục đi từ thành bụng sau tới khoang chậu ở nữ và bìu ở
nam. Trước đó, thừng dây chằng bìu (phôi) đi từ thành bụng trước
nối 2 cực dưới của mỗi tuyến sinh dục bằng bìu nguyên thủy ở nam
hoặc nếp gấp ngoài cửa mình ở nữ.
Ở nam, tinh hoàn cùng với các mạch thần kinh và ống dẫn tinh đi xuống bìu một đoạn đường dài, nằm giữa ống
phúc tinh mạc (ống Nuck) và các cấu trúc thành bụng.
Ở nữ, tuyến sinh dục xuống khoang chậu và không bao giờ đi ở thành bụng trước. Vì vậy, cấu trúc duy nhất đi
vào ống bẹn có nguồn gốc từ thừng dây chằng bìu là dây chằng vòng của tử cung.
Cả nam và nữ, háng (vùng bẹn) là điểm yếu của thành bụng trước và là nơi xảy ra thoát vị bẹn.

16

KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC

17


Ổ BỤNG
ĐỐT SỐNG ĐOẠN L1 (MẶT PHẲNG CẮT
NGANG MÔN VỊ)




Dạ dày – tá tràng
Khuyết cảnh xương ức

Trung điểm của đoạn thẳng từ khuyết cảnh
xương ức đến khớp mu
Chạy ngang qua đoạn dạ dày nối đại tràng,
đầu tụy, thân tụy
Đặc biệt là rốn thận, vì thận trái cao hơn
thận phải => mặt phẳng cắt ngang môn vị
đi qua cạnh dưới của rốn thận trái, cạnh
trên của rốn thận phải.

Mặt phẳng L1

Thận phải

Vị trí rốn
Fig4.16 Mặt phẳng L1

18

Khớp mu


KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC

Hệ tiêu hóa cung cấp máu bởi 3 động mạch chính: đều xuất phát từ đm chủ bụng

ĐM bụng

ĐM mạc treo tràng trên
ĐM treo tràng
ĐM mạc treo tràng dưới

19


Ổ BỤNG
Tĩnh mạch đi theo hướng từ trái sang phải
Tĩnh mạch chủ dưới dẫn máu từ chậu, tiết niệu, và cả 2 chi dưới về tâm nhĩ tim. Tm này nằm bên phải cột sống và được nhiều mạch
đi từ thân trái đổ vào.
-

Quan trọng nhất là tĩnh mạch thận trái, dẫn máu từ thận, tuyến thượng thận, tuyến sinh dục (đều cùng bên trái).
Tĩnh mạch chậu gốc dẫn máu từ 2 chi dưới, chậu, đáy chậu và một số phần của thành bụng.
Tĩnh mạch thắt lưng trái dẫn máu từ lưng trái, thành bụng sau trái.

TM tuyến thượng thận trái
TM thận trái

TM gốc chậu trái

20


KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC
Mọi tĩnh mạch của hệ tiêu hóa đều đi ngang qua
gan
Tĩnh mạch từ ống tiêu hóa, tụy, túi mật và thận vào
dưới gan thông qua tĩnh mạch cửa gan. Tĩnh mạch
này đóng vai trò như các động mạch, tỏa nhánh và
cấp máu cho các xoang gan, tạo thành mạng mạch
gan, sau đó về tĩnh mạch chủ dưới.
Thông nối tĩnh mạch cửa - chủ
Các vòng nối quan trọng trong lâm sàng:




21

Vòng nối tâm vị - thực quản: tĩnh mạch vành
vị (hệ chủ) với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ
cửa). khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì vòng
nối này dễ vỡ.
Vòng nối hậu môn trực tràng: tĩnh mạch trực

tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng
dưới và giữa (hệ chủ).

Ngoài ra, hệ cửa – chủ còn gặp nhau ở:



Vòng nối quanh rốn.
Vòng nối thành bụng sau.
Mặt sau của tụy.

Tắc mạch ở gan
Các mạch nối giữa 2 hệ cửa – chủ có thể giãn bất
thường để đảm bảo máu (từ các nhánh hệ tiêu hóa về
gan) được đi đường vòng -> hệ chủ rồi về tim. Tăng
áp tĩnh mạch cửa có thể làm giãn mạch thực quản và
trực tràng. Khi áp lực quá tăng, tĩnh mạch vùng
quanh rốn nổi to tạo thành dấu hiệu đầu sứa
(Medusae), dễ dàng thấy ở thành bụng.


Ổ BỤNG
Nội tạng được chi phối bởi đám rối thần kinh trước cột sống
Các dây thần kinh này đi ở mặt trước và bên của động mạch chủ, gồm có thần kinh giao cảm, đối giao cảm, cảm
giác nội tạng:
-

Thần kinh giao cảm từ tủy sống T5 tới L2
Thần kinh đối giao cảm từ dây lang thang (X) và tủy sống S2 tới S4
Các dây cảm giác nội tạng đi cùng các dây vận động

Giao cảm

Đối giao cảm

Các thân trước và sau
của dây TK phế vị (sọ)
Các dây TK tạng(T5T12)

Các dây TK tạng thắt
lưng (L1, L2)
Đám rối TK trước cột
sống

Các dây TK tạng chậu (S2-S4)

22


GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU • BỀ MẶT GIẢI PHẪU
VÙNG GIẢI PHẪU
Bụng là một phần của phần thân dưới đến ngực. Vùng bụng này có thể kéo dài lên cao đến khoang gian sườn thứ
4 và xuống dưới vùng xương chậu. Nó bao gồm khoang bụng và các phần tạng.
BỀ MẶT ĐỊNH KHU
Sự phân chia vùng bụng được dung để mô tả vị trí của các cơ quan và nhận biết những cơn đau lien quan đến
vùng bụng.
Mô hình bốn phần
Một mặt phẳng ngang dọc đi qua rốn và đĩa gian đốt sống LIII và LIV và giao với mặt phẳng trung tuyến dọc
chia bụng thành bốn góc phần tư - phần trên bên phải, bên trên bên phải, bên dưới và bên trái.

23


Ổ BỤNG
Mô hình chín phần
Mô hình chín phần dựa trên hai mặt phẳng ngang và hai
mặt phẳng đứng.
 Mặt phẳng nằm ngang phía trên (mặt phẳng dưới da)
ngay dưới da, đặt nó ở bở của sụn sườn X và đi ngang
qua thân đốt sống LIII. (Tuy nhiên, đôi khi mặt phẳng
ngang ở giữa khuyết cảnh và khớp mu hoặc nửa giữa
phần rốn và phần dưới của thân xương ức, đi qua phía
sau qua bờ dưới của đốt sống L1 và giao nhau ở rìa hai
đầu của sụn thứ chín, được sử dụng thay thế.)
 Mặt phẳng ngang phía dưới (mặt phẳng gian củ) kết
nối các củ của các mào chậu, là những cấu trúc có thể sờ
thấy 5 cm phía sau so với gai chậu trước trên và đi qua
phần trên của đốt sống LV.
 Các mặt phẳng thẳng đứng đi từ điểm giữa dưới
xương đòn đến một điểm giữa giữa gai chậu trước trên
và khớp mu.
Bốn mặt phẳng này thiết lập các bộ phận địa hình trong
mô hình chín phần. Các chỉ định sau đây được sử dụng
cho từng vùng: đặc biệt là vùng hạ vị phải, vùng thượng
vị và vùng hạ vị trái; hang dưới bên phải (vùng bẹn),
vùng mu và vùng háng trái (vùng bẹn); và ở giữa sườn
phải (vùng bên), vùng rốn và sườn trái (vùng bên).

LÂM SÀNG

Đường phẫu thuật
Theo truyền thống, các đường mỗ được đặt ở và vòng quanh vùng cần phẫu thuật. Kích thước của các đường
mỗ thường rộng để có thể tiếp cận và hình dung tốt nhất về vùng bụng. Nhờ có thuốc mê được sử dụng rộng
rãi mà các vết mỗ dần nhỏ hơn.

Hiện nay, phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất là rạch giữa bụng từ mỏm mũi kiếm của xương ức đến
tận khớp mu, phương pháp này giúp chúng ta có thể chạm đến toàn bộ các tạng bên trong và cho phép chọc
dò ổ bụng (Thủ thuật mở bụng).

24


GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU • BỀ MẶT GIẢI PHẪU

LÂM SÀNG
Phẫu thuật soi ổ bụng
Phẫu thuật coi ổ bụng được thực hiện thông qua một loạt các vết mỗ nhỏ có chiều dài không quá 1 đến 2cm.
Bởi vì các vết mổ nhỏ hơn nhiều so với cách truyền thống nên bệnh nhân sẽ ít đau hơn và hồi phục nhanh hơn.
Nó cũng có lợi về mặt thẩm mĩ vì để lại sẹo nhỏ hơn.
Trong suốt quá trình phẫu thuật, kính soi ổ bụng sẽ truyền các tín hiệu, phóng to các hình ảnh của vùng phẫu
thuật đến máy kiểm tra cho các bác sĩ xem. Chiếc máy này được lồng vào vùng bụng thông qua một cuộc phẫu
thuật nhỏ, thường ở phần rốn. Để tạo đủ không gian cho việc mỗ, người ta thường nâng thành bụng lên bằng
cách bơm vào vùng bụng một loại khí, thông thường là CO2.

Phẫu thuật soi ổ bụng được nâng tầm hơn với việc sử dụng robot phẫu thuật. Thông qua các hệ thống này, các
bác sĩ phẫu thuật sẽ di chuyển các dụng cụ phẫu thuật gián tiếp bằng cách điều khiến các cánh tay robot (đã
được gắn vào vùng mỗ thông qua vết mổ nhỏ). Các con robot phẫu thuật này hiện nay được sử dụng rộng rãi và
giúp vượt qua các hạn chế trong việc soi ổ bụng. Hệ thống robot này rất tỉ mĩ, cung cấp cái nhìn 3D của vùng
phẫu thuật và nâng cao trình độ.
Phương pháp nội soi một đường vào là phương pháp tân thời nhất trong kĩ thuật nội soi ổ bụng. Phương pháp

25