SỬ DỤNG THUỐC TRONG lâm SÀNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG
----------

TIỂU LUẬN THI HẾT MÔN

Sử dụng thuốc trong điều trị một số
bệnh chuyên khoa

Họ và tên học viên: Lê Thị Quỳnh Chi
Lớp : CK1- K 21- Quảng Ninh

Hà Nội, 11/2018


Chủ đề: “Sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường”
•

Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1)
tăng Glucose máu, (2) kết hợp những bất thường về chuyển hóa
Carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát
triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu

•

quả của xơ vữa động mạch” [1]
Dịch tễ học: Thống kê năm 2015 cho thấy trên thế giới đã có 415 triệu
người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó khu vực Đông nam Á có 78,3 triệu người
mắc ĐTĐ. Theo ước tính năm 2040 thì cứ 10 người trưởng thành sẽ có 1
người bị bệnh ĐTĐ
Theo nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt nam, tỉ lệ bệnh tăng

lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào
1 trong 3 bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư,

•

ĐTĐ)[2]
Phân loại ĐTĐ: Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết –
chuyển hóa” của Bộ y tế Việt nam năm 2015 thì ĐTĐ chia thành 4 loại, cụ
thể như sau:
- ĐTĐ typ 1: ĐTĐ phụ thuộc Insulin
- ĐTĐ typ 2: ĐTĐ không phụ thuộc Insulin
- ĐTĐ thai kỳ: Tình trạng rối loạn dung nạp Glucose được phát
-

hiện trong thai kỳ.
Các typ đặc hiệu khác: Giảm chức năng tế bào β hoặc giảm
hoạt tính của Insulin do khiếm khuyết gen; Bệnh lý của tụy
ngoại tiết, tụy nội tiết (như xơ nang tụy, viêm tụy…); Bệnh lý
tăng Glucose/máu do thuốc (Corticoid, Hormon tuyến giáp,

•

Thiazid…)[2]
Cơ chế bệnh sinh:
- ĐTĐ typ 1: Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung
gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ 1 là vô căn hoặc tự phát, dẫn
đến sự thiếu hụt Insulin tuyệt đối ở đảo tụy.
- ĐTĐ typ 2: Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh là kháng Insulin và rối loạn Insulin kết hợp với nhau.

+) Rối loạn tiết Insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất
Insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho
chuyển hóa Glucose bình thường.
+) Tình trạng kháng Insulin: Hình thức kháng Insulin rất phong phú bao
gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất Glucose (gan), giảm khả năng thu
nạp Glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng Glucose (ở các cơ
•

quan)
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của tổ chức y tế
thế giới WHO; IDF – 2018, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ
y tế năm 2015 [1],[2] và ADA 2018 dựa vào một trong các tiêu chí sau:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ

Glucose máu lúc đói (nhịn ăn > 8–14 giờ) trong 2 buổi sáng
khác nhau.
Glucose máu sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp Glucose máu
(uống 75 gram Glucose khan hòa tan trong nước)
Glucose máu bất kỳ (kèm các triệu chứng điển hình của tăng
Glucose máu hoặc có tăng Glucose máu cấp tính)
HbA1C, xét nghiệm này phải được chuẩn hóa

≥ 7,0 mmol/L
(126 mg/ dL)
≥ 11,1 mmol/L
(200 mg/ dL)
≥ 11,1 mmol/L
(200 mg/ dL)
≥ 6,5%

*) Chẩn đoán tiền ĐTĐ (Prediabetes):
- Rối loạn dung nạp Glucose (IGT): nếu Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp Glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/L – 11,0
mmol/L.
- Rối loạn Glucose máu lúc đói (IFG): nếu Glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ)
từ 5,6 mmol/L – 6,9 mmol/L.
- Mức HbA1C từ 5,6% đến 6,4% [2].
* Các biến chứng của bệnh ĐTĐ
- Biến chứng cấp tính:
+ Nhiễm toan ceton – hôn mê do nhiễm toan ceton
+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu


+ Hạ đường huyết (thường gặp ở những bệnh nhân dùng thuốc quá liều, dùng
thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp các thuốc khác)
+ Nhiễm toa acid lactic
+ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.
- Biến chứng mạn tính:
+ Tổn thương mạch máu
+ Bệnh lý mạch vành
+ Bệnh lý suy tim
+ Bệnh lý mạch máu não
+ Bệnh lý võng mạc
+ Bệnh mạch máu ngoại vi, Bệnh động mạch chi dưới, Tổn thương bàn chân,
Tổn thương trên vi mạch, Bệnh lý cầu thận, Bệnh lý thần kinh.
1.1.
Điều trị Đái tháo đường
• Mục đích điều trị: Duy trì lượng

Glucose máu khi đói, đạt mức HbA 1C lý

tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do
•

ĐTĐ
Nguyên tắc điều trị: Phải kết hợp Thuốc với chế độ ăn và luyện tập hàng
ngày, đây là bộ ba điều trị ĐTĐ. Phối hợp điều trị hạ Glucose máu, điều
chỉnh các rối loạn lipid, duy trì các chỉ số đo hợp lý,phòng các rối loạn
đông máu…Khi cần phải dùng Insulin (đợt cấp của bệnh mạn tính, ung
thư, phẫu thuật…)

Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường ADA 2018:



•

Trị liệu phối hợp với đường tiêm.
Mục tiêu điều trị: Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế
năm 2015
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn của Bộ y tế
Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

Mmol/L

4,4 – 6,1
4,4 – 7,8

≤ 6,5
7,8 - ≤ 9,5

> 7,0

Glucose máu
Lúc đói
Sau ăn
HbA1C
Huyết áp

> 9,0
%
mmHg

≤ 7,0

>7,0 đến

>7,5

≤ 130/80

≤7,5
130/80-

>140/90


140/90
BMI

Kg/m2

18,5 - 23

18,5 - 23

≥ 23

Cholesterol

Mmol/L

< 4,5

4,5 - ≤5,2

≥ 5,3

HDL-C

Mmol/L

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

LDL-C

Mmol/L

< 1,7

≤ 2,0



3,4

Triglycerid

Mmol/L

1,5

≤ 2,3



2,3

TP

1.2.

Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 1
Thời
gian khởi
đầu

Đỉnh

Thời gian
hoạt
động

Lispro (Humalog)

15-30
phút

30-90
phút

3-5 giờ

Aspart (Novolog)

10-20 .
phút

40-50
phút

3-5 giờ

Glulisine (Apidra)

20-30
phút

30-90
phút

1-2 1/2
giờ

30 phút.
-1 giờ

2-5 giờ

5-8 giờ

dùng 30 phút.1 giờ

1-2 giờ

2-3 giờ

Dạng insulin và tên biệt
dược

Vai trò trong kiểm
soát đường máu

Tác dụng tức thì
Insulin tác dụng tức
thì sẽ bảo đảm insulin
cần cho bữa ăn ngay
thời gian tiêm. Dạng
insulin này thường
dùng kèm với insulin
tác dụng dài hơn.

Tác dụng ngắn
Regular (R) hoặc novolin
Velosulin (insulin
trong bơm insulin)

Insulin tác dụng ngắn
đảm bảo lượng insulin
cần cho bữa ăn trong
thời gian 30-60 phút.

Tác dụng trung bình

NPH (N)

Tác dụng dài

1-2 giờ

4-12
giờ

Insulin tác dụng trung
bình đảm bảo lượng
insulin cần cho nửa
ngày hoặc qua đêm.
18-24 giờ Dạng insulin này
thường phối hợp với
loại tác dụng tức thì
hay loại tác dụng
ngắn.


Insulin glargine
(Basaglar, Lantus, Toujeo)

1-1 1/2
giờ

Không
có thời
gian
đỉnh,
insulin
20-24 giờ
được

tiết một
mức
hằng
định.

Insulin detemir (Levemir)

1-2 giờ

6-8 giờ

Đến 24
giờ

30-90
phút

Không
có thời
gian
đỉnh

42giờ

Humulin 70/30

30 phút

2-4 giờ

14-24 giờ

Novolin 70/30

30 phút

2-12
giờ

Đến 24
giờ

Novolog 70/30

10-20
phút

1-4 giờ

Đến 24
giờ

Humulin 50/50

30 phút

2-5 giờ

18-24 giờ

15 phút

30 phút
2 1/2 16-20 giờ
giờ

Insulin degludec(Tresiba)

Insulin tác dụng dài
đảm bảo lượng insulin
cần cho cả ngày. Dạng
này thường phối hợp,
khi cần với loại tác
dụng tức thì hoặc loại
tác dụng ngắn.

Hỗn hợp

Humalog mix 75/25

Các chế phẩm này
thường được dùng hai
hoặc ba lần trong
ngày trước bữa ăn.

-

Phác đồ insulin cho bệnh nhân
Điều trị với insulin nền:Lantus 100UI/ml (insulin glargine)
Liều khởi đầu 10UI, Tiêm dưới da 1 lần/ngày vào 1 giờ cố định.

Điều chỉnh 2 - 4UI sau mỗi 3 ngày đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc

-

đói
Nếu tụt đường huyết: tìm nguyên nhân, nếu ko có lý do rõ ràng giảm 2-

-

4UI
Sau 3 tháng nếu đạt được mục tiêu Glucose huyết đói nhưng HbA1C vẫn

•

chưa đạt mục tiêu, thêm Insulin nhanh trước bữa ănThêm Insulin nhanh
-

(Insunova R 1000 UI/10ml - regular insulin).
Liều khởi đầu 04UI, Tiêm dưới da 1 lần/ngày, 30 phút trước bữa ăn có
nhiều Carbonhydrat nhất , giảm liều nền bằng liều nhanh nếu HbA1C
<8%


-

Điều chỉnh 1-2UI sau mỗi 3 ngày đến khi đạt mục tiêu glucose sau ăn.
Nếu tụt đường huyết: tìm nguyên nhân, nếu ko có lý do rõ ràng giảm 2-

-

4UI
Sau 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1C, thêm 2 mũi Insulin
nhanh trước các bữa ăn 30 phút (phác đồ nền – nhanh: 1 mũi nền + 3 mũi
nhanh/ngày)
Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

•

Nhóm Biguanid

- Cơ chế tác dụng: làm giảm nồng độ Glucose máu đói và sau ăn thông qua 3 cơ
chế: Ở gan, thuốc ức chế tái tạo Glucose và phân giải Glycogen. Ở cơ, thuốc làm
tăng sự nhạy cảm với Insulin bằng cách tạo thuận lợi cho sự thu giữ và sử dụng
Glucose ở ngoại vi. Ở ruột, thuốc làm chậm sự hấp thu Glucose. Ngoài ra, thuốc
còn có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipid,phần nào làm giảm Cholesterol toàn
phần, LDL-C, và Triglycerid.
- Các thuốc trong nhóm: Gồm: Phenoformin, Buformin và Metformin. Hiện
nay Phenoformin không còn lưu hành trên thị trường do nguy cơ gây nhiễm toan
acid lactic, Buformin được sử dụng hạn chế ở một số nước [3]
•

Nhóm Sulfonylure


- Cơ chế tác dụng: Kích thích tuyến tụy tiết Insulin. Thụ thể của Insulinurea là
một thành phần cấu tạo nên kênh kali phụ thuộc ATP có vai trò đóng mở lỗ kênh
(gọi tắt là kênh K-ATP). Các Sulfonylure có tác dụng tăng tiết Insulin thông qua
tỷ lệ ATP/ADP, làm đóng kênh kali ở tụy, gây khử cực màng tế bào và mở kênh
Calci phụ thuộc vào điện thế màng.[4]
- Các thuốc trong nhóm:

+ Thế hệ 1 gồm: Acetohexamid, Clopropamid, Tolazamid, Tolbutamid….
+ Thế hệ 2 gồm: Glibenclamid, Glimepirid, Glipizid, Glyburid….
•

Nhóm thuốc ức chế enzyme α-glucosidase

- Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế hấp thu Glucid, do vậy chống tăng Glucose
máu sau ăn.
- Các thuốc trong nhóm gồm: Acarbose, Miglitol, Voglibose, Emiglitate…
nhưng chỉ có hai thuốc hay được sử dụng là Acarbose và Miglitol.
•

Nhóm các Incretin: các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, Thuốc ức chế

•
•

DPP-4
Nhóm các chất ức chế đồng vận chuyển Glucose – Natri
Nhóm thuốc khác: nhóm Thiazolidinedion, nhóm Meglitinides, nhóm
Pramlintid.

Tại đơn vị
1,2,3,4 e điền bằng 11,12,13,14
Tài liệu tham khảo

1. American diabetes association.. Standards of medical care in diabetes - 2017.
2. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al. A1C level and future risk of
diabetes: a system- atic review. Diabetes Care 2010;33:1665–1673

3. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and
cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:800– 811

4. Ministry of Health Malaysia (2015). Clinical practice guidelines management
of type 2 diabetes mellitus (5th Edition).


5. International Diabetes Federation (2012). Global Guideline for ttpe-2 diabetes.
6. Ministry of Health Syngapor (2014). Clinical practice guidelines diabetes
melliyus.

7. Lalla E, Kunzel C, Burkett S, Cheng B,Lamster IB. Identification of
unrecognized dia- betes and pre-diabetes in a dental setting. J Dent Res
2011;90:855–860

8. Herman WH, Taylor GW, Jacobson JJ, BurkeR, Brown MB. Screening for
prediabetes and type 2 diabetes in dental offices. J Public Health Dent
2015;75:175–182

9. Thái Hồng Quang (2012). Thực hành lâm sàng bệnh Đái tháo đường. Nhà xuất
bản Y học.

10. Hội Nội tiết-ĐTĐ VN (2016). “Hướng dẫn chẩn đoán và điều tị bệnh nội tiếtChuyển hóa”. Nhà xuất bản Y học.

11. ADA 2018
12. AACE 2016
13. Quyết định số 3319/QĐ-BYT, 2017
14. Quyết định số 3789/QĐ-BYT, 2017