Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng
bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của
tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp là những tổn thơng loét và sùi ở
các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện và
điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều
tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ
lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.
I. Nguy cơ mắc VNTMNK
A. Nguy cơ cao
1. Van nhân tạo.
2. Tiền sử bị VNTMNK.
3. Tim bẩm sinh có tím.
4. Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC.
5. Hở van hai lá.
6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.
7. Còn ống động mạch.
8. Thông liên thất.
9. Hẹp eo động mạch chủ.
10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết
động bất ổn sau mổ.
B. Nguy cơ vừa
1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá.
2. Hẹp hai lá đơn thuần.
3. Bệnh lý van ba lá.
4. Hẹp động mạch phổi.
5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm.
6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động
mạch chủ mà cha ảnh hởng nhiều đến huyết động.
7. Bệnh thoái hoá van ở ngời già.
49

8. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ
ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ).
C. Nguy cơ thấp
1. Sa van hai lá không gây hở hai lá.
2. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất th-
ờng van.
3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.
4. Mảng xơ mỡ động mạch.
5. Bệnh động mạch vành.
6. Cấy máy tạo nhịp.
7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ
không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ.
II. Nguyên nhân
A. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay
gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các
phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus
25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella)
khoảng 3%.
B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đ-
ờng tĩnh mạch: thờng hay bị tổn thơng van tim bên
phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra
đôi khi có thể gặp nấm.
C. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có
thể xảy ra sớm hoặc muộn. Thờng hay xảy ra trong 6
tháng đầu sau thay van. Thờng hay gặp tụ cầu vàng (S.
aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lợng
bệnh thêm phần nặng.
D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%):
thờng gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trớc đó, cũng

cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do
nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci,
Coxiella, Brucella, Bartonella...
50
E. Viêm nội tâm mạc do nấm: thờng gặp Candida và
Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có
thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch,
dùng thuốc ma tuý đờng tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp
và tiên lợng rất nặng.
III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán
Là biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1)
1. Nhiễm trùng hệ thống.
2. Tổn thơng nội mạc mạch.
3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.
Nói tóm lại: trớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh: sốt,
thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.
Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để
chẩn đoán bệnh cũng nh định hớng điều trị. Phải thực hiện sớm
ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng
biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần
nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là
hiện tợng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải
chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân
đang sốt thì tỷ lệ dơng tính sẽ cao hơn. Cần lu ý là khi cấy máu
gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì
một số vi khuẩn nh đã nói trên mọc rất muộn.
IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK
Ngày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải
tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b).
Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh

và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK.
Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ
cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ.
Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2
tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ,
hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.
51
VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhng
cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ.
Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng đợc giải
quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng
giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh.
A B
Hình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi
van động mạch phổi (B).
C D
Hình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động
mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV:
van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV:
thất trái, AR: hở van động mạch chủ.
52
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK.
Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám Các thăm dò
Nhiễm trùng
hệ thống.
Sốt kéo dài, rét run, vã mồ
hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ
lịm, mê sảng, đau đầu, mất
ngủ, sụt cân, đau lng, đau
khớp, đau cơ... Có thể khai

thác thấy đờng vào: mũi
họng, răng miệng, ngoài
da, tiết niệu, tiêm chích...
Sốt.
Xanh tái.
Sụt cân.
Suy nhợc.
Lách to.
Thiếu máu.
Tình trạng thiếu máu.
Tăng bạch cầu máu.
Tăng tốc độ lắng máu.
Cấy máu dơng tính.
Bất thờng dịch não tuỷ.
Tổn thơng
nội mạc tim
mạch.
Khó thở, đau ngực, liệt khu
trú, tai biến mạch não, đau
bụng, đau và lạnh đầu chi.
Tiếng thổi mới ở tim.
Suy tim.
Đốm xuất huyết dới da, mắt,
cơ.
Nốt Roth.
Nốt Osler.
Tổn thơng Janeway.
Đốm xuất huyết.
Tai biến mạch não.
Phình vi mạch não.

Thiếu máu hoặc tắc mạch chi.
Đái máu vi thể.
Chụp tim phổi.
Siêu âm tim.
Chụp mạch máu.
CT scan sọ não.
53
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK (tiếp theo).
Phản ứng
miễn dịch.
Đau khớp, đau cơ, viêm
bao gân.
Viêm khớp.
Các dấu hiệu tăng urê máu.
Móng tay khum
Protein niệu,
Hồng cầu niệu, trụ niệu,
Tăng urê máu,
Nhiễm toan máu.
Tăng gramma globulin.
Thấy có yếu tố dạng thấp,
giảm bổ thể và phức hợp
miễn dịch trong máu.
Tìm kháng thể kháng tụ
cầu trong máu.
Bảng 16-2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh.
Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở:
Cục sùi trong tim.
Cục sùi bắn đi gây tắc mạch.
ổ áp xe trong tim.

Hình ảnh tổn thơng giải phẫu bệnh:
Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến
triển.
54