Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh theo ESC2017

Hướng dẫn điều trị nhồi máu
cơ tim cấp có ST chênh theo
ESC 2017
Translator : dr Trần Tuấn Anh BVQY 354


Nội dung
2. Giới thiệu
2.1 Định nghĩa của nhồi máu cơ tim cấp.
2.2 Dịch tế học của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh.
3. Có gì mới ở version 2017 ?
4. Chăm sóc cấp cứu.
4.1 Chẩn đoán ban đầu.
4.2 Giảm đau, giảm khó thở và giảm lo lắng.
4.3 Ngừng tim.
4.4 Chăm sóc trước viện.
4.4.1 Thời gian trễ.
4.4.2 Hệ thống cấp cứu.
4.4.3 Tổ chức hệ thống mạng lưới điều trị nhồi máu cơ tim ST
chênh.
5. Tái tưới máu.
5.1 Lựa chọn chiến lược tái tưới máu.
5.2 Can thiệp mạch vành qua da thì đầu và điều trị tiếp theo.
5.2.1 Khía cạnh về thủ thuật can thiệp mạch vành qua da thì đầu.
5.2.2 Điều trị thuốc trước thủ thuật.
5.3 Tiêu sợi huyết và chiến lược điều trị dược xâm nhập.
5.3.1 Lợi ích và chỉ định của tiêu sợi huyết.
5.3.2 Tiêu sợi huyết trước viện.


5.3.3 Chụp và can thiệp mạch vành qua da sau tiêu sợi huyết (chiến

lược dược xâm nhập).
5.3.4 So sánh các yếu tố tiêu sợi huyết.
5.3.5 Liệu pháp phối hợp ức chế kết tập tiểu cầu và chống đông.
5.3.6 Những nguy cơ của tiêu sợi huyết.
5.3.7 Chống chỉ định của tiêu sợi huyết.
5.4 Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành.
6. Quản lý trong thời gian nằm viện và tại thời gian xuất viện.
6.1 Đơn vị chăm sóc mạch vành/Đơn vị chăm sóc mạch vành tích cực.
6.2 Theo dõi.
6.3 Vận động.
6.4 Thời gian nằm viện.
6.5 Nhóm bệnh nhân đặc biệt.
6.5.1 Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông.
6.5.2 Bệnh nhân lớn tuổi.
6.5.3 Bệnh nhân suy thận.
6.5.4 Bệnh nhân không được tái tưới máu.
6.5.5 Bệnh nhân đái tháo đường.
6.6 Đánh giá nguy cơ.
6.6.1 Đánh giá nguy cơ lâm sàng.
6.6.2 Chẩn đoán hình ảnh không xâm nhận trong quản lý và phân
tầng nguy cơ.


7. Điều trị lâu dài cho nhồi máu cơ tim ST chênh.
7.1 Can thiệp lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
7.1.1 Dừng hút thuốc lá.
7.1.2 Chế độ ăn kiêng, uống rượu và kiểm soát cân nặng.
7.1.3 Luyện tập cơ bản phục hồi tim.
7.1.4 Bắt đầu hoạt động trở lại.
7.1.5 Kiểm soát huyết áp.

7.1.6 Tuân thủ điều trị.
7.2 Điều trị chống huyết khối.
7.2.1 Aspirin.
7.2.2 Thời gian điều trị chống kết tập tiểu cầu kép và điều trị chống
đông kết hợp.
7.3 Chẹn beta.
7.3.1 Thêm chẹn beta sớm đường tĩnh mạch.
7.3.2 Điều trị chẹn beta trung hạn và dài hạn.
7.4 Điều trị hạ lipid máu.
7.5 Nitrat.
7.6 Chẹn canxi.
7.7 Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin II.
7.8 Kháng aldosterol.
8. Biến chứng sau nhồi máu cơ tim ST chênh.
8.1 Rối loạn chức năng cơ tim.


8.1.1 Suy chức năng thất trái.
8.1.2 Suy chức năng thất phải.
8.2 Suy tim.
8.2.1 Biểu hiện lâm sàng.
8.2.2 Quản lý.
8.3 Quản lý các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền ở pha cấp.
8.3.1 Rối loạn nhịp trên thất.
8.3.2 Rối loạn nhịp thất.
8.3.3 Nhịp chậm xoang và bloc AV.
8.4 Các biến chứng cơ học.
8.4.1 Vỡ thành tự do.
8.4.2 Thủng vách liên thất.
8.4.3 Đứt cơ nhú.

8.5 Viêm màng ngoài tim.
8.5.1 Viêm màng ngoài tim sớm và viêm màng ngoài tim muộn (hội
chứng Dressler) liên quan đến nhồi máu.
8.5.2 Tràn dịch màng ngoài tim.
9. Nhồi máu cơ tim không có tắc nghẽn động mạch vành.
10. Đánh giá chất lượng chăm sóc.
11. Lỗ hổng trong các bằng chứng và các vấn đề nghiên cứu trong tương lai.
12. Các thông điệp chính.
13. Thông điệp “ to do and not to do “ dựa trên bằng chứng từ những guidelines.



2.1 Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp (AMI: acute myocardial infraction)
Gọi là nhồi máu cơ tim cấp (AMI) khi có bằng chứng của tổn thương cơ tim
(chẳng hạn như tăng giá trị troponin tim ít nhất cao hơn bách phân vị thứ 99 của
giới hạn trên) với hoại tử và bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
Những chiến lược điều trị ngay lập tức chẳng hạn như liệu pháp tái tưới máu,
thường được chỉ định ở bệnh nhân khó chịu ở ngực dai dẳng hoặc triệu chứng
khác gợi ý thiếu máu cục bộ và ST chênh lên ít nhất 2 đạo trình liên tiếp của nhồi
máu cơ tim ST chênh (STEMI). Ngược lại, những bệnh nhân mà không có đoạn ST
chênh lên được gọi là nhồi máu cơ tim không ST chênh (NSTEMI) và có những
guideline hướng dẫn riêng cho nhóm này. Một số bệnh nhân MI (myocardial
infarct) có sóng Q, một vài trường hợp nhồi máu không sóng Q.
Ngoài phạm trù trên, MI được phân thành nhiều loại, dựa trên bệnh sinh,
bệnh cảnh lâm sàng và tiên lượng khác nhau, và với sự phân loại này thì phân
tầng điều trị cũng khác nhau.Thực tế là phần lớn bệnh nhân STEMI được phân loại
là MI typ I (với bằng chứng của huyết khối động mạch vành), một vài bệnh nhân
STEMI là phân loại typ MI khác. MI, thậm chí là STEMI, cũng xảy ra ở bệnh nhân
mà không có tắc nghẽn động mạch vành trên chụp mạch. Nhóm này gọi là ‘nhồi
máu cơ tim không có tắc nghẽn động mạch vành ‘(MINOCA: myocardial infarction

with non-obstructive coronary arteries) và sẽ được thảo luận ở chương 9.
2.2 Dịch tế học của STEMI
Trên toàn cầu, bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân phổ biến gây tử
vong và tần suất ngày càng tăng lên. Tuy nhiên, ở châu âu, tỷ lệ tử vong do bệnh
tim thiếu máu cục bộ có xu hướng giảm trong vòng 3 thập kỷ qua. Ước tính hàng
năm có khoảng 1,8 triệu người chết do bệnh tim thiếu máu cục bộ, mặc dù tỷ lệ
này biến đổi rất lớn giữa các quốc gia.
Tỷ lệ STEMI có xu hướng giảm và tỷ lệ NSTEMI có xu hướng tăng. Báo cáo
toàn diện nhất ở châu âu tìm thấy ở thụy điển, ở đây tỷ lệ STEMI 58/100.000 theo
báo cáo năm 2015. Một vài quốc gia khác ở châu âu tỷ lệ này 43-144/100.000 .
Tương tự như vậy, theo báo cáo ở Mỹ, tỷ lệ này giảm từ 133/100000 năm 1999
xuống 50/100000 năm 2005, tuy nhiên tỷ lệ NSTEMI vẫn còn duy trì hoặc tăng


nhẹ. Tỷ lệ STEMI điển hình gặp phổ biến ở nhóm bệnh nhân trẻ hơn là bệnh nhân
già và nam giới nhiều hơn là phụ nữ.
Tỷ lệ tử vong của STEMI phụ thuộc vào một vài yếu tố như tuổi, độ killip,
thời gian chậm trễ điều trị của hệ thống cấp cứu (EMS: emergency medical
system), chiến lược điều trị, tiền sử MI, đái tháo đường, suy thận, nhóm bệnh lý
động mạch vành và phân suất tống máu thất trái (LVEF: left ventricular ejection
fraction). Một vài nghiên cứu gần đây đã nêu bật được sự giảm tỷ lệ tử vong giai
đoạn cấp và lâu dài của STEMI có ý nghĩa ở bệnh nhân được điều trị tưới máu, PCI
thì đầu, dùng thuốc tiêu sợi huyết thế hệ mới, và dự phòng thứ phát.
Mặc bệnh bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ phát triển sau nam giới
trung bình 7-10 năm, MI vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu của phụ nữ. Trước
60 tuổi, hội chứng vành cấp (ACS: acute coronary syndrome) xảy ra ở nam giới
gấp 3-4 lần nữ giới, nhưng sau 75 tuổi biểu hiện chủ yếu là ở nữ giới . Phụ nữ
thường có triệu chứng không điển hình, và triệu chứng thường xuất hiện muộn
hơn nam giới. Điều này quan trọng là luôn cảnh giác cao độ nhận biết MI ở bệnh
nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ tiềm ẩn . Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng

phụ nữ có xu hướng trải qua can thiệp ít hơn ở nam giới và tần suất tái tưới máu
thấp hơn. Những hướng dẫn này nhằm mục đích nhấn mạnh là phụ nữ và nam
giới đều được hưởng lợi ích như nhau từ liệu pháp tái tưới máu và cả 2 giới đều
phải quản lý như nhau.

3. Có gì mới ở version 2017?




(sử dụng polypill để tăng tuân thủ điều trị)

Hình 1: Những điểm mới của guidelines STEMI 2017. BMS(bare metal stent: stent
trần), DES(drug eluting stent: stent phủ thuốc), IRA (infarct related artery: động
mạch liên quan đến nhồi máu), iv (intravenous), LDL (low-density lipoprotein); PCI
(percutaneous coranary intervention: can thiệp mạch vành qua da), SaO2(arterial
oxygen saturation: độ bão hòa oxy máu động mạch),TNK-tPA (tenecteplase tissue
plasminogen activator: hoạt hóa plasminogen của mô ).
(a) Chỉ dành cho phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm qua đường động mạch
quay.
(b) Trước khi xuất viện (before hospital discharge) (có thể làm ngay hoặc để
thì sau nhưng trong lần nằm viện này luôn).


(c) Hút huyết khối thường quy (routine thrombus aspiration) (cứu trợ trong
một vài case có thể xem xét).
(d) ở 2012 xuất viện sớm được cân nhắc sau 72h; ở 2017 xuất viện sớm là 4872h.
(e) Nếu triệu chứng hoặc huyết động không ổn định IRA nên được mở thông
bất kể thời gian khởi phát triệu chứng.
- Những khuyến cáo mới ở 2017

+ Thêm liệu pháp điều trị để làm giảm thêm nữa LDL nếu LDL > 1,8mmol/L
(70mg/dL) mặc dù đã dùng liều tối đa statin (mức chứng cứ IIa).
+ Tái thông tất cả các mạch ở PCI thì đầu bệnh nhân STEMI có sốc.(mức
chứng cứ IIa).
+ Sử dụng Cangrelor nếu các ức chế P2Y12 chưa được dùng. (mức khuyến
cáo IIb).
+ Chuyển qua các thuốc ức chế P2Y12 mạnh sau 48h dùng tiêu sợi
huyết.(mức khuyến cáo IIb).
+ Kéo dài Ticagrelor lên đến 36 tháng ở những bệnh nhân nguy cơ cao.
(mức khuyến cáo IIb).
+ Sử dụng thuốc kết hợp (polypill) để tăng sự tuân thủ điều trị
(adherence).(mức khuyến cáo IIb).
+ Can thiệp trì hoãn (deferred stenting) thường quy . (mức khuyến cáo III).
 2017 mới/ một số khái niệm hiệu đính lại
- MINOCA và các chỉ số đánh giá tin cậy : được thảo luận ở chương riêng.
- Lựa chọn chiến lược và thời gian trễ:
+ Bỏ định nghĩa tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC: first medical contact).
+ Định nghĩa mới về ‘thời gian 0’ để lựa chọn chiến lược tái tưới máu.
+ Lựa chọn ưu tiên PCI hơn là tiêu sợi huyết khi thời gian từ lúc ‘ chẩn
đoán STEMI’ đến khi wire đi qua tổn thương < 120p.


-

-

-

+ Thời gian trễ tối đa từ lúc ‘chẩn đoán STEMI’ đến khi bolus thuốc tiêu
sợi huyết là 10p.

+ Thời gian ‘ cửa- bóng ‘ được loại bỏ từ guidelines này.
Giới hạn thời gian để mở nhánh động mạch liên quan đến vùng nhồi
máu (IRA):
+ 0-12h (class I)
+ 12-48h(class IIa)
+ > 48h (class III)
Điện tim đồ (ECG) tại thời điểm xuất hiện: bloc nhánh phải và bloc
nhánh trái được cân nhắc như nhau cho khuyến cáo chụp mạch khẩn
cấp nếu vẫn còn triệu chứng thiếu máu cục bộ.
Thời gian chụp mạch sau khi tiêu sợi huyết: khoảng thời gian 2-12h sau
tiêu sợi huyết thành công.
Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông: quản lý cấp tính và mạn tính
được trình bày.

4.Chăm sóc cấp cứu ban đầu (emergency care)
4.1 Chẩn đoán ban đầu
Tiếp nhân bệnh nhân – bao gồm công tác chẩn đoán và điều trị - của STEMI
bắt đầu từ thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC, định nghĩa ở bảng 4).Khuyến cáo
rằng nên thiết lập chiến lược tái tưới máu để tối ưu hóa điều trị.
Công tác chẩn đoán bệnh nhân STEMI ( trong tài liệu này sẽ gọi là ‘chẩn
đoán STEMI’) phải được thực hiện đầu tiên. Điều này thường dựa trên triệu
chứng (đau ngực dai dẳng) và dấu hiệu (12 chuyển đạo ECG) phù hợp với thiếu
máu cục bộ cơ tim. Đầu mối quan trọng là tiền sử bệnh lý mạch vành (CAD) và
triệu chứng đau lan lên cổ, góc hàm và cánh tay trái. Một vài bệnh nhân có triệu
chứng không điển hình như khó thở nhẹ, buồn nôn/nôn, mệt, hồi hộp ngực hoặc
ngất. Một vài bệnh nhân giảm đau ngực sau khi dùng nitroglycerin(glycerin
trinatrat) có thể gây nhầm lẫn và không được khuyến cáo như là một dấu hiệu để
chẩn đoán. Trong trường hợp triệu chứng giảm sau khi dùng nitroglycerin thì phải

ghi lại ECG-12 chuyển đạo khác. ST trở về hoàn toàn bình thường sau khi dùng
nitroglycerin kết hợp với triệu chứng giảm gợi ý chẩn đoán co thắt mạch vành
(spasm) hoặc loại trừ liên quan đến nhồi máu cơ tim (MI). Trong trường hợp này,
chụp mạch vành sớm (trong vòng 24h) được khuyến cáo. Trong trường hợp xuất
hiện ST chênh lại hoặc tái đau ngực, thì chụp mạch vành ngay lập tức là cần thiết.
Khuyến cáo nên bắt đầu theo dõi ECG sớm nhất có thể trên tất cả các bệnh
nhân nghi ngờ STEMI để phát hiện những rối loạn nhịp nguy hiểm và cho phép
khử rung nếu có chỉ định. Khi nghi ngờ STEMI, ECG-12 chuyển đạo phải được ghi
và giải thích sớm nhất có thể tại thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC) để tạo
thuận lợi cho chẩn đoán sớm và lựa chọn chiến lược điều trị.
Ở bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ của thiếu máu cục bộ cơ tim
và đoạn ST chênh lên, thì liệu pháp tái tưới máu cần thực hiện sớm nhất có thể.
Nếu ECG còn chưa rõ ràng (equivocal) hoặc chưa có bằng chứng ủng hộ bệnh
cảnh của nhồi máu cơ tim (MI), ECG nên được ghi lặp lại nhiều lần và so sánh với
ECG đã ghi trước đấy.
Tiêu chuẩn ECG là dựa vào vào sự thay đổi điện thế của tim (đo với
mililvolts). Điện thế định cỡ tiêu chuẩn của ECG là 10mm/mV. Do đó 0,1mV bằng
với 1mm trên trục thẳng đứng.
Trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp, đoạn ST chênh lên (đo tại điểm J ) gợi ý
có tắc nghẽn động mạch vành cấp khi : ST chênh lên ít nhất ở 2 đạo trình liên tiếp
với ST chênh lên > 2,5mm ở nam < 40 tuổi , > 2mm ở nam > 40 tuổi hoặc > 1,5mm
ở nữ ở đạo trình V2-V3, và /hoặc > 1mm ở các đạo trình khác (trong trường hợp
không có phì đại thất trái hoặc bloc nhánh trái (LBBB)). Ở bệnh nhân MI thành
dưới , khuyến cáo ghi đạo trình trước tim phải (V3R, V4R) tìm sự chênh lên ST để
xác định có xảy ra nhồi máu thất phải không. Tương tự thế, ST chênh xuống ở đạo
trình V1-V3 gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt khi đoạn cuối sóng T là dương
(tương đương đoạn ST chênh lên) và được xác định bởi ST chênh lên > 0,5mm ghi
ở đạo trình V7-V9 như là một cách thức để xác định nhồi máu thành sau. Sự xuất
hiện sóng Q không làm thay đổi chiến lược tái tưới máu.

Chẩn đoán ECG có thể gặp khó khăn trong một vài trường hợp, tuy nhiên
cũng cần xử trí và phân loại nhanh chóng. Một trong số đó là :
Bloc nhánh (bundle branch block): sự xuất hiện bloc nhánh trái trên ECG
(LBBB) làm cho việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI)là khó khăn, tuy nhiên
thường có dấu hiệu bất thường của đoạn ST. Đôi khi có một vài cách thức để hỗ
trợ cho chẩn đoán trong trường hợp này, tuy nhiên cũng không chắc chắn. Sự
xuất hiện ST chênh lên phù hợp ( Vd ở đạo trình QRS dương) là dấu hiệu chỉ điểm
đáng tin cậy của MI đang tiến triển với sự tắc nghẽn động mạch vành. Bệnh nhân
với lâm sàng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển và LBBB nên được
quản lý tương tự như bệnh nhân STEMI bất kể có hay không có LBBB đã biết từ
trước. Điều quan trọng cần lưu ý là sự xuất hiện của một LBBB mới không có giá
trị dự đoán MI khi đi một mình.
Bệnh nhân MI và bloc nhánh phải (RBBB) có một tiên lượng tồi. Nó có thể
khó để xác định thiếu máu cục bộ xuyên thành (transmural) ở bệnh nhân đau
ngực và RBBB. Do đó, chiến lược PCI (chụp mạch vành cấp cứu và PCI nếu có chỉ
định) nên được xem xét khi có triệu chứng thiếu máu cục bộ dai dẳng xảy ra ở
bệnh nhân bloc nhánh phải.
Tạo nhịp thất (ventricular pacing): Máy tạo nhịp cũng gây khó khăn trong
việc giải thích sự biến đổi đoạn ST, có thể đòi hỏi phải chụp mạch cấp cứu để xác
định chẩn đoán và đưa ra điều trị ban đầu. Lập trình lại máy tạo nhịp – cho phép
đánh giá sự biến đổi ECG trong thời gian nhịp nội tại (intrinsic heart rhythm) – có
thể cân nhắc ở những bệnh nhân mà không bị phụ thuộc vào tạo nhịp thất, tuy
nhiên không làm chậm trễ các thăm dò xâm lấn khác
Chẩn đoán chưa biểu hiện trên ECG: một vài bệnh nhân có tắc nghẽn cấp
tính động mạch vành nhưng ECG ban đầu không có hình ảnh ST chênh lên bởi vì
đôi khi ECG được ghi ở giai đoạn rất sớm sau khi triệu chứng khởi phát (trong
trường hợp này, nên tìm kiếm hình ảnh sóng T cao nhọn cấp tính, nó có thể là
biểu hiện trước khi ST chênh lên). Điều quan trọng là nên ghi lặp lại ECG hoặc
theo dõi monitor để phát hiện sự biến đổi của ST. Ngoài ra, một vài bệnh nhân có

tắc nghẽn cấp tính động mạch vành và tiến triển nhồi máu cơ tim (MI), chẳng hạn
như tắc cấp tính động mạch mũ, tắc mảnh ghép tĩnh mạch hoặc bệnh lý thân


chung mà không có biểu hiện ST chênh lên, dẫn đến không nhận được liệu pháp
tái tưới máu thích hợp, làm cho vùng nhồi máu tiến triển rộng ra và kết cục xấu đi.
Ngoài ghi ECG 12 đạo trình, ghi thêm đạo trình V7-V9 có thể giúp phát hiện một
số trường hợp. Trong những trường hợp này, nghi ngờ có thiếu máu cục bộ cơ
tim đang tiến triển, chiến lược PCI thì đầu là cần thiết ở bệnh nhân chẩn đoán ST
chênh lên chưa biểu hiện trên ECG. Bảng 3 liệt kê các trường hợp mà biểu hiện
ECG không điển hình cần được PCI thì đầu với triệu chứng đang tiến triển liên
quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim.
Nhồi máu vùng sau thực: Nhồi máu cấp tính thành sau và nền tim thường
liên quan đến tưới máu của động mạch mũ, biểu hiện gián tiếp là ST chênh xuống
≥ 0,5mm ở đạo trình V1-V3. Những trường hợp này cần được quản lý như là một
STEMI . Cần ghi thêm các đạo trình thành ngực sau [ V7-V9 ST chênh lên ≥ 0,5 mm
(≥ 1mm ở nam dưới 40 tuổi)] được khuyến cáo để xác định ST chênh lên liên quan
nhồi máu thành sau và nền tim.
Tắc thân chung : Xuất hiện ST chênh xuống ở 6 hoặc nhiều hơn các đạo
trình bề mặt (ST chênh xuống ở sau bên), cùng với ST chênh lên ở AVR và/hoặc
V1, gợi ý tổn thương đa mạch hoặc tắc thân chung, đặc biệt nếu bệnh nhân có
huyết động không ổn định. Xét nghiệm máu phát hiện các maker thường được
thực hiện trong giai đoạn cấp. Đây là một chỉ điểm, nhưng không nên làm trì hoãn
chiến lược tái tưới máu/điều trị.
Nếu còn nghi ngờ nhồi máu cơ tim đang tiến triển, các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh cấp cứu có thể được sử dụng để có quyết định tưới máu kịp thời.
Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim cho chẩn đoán ban đầu được trình bày ở phần
6.6.2. Nếu siêu âm tim không có sẵn hoặc vẫn còn nghi ngờ sau siêu âm tim,thì
chiến lược PCI thì đầu được chỉ định (bao gồm cả việc chuyển ngay đến trung tâm
PCI nếu bệnh nhân đang được điều trị tại trung tâm không có PCI).

Trong bối cảnh STEMI cấp cứu, không có vai trò của CT. CT chỉ nên được lựa
chọn ở bệnh nhân nghi ngờ bóc tách động mạch chủ cấp, huyết khối động mạch
phổi, nhưng không được khuyến cáo nếu chẩn đoán STEMI là khá rõ ràng .


Một vài trường hợp không phải AMI nhưng có bệnh cảnh và ECG tương tự
STEMI. Chụp mạch vành cấp cứu cần được chỉ định ở những bệnh nhân này (vấn
đề này được đề cập ở chương 9).
Khuyến cáo cho chẩn đoán ban đầu
Khuyến cáo

class

level

Chỉ định ghi ECG 12 chuyển đạo và giải thích nó
càng sớm càng tốt tại thời điểm tiếp xúc với y tế
ban đầu (FMC), với tiêu chẩn thời gian chậm trễ
tối đa là 10p.

I

B

Theo dõi monitor ECG kết hợp với sẵn sàng máy
khử rung được chỉ định càng sớm càng tốt ở
bệnh nghi ngờ STEMI.

I

B

Làm thêm các chuyển đạo thành ngực sau (V7V9) ở bệnh nhân nguy cơ cao nhồi máu cơ tim
thành sau (tắc nhánh mũ) nên được xem xét.

IIa

B

Làm thêm các đạo trình trước ngực phải (V3R
và V4R) ở bệnh nhân nhồi máu thành dưới để
xác định xem có đi kèm nhồi máu thất phải
không.

IIa

B

I

C

Theo dõi ECG

Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu thường quy ở pha cấp để phát
hiện các marker nhồi máu được chỉ định càng
sớm càng tốt nhưng không được làm chậm trễ
tái tưới máu.

Bảng 3: Những biểu hiện không điển hình trên ECG nên được nhanh chóng sẵn
sàng chiến lược PCI thì đầu ở bệnh nhân có triệu chứng tiến triển phù hợp với
thiếu máu cục bộ cơ tim
Bloc nhánh (bundle branch block)
Tiêu chuẩn có thể sử dụng hữu ích ở bệnh nhân STEMI có bloc nhánh trái
(LBBB):
● ST chênh lên đồng hướng ≥ 1mm ở đạo trình mà có QRS dương.
●ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1-V3.
● ST chênh lên không đồng hướng ≥ 5mm ở đạo trình với QRS âm .
Sự xuất hiện bloc nhánh phải có thể làm khó khăn cho chẩn đoán STEMI.
Tạo nhịp thất ( Ventricular paced rhythm)
Trong thời gian tạo nhịp thất phải, ECG sẽ có dạng bloc nhánh trái và những quy
tắc ở trên cũng có thể áp dụng cho chẩn đoán nhồi máu cơ tim trong thời gian
tạo nhịp, tuy nhiên độ đặc hiệu của chúng không cao.
Nhồi máu cơ tim thành sau thực
ST chênh xuống ≥ 0,5mm ở đạo trình V1-V3 và ST chênh lên (≥ 0,5mm) ở đạo
trình thành ngực sau V7-V9.
Thiếu máu cục bộ cơ tim do tắc nghẽn thân chung hoặc bệnh lý nhiều nhánh
mạch vành
ST chênh xuống ≥ 1mm ở 8 chuyển đạo bề mặt hoặc nhiều hơn, kết hợp với ST
chênh lên ở aVR và/hoặc V1 gợi ý tắc nghẽn thân chung hoặc nhánh tương
đương với thân chung hoặc tổn thương nặng đa mạch.

4.2 Giảm đau, giảm khó thở, giảm lo lắng (anxiety)


Giảm đau là một vấn đề hết sức quan trọng, không chỉ vì lý do để trấn an
bệnh nhân, mà đau còn liên quan tăng hoạt hóa giao cảm, đây là nguyên nhân gây
co mạch và làm tăng gánh nặng cho tim. Opioids tĩnh mạch (VD morphin) là thuốc

giảm đau (analgesics) thường được sử dụng. Tuy nhiên, sử dụng morphin gây
giảm hấp thu (slower uptake), làm chậm thời gian hoạt hóa, và làm giảm hiệu quả
của các thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống (Vd clopidogrel, ticargrelor, và
prasugrel ), mà những điều này có thể dẫn đến thất bại điều trị ở một vài trường
hợp.
Giảm tình trạng hạ oxy máu và giảm triệu chứng
Khuyến cáo

Class

Level

Cung cấp oxy được chỉ định ở bệnh nhân hạ
oxy máu (SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmhg)

I

C

Không khuyến cáo thở oxy thường quy ở bệnh
nhân có SaO2 ≥ 90%

III

B

Opioids tĩnh mạch nên được cân nhắc để làm
giảm triệu chứng đau.

IIa

C

Một thuốc an thần nhẹ (tranquillizer) (thường
sử dụng benzodiazepam )nên được cân nhắc
ở bệnh nhân quá lo lắng.

IIa

C

Giảm oxy máu (hypoxia)

Triệu chứng

PaO2 : áp suất riêng phần của oxy; SaO2: độ bão hòa oxy máu động mạch.
Cung cấp oxy được chỉ định ở bệnh nhân với độ bão hòa oxy máu động
mạch (SaO2) < 90%. Có một vài bằng chứng gợi ý rằng tăng oxy huyết có thể
không có lợi ở bệnh nhồi máu cơ tim không có biến chứng, có lẽ là do tăng tình
trạng tổn thương cơ tim.


Lo lắng (anxiety) là đáp ứng tự nhiên đối với đau và bệnh cảnh xung quanh
nhồi máu cơ tim. Trấn an bệnh nhân và giảm các triệu chứng có liên quan là rất
quan trọng.
Một thuốc an thần nhẹ (tranquillizer) (thường sử dụng bezodiazepan) nên
được cân ở bệnh nhân lo lắng quá.
4.3 Ngừng tim (cardiac arrest)
Một vài bệnh nhân tử vong xuất hiện ở giai đoạn rất sớm sau nhồi máu cơ
tim do rung thất (VF: ventricular fibrillation). Đây là rối loạn nhịp thường xuất hiện

ở giai đoạn sớm và tử vong thường ngoài bệnh viện. Điều này chỉ ra rằng tất cả
nhân viên y tế phải biết sử dụng thiết bị phá rung khi có bệnh nhân nghi ngờ nhồi
máu cơ tim và phải được huấn luyện hồi sinh tuần hoàn cơ bản, và rằng, tại thời
điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC), theo dõi ECG phải được thiết lập ngay lập tức
cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim.
Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ nhồi máu cơ tim nên được hướng dẫn nhận
biết thông qua liên lạc với hệ thống cấp cứu (EMS: emergency medical system) và
chờ đợi chuyển đến bệnh viện bởi hệ thống cấp cứu (EMS)
Ở bệnh nhân sau ngừng tim và ST chênh lên trên ECG, PCI thì đầu là chiến
lược được lựa chọn.
Với tỷ lệ những trường hợp có tắc nghẽn động mạch vành, nhưng gặp khó
khăn trong giải thích ECG ở bệnh nhân sau ngừng tim, chụp mạch vành khẩn cấp
(trong vòng 2h) nên được xem xét ở bệnh nhân được cứu sống sau ngừng tim,
bao gồm cả những bệnh nhân được cứu sống mà không có đáp ứng (unresponsive
survivors) khi có nghi ngờ cao nhồi máu cơ tim tiến triển [ chẳng hạn đau ngực
trước khi ngừng tim, tiền sử bệnh lý mạch vành (CAD), bất thường hoặc ECG
không rõ ràng]. Tuy nhiên, những bệnh nhân mà không có ST chênh lên, nhanh
chóng đánh giá tại phòng cấp cứu hoặc đơn vị hồi sức tim mạch tích cực (ICCU:
intensive cardiac care unit) để loại trừ nguyên nhân không phải mạch vành (tai
biến mạch máu não (cerebrovascular event), suy hô hấp ( respiratory failure), sốc
không do tim (non-cardiogenic shock), thuyên tắc phổi (pulmonary embolism) và
tình trạng ngộ độc (intoxication)), và tiến hành siêu âm tim cấp cứu là thích hợp.


Quyết định chụp mạch vành cấp cứu và PCI nếu có chỉ định cũng nên cân nhắc
đến các yếu tố liên quan với dự hậu xấu về thần kinh. Một vài bệnh cảnh trước khi
nhâp viện không có lợi cho tiên lượng phục hồi thần kinh (VD không rõ thời điểm
ngừng tim, sự chậm trễ hồi sinh cơ bản ngoại viện (basic life support)(> 10 phút),
xuất hiện rối loạn nhịp cần sốc điện mà không có khả năng sốc, hoặc hồi sinh nâng
cao (advanced life support) > 20 phút mà không có lại tuần hoàn ) cũng là yếu tố

mạnh mẽ cân nhắc chống lại chiến lược xâm lấn mạch vành.
Bệnh nhân mất ý thức (unconscious) khi đến các đơn vị chăm sóc tích cực
do ngừng tim ngoại viện là yếu tố nguy cơ tử vong cao, và thiếu hụt thần kinh
(neurology deficits) thường phổ biến ở những bệnh nhân sống sót. Quản lý nhiệt
độ mục tiêu (còn gọi là liệu pháp hạ thân nhiệt (therapeutic hypothermia)), nhắm
đến duy trì nhiệt độ 32-36 độ ít nhất 24h, là chỉ định ở bệnh nhân còn mất ý thức
sau hồi sinh (resuscitation) do ngừng tim (nguyên nhân tim mạch). Tuy nhiên, hạ
thân nhiệt lại làm chậm hấp thu (slow uptake), chậm khởi phát tác dụng, giảm
hiệu quả của các thuốc ức chế tiểu cầu đường uống (Vd clopidogrel, prasugrel,
ticagrelor). Thêm nữa, sự chuyển hóa của clopidogrel xảy ra ở gan có thể bị giảm
bởi tình trạng hạ thân nhiệt. Quá trình hạ thân nhiệt không nên làm chậm trễ PCI
thì đầu và có thể tiến hành song song với nhau tại phòng thông tim. Cần chú đến
vấn đề chống đông ở bệnh nhân đạt được nhiệt độ thấp.
Dự phòng và cải thiện điều trị ở bệnh nhân ngừng tim ngoại viện là yếu tố
quyết định làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý mạch vành. Để hiểu chi tiết hơn về
vấn đề này, cần tham khảo thêm hướng dẫn của ủy ban hồi sức châu âu
(European Resuscitation Council Guidelines)
Ngừng tim
Khuyến cáo

class

level

Chiến lược can thiệp thì đầu được khuyến cáo ở
bệnh nhân hồi sinh sau ngừng tim và ECG phù hợp
với STEMI.

I

B


Quản lý nhiệt độ mục tiêu© được chỉ định sớm sau
hồi sinh ngừng tim mà bệnh nhân vẫn còn chưa có
đáp ứng.

I

B

Chiến lược chuyển ngay bệnh nhân nghi ngờ MI
đến bệnh viện có khả năng tái tưới máu ngay lập
tức bằng PCI 24/7 thông qua một hệ thống cấp cứu
đặc biệt (EMS)

I

C

Tất cả nhân viên y tế chăm sóc cho bệnh nhân nghi
ngờ MI phải biết sử dụng thiết bị phá rung và được
huấn luyện hồi sinh tim phổi cơ bản.

I

C

Chụp mạch vành khẩn cấp (và PCI nếu có chỉ định)
nên được xem xét ở bệnh nhân sau hồi sinh ngừng

tim mà không có ST chênh lên nhưng có nghi ngờ
cao thiếu máu cơ tim đang tiến triển.

IIa

C

Làm lạnh trước khi đến viện, hoặc sau hồi sinh có
tuần hoàn trở lại bằng cách truyền tĩnh mạch một
lượng dịch lạnh lớn không được khuyến cáo.

III

B

© Quản lý nhiệt độ mục tiêu đề cập đến những phương pháp (vd catheter làm lạnh,
phủ chăn làm lạnh, và áp đá xung quanh cơ thể) để đạt được và duy trì nhiệt độ cơ thể từ 32-36
độ trong một khoảng thời gian nhất định (thường là ≥ 24h) .

4.4 Chăm sóc trước viện
4.4.1 Thời gian trễ
Sự chậm trễ trong điều trị là chỉ số đánh giá dễ dàng nhất của chất lượng
điều trị STEMI, nó phải được ghi lại và đánh giá thường xuyên ở các hệ thống điều
trị bệnh nhân STEMI, để đảm bảo rằng chất lượng đầy đủ và duy trì đúng thời
gian (xem ở chương 10). Nếu thời gian mục tiêu không thực hiện được, cần phải
có sự can thiệp để cải thiện hệ thống. Thành phần của thời gian thiếu máu cục bộ,
chậm trễ điều trị ban đầu, lựa chọn chiến lược tái tưới máu được trình bày ở hình
2.

Để hạn chế tối thiểu nhất thời gian trễ, khuyến cáo cần làm tăng sự hiểu
biết của cộng đồng làm thế nào để nhận biết triệu chứng thường gặp của nhồi
máu cơ tim cấp (AMI) và gọi ngay cho trung tâm cấp cứu. Tất cả thành phần cấu
thành sự chậm hệ thống biểu hiện cho chất lượng chăm sóc và nó được khuyến
cáo như là một chỉ số đánh giá chất lượng (xem ở chương 10).
Ở các bệnh viện và các hệ thống cấp cứu (EMS) đặc biệt cho bệnh nhân
STEMI, mục tiêu là làm giảm thời gian trễ giữa thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên và
chẩn đoán STEMI ≤ 10p. Chẩn đoán STEMI ở đây là khi có hình ảnh ST chênh lên
trên ECG hoặc hình ảnh tương đương và nó được gọi là thời gian To để hướng
dẫn phương pháp tiếp cận điều trị.
Sự chậm trễ của hệ thống có thể dễ dàng thay đổi bằng các biện pháp tổ
chức hơn là trì hoãn bệnh nhân. Nó là một yếu tố dự đoán về tiên lượng bệnh .
Khi chẩn đoán STEMI được thiết lập ngoài bệnh viện (EMS), ngay lập tức
cần kích hoạt phòng thông tim, điều này không những làm giảm được thời gian
chậm trễ điều trị mà còn giảm được nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Khi chẩn
đoán STEMI được thiết lập bởi hệ thống cấp cứu ngoài bệnh viện và bệnh nhân
phù hợp cho chiến lược PCI thì đầu, cần chỉ định đưa bệnh nhân đến thẳng phòng
thông tim mà không cần qua phòng cấp cứu. Việc bỏ qua phòng cấp cứu là đã tiết
kiệm được 20 phút trong khoảng thời gian từ tiếp xúc y tế ban đầu (FMC) đến khi
dây dẫn (wire) đi qua tổn thương (wire crossing ). Với bệnh nhân đến trung tâm
không có PCI, thì thời gian tiếp nhận đến thời gian chuyển đi (door-in to door-out
time) được xác định là khoảng giữa thời gian bệnh nhân đến tại bệnh viện đến
khi bệnh nhân được chuyển tới trung tâm có PCI bằng xe cấp cứu,đây là một điểm
đánh giá mới trong thực hành lâm sàng và thời gian này khuyến cáo ≤ 30 phút để
tiến hành điều trị tái tưới máu.


Hình 2: Các hình thức bệnh nhân tiếp cận với y tế, các thành phần của thời gian
thiếu máu cục bộ và lưu đồ.EMS = hệ thống cấp cứu (emergency medical system);
FMC= tiếp xúc y tế ban đầu (first medical contact); PCI =can thiệp mạch vành qua

da (percutaneous coronary intervention); STEMI = Nhồi máu cơ tim ST chênh (STsegment elevation myocardial infarction). Khuyến khích hình thức bệnh nhân tiếp
cận với y tế bằng cảnh báo nhanh chóng với hệ thống cấp cứu. Khi chẩn đoán
STEMI được thiết lập ngoài bệnh viện (qua hệ thống cấp cứu) hoặc đến trung tâm
không có PCI, quyết định lựa chọn chiến lược tái tưới máu dựa trên sự ước lượng
thời gian từ lúc chẩn đoán STEMI đến khi được tái tưới máu qua PCI (wire đi qua
tổn thương (wire crossing )). Chậm trễ của hệ thống đối với bệnh nhân cảnh báo
qua thống cấp cứu bắt đầu tại thời điểm bệnh nhân gọi điện cảnh báo, mặc dù
tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC) xảy ra khi hệ thống cấp cứu (EMS) đến nơi (xem ở
bảng 4) (thời gian áp dụng ở đây tính bằng phút). Bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết


(fibrinolysis) nên chuyển đến trung tâm có PCI ngay lập tức sau khi đã bolus tiêu
sợi huyết.
4.4.2 Hệ thống cấp cứu (EMS)
Một hệ thống cấp cứu với số điện thoại dễ dàng liên lạc và một số duy nhất
dễ dàng phổ biến trong cộng đồng ( 112 cho hầu hết các trung tâm cấp cứu toàn
châu âu) là điều rất quan trọng để kích hoạt nhanh chóng hệ thống cấp cứu. Song
song với đó là cần tránh việc chuyển tuyến và vận chyển bệnh nhân STEMI mà
không có EMS. Hệ thống xe cứu thương có vai trò rất quan trọng trong quản lý
bệnh nhân STEMI giai đoạn sớm và nó không chỉ là phương tiện vận chuyển mà
còn là hệ thống chẩn đoán ban đầu, phân loại bệnh nhân và điều trị.
Yêu cầu tất cả các xe cứu thương trong EMS phải có máy điện tim, máy phá
rung và có ít nhất 1 nhân viên được đào tạo về hồi sinh tim phổi nâng cao. Chất
lượng chăm sóc phụ thuộc vào sự huấn luyện của nhân viên tham gia cấp cứu. Các
nhân viên trên xe cứu thương đều phải được huấn luyện để nhân biết triệu chứng
của nhồi máu cơ tim cấp, biết cách hỗ trợ oxy khi cần thiết, biết cách giảm đau và
hồi sinh cơ bản. Nhân viên trên xe cấp cứu phải có khả năng ghi được ECG nhằm
mục đích để chẩn đoán và phải giải thích được ECG đấy hoặc chuyển nó cho nhân
viên có kinh nghiện trong đơn vị chăm sóc mạch vành (CCU)/ICCU hoặc đơn vị
khác có khả năng giải thích ECG đấy để thiết lập chẩn đoán STEMI. Các nhân viên y

tế ở đấy phải được đào tạo sử dụng thuốc tiêu sợi huyết làm sao hiệu quả và an
toàn. Như đã thảo luận ở trên, dùng tiêu sợi huyết trước viện là chỉ định khi thời
gian từ lúc thiết lập chẩn đoán đến khi PCI có tưới máu ≥ 120p, việc đào tạo nhân
viên y tế biết sử dụng thuốc tiêu sợi huyết phải tiến hành liên tục ngay cả trong
thời đại PCI thì đầu hiện nay.

4.4.3 Mạng lưới tổ chức điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh
Việc tối ưu hóa điều trị STEMI nên dựa trên mạng lưới liên kết giữa các
bệnh viện với các mức độ trang thiết bị và trình độ khác nhau, kết hợp với sự hỗ
trợ cứu thương ưu tiên và hiệu quả. Mục tiêu của mạng lưới này là chăm sóc tối
ưu đồng thời hạn chế được tối đa thời gian trễ, do đó cải thiện được kết cục lâm