Chu Kỳ Thời Gian Của Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Có ST Chênh Lên

CHU KỲ THỜI GIAN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN TẠI VIỆN TIM
MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

NGUYỄN THỊ CẨM BÌNH
BVĐK Tỉnh Phú Thọ


ĐẶT VẤN ĐỀ
• NMCT cấp ST chênh lên chiếm khoảng 25% đến 40%
những trường hợp NMCT ở Mỹ. Trong đó, tỷ lệ tử vong nội
viện 5% đến 6% và sau 1 năm từ 7% đến 18%[1] .
• Vì vậy, vai trò của những yếu tố có tính chất dự báo thời

điểm có nguy cơ xảy ra bệnh, nhằm phòng bệnh tích cực,
chủ động là rất quan trọng. Một trong những yếu tố này là
yếu tố thời gian.
[1]AHA

guidline 2013


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả sự liên quan giữa nhịp thời gian với sự
xuất hiện của NMCT cấp có ST chênh lên.

2. Tìm hiểu sự liên quan của nhịp thời gian với

biến cố trong thời gian nằm viện của những
bệnh nhân này.

TỔNG QUAN


TỔNG QUAN
• Nhịp sinh hoc: [1]
Khả năng phản ứng của sinh vật một cách nhịp nhàng
với những thay đổi có tính chu kỳ của môi trường.

• Nhịp thời gian: [1]
Nhịp thời gian là những hoạt động hoặc những thay
đổi sinh lý có tính chu kỳ của sinh vật sống nhằm
phản ứng nhịp nhàng với sự thay đổi có tính chu kỳ
ngày, chu kỳ tháng, chu kỳ năm của môi trường.
[1]

E.P.Odum - Nhà xuất bản đại học và trung học chyên nghiệp Hà Nội (1978)


TỔNG QUAN
Catecholamines và nhịp mùa
• Mùa đông hoặc thời tiết lạnh tác động vào các thụ cảm thể
lạnh (Krauss).
• Các xung động theo sợi cảm giác đến đồi thị và vỏ não cảm
giác thân thể.
• Trên đường đi, cho nhánh vào trung khu điều hòa nhiệt ở sau
vùng dưới đồi, theo đường thần kinh, thể dịch, các sợi giao
cảm đến tuỷ thượng thận kích thích sản xuất catecholamines.
• Ngoài ra từ vùng dưới đồi  tuyến yên  tuyến giáp và
tuyến thượng thận.

• Khi nhiệt độ giảm xuống đến 4 độ trong vòng 1h thậm chí 0
độ, chỉ có Catecholamines là thực sự thay đổi, tăng có ý
nghĩa, đặc biệt là Noradrenalin. Gây phản xạ co mạch toàn
thân, tăng huyết áp, co thắt mạch vành [1]
1]Spielberg C

- Am Heart J 1996


TỔNG QUAN
Nhịp tháng và NMCT cấp có ST chênh lên
Phản ánh tương tự như nhịp mùa ở trên
Nhịp ngày trong tuần

Nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân đang làm việc, người ta cũng thấy
xuất hiện tỷ lệ cao nhất vào thứ hai [1]
Nhịp ¼ ngày ở NMCT cấp
• Nhịp thời gian của catecholamines trong huyết tương và trong nước tiểu
thấp nhất từ 0h đến 6h sáng. Đỉnh bài tiết từ 6h-12h [2]
• Huyết áp và nhịp tim giảm về đêm đã được chứng minh do tư thế ngủ

nằm[3]
[1]

Spielberg C - Am Heart J 1996
[3]
Degaute JP-Hypertension 1991

[2]

Deedwania P.C- Futura Publishing Co, Inc, Armonk, NY(1997)


TỔNG QUAN
• Buổi sáng không có hành động thức dậy và thay đổi tư thế từ nằm thành
đứng, không có hoạt động kích thích hệ thần kinh giao cảm, thì không thấy
có sự tăng đột biến của catecholamines và tăng độ tập trung tiểu cầu, cũng

như không có sự thay đổi huyết áp, nhịp tim[1]
• Nồng độ epinephrine và norepinephrine sản sinh không những do nội sinh
mà còn phụ thuộc vào hoạt động thay đổi tư thế, chu kỳ thức ngủ của bệnh
nhân. Do đó có thể nói rằng, nồng độ lưu hành catecholamines trong máu
phụ thuộc vào rất nhiều các điều kiện khác nhau [2]
[1]

Furlan R- Circulation 1990
[2] Esler M-Acta Physiologica Scandinavica 1984


ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân
(1247) được chẩn đoán là
NMCT cấp có ST chênh
lên, điều trị nội trú tại
Viện Tim mạch Quốc gia
Việt Nam theo trình tự
thời gian từ ngày

01/01/2011 đến ngày
31/12/2014. Thỏa mãn
tiêu chuẩn lựa chọn bệnh
nhân của nghiên cứu

2
Thời gian và địa điểm
nghiên cứu
*Thời gian NC: Bệnh án
nội trú nhập viện trong
khoảng thời gian từ ngày
1/1/2011 đến 31/12/2014
* Địa điểm NC: Viện
tim mạch Quốc Gia –
Bệnh viện Bạch Mai

3
Thiết kế NC và chọn mẫu
-TKNC Là nghiên cứu
mô tả cắt ngang, dựa
trên phương pháp hồi
cứu các bệnh án của
những bệnh nhân được
chẩn đoán là NMCT
cấp ST chênh lên.
- Chọn mẫu : cỡ mẫu
thuận tiện


ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU
4

• Tiêu chuẩn lựa chọn
• Tiêu chuẩn chẩn đoán toàn cầu về nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
năm 2012 theo ESC/ACC/AHA/WHF

5

• Tiêu chuẩn loại trừ
• Các bệnh nhân có bệnh án không xác định được các thông tin về thời gian
• Các bệnh nhân có bệnh án với điện tâm đồ rất mờ , không nhìn thấy các chuyển
đạo thể hiện chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên

6

• XỬ LÝ SỐ LIỆU
• Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS16.0 và Stata 10
• Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU (1247 bệnh nhân trong 4 năm)
Tuổi, giới
(  SD) hoặc n (%)

Thông số
Tuổi (min-max)

64±12(25-93)

Nam (n,%)

Giới

Nữ (n,%)

949

76,1

298

23,9

Yếu tố nguy cơ
Thông số
THA (n,%)
ĐTĐ (n,%)
Hút thuốc

Không
Đã từng hút
Đang hút

RLLM (n,%)
Ts bệnh tim

NMCT cũ
Suy tim không do NMCT
PAD

n

%

630
193
658
141
448
35
69

50,5
15,4
52,7
11,3
35,9
2,8
5,5

12

0,96

14

1,1

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Vị trí NMCT trên ĐTĐ bề mặt
38.09

34.72

40

23.74

30
20
10

1.76

1.68

0
Trước rộng Trước vách Trước bên Thành dưới

NMTP

Phân bố bệnh nhân theo phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim
5.66

EF<30

19.51

30
42.42

4032.4

EF>50
0

5

10

15

Nguyễn Quang Tuấn – ĐHY Hà Nội 2005 TTr58%
Hoàng Quốc Hòa– Hội tim mạch thành phố Hồ Chí Minh 2012 TTr 51,5%
Vị trí nhồi máu của thành trước là 60,22%, thành dưới thấp hơn là 39,77%

20

25

30

35

40

45


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

KẾT QUẢ VỀ PHÂN BỐ ĐỘNG MẠCH THỦ PHẠM


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
CÁC PHƢƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
9.46
100
90

80
63.64

70
60

96.3

Không TV

50
Tử vong

40

90.54

30
36.36

20
10

3.7

0
Tái thông ĐMV

ĐT nội khoa đơn thuần

Điêù trị tái thông mạch vành 82.36% và điều trị nội khoa đơn thuần 17.64%
David R. Holmes- Circulation 2010 :TTMV 100%
Rajan- Clin Med Res 2013 : 519 STEMI TV 7,1% Hoa Kỳ

Ổn định Tử vong hoặc nặng xin về


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Phân bố thời điểm xuất hiện TCĐT theo mỗi giờ và mỗi nhóm 3 giờ

Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe 1976

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
PHÂN BỐ THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN TCĐT THEO NHỊP ¼ NGÀY

Aida Suárez-Barrientos-Heart 2011
David R. Holmes- Circulation 2010
Enrico Ammirati-Circulation Research 2013: Italy, Scotland, China


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Thống kê sự XHTCĐT theo ngày
trong tuần của nhóm nghiên cứu

Nhịp tuần và NMCT có ST chênh lên
ở bệnh nhân làm việc hành chính
Thứ
trong
tuần

Celik DH- Prehosp Emerg Care. 2013 (p>0,05)

Hành chính
Số
lượng

2

Nghề khác
p

%

Số
lượng

%

6

7,4

158

13,7

3

12

14,8

185

16,1

4

11

13,5

164

14,2

5

17

21

171

14,8

6

12

14,8

153

13,3

7

8

9,9

154

13,4

Chủ
nhật

15

18,5

165

14,3

>0,05


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Phân bố tỷ lệ xuất hiện NMCT cấp ST
chênh lên theo tháng xuất hiện TCĐT

Phân bố xuât hiện NMCT có ST
chênh lên theo mùa của 4 năm

Spielberg - Am Heart J 1996 : 1901 MI min September
Nguyễn Phương Anh-Trường đại học y Hà Nội 2005 : max T12,T1,T2, min T8,T9.
Jeremy W Sayer- Heart 1997 : 1225 MI da trắng và có nguồn gốc Nam Á tại Anh (p=0,009 )

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Kết quả các phân đoạn thời gian từ khi xuất hiện
TCĐT tới khi nhập viện theo nhịp ¼ ngày

Thông số

0h-

6h-

12h-

18h-

5h59

11h59

17h59

23h59

Thời gian từ
khi khởi phát

522,5

đến lúc nhập

(8,7h)

viện (phút)

375
(6,25h

)

p

Khoảng thời
gian trung

330

330

<0,

Từ lúc có

(5,5h)

(5,5h)

001

triệu chứng
đến khi bắt
đầu nhập

khi nhập viện
(A9) đến lúc

60

60

được chuyển

(1h)

(1h)

Chung

Hà Nội

bình (phút)

Thời gian từ

vào viện Tim

Kết quả các phân đoạn thời gian
giữa các khu vực

55
(>1h)

Ngoại
tỉnh

p

475,35± 461,57± 486,13± >0,
336,13

331,05

340,11

05

viện

65

<0.

Thời gian từ

(>1h)

05

A9 vào C1

82,87±1 79,32±1 85,66±1 >0,
13,16

02,65

20,61

mạch (C1)

David R. Holmes- Circulation 2010: 0h-5h59:121, 6h-11h59:82, 12h-17h59:70 ,18h-23h59:83

05


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Nhịp ¼ ngày và giới
30.03

35
30
25

30.2
28.35

25.17

25.84
22.97
18.79

18.65

20
15
10
5
0
0h-5h59

6h-11h59
Nam

12h-17h59
Nữ

18h-23h59

Phân bố các phương pháp điều trị khi nhập viện Tim mạch (C1)


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Thời điểm xuất hiện TCĐT ở từng nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Nhóm giờ

0h-5h59
6h-11h59
12h-17h59
18h-23h59

< 65t

65t – 74t

≥75t
p

SL (%)

SL (%)

SL (%)

100 (16,8)

77 (20,6)

75 (26,8)

187 (31,5)

114 (30,5)

74 (26,4)
<0,05

178 (29,9)

93 (24,9)

75 (26,8)

129 (21,7)

89 (23,9)

56 (20,0)

Nahid Rumana- Global heart 2004


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Các biến cố thường gặp trong thời gian
nằm viện

Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện các
biến cố

Tỷ lệ suy thận cấp ở những bệnh nhân có chụp mạch vành là 1,95%..
GUSTO Investigation- Circulation 1998: 40,895 STEMI tỷ lệ rối loạn nhịp thất: NT hoặc RT là 10,2%.
Tử vong 28,4%


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và biến cố tử vong nội viện
95% CI
Thông số

Thời điểm XHTCĐT
Nữ
Nam

COPD
ĐTĐ
Hút thuốc
RLLM
Nhịp tim
LDL_C >3,4mmol/l
EF>50%
EF<50%
EF<40%
EF<30%
Thời gian từ thời điểm tấn công đến
A9 (phút)
Thời gian từ thời điểm A9 đến C1
(phút)

OR

p
Giới hạn dưới của 95% khoảng
tin cậy
0,97

Giới hạn dưới của 95% khoảng
tin cậy
1,07

>0,05

0,26
0,08

0,43
0,33
0,33
0,97
1,04

0,28
4,78
2,46
1,72
8,37
1,01
3,9

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05

0,26
0,83

1,83
5,2

>0,05
>0,05

11,79

4,42

31,45

<0,001

1

0,99

1,00

>0,05

1

0,99

1,00

>0,05

1,02
1
0,58
0,64
1,04

0,76
1,68
0,99
2
1
0,69
2,1

Pseudo R2= 0,15; p<0,0001


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Mô hình hồi quy logistic mối liên quan giữa các biến cố và tử vong trong thời
gian nằm viện
95% CI
Biến cố

Giới hạn dưới của

Giới hạn dưới của

95% khoảng tin cậy

95% khoảng tin cậy

5,96

2,57

13,85

<0,001

43,39

15,56

121,01

<0,001

5,68

1,95

16,6

<0,001

Rối loạn nhịp tim

4,15

1,66

10,36

<0,01

TBMN

1,01

0,05

19,78

>0,05

XHTH

0,51

0,06

4,27

>0,05

Biến cố cơ học

Shocktim
Suy thận cấp

OR

Pseudo R2= 0,54; p<0,0001

p

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Biến cố trong thời gian nằm viện và
thời điểm xuất hiện TCĐT theo nhịp ¼ ngày
Thông số

Thời điểm tử vong theo nhịp ¼ ngày
(thời gian xuất viện)

0h-5h59

6h-11h59

12h-17h59 18h-23h59

26 (10,3)

54 (14,4)

35 (10,1)

52 (19,1)

<0,01

Biến cố cơ học 25 (10,8)

25 (7,1)

19 (6,0)

34 (13,2)

<0,05

TBMN

3 (1,2)

4 (1,1)

1 (0,3)

4 (1,5)

>0,05

Suy thận cấp

4 (1,6)

14 (3,7)

11 (3,2)

8 (2,9)

>0,05

Rối loạn nhịp

41 (16,2)

79 (21,0)

70 (20,2)

59 (21,5)

>0,05

XHTH

4 (1,6)

8 (2,1)

8 (2,3)

7 (2,5)

>0,05

Tử vong

21 (8,3)

35 (9,3)

26 (7,5)

36 (13,1)

>0,05

Shock tim

George S. Stergiou- Stroke 2002

P

Kinjo K-Jpn Circ J 2001

Liu XK- Cardiovasc Res 2003