Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai tại viện tim mạch việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ MANG
THAI TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ MANG
THAI TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: TS. BS Tạ Mạnh Cường

HÀ NỘI 2012


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học,
Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS.BS. Tạ Mạnh Cường– là người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ –
những người thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu để tôi hoàn thiện luận văn của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô, các cán bộ bộ môn Dược
Lâm Sàng – trường Đại học Dược Hà Nội, các cán bộ phòng Kế hoạch tổng
hợp, Ban giám đốc Viện Tim Mạch Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt
tình, tạo điều kiện tốt nhất của những người thân trong gia đình, những đồng
nghiệp, bạn bè – những người đã luôn bên cạnh, giúp đỡ, động viên tôi trong
suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2012
Tác giả


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân

HAMT: Huyết áp mục tiêu
HATT: Huyết áp tâm thu
HATT1: Huyết áp tâm thu trước khi sử dụng phác đồ
HATT2: Huyết áp tâm thu sau khi sử dụng phác đồ
HATTr: Huyết áp tâm trương
HATTr1: Huyết áp tâm trương trước khi sử dụng phác đồ
HATTr2: Huyết áp tâm trương sau khi sử dụng phác đồ
SG: Sản giật
THA: Tăng huyết áp
TSG: Tiền sản giật


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

1. Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết mãn tính trong thai kỳ.
2. Bảng 1.2. Phân loại an toàn thuốc sử dụng trong thai kỳ.
3. Bảng 3.1. Phân loại và mức độ tăng huyết áp.
4. Bảng 3.2. Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu.
5. Bảng 3.3. Tuổi thai của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu.
6. Bảng 3.4. Số lần thai nghén của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu.
7. Bảng 3.5. Tiền sử TSG, SG và tiền sử thai lưu
8. Bảng 3.6. Các bất thường thai nghén.
9. Bảng 3.7. Danh mục các thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu.
10. Bảng 3.8. Các thuốc sử dụng trong phác đồ đơn.
11. Bảng 3.9. Các phác đồ phối hợp thuốc điều trị THA.
12.Bảng 3.10. Các phác đồ phối hợp thuốc điều trị THA trong nhóm BN
có quyết định đình chỉ thai nghén và thai nhi tử vong.
13. Bảng 3.11. Phân loại và mức độ tăng huyết áp trong nhóm bệnh nhân
chưa kết thúc quá trình thai nghén.
14. Bảng 3.12. Huyết áp lúc vào viện và huyết áp khi ra viện.

15. Bảng 3.13. Trạng thái thai nghén sau quá trình điều trị.


16. Bảng 3.14. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân có quyết định đình chỉ
thai nghén.
17. Bảng 3.15. Huyết áp tâm thu trước và sau điều trị của nhóm bệnh
nhân có quyết định đình chỉ thai nghén.
18. Bảng 3.16. Huyết áp tâm trương trước và sau điều trị của nhóm bệnh
nhân có quyết định đình chỉ thai nghén.
19. Bảng 3.17. Các phác đồ phối hợp thuốc điều trị THA trong nhóm BN
có quyết định đình chỉ thai nghén và thai nhi sống.
20. Bảng 3.18. Đánh giá khả năng đạt huyết áp mục tiêu trong nhóm bệnh
nhân chưa kết thúc quá trình thai nghén.
21. Bảng 3.19. Huyết áp tâm thu trước và sau điều trị của 10 phác đồ
22. Bảng 3.20. Huyết áp tâm trương trước và sau điều trị của 10 phác đồ.
23. Bảng 3.21. Mức độ giảm huyết áp trên 8 phác đồ phối hợp.
24. Bảng 4.1. So sánh đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu với nghiên cứu
tại Ấn Độ.


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
1. Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
2. Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
3. Hình 3.1. Mức độ tăng huyết áp.
4. Hình 3.2. Tần suất 10 phác đồ phối hợp được sử dụng nhiều nhất.
5. Hình 3.3. Phân loại và mức độ tăng huyết áp trong nhóm bệnh nhân
đình chỉ thai nghén.
6. Hình 3.4. Mức độ tăng huyết áp trong nhóm bệnh nhân chưa kết thúc
quá trình thai nghén.
7. Hình 3.5. Đánh giá khả năng đạt huyết áp mục tiêu.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 2
1.1. THAI KỲ VÀ BỆNH LÝ TĂNG HUYẾT ÁP .................................... 2
1.1.1

Đại cương tăng huyết áp ................................................................ 2

1.1.1.1. Định nghĩa ................................................................................... 2
1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ......................................................................... 2
1.1.2

Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ ............................................. 3

1.1.2.1. Thay đổi về áp lực máu ............................................................... 3
1.1.2.2. Thay đổi về dược động học ......................................................... 3
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp .................................................................. 4
1.1.3.1. Tăng huyết áp mạn tính ............................................................... 5
1.1.3.2. Tăng huyết áp thai kỳ .................................................................. 7
1.1.3.3. Tiền sản giật và sản giật .............................................................. 7
1.2. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ....................... 9
1.2.1. Phân loại an toàn thuốc sử dụng trong thai kỳ ............................... 9
1.2.2. Các nhóm thuốc ............................................................................ 11
1.2.2.1. Nhóm thuốc ức chế giao cảm trung ương ................................. 11
1.2.2.2. Nhóm thuốc chẹn beta .............................................................. 12
1.2.2.4. Nhóm thuốc gây giãn mạch ...................................................... 19

1.2.2.5. Nhóm thuốc lợi tiểu .................................................................. 20
1.2.2.6. Nhóm thuốc ức chế men chuyển ............................................... 21
1.2.2.7. Các thuốc ức chế thụ thể angiotensine ...................................... 21
1.2.3. Các khuyến cáo điều trị ................................................................ 21
1.2.3.1. Khuyến cáo điều trị của Hội Tim mạch học Việt Nam ............ 21
1.2.3.2. Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp Anh
quốc ...................................................................................................... 23
1.2.3.3. Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp Mỹ
Latin năm 2009.[36] .............................................................................. 23
1.2.3.4. Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp châu Âu
(ESH) năm 2003.[18]............................................................................. 24
1.2.3.5. Khuyến cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng
huyết áp của Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 7 (JNC 7) năm
2003.[21] ................................................................................................ 25
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ............. 25
1.3.1. Trong nước ................................................................................... 25
1.3.2. Ngoài nước ................................................................................... 26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 28


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 28
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 29
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................... 30
2.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ............................................ 30
2.2.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ........ 30
2.2.3.3. Đánh giá hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng thuốc điều trị

tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai ......................................................... 30
2.2.4

Xử lý số liệu ................................................................................. 31

2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .................................................................. 31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 32
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MẪU NGHIÊN CỨU................................. 32
3.1.1. Phân loại và mức độ tăng huyết áp ................................................. 32
3.1.2. Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu................................ 33
3.1.3. Tuổi thai ở các nhóm nghiên cứu ................................................. 35
3.1.4. Số lần thai nghén của mẫu bệnh nhân nghiên cứu ....................... 36
3.1.5. Các đặc điểm về tiền sử tiền sản giật, sản giật và tiền sử thai lưu
36
3.1.6. Các bất thường thai nhi ................................................................ 37
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA........................ 38


3.2.1. Danh mục và tần suất sử dụng các thuốc điều trị THA .................. 38
3.2.2. Phác đồ đơn độc .............................................................................. 39
3.2.3. Các phác đồ phối hợp thuốc ........................................................... 39
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA ......... 44
3.3.1. Hiệu quả giảm chỉ số huyết áp trước và sau khi điều trị ................ 44
3.3.2. Hiệu quả điều trị liên quan trạng thái thai nghén ........................... 44
3.3.2.1. Nhóm bệnh nhân đình chỉ thai nghén ....................................... 45
3.3.2.2. Trên nhóm bệnh nhân không kết thúc quá trình thai nghén ..... 47
3.3.3. So sánh hiệu quả giảm trị số huyết áp trên các phác đồ điều trị..... 50
3.3.3.1. Trên huyết áp tâm thu trước và sau điều trị ............................. 50
3.3.3.2. Trên huyết áp tâm trương trước và sau điều trị ........................ 51
3.3.3.3. So sánh mức độ giảm huyết áp trên 8 phác đồ điều trị ............ 53

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN .................................. 55
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ................................................... 56
4.3. HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC .......................................................... 63
4.3.1. Hiệu quả sử dụng thuốc liên quan đến tình trạng thai nghén ........ 63
4.3.2. Các phác đồ phối hợp thuốc ........................................................... 63
4.3.3. Việc kiểm soát huyết áp .................................................................. 64


KẾT LUẬN ..................................................................................................... 67
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 69
Tiếng Việt..................................................................................................... 69
Tiếng Anh..................................................................................................... 69


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai là rối loạn thường gặp của thai
phụ và là nguyên nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của cả mẹ và thai
nhi. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính 12% phụ nữ
mang thai bị tăng huyết áp. Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai do tăng huyết
áp ở châu Phi và châu Á là 9,1%, ở các nước Mỹ Latin chiếm tới 25,7%. Tỷ lệ
này ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam ước tính khoảng 16,1%.
[41; 46]
Tăng huyết áp có thể gây các biến chứng cho mẹ như phù phổi cấp, hội
chứng HELLP (tan huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu), tổn thương các tổ
chức như tim mạch, não, thần kinh, tiêu hóa, mắt… khi xuất hiện tiền sản giật
và sản giật.
Hơn nữa, các biến chứng đối với thai nhi cũng rất nặng nề như chết
chu sinh, bong tách nhau thai, thai nhi nhẹ cân, thai nhi chậm phát triển, thai

chết lưu.[20]
Tuy nhiên hiện nay việc điều trị tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai
gặp rất nhiều khó khăn. Sự lựa chọn thuốc phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy
cơ đối với cả mẹ và thai nhi. Mặc dù thuốc điều trị tăng huyết áp có thể làm
giảm nguy cơ cho mẹ nhưng chưa chắc đã có lợi cho thai nhi.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích việc sử dụng thuốc
điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai tại viện Tim mạch Việt Nam”.
Với mục tiêu:
1.

Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ
tại viện Tim mạch Việt Nam.

2.

Đánh giá hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng
huyết ở phụ nữ mang thai tại viện Tim mạch Việt Nam.

1


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

THAI KỲ VÀ BỆNH LÝ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Đại cương tăng huyết áp
1.1.1.1. Định nghĩa
Bệnh tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và / hoặc huyết
áp tâm trương có hoặc không có nguyên nhân.

1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Huyết áp = Cung lượng tim x toàn bộ sức cản ngoại vi
Cung lượng tim = thể tích nhát bóp x tần số tim
Thể tích nhát bóp phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch đổ về tim. Tần số tim
quá nhanh không làm tăng cung lượng tim vì thời gian tâm trương ngắn, máu
đổ về tâm thất giảm.
Toàn bộ sức cản ngoại vi có sự đóng góp của 4 yếu tố sau: thần kinh giao
cảm, thể dịch nội tiết, điện giải, thành mạch.
Thần kinh giao
cảm
Co tĩnh
mạch &
tiểu động
mạch

↑ ion Na

Giữ
nước

Tăng nhạy cảm
thành mạch với
amin co mạch

↑ hệ renin-angiotensinaldosteron

↑ tái hấp thu
Na

Co

mạch

↑ co bóp cơ tim & tần số
tim
↑ cung lượng tim

Giữ nước

THA

↑ sức cản
ngoại vi

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp

2


1.1.2 Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ
1.1.2.1. Thay đổi về áp lực máu
Trong thời kỳ mang thai có những biến đổi sinh lý để thích nghi với
điều kiện mới, đặc biệt là những biến đổi về tuần hoàn. Như sự gia tăng khối
lượng máu, hạ huyết áp và sức cản mạch, làm cho các bệnh tim mạch trở lên
trầm trọng hơn so với lúc chưa có thai. Huyết áp bắt đầu giảm vào tuần thứ tư
của thai kỳ, đỉnh cao vào khoảng giữa thai kỳ và trở lại mức trước khi mang
thai vào lúc sắp sinh. Thời gian đầu huyết áp giảm chủ yếu ở huyết áp tâm
trương vào tuần thứ 13 - 20 của thai kỳ. Huyết áp tiếp tục giảm tới giá trị thấp
nhất vào tuần thứ 22 – 24 thai kỳ. Sau đó huyết áp tăng dần trở lại.[25] Sự
giảm huyết áp này là kết quả của một vài yếu tố như giảm sức bền thành mạch
do Angiotensin II, tăng sản xuất prostacyclin, nitric oxyd nội sinh. Tuy nhiên

sự hạ huyết áp thoáng qua có thể làm sai lệch các chẩn đoán tăng huyết áp ở
mức độ nhẹ trước đó. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những thai phụ
không kiểm tra huyết áp trước khi mang thai. Thêm nữa, thể tích huyết tương
và thể tích hồng cầu tăng tương ứng khoảng 40% và 25% trong thời kỳ mang
thai. Sự thay đổi này bắt đầu từ tuần thứ tư của thai kỳ và đạt đỉnh cao vào
tuần thứ hai tám của thai kỳ. Sự tăng thể tích hồng cầu và thể tích huyết tương
không tương ứng dẫn đến tình trạng thiếu máu sinh lý trong thời kỳ mang thai
[5; 9].
1.1.2.2. Thay đổi về dược động học
Có rất ít các nghiên cứu về dược động học của thuốc trên phụ nữ mang
thai, chính vì vậy việc lựa chọn liều thích hợp trên đối tượng này rất khó.
Những thay đổi sinh lý trong suốt thời kỳ mang thai là nguyên nhân gây ra
những khác biệt về dược động học so với thời kỳ không mang thai. Sự thay
đổi về dược động học bao gồm các quá trình: hấp thu, phân bố, chuyển hóa và
thải trừ của thuốc cũng như sản phẩm chuyển hóa của chúng.

3


Hấp thu ở dạ dày: do trong thời kỳ mang thai, progesterone tăng, lớn nhất
vào ba tháng cuối, làm tăng nhu động ruột và góp phần làm thời gian rỗng của
dạ dày tăng từ 30 – 50%.
Thể tích phân bố của thuốc tăng trong suốt thời kỳ mang thai bởi vì thể
tích huyết tương tăng. Sự phân bố thuốc giữa mẹ - thai nhi: thuốc có thể phân
bố ở các tổ chức như nhau thai, dich ối và thai nhi, trải qua quá trình chuyển
hóa, thuốc sẽ được hấp thu trở lại vòng tuần hoàn của mẹ hoặc tích lũy ở các
mô của thai nhi. Hàng rào nhau thai có tác dụng ngăn chặn sự xâm nhập của
thuốc vào thai. Các thuốc có thể xâm nhập vào nhau thai có đặc điểm: độ tan
trong lipid cao, kích thước phân tử nhỏ, khả năng liên kết protein thấp và ít bị
ion hóa. Sự vận chuyển thuốc qua nhau thai tăng trong suốt ba tháng cuối thai

kỳ bởi vì lưu lượng máu của mẹ và thai nhi tăng, bề dày nhau thai giảm
[16].[28]
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp
Tăng huyết áp khi mang thai được xác định khi:


Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥

90mmHg hoặc


Huyết áp tâm thu tăng ≥ 30mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng

≥ 15mmHg so với quý đầu của thai kỳ hoặc những lần có thai trước của chính
sản phụ, hoặc


Huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg khi đo ngẫu nhiên (hai lần trở

lên)

4


Bảng 1.1. Phân loại mức độ tăng huyết áp [2]
Trị số huyết áp
Phân loại

STT

HA TT (mmHg)

HA TTr (mmHg)

1

HA tối ưu

<120

<80

2

HA bình thường

<130

<85

3

HA bình thường cao

130 - 139

85-89

4

THA độ 1 (nhẹ)

140 - 159

90 - 99

160 - 179

0-9

5
6
7

THA độ 2 (trung
bình)
THA độ 3 (nặng)
THA tâm thu đơn
độc

≥ 180

≥1

≥ 140

<90

Phân loại dựa theo HA đo tại phòng khám. Nếu HATT và
HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức độ HA cao hơn để

xếp loại.

1.1.3.1. Tăng huyết áp mạn tính
Tăng huyết áp mạn tính được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ≥140
mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg trước khi mang thai hoặc trước
tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc tăng huyết áp duy trì hơn 12 tuần sau sinh.
Trong đó nguyên nhân chính của tăng huyết áp mạn tính chủ yếu là
nguyên phát hoặc vô căn (90%), tăng huyết áp thứ phát (%). Tăng huyết áp

5


thứ phát có thể do bệnh thận như viêm cầu thận, hẹp động mạch thận, bệnh
collagen mạch (lupus, bệnh cứng bì) hay rối loạn nội tiết.
Những thay đổi sinh lý bệnh trong thời kỳ mang thai: không giống như
các sản phụ bình thường, đặc điểm thích nghi trong tăng huyết áp mạn tính
của phụ nữ mang thai là sức cản mạch máu lớn và liên tục. Chỉ số sức cản hệ
thống mạch và nhịp tim duy trì ở mức độ cao trong suốt thời kỳ mang thai so
với những thai phụ khỏe mạnh. Tuy nhiên, tăng huyết áp mạn tính ít bị sơ
cứng động mạch hơn so với tiền sản giật.
Biến chứng: tăng huyết áp mạn tính làm tăng các biến chứng cho cả
mẹ và thai nhi như tiền sản giật, chết chu sinh, bong tách nhau thai, thai nhi
nhẹ cân, thai nhi chậm phát triển. Ước tính có khoảng đến 25% phụ nữ tăng
huyết áp trước khi mang thai sẽ tiến triển kèm theo tiền sản giật. Phụ nữ bị
tăng huyết áp mạn tính trong thời kỳ mang thai có nguy cơ bị tiền sản giật
nặng lớn gấp 2,7 lần so với các sản phụ không bị tăng huyết áp mạn tính, cao
ngang bằng với những phụ nữ mắc các bệnh tim mạch và bệnh thận nặng.
Tăng huyết áp mạn tính còn làm tăng tỷ lệ đẻ non (trước 35 tuần), nhẹ cân. Tỷ
lệ bong tách rau và chết chu sinh cũng rất cao đối với bệnh nhân bị tăng huyết
áp kèm theo tiền sản giật.[10; 45]

Kiểm soát: hiện nay, huyết áp mục tiêu trong thời kỳ mang thai vẫn
chưa được xác định và còn gây nhiều tranh cãi. Theo báo cáo thứ 7 của Ủy
ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, ước tính và điều trị tăng huyết áp
(JNC 7), có sự gia tăng tuyến tính bệnh tim mạch khi huyết áp ≥115/75
mmHg. Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ, tập thể dục là biện pháp
trị liệu tối ưu nhất. Tuy nhiên, phụ nữ mang thai chỉ trong một thời kỳ ngắn,
vì vậy lợi ích của liệu pháp điều trị này không rõ ràng như tiềm ẩn những yếu
tố bất lợi đối với thai nhi. Việc điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp mạn
tính nhẹ ở phụ nữ mang thai cũng có nguy cơ cao cho thai nhi như hạn chế sự

6


phát triển. Chính vì vậy, tăng huyết áp mạn tính nhẹ ở thai kỳ cần phải theo
dõi chặt chẽ và chỉ sử dụng thuốc khi huyết áp duy trì liên tục ở mức 159/99
mmHg hoặc có tổn thương ở 1 cơ quan đích [11; 43].
1.1.3.2. Tăng huyết áp thai kỳ
Tăng huyết áp thai kỳ được định nghĩa là tăng huyết áp xuất hiện ở giữa
thời kỳ mang thai và không có dấu hiệu protein niệu. Áp lực máu trở lại bình
thường ngay sau khi sinh, nhưng có thể tái phát vào lần mang thai sau. Có thể
bao gồm những bệnh nhân bị tiền sản giật trước đó nhưng không có protein
niệu trong thời gian này. Tăng huyết áp thai kỳ có thể tiến triển lên mức độ
nặng là tiền sản giật trong thời gian ngắn. Nguyên nhân của bệnh hiện chưa rõ
và chỉ có thể chẩn đoán chính xác khi bệnh nhân không bị tiền sản giật khi kết
thúc thời kỳ mang thai [15; 43].
1.1.3.3. Tiền sản giật và sản giật
Tiền sản giật, tần suất 2-4%, là nguyên nhân chính của bệnh tật và tử
vong mẹ cũng như tử vong chu sinh. Ở những phụ nữ rối loạn huyết áp thai
kỳ, huyết áp động mạch trung bình lớn và chỉ số động mạch tử cung tăng cao,
nồng độ PAPP-A huyết thanh (viết tắt của pregnancy associated plasma

Protein A là một loại protein huyết tương liên quan tới thai kỳ) và PIGF (viết
tắt của placental growth factor là một loại protein nhân tố phát triển nhau
thai) huyết thanh giảm thấp ở tuần thứ 11-13 thai kỳ. Việc tầm soát rối loạn
huyết áp phối hợp các chỉ số của mẹ đặc biệt hiệu quả trong việc phát hiện
nguy cơ tiền sản giật và sản giật.
Tiền sản giật đặc trưng bởi tăng huyết áp với protein niệu, có hoặc
không kèm theo phù thường sau tuần thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần
sau đẻ.
Hội chứng tiền sản giật ở mẹ có đặc điểm là tăng áp lực máu, protein
niệu và có thể có tổn thương các tổ chức khác như gan, thận, não, tim và phổi.

7


Bệnh có thể ở mức độ nhẹ hoặc nặng (tổn thương nhiểu cơ quan). Trong
khoảng 30% trường hợp, tiền sản giật gây thiểu năng, chậm phát triển hoặc tử
vong thai nhi.[47] Ở mức độ nặng hơn của tiền sản giật là sản giật. Sản giật có
thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sinh. Đặc biệt, sản giật có thể xảy ra đối
với những thai phụ không bị tiền sản giật. Tiền sản giật là hội chứng xuất hiện
do các cơ quan bị giảm tưới máu vì mạch máu co thắt và nội mạch phù dày.
Triệu chứng:
Tăng huyết áp là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán xác định tiền sản
giật. Tăng huyết áp được xác định khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên với các giá
trị sau :
1.

Huyết áp tối đa ≥ 140mmHg hoặc

2.

Huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg.
Phù:

1.

Đặc điểm của phù:

2.

Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi.

3.

Phù trắng, mềm, có dấu ấn lõm.

4.

Tăng cân nhanh, quá 0,5kg/tuần.
Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt

nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng to. Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng
hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có khi phù cả phủ
tạng, phù phúc mạc nên có nước trong ổ bụng, màng phổi, não. Võng mạc có
thể bị phù nên bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt. Trong một số trường hợp, phù
có thể nhẹ, kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được hoặc buổi
sáng hơi nặng mặt.
Protein niệu:

8

Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng. Mức
độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó để xét nghiệm
protein niệu chính xác nước tiểu phải được lấy mẫu trong 24 giờ.
1.

Protein niệu dương tính khi lượng protein lớn hơn 0,3g/l/24 giờ

hoặc trên 0,5g/l/ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.
Biến chứng cho mẹ
Tiền sản giật gây những biến chứng nặng nề như tổn thương một hoặc
nhiều tổ chức như thận, ruột-dạ dày, thần kinh, tim mạch…
1.

Hệ thần kinh trung ương: phù não, xuất huyết não- màng não.

2.

Mắt: Phù võng mạc, mù mắt.

3.

Thận: Suy thận cấp.

4.

Gan: Chảy máu dưới bao gan, vỡ gan. Tim, phổi: suy tim cấp,

phù phổi cấp (gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản giật).
5.

Huyết học: Rối loạn đông - chảy máu, giảm tiểu cầu, đông máu

rải rác trong lòng mạch.
Biến chứng cho thai
1.

Thai chậm phát triển trong tử cung (56%).

2.

Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật đình chỉ thai

3.

Tử vong chu sinh (%): Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu đẻ

sớm.
non hoặc biến chứng rau bong non.
4.

Tiền sản giật nặng, sản giật có thể tiến triển thành hội chứng

HELLP (Hemolysis- Elevated Liver enzyme- Low plateletes: tan huyết, tăng
các men gan và giảm tiểu cầu). Hội chứng này có thể đe doạ tính mạng cho
mẹ và con[17].
1.2.

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP[12]

1.2.1. Phân loại an toàn thuốc sử dụng trong thai kỳ

9


FDA đã phân loại an toàn thuốc chỉ định cho phụ nữ mang thai theo
năm mức: A, B, C, D và X.
Bảng 1.2. Phân loại an toàn thuốc sử dụng trong thai kỳ
CƠ SỞ PHÂN LOẠI

A

THUỐC

Có nghiên cứu đầy đủ và kiểm soát tốt trên
phụ nữ mang thai không có nguy cơ bất thường.
Hoặc nghiên cứu trên sự sinh sản của động Methyldopa,
vật không có nguy cơ đối với bào thai nhưng Pindolol,
không có nghiên cứu kiểm soát trên phụ nữ mang Acebutolol,

B

thai. Hoặc nghiên cứu trên sự sinh sản của động Hydroclorotvật có một tác dụng bất lợi nhưng tác dụng bất lợi hiazid.
không được xác định trong nghiên cứu kiểm soát
trên phụ nữ mang thai ba tháng đầu (không có
nguy cơ rõ ràng trong những tháng sau)
Nghiên cứu trên sự sinh sản của động vật Metoprolol,
đã cho thấy có một tác dụng bất lợi (quái thai, tử Labetalol,
vong…) nhưng không có nghiên cứu đầy đủ và Nifedipin,

C

kiểm soát tốt trên phụ nữ mang thai. Hoặc không Nicardipin,
có nghiên cứu trên động vật và phụ nữ mang thai, Amlodipin,
thuốc sẽ được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.

Hydralazin,
Furosemid.

10


Có bằng chứng xác thực về nguy cơ đối với Atenolol,
thai nhi. Nhưng lợi ích sử dụng thuốc trên phụ nữ thuốc ức chế
D

mang thai có thể chấp nhận được mặc dù có nguy men chuyển,
cơ.

thuốc ức chế
thụ thể AT1.
Những nghiên cứu trên động vật và trên

người cho thấy có bất thường đối với thai nhi,
X

hoặc quan sát được bất thường trên thai nhi hoặc
cả hai. Nguy cơ do sử dụng thuốc lớn hơn lợi ích.
Chống chỉ định những thuốc này cho phụ nữ
mang thai hoặc chuẩn bị mang thai.

1.2.2. Các nhóm thuốc
1.2.2.1. Nhóm thuốc ức chế giao cảm trung ương
Methyldopa là một thuốc hạ áp có cấu trúc liên quan đến các
catecholamine và tiền chất của chúng. Tác dụng chống tăng huyết áp của
methyldopa có thể do thuốc được chuyển hóa ở hệ thần kinh trung ương thành
alpha methyl norepinephrin, chất này kích thích các thụ thể alpha adrenergic
dẫn đến giảm trương lực giao cảm và giảm huyết áp. Methyldopa cũng làm
giảm hoạt tính rennin trong huyết tương và góp phần hạ huyết áp của thuốc.
Methyldopa ức chế sự khử carboxyl của dihydroxy-phenylalamin (dopa-tiền
chất của norepinephrin) và của 5-hydroxytryptophan (tiền chất của serotonin).
Methyldopa làm giảm huyết áp ở tất cả các tư thế đứng và tư thế nằm.
Thuốc không có ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận và tim. Cung lượng
tim thường được duy trì; không thấy tăng tần số tim. Trong một số trường hợp
có thể thấy nhịp tim chậm lại. Cung lượng thận, độ lọc của cầu thận, hoặc

11


phân số lọc thường không bị ảnh hưởng, như vậy tác dụng hạ huyết áp có thể
duy trì cả ở những người suy thận. Hiếm khi gặp các trường hợp hạ huyết áp
tư thế, hạ huyết áp trong lúc hoạt động và thay đổi huyết áp trong nhiều ngày.
Methyldopa có thể được sử dụng kết hợp với các thuốc hạ áp khác, đặc
biệt là các thuốc lợi tiểu thiazid. Methyldopa còn có thể kết hợp với các thuốc
chẹn beta.
Vì tác dụng của methyldopa thông qua chất chuyển hóa alpha-methylnorepinephrin, nên nồng độ trong huyết tương của methyldopa ít có giá trị dự
đoán hiệu lực của thuốc. Sự hấp thụ của methyldopha là không hoàn toàn.
Khả dụng sinh học trung bình chỉ đạt được 25% liều dung và thay đổi rất
nhiều giữa các cá thể. Nồng độ tối đa trong huyết tương của thuốc đạt được
trong vòng 2-4h sau khi uống thuốc, tác dụng chống tăng huyết áp đạt tối đa

sau 4-6h. Thời gian bán thải của thuốc là 1-2h đối với những người có chức
năng thận bình thường và tăng lên khi chức năng thận giảm. Thể tích phân bố
của thuốc là 0,6 lít/kg. Khoảng 70% liều dùng được bài tiết qua thận, trong đó
là 60% methyldopa tự do, phần còn lại là chất chuyển hóa ở dạng liên hợp.
Thời kỳ mang thai: Hiện chưa biết về những nguy cơ do thuốc.
Methyldopa có thể dùng cho người tăng huyết áp do mang thai gây ra. Thuốc
không gây quái thai, nhưng trong số trẻ sinh ra từ các bà mẹ đã được điều trị
bằng thuốc trong thời gian mang thai, đôi khi có thời kỳ bị hạ huyết áp.
Liều dùng:.
Người lớn 250mg, 2-3 lần/ngày, duy trì: 500mg-2g, chia làm 2 liều, tối
đa: 3g/ngày. Trẻ em mg/kg, chia làm 2-4 liều, tối đa: 65mg/kg hoặc
3g/ngày.[1]
1.2.2.2. Nhóm thuốc chẹn beta (C)
Hầu hết các thuốc chẹn beta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại
mạnh, đều làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim.

12


Các thuốc chẹn beta gây đáp ứng huyết động học ngược lại làm hoạt hóa phản
xạ co mạch nên huyết áp chậm hạ. Tác dụng lâu dài lên huyết áp sẽ có sau vài
ngày nhờ phục hồi được kháng lực ngoại vi trở lại như trước khi dùng. Tác
dụng ức chế sự phóng thích một phần rennin cũng góp phần làm giảm huyết
áp.
Các thuốc chẹn beta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trên
thụ thể beta 1, tính hướng mỡ và hoạt tính đồng vận một phần. Tác dụng bất
lợi là ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ, mộng mị và làm bệnh
mạch máu ngoại vi như hội chứng Raynaud nặng thêm. Các tác dụng này rõ
hơn ở các thuốc chẹn beta có tính chọn lọc thấp. Thuốc chống chỉ định trong
trường hợp hen phế quản và thuốc gây tác dụng chuyển hóa bất lợi như suy

giảm glucose, rối loạn lipid máu nặng lên nhất là giảm HDL-cholesterol, và
tăng triglyceride.
Labetalol [1] là đại diện cho loại thuốc có tác dụng đối kháng và cạnh
tranh ở cả các thụ thể adrenergic alpha 1 và beta. Thuốc dùng ở lâm sàng là
một hỗn hợp racemic của 4 chất đồng phân lập thể. Tác dụng dược lý của
thuốc phức tạp, vì mỗi đồng phân có hoạt tính tương đối khác nhau. Tác dụng
của hỗn hợp gồm chẹn chọn lọc thụ thể alpha -1 (so sánh với thụ thể alpha 2), chẹn thụ thể beta -1 và beta -2, hoạt tính chủ vận một phần ở thụ thể beta 2, và ức chế sự thu nạp noradrenalin bởi tế bào thần kinh (tác dụng giống
cocain). Hiệu lực của hỗn hợp về chẹn beta – adrenergic gấp 5 đến lần so với
chẹn alpha – aldrenergic. Labetalol còn tác dụng trực tiếp gây giãn mạch và
do vậy làm giảm sức cản ngoại biên.
Tác dụng của labetalol trên cả các thụ thể adrenergic alpha – 1 và beta
góp phần làm hạ huyết áp ở người tăng huyết áp. Chẹn thụ thể alpha – 1 dẫn
đến giãn cơ trơn động mạch và giãn mạch, đặc biệt ở tư thế đứng. Chẹn beta 1 cũng góp phần vào tác dụng hạ huyết áp, một phần do chẹn kích thích phản

13