Đánh giá hiệu quả của thuốc bisprolol trong điều trị suy tim có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35% tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

Bộ giáo dục Đo tạo

Bộ y tế

Trờng đại học Dợc H Nội

Nguyễn Thị Lê Nh

Đánh giá hiệu quả của
thuốc bisoprolol trong điều trị suy tim
có chức năng tâm thu thất trái 35%
tại bệnh viện việt tiệp hải Phòng

Chuyên ngành : Dợc lâm sng
Mã số : 607305

Luận văn thạc sỹ dợc học

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Vũ Thị Trâm

H nội - 2012


Lời cảm ơn
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã
nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ nhiệt tình của thầy cô, các bạn đồng nghiệp và
các cơ quan liên quan. Bản luận án này sẽ không hoàn thành đợc nếu không
có sự giúp đỡ quý báu của mọi ngời.
Trớc hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc đến TS. Vũ Thị
Trâm -Trng b môn dc lý trng i hc Dc H Ni - Ngời thầy đã

tận tình dạy dỗ, hớng dẫn và truyền đạt những ý kiến đóng góp quý báu cho
tôi. Các thầy hớng dẫn tôi, động viên, hỗ trợ, khuyến khích để tôi có thêm
nghị lực để hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại
học, các thầy cô Phụ trách sau đại học, trờng Đại học Dợc Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Trờng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Tiệp, bỏc s
chuyờn khoa II Nguyn Bng Phong trng khoa tim mch v tp th cỏc bỏc
s, iu dng khoa tim mch bnh vin Vit Tip Hi Phũng đã giúp đỡ và
tạo điều kiện tốt nhất tôi hon thnh lun vn ny.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân cùng gia đình đã hợp tác tích
cực với chúng tôi trong quá trình nghiên cứu góp phần tạo nên thành công của
luận văn
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: cha mẹ, chồng, anh em, những
ngời ruột thịt, ngời thân đã động viên giúp đỡ tôi về mọi mặt. Bên cạnh đó,
các bạn thân, đồng nghiệp đã cùng chia xẻ những khó khăn, động viên, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản luận án này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2012

Nguyễn Thị Lê Nh


C¸c ch÷ viÕt t¾t

CO

: (Cardiac output) Cung lượng tim

EF

: (Ejection fraction) Phân xuất tống máu

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

Pro BNP

: Pro B - type natriuretic peptide

SV

: (Stroke volume)Thể tích tống máu

ƯCMC

: Ức chế men chuyển


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM . .............................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa:...................................................................................... 3
1.1.2. Sinh lý bệnh.................................................................................... 3
1.1.3. Hậu quả của suy tim........................................................................ 8

1.1.4. Phân loại suy tim và nguyên nhân suy tim: .................................... 9
1.2. ĐIỀU TRỊ SUY TIM: .......................................................................... 12
1.2.1. Mục tiêu điều trị ............................................................................ 12
1.2.2. Nguyên tắc điều trị suy tim ........................................................... 12
1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc ..................................... 13
1.3. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ SUY TIM ................... 13
1.3.1. Siêu âm tim: .................................................................................. 13
1.3.2. NT-Pro BNP.................................................................................. 13
1.3.3. Test đi bộ 6 phút............................................................................ 14
1.4. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM ................................................... 16
1.4.1. Thuốc lợi tiểu. ............................................................................... 16
1.4.2. Glycosid tim .................................................................................. 19
1.4.3. Nhóm thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ƯCMC).......... 21
1.4.4. Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II............................... 24
1.4.5. Nhóm Nitrat .................................................................................. 24
1.4.6. Thuốc chẹn bêta giao cảm:............................................................ 25
1.4.7. Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim khác: ................................ 26
1.4.8. Thuốc chẹn bêta giao cảm Bisoprolol (Concor 5mg) [5]: ............ 26
1.5. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN .................... 36


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ............................................................ 37
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu:.................................................................. 37
2.1.2. Thuốc nghiên cứu:......................................................................... 38
2.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tim mạch, bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp
Hải Phòng.................................................................................................... 38
2.3. Thời gian nghiên cứu: .......................................................................... 38
2.4. Phương pháp nghiên cứu: .................................................................... 38
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp thuốc điều trị, có đối

chứng song song...................................................................................... 38
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: nghiên cứu trên 144 bệnh nhân chia thành 2
nhóm theo tỷ lệ 1/1:................................................................................. 38
2.4.3. Quy trình nghiên cứu: ................................................................... 39
2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá .................................... 44
2.4.5. Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc ............................ 45
2.2.6. Tổng hợp, phân tích và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y
học: .......................................................................................................... 46
2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 48
3.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Sau nghiên
cứu chúng tôi đã thu được các kết quả ở nhóm đối chứng (nhóm A) và
nhóm nghiên cứu (nhóm B) như sau:.......................................................... 48
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 48
3.1.2. Tuổi trung bình theo giới .............................................................. 49
3.1.3. Giới................................................................................................ 49
3.1.4. Mức độ suy tim của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu.................. 50


3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ BẰNG
BISOPROLOL TRONG SUY TIM CÓ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT
TRÁI ≤ 35% ................................................................................................ 50
3.2.1. Cải thiện lâm sàng ......................................................................... 50
3.2.2 Kết quả cận lâm sàng ..................................................................... 54
3.3. Ghi nhận tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm nghiên cứu sau 3
tháng điều trị................................................................................................ 63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 65
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................... 65
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NGẮN HẠN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ
BẰNG BISOPROLOL TRONG SUY TIM CÓ CHỨC NĂNG TÂM THU

THẤT TRÁI ≤ 35% .................................................................................... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... 85


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ suy tim theo NYHA ......................................................... 10
Bảng 1.2. Đánh giá suy tim theo ACC/AHA ................................................. 11
Bảng 1.3. Cơ chế tác dụng của một số nhóm thuốc lợi tiểu ........................... 16
Bảng 1.4. Tóm tắt một số đặc tính của các thuốc lợi tiểu thông dụng ........... 17
Bảng 1.5. Các thuốc ức chế men chuyển........................................................ 22
Bảng 1.6. Các thuốc ức chế thụ thể ................................................................ 24
Bảng 1.7. Một số thuốc chẹn beta giao cảm hay dùng ................................... 26
Bảng 3.1. Phân bố tuổi ở hai nhóm nghiên cứu.............................................. 48
Bảng 3.2. Phân bố tuổi trung bình hai nhóm nghiên cứu theo giới................ 49
Bảng 3.3. Phân bố giới tính giữa hai nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ... 49
Bảng 3.4. Phân loại mức độ suy tim ở hai nhóm nghiên cứu theo NYHA .... 50
Bảng 3.5. Đánh giá kết quả suy tim trước và sau điều trị của hai nhóm nghiên
cứu n (%) ......................................................................................................... 52
Bảng 3.6. Kết quả đánh giá giữa hai nhóm .................................................... 54
Bảng 3.7. Kết quả định lượng NT- pro BNP trước và sau điều trị 03 tháng........ 54
Bảng 3.8. Thay đổi nồng độ NT-Pro BNP của hai nhóm sau điều trị............ 56
Bảng 3.9. Kết quả test đi bộ 6 phút trước và sau điều trị ở hai nhóm (Sau 3
tháng) (m) ........................................................................................................ 56
Bảng 3.10. Đường kính buồng thất trái cuối thì tâm trương (Dd) (mm) trước
và sau điều trị của hai nhóm............................................................................ 58
Bảng 3.11. Phân suất tống máu (EF) (%) trên siêu âm tim trước và sau điều
trị của hai nhóm............................................................................................... 59
Bảng 3.12. Kết quả thể tích tống máu (SV) trên siêu âm trước và sau điều

trị của hai nhóm............................................................................................... 61
Bảng 3.13. Kết quả về cung lượng tim (CO) trên siêu âm tim trước và sau
điều trị của hai nhóm....................................................................................... 62
Bảng 3.14. Kết quả về tác dụng không mong muốn ...................................... 63
Bảng 4.1. So sánh với các nghiên cứu khác về độ tuổi và giới ...................... 66


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim ............................................. 5
Hình 3.1. Nhịp tim trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu trước và sau can
thiệp. ................................................................................................................ 50
Hình 3.2. HATT trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị .. 51
Hình 3.3. HATTr trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị . 51
Hình 3.4. Biểu đồ về tần suất các độ suy tim theo NYHA theo nhóm .......... 53
Hình 3.5. So sánh về sự phân bố kết quả định lượng NT- pro BNP (Pg/ml)
trước và sau điều trị ở hai nhóm...................................................................... 55
Hình 3.6. Phân bố kết quả test đi bộ 6 phút (m) ở nhóm trước và sau điều trị ở
hai nhóm.......................................................................................................... 57
Hình 3.7. Phân bố kết quả siêu âm tim (Dd) trước và sau điều trị của hai nhóm 58
Hình 3.8. Biểu đồ về phân suất tống máu (EF) (%) trung bình của hai nhóm
trước và sau điều trị......................................................................................... 59
Hình 3.9. Phân bố kết quả về phân suất tống máu (EF) trên siêu âm tim
trước và sau điều trị của hai nhóm .................................................................. 60
Hình 3.10. Phân bố thể tích tống máu (SV) trước và sau điều trị của hai
nhóm................................................................................................................ 61
Hình 3.11. Phân bố cung lượng tim (CO) (l/phút) trước và sau điều trị của
hai nhóm.......................................................................................................... 63


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim đang là vấn đề thời sự quan trọng trong thực hành lâm sàng do
tỷ lệ mắc bệnh rất lớn, hiệu quả của phương pháp điều trị thông thường cũng
hạn chế [24]. Thống kê tại các nước châu Âu và Hoa kỳ cho thấy suy tim
chiếm tỷ lệ 2-4% dân số [34],[37]. Tại Hoa kỳ, theo thống kê tháng 11/2007,
cứ 5 triệu bệnh nhân suy tim, mỗi năm có thêm 550.000 ca suy tim mới và có
285.000 ca tử vong do suy tim hàng năm [35]. Tại Việt Nam, theo thống kê
của các cơ sở chuyên khoa Tim Mạch suy tim chiếm khoảng 35% tổng số
bệnh nhân nhập viện [26]. Tại khoa Tim Mạch bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng, năm 2008 có 850 bệnh nhân suy tim trong tổng số 3015 bệnh nhân
nhập viện (28,1%), năm 2009 có 902 bệnh nhân suy tim trong tổng số 3118
bệnh nhân nhập viện (29,2%). Sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh không
nhiễm trùng góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh nhân suy tim. Trong số các bệnh
nhân suy tim chung thì suy tim có chức năng tâm thu thất trái rất thấp chiếm
tỷ lệ khoảng 35% [55]. Đối với các bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu
thất trái rất thấp có tỷ lệ tử vong cao, tuổi thọ bệnh nhân ngắn, chất lượng
cuộc sống bị giảm sút nặng nề, nhập viện thường xuyên và thời gian nằm viện
kéo dài, mặc dù được điều trị đầy đủ bằng các thuốc thông thường.
Gần đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị thì tiên lượng
của suy tim, đặc biệt là suy tim nặng, vẫn chưa cải thiện, hơn nữa tỉ lệ mắc
suy tim đang ở mức cao và vẫn tiếp tục gia tăng [14], [92]. Do đó điều trị suy
tim vẫn là một thách thức lớn đối với hệ thống y tế. Với phác đồ điều trị suy
tim ƯCMC + kháng aldosteron vẫn có rất nhiều bệnh nhân phải thường xuyên
nhập viện, chất lượng cuộc sống cải thiện không đáng kể, thậm chí còn giảm
sút trầm trọng và tuổi thọ bị rút ngắn, nhất là với những bệnh nhân suy tim có
chức năng tâm thu thất trái rất thấp [23].


2

Đến khi có các thử nghiệm lâm sàng lớn đa trung tâm, mù đôi, ngẫu
nhiên ở trên thế giới, sử dụng phối hợp thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm trong
đó có chẹn thụ thể bêta 1 có chọn lọc thì tình trạng lâm sàng cũng như tiên
lượng bệnh bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm rất thấp
được cải thiện và tiến triển rõ rệt [92],[27].
Tại Việt Nam, hiện tại có nhiều trung tâm Tim Mạch lớn sử dụng thuốc
chẹn bêta trong phác đồ điều trị suy tim có chức năng tâm thu thất rất thấp,
như viện Tim Mạch Quốc Gia, viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện
đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2008, hội Tim Mạch Việt Nam
đã đưa ra khuyến cáo bước đầu hướng dẫn sử dụng thuốc chẹn bêta trong điều
trị suy tim, để trên cơ sở đó có thêm nhiều cơ sở chuyên khoa Tim Mạch có
thể áp dụng [18]. Bên cạnh đó, việc sử dụng Bisoprolol nói riêng và các thuốc
chẹn β nói chung tại các cơ sở y tế còn lại là rất hạn chế, chiếm tỷ lệ rất thấp
chỉ từ 1,3 đến 4%.
Việc áp dụng cụ thể phác đồ sử dụng thuốc chẹn bêta trong điều trị suy
tim mạn tính như thế nào phụ thuộc rất nhiều vào tình hình trang thiết bị,
nhân sự, chuyên môn của từng cơ sở. Mỗi cơ sở chuyên khoa áp dụng phác đồ
sử dụng thuốc chẹn bêta trong điều trị suy tim cũng cần có những nghiên cứu,
tổng kết để từ đó Hội Tim Mạch Việt Nam có thể đưa ra khuyến cáo chi tiết
hơn và có sự đồng thuận cao hơn. Do vậy, chúng tôi đó tiến hành đề tài
nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của thuốc Bisoprolol trong điều trị suy tim
có chức năng tâm thu thất trái ≤35% tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”
với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim
có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35%.
2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Bisoprolol trong điều trị suy
tim tâm thu có EF≤ 35%

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM [8], [23], [26], [17].
1.1.1. Định nghĩa:
Đã có rất nhiều định nghĩa của suy tim trong vòng 50 năm qua. Trong
những năm gần đây, hầu hết các định nghĩa suy tim đều nhấn mạnh cần phải
có sự hiện diện của: triệu chứng cơ năng của suy tim và dấu hiệu thực thể của
tình trạng ứ dịch trên lâm sàng.
Suy tim không có nghĩa là tim ngừng hoạt động như mọi người vẫn
nghĩ. Thật ra tim vẫn tiếp tục đập và bơm máu, tuy nhiên thuật ngữ suy tim
chỉ ra tình trạng các mô của cơ thể không nhận đủ máu và oxy tạm thời. Bình
thường, khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó (lao động, chạy
bộ, leo gác....) thì ngay lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đưa
được nhiều máu (vận chuyển được nhiều oxy) đến các mô của cơ thể. Nhưng
khi tim bị suy thì tim không còn đủ khả năng cung cấp đủ oxy theo nhu cầu
của cơ thể nữa. Do đó có nhiều tài liệu định nghĩa:
- Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp
ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của
bệnh nhân.
- Suy tim là tình trạng thất bại trong việc duy trì sự tuần hoàn đầy đủ
cho cơ thể, mặc dù thể tích tuần hoàn vẫn được đảm bảo (Wood, 1950).
1.1.2. Sinh lý bệnh [24], [21], [26].
Trong suy tim thường cung lượng tim bị giảm xuống, khi đó cơ thể sẽ
phản ứng bằng các cơ chế bù trừ tại tim và của các hệ thống ngoài tim để cố
duy trì cung lượng này. Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra
suy tim với nhiều hậu quả cuả nó.

4

Cơ chế Frank - Starling thường xảy ra đầu tiên và phổ biến nhất. Khi
tim bị một bệnh tim cơ bản nào đó, lưu lượng tim sẽ bị giảm xuống và kéo
theo sự giảm cả lưu lượng máu qua thận. Thận thiếu máu sẽ tiết ra nhiều
renin, chất này làm sản sinh ra nhiều angiotensin, angiotensin lại làm tiết ra
nhiều aldosteron - là một chất giữ muối và nước. Angiotensin cũng làm nó tiết
ra arginin vasopressin cũng giữ nước. Nước được giữ lại làm tăng thể tích
máu lưu thông, nó trở về tim nhiều hơn và do đó, tim bơm đi một lượng máu
đủ mức bảo đảm cho nhu cầu của cơ thể. Rõ ràng là cơ chế này đã "bù trừ"
được tốt cho sự giảm lưu lượng tim do bệnh tim chính gây ra. Nhưng cũng rõ
ràng là nó đồng thời làm tăng tiền gánh mà nếu sự tăng này quá cao thì có thể
gây ứ huyết ở phổi và đại tuần hoàn thậm chí gây phù phổi, gan to ra... nghĩa
là những triệu chứng lâm sàng của suy tim.
Một bệnh tim làm giảm lưu lượng tim còn có thể phát động một cơ chế
bảo vệ thứ hai là làm tuyến thượng thận tiết ra nhiều catecholamine
(Noradrenalin) làm cho tim bóp mạnh hơn để bơm đi một lượng máu nhiều
hơn. Đồng thời Noradrenalin lại làm co mạch ở tuần hoàn ngoại biên (da, cơ
bắp...) tức là làm giảm luồng máu đi ra đó để tập trung đưa nhiều máu vào để
bù trừ cho tuần hoàn ở tim, phổi, nó là các phủ tạng đặc biệt quan trọng cho
sự sinh tồn mà sự giảm lưu lượng tim có thể gây hại. Tuy nhiên, sự bù trừ này
nếu phải tăng lên quá nhiều thì cũng có mặt trái của nó: sự co mạch ngoại
biên tạo ra một sức cản (hậu gánh) chống lại dòng máu từ tim bơm ra và điều
này tuân theo một công thức huyết động cơ bản sau đây:
Áp lực máu (p) = lưu lượng tim (q) x sức cản (r).
Theo công thức này thì với áp lực máu (huyết áp) nhất định, mà nếu
sức cản (ở đây là sự co mạch ngoại biên) tăng lên, thì lưu lượng tim đương
nhiên bị giảm xuống. Ở một trái tim không bệnh, sự giảm này chỉ nhẹ nhàng,
không đáng kể. Nhưng ở một trái tim có bệnh thì cũng với một sức cản như ở

5

người lành, sự giảm lưu lượng tim có thể rất nặng nề và gây nguy hiểm. Vì
thế, tim phải tăng lực bơm lên rất nhiều để đảm bảo lưu lượng máu cần thiết
cho cơ thể và như một vòng luẩn quẩn sự làm việc "quá sức" đó lại đẩy tim dễ
dàng hơn vào trạng thái tim suy.
Cơ chế bù trừ thứ ba là tim to ra, bóp mạnh hơn để đối phó với sự giảm
lưu lượng tim. Ở đây, thành tim có thể dãn to hoặc dày to (phì đại) hoặc cả
hai. Đối với bệnh tim gây ra tăng gánh thể tích (tiền gánh) hoặc là một bệnh
cơ tim thì thường tim dãn ra, còn đối với bệnh tim gây ra tăng gánh áp lực
(hậu gánh) thì thường tim phì đại. Lúc đầu, cơ chế này có thể bù trừ được tốt
nhưng lâu dần, sự tăng tiền gánh đó sẽ gây ra triệu chứng ứ trệ tuần hoàn.
1.1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:
Chức năng huyết động của tim được coi như chức năng co bóp của cơ
tim thể hiện bằng cung lượng tim ( lít/phút) và phụ thuộc 4 yếu tố …
Lực co cơ tim

Tiền gánh

Cung lượng tim

Hậu gánh

Tần số tim

Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim
* Tiền gánh (preload): Lực tác động lên thành của thất cuối thì tâm
trương, thể hiện bằng lượng máu trong thất ở thời điểm ngay trước khi tống
máu, còn được thể hiện bằng mức độ kéo dài các sợi cơ thất do tác động của

thể tích máu cuối thì tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu đổ về
tim từ các tĩnh mạch và khả năng giãn của thất, ngoài ra còn phụ thuộc bề dày


6

thành thất, thể tích thất. Định luật Frank-Starling biểu thị mối quan hệ tỷ lệ
thuận giữa mức độ kéo dài các sợi cơ thất và khả năng tống máu của thất,
lượng máu đổ về tâm thất càng nhiều thì các sợi cơ thành thất bị căng ra và
kéo dài làm sức co bóp tống máu đi của thất trong thì tâm thu càng mạnh, tuy
nhiên đến một giới hạn nhất định thì mối quan hệ này diễn ra ngược lại, sức
co bóp của cơ tim giảm đi. Ngoài việc giãn thất, tiền gánh kéo dài cũng làm
tăng tổng hợp các sarcomere (đơn vị co cơ mới) và collagen gây phì đại thất.
* Hậu gánh (Afterload): Là toàn bộ lực cản việc tống máu bình thường
của thất, nhất là sức cản của các tiểu động mạch (sức cản ngoại vi). Hậu gánh
phụ thuộc áp lực động mạch chủ thời kỳ tâm trương, độ cứng của van động
mạch chủ, thể tích thất, bề dày và lực căng của thất, nếu hậu gánh tăng đột
ngột, lượng máu tống đi của thất sẽ giảm, buộc cơ tim phải phản ứng bằng
cách tăng phóng thích Noradrenalin để tăng co bóp cơ tim và thể tích tống
máu. Hậu gánh cũng kích thích tăng sinh các sarcomere mới và collagen làm
phì đại thất.
* Sức co bóp cơ tim: Tốc độ co cơ tim phụ thuộc vào mức năng lượng
được phóng thích nhờ hoạt tính của ATPase trong Myosin, số lượng các cầu
actinmyosin và lượng ion Ca++ phóng thích; Ca++ gắn vào hệ troponintropomyosin làm thay đổi cấu trúc của troponin tạo dễ dàng cho sự tiếp xúc
actin và myosin làm co sợi cơ. Sức co bóp cơ tim giảm trong suy tim.
* Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng
bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung
lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim lại
tăng cao, công của cơ tim cũng phải tăng cao và như vậy sẽ làm cho tim càng
suy yếu đi một cách nhanh chóng.

7

1.1.2.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim
* Cơ chế bù trừ tại tim:
Giãn tâm thất: Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh tăng áp lực cuối
tâm trương của tâm thất, khi tâm thất giãn sẽ làm kéo dài sợi cơ tim làm tăng
sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.
Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các
thành tim, nhất là trong các trường hợp tăng áp lực buồng tim. Khi hậu gánh
tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, khi đó cơ tim sẽ phải dầy lên để bù lại.
Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: Cung lượng tim giảm làm giảm
áp lực trong động mạch đó làm tác động đến các thụ thể áp lực ở xoang cảnh
và quai động mạch chủ, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng
Catecholamin từ đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều
làm tăng sức co bóp và tần số tim thông qua các thụ thể giao cảm β1. Cường
giao cảm cũng làm co mạch ngoại vi, đưa đến các biểu hiện lâm sàng của suy
tim như giảm tưới máu thận (tiểu ít), sốt nhẹ (giảm lưu lượng da) và mệt mỏi
(giảm lưu lượng cơ), tăng co bóp cơ tim và tần số tim, làm tăng nhu cầu oxy
cho cơ tim, làm cơ tim càng suy yếu đi.
* Cơ chế bù trừ ngoài tim:
Hệ thần kinh giao cảm: Tuỷ thượng thận được kích hoạt sẽ phóng thích
ra adrenalin. Cùng với Noradrenalin, hormon này làm co các tiểu động mạch
ngoại vi ở da, ở thận, các tạng, cơ thông qua các thụ thể α1. Các tĩnh mạch
cũng bị co lại, máu về tim nhiều hơn và làm tăng thể tích cuối thì tâm trương
của thất. Tăng adrenalin kéo dài sẽ kích thích các sợi cơ trơn và collagen
thành mạch phát triển làm giảm kích thước lòng mạch, giảm cung cấp máu
cho các mô kể cả cơ tim.
Hệ Renin-Angioensin-Aldosteron: Trong suy tim do giảm dòng máu

đến cầu thận, giảm lượng Natri ở thụ thể macula densa và việc hoạt hoá hệ


8

thần kinh giao cảm và tăng tưới máu là những kích thích làm tăng tiết renin ở
vùng cạnh cầu thận sẽ làm tăng nồng độ Renin trong máu, hoạt hóa
Angiotensinogen, và chuỗi phản ứng tiếp theo dẫn đến hình thành
angiotensinogen II. Angiotensinogen II có tác dụng làm co thành mạch, đồng
thời, tăng kích thích sinh tổng hợp và giải phóng Nor-adrenalin ở đầu tận
cùng của sợi thần kinh giao cảm và hậu hạch và tăng tiết adrenalin từ tuỷ
thượng thận. Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron, từ
đó làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận.
Hệ Arginin-Vasopressin: Suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi và
tuyến yên kích thích tiết ra Arginin - Vasopressin làm tăng thêm tác dụng co
mạch ngoại vi của Angiotensin II, tăng tái hấp thu nước ở ống thận.
Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim,
nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và
natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy ở cơ tim, tạo nên một vùng luẩn quẩn
bệnh lý, làm trầm trọng thêm mức độ suy tim.
1.1.3. Hậu quả của suy tim [16],[21],[24]:
Khi các cơ chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói trên bị vượt quá thì sẽ xảy
ra suy tim với các hậu quả xảy ra như sau:
Giảm cung lượng tim:
Khi cung lượng tim giảm đi sẽ làm:
+ Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ
chức ngoại vi.
+ Phân bố lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng
máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng là một số tạng khác để ưu
tiên máu cho các cơ quan quan trọng ( não, động mạch vành).

+ Giảm lưu lượng nước tiểu được lọc qua ống thận.


9

Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:
+ Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải sẽ làm tăng áp lực
ở tâm nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi làm phù,
tĩnh mạch cổ nổi, gan to...
+ Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ
trái, tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi làm trao đổi oxy ở
phổi giảm đi gây khó thở, đặc biệt khi áp lực động mạch phổi tăng quá cao sẽ
phá vỡ hàng rào phế nang-mao mạch phổi, huyết tương tràn vào phế nang gây
phù phổi.
1.1.4. Phân loại suy tim và nguyên nhân suy tim:
1.1.4.1. Phân loại suy tim
* Dựa vào sinh lý bệnh thường phân ra:
Theo diễn biến
- Suy tim cấp: đột ngột và diễn biến nhanh, do vậy tim không kịp hình
thành đầy đủ các biện pháp thích nghi.
- Suy tim mạn: suy dần và kéo dài. Do vậy tim có đủ thời gian để hình
thành đầy đủ các cơ chế thích nghi. Tới suy tim độ IV, tim có thể có trọng
lượng gần 10.000g.
Theo vị trí
Suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ.
Suy tim trái:
Theo tình trạng tiến triển: Suy tim cấp, suy tim mạn.
Theo lưu lượng tim: Suy tim giảm lưu lượng và tăng lưu lượng.
Theo rối loạn chức năng thất trái: Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương.
1.1.4.2. Đánh giá mức độ suy tim:

- Hệ thống phân loại mức độ bệnh theo NYHA


10

Hệ thống này được đưa ra năm 1964, phân thành 4 mức độ dựa trên tình
trạng chức năng và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân suy tim.
Bảng 1.1. Phân độ suy tim theo NYHA
NYHA

Mô tả

I

Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không giới hạn hoạt động thể lực.
Hoạt động thể lực bình thường không làm người bệnh mệt mỏi quá
mức, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực.

II

Bệnh nhân bị bệnh tim dẫn đến bị hạn chế nhẹ hoạt động thể lực.
Hoạt động thể lực bình thường có thể làm người bệnh hồi hộp đánh
trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực tuy nhiên không gây mệt
mỏi quá mức. Bệnh nhân thấy dễ chịu khi nghỉ ngơi.

III

Bệnh nhân bị bệnh tim bị giới hạn nhiều hoạt động thể lực. Hoạt
động thể lực nhẹ hơn mức bình thường không gây mệt quá mức,
hồi hộp đánh trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực. Dễ chịu khi

nghỉ ngơi.

IV

Bệnh nhân bị bệnh tim mất khả năng hoạt động thể lực và mệt. Các
triệu chứng suy tim xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi hay khi thực
hiện bất cứ hoạt động nào.

- Hệ thống phân loại của ACC/AHA
Năm 2001, ACC/AHA đưa ra hệ thống phân loại mới nhấn mạnh chiến
lược phòng ngừa và dùng để tăng cường chứ không phải thay thế hệ thống
NYHA. Hệ thống này chia bệnh theo 4 giai đoạn chuyển biến bệnh.


11

Bảng 1.2. Đánh giá suy tim theo ACC/AHA
Các giai

Mô tả

đoạn
Giai đoạn A

Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim nhưng không có bệnh tim
thực thể, không hỏng cấu trúc tim, không có triệu chứng suy
tim.

Giai đoạn B

Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, bị hỏng cấu trúc tim, nhưng
chưa có triệu chứng suy tim.

Giai đoạn C

Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, bị hỏng cấu trúc cơ tim kèm
theo triệu chứng suy tim trước đây hoặc hiện tại.

Giai đoạn D

Bệnh nhân ở giai đoạn cuối cần điều trị hỗ trợ tuần hoàn truyền
thuốc tăng co bóp tim, ghép tim, dịch vụ chăm sóc đặc biệt
(hospice).

1.1.4.3. Nguyên nhân suy tim
Hội chứng suy tim có thể do nhiều bệnh gây ra:
- Bệnh động mạch vành với kết cục là nhồi máu cơ tim và mất phần cơ
tim có chức năng và là nguyên nhân hay gặp nhất.
- Bệnh cơ tim giãn hay cơ tim ứ huyết.
- Bệnh cơ tim do rượu hay viêm cơ tim do virus.
- Các tác nhân nhiễm khuẩn, các rối loạn chuyển hoá, các độc tố đối với
tim, nhiễm độc thuốc.
- Bệnh van tim: Hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá hoặc van động
mạch chủ.
- Bệnh tăng huyết áp động mạch.
- Bệnh hẹp động mạch thận cũng gây suy tim do làm tăng huyết áp.
- Bệnh phế quản phổi lâu ngày hay còn gọi là bệnh tim phế mạn.


12

- Các bệnh toàn thân điển hình là cường giáp hay nhược giáp, thiếu máu
lâu dài do bất kỳ nguyên nhân nào, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin B1, nhiễm
độc, stress, rối loạn điện giải...
1.2. ĐIỀU TRỊ SUY TIM:
1.2.1. Mục tiêu điều trị
- Giảm các triệu chứng, làm chậm tiến triển và các biến chứng nặng.
- Cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân.
- Kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong.
- Điều trị suy tim ngày nay không chỉ làm thuyên giảm các triệu chứng
mà phải quan tâm can thiệp vào quá trình rối loạn chức năng thất trái.
- Điều trị suy tim cần tiến hành càng sớm càng tốt, từ khi có các dấu hiệu
rối loạn chức năng tâm thu thất mà chưa xuất hiện triệu chứng lâm sàng để
hạn chế tiến triển xấu của bệnh.
1.2.2. Nguyên tắc điều trị suy tim
- Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim:
+ Dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, bệnh nhiễm
khuẩn, thiếu máu...
+ Tránh các yếu tố: stress, gắng sức quá mức, các thuốc NSAID, ....
- Điều trị nguyên nhân gây suy tim:
+ Can thiệp ngoại khoa, xử trí phẫu thuật sớm các bệnh van tim, bệnh
tim bẩm sinh, nong và đặt giá đỡ...để phục hồi tình trạng huyết động của tim.
+ Tích cực điều trị nội khoa các bệnh: tăng huyết áp, đái tháo đường,
bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu....
- Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết nhằm:
+ Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải.
+ Kiểm soát tình trạng ứ muối , nước.
+ Tăng sức co bóp cho tim.

13

1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
- Nghỉ ngơi: hạn chế vận động thể lực, nghỉ ngơi tránh gắng sức, nghỉ
ngơi tuyệt đối nếu suy tim nặng hoặc trong đợt cấp.
- Chế độ ăn uống: giảm Na+ tùy theo mức độ của bệnh, hạn chế nước và
lượng dịch đưa vào nhằm giảm gánh nặng cho tim.
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: rượu, bia, thuốc lá, stress, béo phì….
1.3. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
1.3.1. Siêu âm tim:
- Suy tim tâm thu:
+ EF (phương pháp Teichkolz hoặc Simpson): ≤ 56%. Suy tim có chức
năng tâm thu thất trái rất thấp khi EF < 50%. (63- 2SD)
+ SV (thể tích tống máu): ≤ 4,0 l.
+ CO (Cung lượng tim): ≤ 3,5 l.
- Suy tim tâm trương:
+ Type 1: (Chậm thư giãn) E/A < 1 IRTV kéo dài > 95 ms.
+ Type 2: (Bệnh cơ tim hạn chế) E/A > 1, IRTV rút ngắn.
+ Type 3: (Giả bình thường) E/A > 1, IRTV bình thường.
1.3.2. NT-Pro BNP [1], [2], [28],[79],[66]:
- Năm 1988, Sudoh và CS [86] đã tìm ra một chất do tế bào cơ tim tiết
ra khi có tình trạng gia tăng áp lực lên buồng tim gọi là Pro B - type
natriuretic peptide (Pro BNP) là một chuỗi polypeptide gồm 108 acid amin,
chất này thủy phân thành BNP gồm 36 acid amin, có hoạt tính sinh học và
NT - Pro BNP (N - terminal Pro BNP) gồm 72 acid amin, không có hoạt tính
sinh học.
- BNP gây giãn động mạch, tăng thải nước và natri, giảm kích hoạt hệ
Renin - Angiotensin - Aldosterone và thần kinh giao cảm. Đồng thời, nó ức
chế tế bào cơ tim tăng trưởng, phì đại và chống lại sự phân bào gây tái cấu

14

trúc tâm thất. Sự gia tăng nồng độ của chất này đều có trong mọi bệnh nhân
suy tim, cả suy chức năng tâm thu và tâm trương. BNP đó được coi như một
bằng chứng để chẩn đoán xác định suy tim.
- Nhiều công trình nghiên cứu đó chứng minh với ngưỡng nồng độ
BNP > 100 pg/ml có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 94% và giá trị chẩn đoán âm
tính 96% trong chẩn đoán suy tim. Nồng độ NT - Pro BNP tăng trong suy tim
phụ thuộc vào tuổi: < 50 tuổi: ≥ 450 pg/ml; từ 50 - 75 tuổi: ≥ 900 pg/ml và >
75 tuổi là 1800 pg/ml. Nồng độ NT - Pro BNP < 300 pg/ml có khả năng loại
bỏ chẩn đoán suy tim với giá trị âm tính tới 98%.
- Nồng độ BNP và NT - Pro BNP tăng ở người suy thận và giảm ở
người béo phì, NT - Pro BNP ở nữ giới > 45 tuổi cao hơn nam giới 50%.
- Tuy nhiên do thời gian bán hủy BNP ngắn nên nồng độ BNP trong
máu thường thấp và không ổn định. Phân đoạn NT - Pro BNP có thời gian
bán hủy dài hơn BNP gấp 6 lần (60 - 120 phút), nên nồng độ của nó trong
máu cũng cao gấp 6 lần BNP, nên dễ dàng hơn cho việc đo lường. Cục quản
lý Dược phẩm và Thực phẩm của Hoa Kỳ đó cũng nhận xét nghiệm BNP năm
2000 và NT - Pro BNP năm 2002 [].
1.3.3. Test đi bộ 6 phút [72],[73], [63]:
- Năm 1960, Balke đã đưa ra phương pháp đánh giá khả năng hoạt
động thể lực của bệnh nhân bằng cách đo quãng đường tối đa bệnh nhân đi
được trong một khoảng thời gian xác định. Ban đầu phương pháp này được
tiến hành trong khoảng thời gian là 12 phút. Test được áp dụng đánh giá khả
năng gắng sức của người khỏe mạnh và mức độ tàn phế của bệnh nhân có
bệnh phổi mạn tính. Sau đó thời gian thực hiện test được điều chỉnh xuống 6
phút cho phù hợp với bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính.
- Hội lồng ngực Hoa Kỳ đã thống nhất sử dụng test đi bộ 6 phút trong
thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân.

15

- Test đi bộ 6 phút có ưu điểm dễ thực hiện, an toàn, dễ dung nạp, phản
ánh tốt hơn hoạt động hàng ngày của bệnh nhân so với các test đi bộ khác.
* Chỉ định:
- Đánh giá sự cải thiện triệu chứng sau điều trị ở những bệnh nhân có
bệnh lý tim mạch, hô hấp mức độ trung bình đến nặng: Sau điều trị suy tim,
tăng áp lực động mạch phổi, COPD, phẫu thuật ghép phổi hoặc cắt phổi...
- Đánh giá triệu chứng cơ năng tại một thời điểm: Suy tim, xơ phổi,
COPD, bệnh mạch máu ngoại biên...
- Dự báo khả năng nhập viện và tỷ lệ tử vong.
* Chống chỉ định:
- Tuyệt đối: Tiền sử đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim
trong vòng 1 tháng.
- Tương đối:
+ Nhịp tim lúc nghỉ > 120 chu kì/phút.
+ Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 100 mmHg.
- Không có chống chỉ định ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, tuy nhiên
phải dùng thuốc giãn mạch vành khi thực hiện test.
- Địa điểm tiến hành test đi bộ phải được bố trí ở gần nơi dễ dàng tiếp
cận với các phương tiện cấp cứu. Nơi tiến hành test đi bộ là lối đi dài bằng
phẳng khoảng 30 mét. Bệnh nhân có thể đi nhanh chậm tùy theo sức của mình
sao cho đoạn đường đi được là quãng đường tối đa mà bệnh nhân có thể.
- Lập tức dừng test đi bộ khi bệnh nhân có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Đau thắt ngực.
+ Khó thở không dung nạp được.
+ Chuột rút.
+ Choáng, da tái nhợt, vã mồ hôi.

16

1.4. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
1.4.1. Thuốc lợi tiểu.
1.4.1.1. Cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu
- Thuốc lợi tiểu ức chế sự tái hấp thu ion Na+ và Cl- tại những vị trí đặc
biệt ở ống thận, do đó làm tăng đào thải nước tiểu, giảm thể tích máu lưu
thông, giảm gánh nặng cho tim. Mỗi nhóm thuốc lợi tiểu có cơ chế tác dụng
khác nhau, cụ thể như sau:
Bảng 1.3. Cơ chế tác dụng của một số nhóm thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu

Vị trí tác dụng

Cơ chế tác dụng

Tác dụng lợi tiểu

Thiazid

Ống lượn xa

Ức chế đồng vận Trung bình
chuyển Na+, Cl¯

Lợi tiểu quai
Lợi tiểu giữ K+

Quai

Henle Ức chế đồng vận Mạnh

(nhánh lớn)

chuyển Na+, Cl¯

Ống lượn xa

Ức chế bơm Na+, Yếu
đối kháng thụ thể
Aldosterol

- Thuốc lợi tiểu có tác dụng làm giảm lượng nước ở phổi, làm cải thiện
sự đàn hồi của phổi, làm giảm sức cản đường hô hấp do đó rất có tác dụng
trong phù phổi cấp và mạn ở người suy tim.


17

1.4.1.2. Phân loại
Bảng 1.4. Tóm tắt một số đặc tính của các thuốc lợi tiểu thông dụng
Tên thuốc

Vị trí tác

Đường

Liều dùng

dụng

dùng

mg/ngày

Thời gian

Độ dài

bắt đầu

tác dụng

t/d (h)

(h)

Lợi tiểu Sulfonamid:

Tương tác
thuốc
Tác dụng bởi các

Thiazid:

ức chế

Clorothiazid

OLX

Hydroclorothisazid

OLX

Không phải Thiazide:

Uống Uống

250-500

2

6-12

prostaglandin

25-100

2

12

tăng cường tác

Uống

dụng bài xuất

Chlorthalidon

OLX

Uống

25-100

2

48

NaCl và K+ của

Metolazon

OLX-OLG

Uống

2,5-20

1

24-48

lợi tiểu quai

Indapamid

OLX

2,5-5

2
Tăng cường tai

Lợi tiểu quai:
Furosemid

Quai Henle

Acid ehtacrynic

Quai Henle

Uống,

20-80

1h

6-8

biến độc hại với

IV, IM

10-80

5 ph

2-4

aminoglycoside

Uống,

25-100

30 ph

6-8

50

5 ph

3

Uống,

0,5-2,0

30 ph

2

IV, IM

0,5-2,0

5 ph

0,5

Uống,

5-10

2h

8-12

IM

5-10

5 ph

6-8

IM
Bumetamid
Torsemid

Quai Henle
Quai Henle

Lợi tiểu giữ Kali
Spironolacton

Phối hợp tốt với
OLX-ống góp Uống

50-200

1-2 ngày

2-3 ngày

100-200

2-4 ngày

7-9 ngày

5-10

2

24

lợi tiểu thải K+

OLX-ống góp
Triamteren

OLX-ống góp Uống

Amiorid

Uống

1.4.1.3. Tác dụng trên lâm sàng
- Điều trị lợi tiểu có vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát tình trạng
suy tim sung huyết.