Đánh giá việc sử dụng thuốc kháng retrovirut (ARV) trên bệnh nhân HIVAIDS theo chương trình pepfar tại phòng khám ngoại trú bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
RETROVIRUT (ARV) TRÊN BỆNH NHÂN
HIV/AIDS THEO CHƯƠNG TRÌNH PEPFAR
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
RETROVIRUT (ARV) TRÊN BỆNH NHÂN
HIV/AIDS THEO CHƯƠNG TRÌNH PEPFAR
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ : 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
Thạc sĩ Đặng Thành Đông

HÀ NỘI 2012


Lời cảm ơn

Trước tiên cho tôi gửi lời cảm ơn tới Trường đại học Dược Hà Nội,
nơi đã tạo ra môi trường họp tập tốt nhất để tôi có thể cập nhật các kiến thức
khoa học tiên tiến của nhân loại. Tiếp đến cho tôi bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc
đến hai thầy cô hướng dẫn, đặc biệt là GS.TS.NGND Hoàng Thị Kim Huyền
người thầy đã chỉ bảo tôi rất tận tình trong quá trình học tập cũng như thời
gian làm luận văn. Cảm ơn tập thể Khoa Dược, phòng khám ngoại trú bệnh
viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng, các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng
trường đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn
thành được luận văn này đúng thời hạn. Nhân đây, tôi cũng bày tỏ lòng biết
ơn đến gia đình và người thân đã là chỗ dựa tinh thần rất lớn trong suốt thời
gian qua để tôi có được kết quả như ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên
Nguyễn Thị Hiền

MỤC LỤC
Mục lục

Trang

Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Đặt vấn đề
Phần 1 : TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về HIV/AIDS

3

1.1.1. HIV/AIDS

3

1.1.2. Tình hình dịch bệnh HIV/AIDS hiện nay

6

1.1.3. Chẩn đoán HIV/AIDS

9

1.2. Điều trị HIV/AIDS

12

1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV

12

1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

12

1.2.3. Tư vấn điều trị ARV

13

1.2.4. Đánh giá thất bại điều trị

18

1.2.5. Theo dõi điều trị ARV

19

1.3. Thuốc ARV

20

1.3.1. Các nhóm thuốc ARV

20

1.3.2. Các phác đồ điều trị

24

1.3.3. Các tác dụng KMM gặp phải và cách xử trí

25

Phần 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

30

2.2.2. Tiêu chuẩn lựu chọn
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp nghiên cứu

30


2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

30

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu

31

2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả

33

2.2.5. Một số qui ước trong nghiên cứu

35

2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu

36

Phần 3 KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

37

3.2. Khảo sát thuốc ARV trên mẫu nghiên cứu

42

3.3. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trên mẫu nghiên cứu

48

Phần 4 : BÀN LUẬN VỀ
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

56

4.2. Thuốc ARV trên mẫu nghiên cứu

59

4.3. Tình hình sử dụng thuốc ARV trên mẫu nghiên cứu

62

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

70


b¶ng c¸c ch÷ viÕt t¾t
3TC

Lamivudine

ABC

Abacavir

AIDS

Acquired immuno deficiency syndrome - Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải

ADN

Acid desoxyribonucleic

ALT (SGPT)

Alanin aminotransferase

AST (SGOT)

Aspartat aminotransferase

ARV

Antiretroviral – thuốc kháng retrovirut

AZT

Zidovudine

CTM

Công thức máu

D4T

Stavudine

ddI

Didanosine

EFV

Efavirenz

HAART

Highly active antiretroviral therapy – Liệu pháp kháng
retrovirut hiệu quả cao

HIV

Human immunodeficiency virus – Virut gây suy giảm miễn
dịch ở người

LPV

Lopinavir

NFV

Nelfinavir

NRTI

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế
men sao chép ngược nucleoside


NNRTI

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức
chế men sao chép ngược non-nucleoside

NTCH

Nhiễm trùng cơ hội

NVP

Nevirapine

PI

Protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease

RTV

Ritonavir

TCD4

Tế bào lympho TCD4

TCMT

Tiêm chích ma túy

TDF

Tenofovir

TKTW

Thần kinh trung ương

TKNB

Thần kinh ngoại biên

VGB

Viêm gan B

VGC

Viêm gan C

VMN

Viêm màng não


DANH MỤC CÁC BẢNG
Thứ tự

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

11

Bảng 1.2

Liên quan giữa tuân thủ điều trị và tỉ lệ thành công trong
điều trị ARV.

16

Bảng 1.3

Nucleoside và Nucleotide ức chế men sao chép ngược
(NRTIs)

21

Bảng 1.4

Các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-Nucleoside
(NNRTIs)

22

Bảng 1.5

Các thuốc ức chế Protease (PIs)

23

Bảng 1.6

Các ADR và cách xử trí

26

Bảng 2.1

Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

34

Bảng 3.1

Số lượng bệnh nhân trong thời gian điều trị

37

Bảng 3.2

Phân độ tuổi và giới tính trong mẫu nghiên cứu

38

Bảng 3.3

Đặc điểm về đường lây truyền

39

Bảng 3.4

Giai đoạn lâm sàng của mẫu nghiên cứu

40

Bảng 3.5

Các bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu

41

Bảng 3.6

Danh mục các nhóm thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

43

Bảng 3.7

Danh mục các thuốc ARV gặp trong mẫu nghiên cứu

43

Bảng 3.8

Sự thay đổi phác đồ điều trị theo thời gian

45

Bảng 3.9

Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

47

Bảng 3.10

Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo thời gian

48

Bảng 3.11

Tỉ lệ lý do không tuân thủ điều trị

49

Bảng 3.12

Các biểu hiện lâm sàng

50

Bảng 3.13

Đáp ứng miễn dịch của mẫu nghiên cứu

50

Bảng 3.14

Tỉ lệ tăng CD4 trong quá trình điều trị ARV

51

Bảng 3.15

Tỉ lệ các ADR trong mẫu nghiên cứu

53

Bảng 3.16

Tỉ lệ các ADR cần xử trí trong mẫu nghiên cứu

55

Bảng 3.17

Các thuốc hỗ trợ xử trí ADR trong mẫu nghiên cứu

55


DANH MỤC CÁC HÌNH
Thứ tự

Tên hình

Trang

Hình 1.1

Cấu trúc của HIV

4

Hình 1.2

Quá trình phát triển của HIV

5

Hình 1.3

Số người nhiễm HIV/AIDS, tử vong báo cáo qua các
năm

8

Hình 1.4

Biểu hiện của tuân thủ điều trị

15

Hình 1.5

Cơ chế tác dụng của các NRTI và NNRTI

21

Hình 3.1

Tỉ lệ BN nhiễm HIV/AIDS theo tuổi và giới tính trong 38
mẫu nghiên cứu

Hình 3.2

Tỉ lệ các đường lây nhiễm HIV trong mẫu nghiên cứu

39

Hình 3.3

Tỉ lệ giai đoạn lâm sàng của mẫu nghiên cứu

41

Hình 3.4

Tỉ lệ các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu

42

Hình 3.5

Tỉ lệ thay đổi phác đồ theo thời gian điều trị

46

Hình 3.6

Diễn biến CD4 theo thời gian

51

Hình 3.7

Tỉ lệ tăng CD4 trong quá trình điều trị ARV

52

Hình 3.8

Tỉ lệ các ADR theo thời gian điều trị

54

Hình 4.1

Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây qua các năm

58

ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV/AIDS là một đại dịch nguy hiểm, là mối hiểm họa đối với tính
mạng, sức khoẻ con người và tương lai nòi giống của dân tộc, tác động trực
tiếp đến sự phát triển kinh tế, văn hóa, trật tự và an toàn xã hội, đe dọa sự phát
triển bền vững của đất nước. Kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện
năm 1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh, cho đến nay cả nước ước tính có trên
254.000 người đang sống với HIV/AIDS và đại dịch này cũng đã cướp đi sinh
mạng trên 48.000 người bị nhiễm HIV/AIDS, nó không chỉ ảnh hưởng trực
tiếp đến những người nhiễm HIV/AIDS mà còn làm cho hàng trăm ngàn
người có người thân bị nhiễm HIV/AIDS đã và đang đã phải chịu ảnh hưởng
nặng nề về tinh thần và vật chất do HIV/AIDS mang lại. Từ chỗ chỉ xẩy ra ở
một vài tỉnh thành phố lớn, đến nay dịch HIV/AIDS đã xuất hiện ở tất cả các
tỉnh, thành phố trong cả nước, dịch HIV/AIDS không chỉ tập trung ở các vùng
thành thị mà còn xuất hiện trên khắp các vùng miền của tổ quốc.
Đứng trước mối hiểm họa của đại dịch HIV/AIDS, được sự quan tâm
của Đảng, Nhà nước, Quốc Hội và Chính phủ, ngày 17/3/2004 Thủ tướng
Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS ở Việt
Nam đến năm 2010 và tầm nhìn 2020 với mục tiêu khống chế tỷ lệ nhiễm
HIV trong cộng đồng dân cư dưới 0,3% vào năm 2010 và không tăng sau năm
2020; giảm tác hại của HIV/AIDS đối với sự phát triển kinh tế và xã hội [22].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tính đến cuối năm 2010, ước tính khoảng
6.600.000 người ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đã được điều trị
HIV bằng thuốc ARV. Năm 2010 là năm có số lượng bệnh nhân được tiếp
cận điều trị bằng thuốc ARV cao nhất từ trước đến nay. Với số liệu mới về số
lượng bệnh nhân HIV được điều trị này, sau 7 năm, từ 2003-2010, số bệnh
nhân HIV được điều trị bằng thuốc ARV đã tăng 16 lần [21].

1

Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ
trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS. Điều trị ARV cho
bệnh nhân nhằm ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong
máu ở mức thấp nhất; phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các
bệnh nhiễm trùng cơ hội; giúp cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng
sống sót cho người bệnh
Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng là viện đầu ngành truyền
nhiễm của vùng Duyên hải Bắc bộ. Cùng với sự giúp đỡ của các tổ chức quốc
tế về HIV, bệnh viện đã và đang triển khai các hoạt động chăm sóc và điều trị
cho bệnh nhân HIV/AIDS. Hiện tại, bệnh viện tiếp nhận nhiều chương trình
như: chương trình Esther của chính phủ Pháp, chương trình Pepfar của chính
phủ Mỹ về phòng chống và hỗ trợ HIV/AIDS. Với mong muốn góp phần
nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt điều trị ARV là điều trị suốt đời, chúng tôi
tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng Retrovirut (ARV)
trên bệnh nhân HIV/AIDS theo chương trình Pepfar tại phòng khám ngoại
trú – Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát thuốc ARV trên mẫu nghiên cứu
2. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trên mẫu nghiên cứu

2


Phần 1 : TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ HIV/AIDS
1.1.1. HIV/AIDS
Đặc điểm của HIV/AIDS.
HIV (human immunodeficiency virus) là một lentivirus (thuộc họ
retrovirus) có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS) ở người. [27] [46]
HIV lây nhiễm vào các tế bào quan trọng trong hệ thống miễn dịch

của con người như tế bào lympho T (cụ thể là những tế bào T - CD4), đại thực
bào và tế bào tua. Nhiễm HIV làm giảm mạnh số lượng tế bào CD4 xuống
dưới một mức giới hạn nào đó, sự miễn dịch qua trung gian tế bào bị vô hiệu
và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội.
AIDS là hội chứng của nhiều bệnh nhiễm trùng (ví dụ: lao, viêm phổi,
nấm) mà người nhiễm HIV gặp phải do hệ miễn dịch của cơ thể bị tổn thương
hoặc bị phá hủy nặng nề. Các bệnh này được gọi là các bệnh nhiễm trùng cơ
hội. AIDS được coi là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, một tình trạng
làm hệ miễn dịch của con người bị suy giảm cấp, tạo điều kiện cho những
nhiễm trùng cơ hội phát triển mạnh làm đe dọa đến tính mạng của người bị
nhiễm.
HIV có 2 loại HIV-1 và HIV-2. HIV-1 độc hơn HIV-2 [29] và là
nguyên nhân của phần lớn các ca nhiễm HIV trên toàn cầu. HIV-2 có khả
năng lây nhiễm thấp hơn HIV-1 và nó chỉ khu trú ở Tây Phi [42].
Cấu trúc của virut HIV.
HIV có dạng hình cầu [38], đường kính khoảng 120nm, nhỏ hơn khoảng 60
lần so với một tế bào hồng cầu, nhưng đối với các virus khác thì nó khá lớn.

3


Virut hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:

Hình 1.1- Cấu trúc của HIV
- Lớp vỏ ngoài (vỏ peplon): Là màng lipid kép, bên ngoài có khoảng 72 gai
nhú lên. Mỗi gai cao 9-10 nm được gọi là glycoprotein màng ngoài, có
trọng lượng phân tử 120kd (gp120) gắn vào màng lipid nhờ chân dài 7-8
nm gọi là glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kd (gp41).
- Lớp vỏ trong (vỏ capsid): gồm 2 lớp protein
Lớp ngoài hình cầu, gồm các protein có trọng lượng phân tử 17kd (gp17)

với HIV-1 và 18kd (gp18) với HIV-2.
Lớp trong hình trụ, gồm các protein có trọng lượng phân tử 24kd (gp24)
- Phần lõi ở bên trong vỏ capsid, bao gồm:
Genome: gồm 2 chuỗi ARN có khả năng sao chép, chúng mã hóa các chuỗi
polypeptid là các protein cấu trúc và một số protein khác cần thiết cho quá
trình nhân lên của virut. Các ARN sợi đơn được gắn kết với những protein
nucleocapsid p7 (phức hợp bao gồm acid nucleic và vỏ capsid).
4


Các enzyme cần thiết cho sự phát triển của virus như enzyme phiên mã
ngược (reverse transciptase), enzyme protease, ribonuclease và integrase.
Quá trình phát triển của virut HIV
Sự hòa màng
của HIV vào bề
mặt TB chủ

Tế bào chủ

Xâm nhập và giải phóng
ARN vào trong tế bào

AND của virut hình
thành nhờ men sao
chép ngược
ADN virus tích hợp
vào ADN của TB chủ

TB sản xuất protein
và ARV virut nhờ

E protease

Giải phóng virut
ra khỏi tế bào
Lắp ráp ARN virut
vào vỏ protein

Hình 1.2 – Quá trình phát triển của HIV
Virut HIV sinh trưởng bằng cách:
- Tiếp cận, hòa với màng tế bào bạch cầu lympho T của người.
-

Xâm nhập và giải phóng ARN vào trong tế bào.

- Sao chép từ ARN sang ADN với sự xúc tác của enzyme “sao chép
ngược”
- ADN virus tích hợp vào ADN của tế bào chủ

5


- Tế bào sản xuất protein virút và ARN virút nhờ enzym protease
- Lắp ráp ARN virut vào vỏ protein
- Sự nảy chồi của virut và giải phóng virut ra khỏi tế bào
Dựa trên quá trình sinh trưởng và phát triển của virut HIV con người đã và
đang nghiên cứu ra các thuốc ARV sau :
1. Thuốc ức chế hòa màng/xâm nhập
2. Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI)
3. Thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside (NNRTI)
4. Thuốc ức chế men tích hợp

5. Thuốc ức chế men Protease (PI)
Hiện nay các thuốc ức chế sao chép ngược (NRTI, NNRTI) và các thuốc ức
chế men protease (PI) đang được sử dụng phổ biến. Các thuốc ức chế hòa
màng và các thuốc ức chế men tích hợp đang trong quá trình nghiên cứu,
chúng là những thuốc mới có nhiều triển vọng.
1.1.2. Tình hình dịch bệnh HIV/AIDS hiện nay
Tình hình dịch bệnh HIV/AIDS trên thế giới
Theo Báo cáo tình hình dịch AIDS toàn cầu năm 2009 (do UNAIDS và
WHO công bố ngày 24/11/2009), đến cuối năm 2008 ước tính Châu Á có
khoảng 4,7 triệu (dao động từ 3,8 triệu đến 5,5 triệu) người nhiễm HIV/AIDS
đang còn sống. Tuy nhiên số trường hợp mới nhiễm HIV hàng năm đã giảm
từ 400.000 người (năm 2001) xuống còn 350.000 người (năm 2008). Trong
năm 2008, ở Châu Á ước tính có 330.000 người chết do các bệnh có liên quan
đến AIDS. Châu Á đứng thứ 2 sau khu vực Cận Shara của Châu Phi về số
người nhiễm HIV/AIDS còn sống, trong đó Ấn Độ chiếm ½ số người hiện
nhiễm HIV của châu lục này. Ngoại trừ Thái Lan, tỷ lệ hiện nhiễm HIV của
tất cả các nước còn lại ở Châu Á đều dưới 1%.

6


Tình hình dịch bệnh HIV/AIDS tại Việt Nam
Theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS về tình hình nhiễm HIV/AIDS
trên toàn quốc năm 2010 như sau [3]:
Số trường hợp nhiễm HIV trong năm

13.815

Số bệnh nhân AIDS trong năm

6.510

Số bệnh nhân AIDS tử vong trong năm

2.556

Tổng số trường hợp nhiễm HIV hiện đang còn sống :

183.938

Tổng số bệnh nhân AIDS hiện còn sống :

44.022

Tổng số người nhiễm HIV đã tử vong do AIDS :

49.477

Báo cáo tình hình nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc năm 2011 như sau [5]:
Số trường hợp xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV trong năm :

14.125

Số bệnh nhân AIDS báo cáo trong năm :

6.432

Số bệnh nhân AIDS tử vong báo cáo trong năm :

2.413

Tổng số trường hợp nhiễm HIV hiện đang còn sống :

197.335

Tổng số bệnh nhân AIDS hiện còn sống :

48.720

Tổng số người nhiễm HIV đã tử vong :

52.325

Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc đến ngày 31/3/2012 như sau [4]:
Tổng số trường hợp nhiễm HIV hiện đang còn sống :

201.134

Tổng số bệnh nhân AIDS hiện còn sống :

57.733

Tổng số người nhiễm HIV đã tử vong do AIDS :

61.579

Số trường hợp nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS và tử vong do AIDS tiếp tục có
xu hướng giảm nhưng không đáng kể và chưa đảm bảm tính bền vững, dịch
HIV/AIDS ở nước ta vẫn tiềm ẩn những yếu tố nguy cơ bùng phát nếu không
có những biện pháp can thiệp mạnh mẽ và hiệu quả.

7


Hình 1.3: Số người nhiễm HIV/AIDS, tử vong báo cáo qua các năm [5]
Tình hình dịch bệnh HIV/AIDS tại Hải Phòng
Tình hình bệnh nhân HIV/AIDS đã được điều trị thuốc ARV tính đến tháng
11/2010 như sau :
Tổng số trường hợp được điều trị thuốc ARV lũy tích
đến cuối kỳ báo cáo :

3.679

Tổng số đang được điều trị thuốc ARV :

2.962

Tổng số trường hợp đã được điều trị thuốc ARV tử vong
lũy tích đến cuối kỳ báo cáo :

396

Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn Hải Phòng tính đến tháng 12/2011
như sau [5]:
Số trường hợp xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV trong năm :

249

Số bệnh nhân AIDS báo cáo trong năm :

221

Số bệnh nhân AIDS tử vong báo cáo trong năm :

8

79


Tổng số trường hợp nhiễm HIV hiện đang còn sống :

6930

Tổng số bệnh nhân AIDS hiện còn sống :

2388

Tổng số người nhiễm HIV đã tử vong :

3089

Tính đến ngày 30 tháng 11 năm 2011, toàn quốc có 318 phòng khám ngoại trú
cho bệnh nhân HIV/AIDS, trong đó có 313 phòng khám người lớn, 127
phòng khám trẻ em và 112 phòng khám lồng ghép người lớn và trẻ em. Thống
kê đến ngày 31/12/2011, số bệnh nhân AIDS đang được chăm sóc và điều trị
tại các cơ sở là 72.213 bệnh nhân [5].
1.1.3. Chẩn đoán nhiễm HIV[2]
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể
HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương
tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau

với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau
(theo quy định của Bộ Y tế).
1.1.3.1. Phân giai đoạn lâm sàng:
Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào
các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Không có triệu chứng
- Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm
hầu họng)
- Zona (Herpes zoster)
- Viêm khoé miệng
- Loét miệng tái diễn

9


- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ

mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt
kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên
nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu
môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc
phổi).
- Lao ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.

10


- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
-Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal
leukoencephalopathy -PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài
phổi,).

- Nhiễm trùng huyết tái diễn (gồm nhiễm Sallmonella không phải thương
hàn).
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
- Bệnh lý thận do HIV.
- Viêm cơ tim do HIV.
1.1.3.2. Phân giai đoạn miễn dịch[2]:
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ
số tế bào CD4.
Bảng 1.1 : Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn
Mức độ

Số tế bào CD4/mm3

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể

> 500

Suy giảm nhẹ

350 - 499

Suy giảm tiến triển

200 - 349

Suy giảm nặng

< 200

11


1.1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS)[2]:
- Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác
định) và/hoặc
- Số lượng CD4 < 350 TB/mm3
AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai
đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 < 200
TB/mm3.
1.2. ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS [2]
1.2.1. Mục đích điều trị ARV
- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp
nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ
hội.
- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh
1.2.2. Nguyên tắc điều trị ARV
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về
y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh
có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều
trị.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV
là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo
hiệu quả và tránh kháng thuốc.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự
phòng lây nhiễm virus cho người khác.

12


- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục
hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.

Điều trị 1 thuốc
Không điều trị
Điều trị 2 thuốc

Điều trị 3 thuốc
5
0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 14

15

Tháng

1.2.3. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV: dựa vào giai đoạn lâm sàng và số
lượng tế bào CD4
Theo quy định của WHO năm 2010, chỉ định điều trị ARV khi:
- Người nhiễm HIV không có triệu chứng với CD4 < 350 TB/mm3
- Người nhiễm HIV có triệu chứng:
ở giai đoạn lâm sàng 2 với CD4 < 350 TB/mm3
ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4.
Theo quy định của BYT Việt Nam năm 2009 (quyết định số 3003/QĐ-BYT
ngày 19/8/2009):
- Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi:
Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế
bào CD4

13

Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 TB/mm3
Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 250 TB/mm3
- Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người
nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4
Theo quyết định sửa đổi số 4139/QĐ-BYT ngày 2/11/2011 của BYT quy
định :
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc vào số
lượng tế bào CD4
- Nếu số lượng CD4 < 350 TB/mm3 không phụ thuộc vào giai đoạn lâm
sàng
1.2.4. Tư vấn điều trị ARV
1.2.4.1. Tư vấn chuẩn bị tâm lý sẵn sàng cho bệnh nhân trước khi bắt đầu
điều trị
Tư vấn chuẩn bị tâm lý cho BN trước điều trị là vô cùng quan trọng. Do các
thuốc ARV là nhóm thuốc có độc tính cao, các phác đồ điều trị phức tạp và
thời gian điều trị kéo dài. Việc không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến khả năng
kháng thuốc. Vì vậy công tác tư vấn và lựa chọn bệnh nhân tham gia điều trị
là rất quan trọng, nếu không chuẩn bị tốt tâm lý, trang bị các kiến thức về
HIV/AIDS và thuốc điều trị ARV có thể dẫn đến thất bại điều trị , lúc đó nguy
cơ phải thay đổi phác đồ dẫn đến tăng độc tính, tăng chi phí điều trị. Việc tư
vấn tâm lý và lựa chọn BN được tiến hành theo 3 bước sau:
Bước 1: Thảo luận, cung cấp thông tin cho bệnh nhân về HIV/AIDS,
ARV, kế hoạch, chiến lược điều trị, khó khăn liên quan đến điều trị.
Bước 2 : Xem xét đánh giá lại bệnh nhân hiểu về HIV và kế hoạch điều
trị ra sao. Những khó khăn gặp phải và đề xuất chiến lược tuân thủ.
Bước 3: Lập lại sự sẵn sàng, hiểu về HIV, tầm quan trọng của việc tuân
thủ, lên kế hoạch điều trị và theo dõi.

14

Bắt đầu điều trị bằng ARV
1.2.4.2. Tư vấn tuân thủ điều trị
Cần phải làm cho bệnh nhân hiểu tuân thủ điều trị là gì ? Tại sao phải tuân thủ
điều trị ? Hậu quả nếu không tuân thủ điều trị ? Các biện pháp giúp tuân thủ
điều trị tốt hơn.
Tuân thủ điều trị là khả năng BN uống các thuốc được kê đơn :
Đúng thuốc
Đúng liều
Đúng thời gian
Đúng cách dùng
* Phác đồ 2 lần/ngày *
Liều sáng

Liều tối

Độc tính

Nồng
độ
thuốc

Nồng độ thuốc
điều trị

Ức chế virút

8 AM

8 PM

8 AM

Hình 1.4 - Biểu hiện của tuân thủ điều trị
Mục đích của tuân thủ điều trị
• Ức chế tối đa tải lượng virus
• Gia tăng số lượng CD4
• Giảm tối thiểu nguy cơ kháng thuốc
• Tăng tối đa hiệu quả phác đồ điều trị

15


• Kết quả là:
Phòng tiến triển bệnh
Cải thiện chất lượng cuộc sống
Kéo dài sự sống
Tuân thủ điều trị là yếu tố quyết định thành công cho mọi loại điều trị nhưng
đặc biệt quan trọng khi điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. Được coi là
điều trị thành công khi tải lượng virut < 400 phiên bản (copies)/mm3, điều này
đạt được nếu tỉ lệ tuân thủ điều trị > 95%.
Bảng 1.2 – Liên quan giữa tuân thủ điều trị và tỉ lệ thành công
trong điều trị ARV [16].
Độ tuân thủ

Số lần quên /
tháng

Mức độ tuân thủ %

Tỷ lệ thành công (%)

Tốt

< 3 lần

> 95

81

Trung bình

4 – 8 lần

90 – 95

64

80 - 89

50

70 – 79

25

< 70

6

Kém

> 9 lần

Hậu quả nếu không tuân thủ điều trị
• Ức chế virút không đầy đủ
• Phá hủy CD4
• Tiến triển bệnh
• Kháng thuốc
• Nguy cơ lan truyền chủng kháng thuốc
• Hạn chế phác đồ điều trị trong tương lai
• Chi phí điều trị cao
Theo dõi sự tuân thủ điều trị:

16