BÀI GIẢNG Suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

Suy giảm chức năng
thận trong suy tim cấp
BS.Giang Minh Nhật
PGS.TS Châu Ngọc Hoa

Bộ môn Nội Tổng Quát
TP. HCM, ngày 30 tháng 3 năm 2018


Đặt vấn đề

Suy tim cấp
• Nguyên nhân nhập viện
hàng đầu trên bệnh nhân
≥ 65 tuổi
• Tái nhập viện và tử vong
trong 6 tháng đầu chiếm
50%

Tổn thương thận cấp
• 3% - 7% bệnh nhân nhập
viện
• 30% bệnh nhân nằm ICU

Suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp
10% - 40%

2 J.E, Eur

Go.A.S,Circulation, 127 (1),e6-e245. Felker G.M, J Card Fail, 10 (6),460-6. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 57 (12),309-12. Liano F., Kidney Int, 50 (3),811-8. Blair
Heart J, 32 (20),2563-72. Mullen W., J Am Coll Cardiol, 53 (7),589-96


Đặt vấn đề

1860

1990

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

• 2004, NHLBI định nghĩa “hội chứng tim thận”
• 2010, ADQI định nghĩa và phân típ “hội chứng tim thận”
• Cơ chế bệnh sinh suy tim cấp và tổn thương thận cấp phức
tạp -> mối liên hệ nhân quả khó đánh giá
• Hầu hết các nghiên cứu dùng thuật ngữ
“suy giảm chức năng thận (SGCNT) trong suy tim cấp”
Damman K., Eur Heart J, (2015) 36, 1437–1444


Đặt vấn đề
• Tiên lượng SGCNT trong suy tim cấp tuỳ thuộc:
 Tình trạng lâm sàng
 Chức năng thận ban đầu và mức độ tăng Creatinine HT
 Thời điểm khởi phát và thời gian kéo dài SGCNT
• Tại Việt Nam, nghiên cứu về SGCNT trong suy tim cấp còn ít,

chủ yếu khảo sát tần suất


Đặt vấn đề
Định nghĩa “hội chứng tim thận”

• NHLBI (2004):
“Rối loạn điều hoà tim-thận ở mức độ cao nhất dẫn
đến hội chứng tim thận, trong đó điều trị nhằm làm
giảm các triệu chứng sung huyết của suy tim bị hạn
chế bởi sự suy giảm hơn nữa chức năng thận”

• ADQI (2010):
“Hội chứng tim thận là những rối loạn của tim và

thận, trong đó rối loạn chức năng cấp hay mạn tính
của một cơ quan có thể dẫn đến rối loạn chức năng
cấp hay mạn tính của cơ quan còn lại”
Group NHLBI Working. Cardio-renal connections in heart failure and cardiovascular disease 2004.
Ronco C., Eur Heart J (2010),31 (6):703-11


Đặt vấn đề
Định nghĩa “hội chứng tim thận”


Đặt vấn đề
Định nghĩa “hội chứng tim thận”
Phân típ
Định nghĩa

Típ 1

Típ 2

Típ 3

Típ 4

Típ 5

Giảm cấp tính
chức năng tim
dẫn đến tổn
thương/rối

loạn chức
năng thận

Bất thường
mạn tính
chức năng tim
dẫn đến tổn
thương/rối
loạn chức
năng thận

Tổn thương
thận cấp gây
tổn thương/rối
loạn chức
năng tim

Bệnh thận
mạn gây tổn
thương, bệnh,
rối loạn chức
năng tim

Rối loạn hệ
thống gây tổn
thương/rối
loạn chức
năng đồng
thời cả tim và
thận

Tổn thương Suy tim cấp,
tiên phát
hội chứng
vành cấp,
choáng tim
Tổn thương Tổn thương
thứ phát
thận cấp

Ronco C., Eur Heart J (2010),31 (6):703-11

Bệnh tim mạn Tổn thương
thận cấp

Bệnh thận
mạn

Suy tim cấp,
hội chứng
vành cấp, rối
loạn nhịp,
choáng

Bệnh thận
mạn

Bệnh toàn
thân (nhiễm
trùng,

amyloidosis...)
Bệnh tim mạn, Suy tim cấp,
suy tim cấp,
hội chứng
hội chứng
vành cấp, tổn
vành cấp
thương thận
cấp, bệnh tim
mạn, bệnh
thận mạn


Đặt vấn đề
Dịch tễ học “hội chứng tim thận”
Tác giả

Năm

Định nghĩa

Tần suất

Damman

2009

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% (XV – NV)

11%

Blair

2011

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL ( XV – NV)

14%

Chittineni

2010

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV)

21%

Forman

2004

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV)

27%

Krumholz

2000

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV)

28%

Testani

2010

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV

31%

Herout

2013

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV

33%

Cowie

2006

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% N0,2,3, mỗi 48h

33%

Metra

2008

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV

34%

Mullen

2009

Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25%, mỗi ngày

40%

Zhou

2012

RIFLE

44%

Hata

2010

RIFLE (bệnh nhân ICU)

73%

Li

2014

KDIGO, RIFLE, AKIN

Damman K. Eur Heart J 2014; 35 (7): 455-469

37%-26%-28%


Đặt vấn đề
Sinh lý bệnh “suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp ”
Tăng nhạy cảm tổn
thương

Rối loạn cơ chế tự
điều hoà
Co mạch

Giảm thể tích
máu lưu thông
Giảm tương đối cung
lượng tim

TK giao cảm
RAAS
AVP
Endothelin

Chức năng

(trước thận)

Tổn thương cầu
thận-mô kẽ

Giảm áp lực
tưới máu

Tăng tiền tải

Peptide lợi niệu natri
Kinin-kallikrein
Prostaglandins
Relaxin nội mô

Tăng áp lực
Sung huyết
tĩnh mạch Tổn thương thận cấp tái diễn tĩnh mạch
Môi trường uremic
Claudio Ronco et al. JACC 2012;60:1031-1042

Tổn thương
nhu mô

Tổn thương
xơ hoá

Bệnh thận mạn9

Đặt vấn đề
Sinh lý bệnh “suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp ”
Tích tụ thuốc
Giảm co bóp

Liên quan điều trị

Ly giải u,
Rối loạn chức năng
qua trung gian urat

Tích tụ

Suy
tim

Hình ảnh

 hậu tải
co bóp

 hậu tải
Loạn nhịp
Mất cân bằng V1/V2

Quá tải dịch
Thiếu dịch
Claudio Ronco et al. JACC 2012;60:1031-1042

Nhiễm acid lactic

Tổn thương mô kẽ

Metformin

Hoá trị

Kháng sinh
NSAIDS

Cản quang

ACE-i/ARB

Kháng aldosterone
Chẹn thụ thể AVP

Lợi tiểu

Kết tập urat
Tổn thương mô kẽ

Tổn thương do
độc chất

Suy
giảm
chức
năng
thận

Thiếu máu cục bộ
thoáng qua
Stress oxy hoá
 phân suất lọc
 Phản hồi cầu-ống

 tái hấp thu natri
Tăng kali
Đa niệu

Lợi tiểu quá mức
Giảm thể tích

10


Đặt vấn đề

Xấu hơn

Tổn thương
thận cấp
SGCNT

Giả tổn
thương thận
cấp

Giả
SGCNT

Thay đổi dưới lâm sàng
Cải thiện chức năng thận

Cải thiện

Creatinine/eGFR/Thể tích nước tiểu

Sinh lý bệnh “suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp ”

Xấu hơn

Cải thiện

Tình trạng lâm sàng
11
Damman K. Eur Heart J 2015; 36, 1437–1444


Đặt vấn đề
Tiên lượng “suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp ”

Không SGCNT

Tỷ lệ sống còn

SGCNT thoáng qua

SGCNT kéo dài

SGCNT thoáng qua so với Không SGCNT p = 0.65
SGCNT kéo dài so với Không SGCNT p< 0.0001

Thời gian (ngày)
12
Aronson, D. J Card Fail, 2010. 16(7): 541-7


Đặt vấn đề
Tiên lượng “suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp ”

GFR lúc nhập viện ≥60 ml/ph/1.73m2

Nguy cơ tử vong 1 năm

Nguy cơ tử vong 1 năm

GFR lúc nhập viện < 60 ml/ph/1.73m2

Thay đổi Creatinnine HT, mg/dL

Thay đổi Creatinnine HT, mg/dL
P tương tác = 0.19
Nunez, J. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2014

13


Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát

Tần suất, đặc điểm và yếu tố nguy cơ của
suy giảm chức năng thận trên bệnh nhân
nhập viện vì suy tim cấp


Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chuyên biệt

1. Xác định tần suất suy giảm chức năng

thận trong suy tim cấp.
2. Xác định đặc điểm suy giảm chức năng

thận trong suy tim cấp
•

Nồng độ Creatinine huyết thanh trung bình

•

Mức độ biến thiên Creatinine huyết thanh

•

Tỉ lệ BUN/Creatinine huyết thanh

•

Thời điểm xuất hiện suy giảm chức năng thận

•

Tỉ lệ hồi phục chức năng thận trong quá trình nằm viện

•

Tỉ lệ suy giảm chức năng thận thoáng qua


Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chuyên biệt

3. Xác định các yếu tố nguy cơ của suy

giảm chức năng thận trong suy tim cấp
dựa trên
• Các đặc điểm về tuổi, giới, tiền căn (suy tim mạn, bệnh thận mạn,
đái tháo đường, tăng huyết áp, điều trị ức chế men chuyển/chẹn thụ
thể angiotensin, lợi tiểu, NSAIDS/corticoides)
• Các đặc điểm lâm sàng (sinh hiệu, mức độ nặng khó thở, kiểu khó
thở, các triệu chứng sung huyết, kiểu hình huyết động, kiểu hình
lâm sàng sung huyết)
• Các thông số cận lâm sàng lúc nhập viện (nồng độ Urea,
Creatinine, Hemoglobin, Natri, NT-proBNP huyết thanh, rung nhĩ
trên điện tâm đồ, phân suất tống máu trên siêu âm tim).


Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu
• Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp

• Tiêu chuẩn chọn mẫu
– Bệnh nhân ≥ 18 tuổi NV vì suy tim cấp tại Khoa Nội
Tim Mạch – BV NDGĐ từ 19/07/2016 – 03/2017
– Bệnh nhân nhân được chẩn đoán “suy tim cấp” theo
khuyến cáo ESC năm 2012
– Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
17


Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn loại trừ
•Tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim cấp
•Bóc tách động mạch chủ
•Choáng nhiễm trùng
•Nằm viện < 48 giờ

•Hội chứng vành cấp có chụp mạch vành
•Bệnh nhân NV để làm các thủ thuật theo chương trình (đặt máy
tạo nhịp, máy phá rung, chụp mạch vành)
•Suy tim cung lượng tim cao
•Creatinine HT lúc NV ≥ 3.0 mg/dl
•Bệnh nhân điều trị thay thế thận
•Có kèm theo tổn thương thận cấp sau thận

18

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ tiến cứu

• Cỡ mẫu

– Cỡ mẫu được tính theo mục tiêu chuyên biệt 1
– Chọn α = 0.05, Z0.975 = 1.96, p = 0.11 (Damman và cs.), d = 0.05
– Tính được n = 151

• Xử lý số liệu
Phần mềm SPSS 23.0
19


Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu
Lưu đồ nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện nghi
ngờ suy tim cấp
-Bệnh sử, tiền căn, khám

Khẳng định chẩn đoán theo
lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp
của ESC 2012

lâm sàng
-Công thức máu, ion đồ,

NT-proBNP, siêu âm tim

Không có tiêu chuẩn loại trừ

Urea, Creatinine, eGFR (MDRD)
lúc nhập viện

Suy giảm chức năng thận
theo KDIGO
Có

Không

48 giờ

-Urea, Creatinine/48 giờ
-Siêu âm bụng khảo sát
hệ niệu

KDIGO (+)

Urea, Creatinine tiếp
tục mỗi 48 giờ
KDIGO (-)

Mỗi 48 giờ

20

Kết quả - Bàn luận
Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng

Dân số chung (n=196)
68,28 ± 14,91

Tuổi
Giới
Nam

79 (40,3%)

Nữ

117 (59,7%)

Khó thở khi gắng sức + Khó thở khi nằm

107 (54,6%)

Khó thở kịch phát về đêm

47 (24,0%)

Phù phổi cấp

42 (21,4%)

Kiểu khó thở lúc NV

Phù 2 chân

80 (40,8%)

Gan to ≥ 2 khoát ngón tay dưới bờ sườn phải

175 (89,3%)

Phản hồi bụng-cảnh (+)

182 (92,9%)

Ran ẩm 2 đáy phổi

132 (67,3%)

21


Kết quả - Bàn luận
Đặc điểm lâm sàng

Tác giả

Phân độ NYHA
NYHA III (%)
63.1

NYHA IV (%)

22.6

Voors

30.5

39.0

Salah

18

0.3

L.V. Chiêu

Cowie

86.7

Akhter

83.6

Chúng tôi

44.9

55.1

L.V. Chiêu, Khảo sát sự suy giảm chức năng thận trên bệnh nhân suy tim 2012. Voors A. A., Eur J Heart Fail 2011,13 (9):961-7. Salah K., JACC Heart Fail
22
2015, 3 (10):751-61. Cowie M. R., Eur Heart J 2006, 27 (10):1216-22. Akhter M. W, Am J Cardiol 2004, 94 (7):957-60


Kết quả - Bàn luận
Đặc điểm lâm sàng

Ấm –
Khô
8,2%

Ấm –
Ướt
90,3%

Ấm –
Khô
27,2%

Ấm –
Ướt
49,2%
69,3%

91,8%

Lạnh –
Khô
0%

Lạnh –
Ướt
1,5%

Chúng tôi

Lạnh –
Khô
3,5%

Lạnh –
Ướt
20,1%

Nohria và cs.

23
Nohria A. J Am Coll Cardiol 2003, 41 (10):1797-804


Kết quả - Bàn luận
Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm CLS

Tác giả
Chúng tôi

L.V Chiêu

P.C.Hải

BUN (mg/dL)

21,90

Creatinine (mg/dL)

1,30

1,44

1,30

eGFR (ml/ph) MDRD

54,0

58,5

47,8

eGFR < 60 ml/ph (%)

66,8

51,9

Natri máu (mmol/L)

136,80

Hemoglobin (g/L)

120,13

NT-proBNP (pg/mL)

6263,00

Verdiani

Belziti

22,0

119,2

MacDonald
20,8

1,50

1.57

1,44
55,7

60,7

55,0

137,0

137,0

110,5

126,4
6436

P.C. Hải. Khảo sát tình hình suy tim cấp tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 2016. L.V. Chiêu, Khảo sát sự suy giảm chức năng thận
24
trên bệnh nhân suy tim 2012. Verdiani V, Int J Nephrol 2010,(2011):785974. Belziti C. A. Rev Esp Cardiol 2010, 63 (3):294-302. MacDonald M. R, Am J
Cardiol 2016,118 (8):1233-1238


Kết quả - Bàn luận
Tần suất SGCNT trong suy tim cấp

43,4%
56,6%

CSGCNT
KSGCNT

25